ENFERMEDADES YOLANDA GARCÍA BENÍTEZ (QIR-4) HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA. MADRID

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1 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES: ESCLEROSIS MÚLTIPLE YOLANDA GARCÍA BENÍTEZ (QIR-4) HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA. MADRID

2 INTRODUCCIÓN Desafío para la Neurología: Etiología Afectan a adultos jóvenes Diversidad de sus manifestaciones Inflamación y destrucción selectiva de la mielina (SNC) No existen pruebas específicas Di ó ti b d l i i t d t Diagnóstico basado en el reconocimiento de patrones clínicos peculiares de la lesión que producen (SNC)

3 INTRODUCCIÓN MIELINA Bicapa fosfolipídica creada por los oligodendrocitos (SNC) Nódulos de Ranvier son espacios situados entre las vainas de mielina (potenciales de acción) Aislante electroquímico permitiendo el impulso nervioso saltatorio hacia las distintas partes del cuerpo

4 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Deficiencia de mielina : Esclerosis Múltiple, leucodistrofias, encefalomielitis, liti encefalopatías, etc, LEUCODISTROFIAS - Enfermedades genéticas del metabolismo de la mielina. - Síndrome clínico general: tetraplejia, ataxia, ceguera, sordera, deterioro mental y es de evolución progresiva. - Niños (raro jóvenes y adultos) - Existen diferentes causas de defectos metabólicos (lisosomas, peroxisomas, mitocondrias,..)

5 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA Inflamatoria, aguda y monofásica Niños y adultos jóvenes Comienzo: 1-4 semanas después de una vacunación o una infección sistémica (en ocasiones sin acontecimiento previo) Autoinmunitaria provocada por la sensibilización de los linfocitos frente a antígenos del SNC. ENCEFALOMIELITIS AGUDA HEMORRÁGICA Agresiva Pocos días tras una infección respiratoria, normalmente inespecífica (gripal y de etiología incierta), en ocasiones debido a Mycoplasma pneumoniae. Produce un síndrome meningo-encefálico-mielínico i lí i agudo muy grave (mortal en pocos días)

6 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Enfermedad d desmielinizante i más común del SNC Origen desconocido Sistema Inmunitario desempeña un papel crucial en la patogénesis. Epidemiología: edad de comienzo entre años. Incidencia ligeramente más frecuente en mujeres (ratio 3:1) Prevalencia: más frecuente en latitudes elevadas, Norte de Europa occidental y de EE.UU y Canadá (60/ ) Rara cerca del Ecuador. España 10/ Factores ambientales decisivos en la etiología y patogenia de la enfermedad. (vitamina D)

7 ESCLEROSIS MÚLTIPLE La ubicación de una lesión del SNC determina el alcance de los síntomas físicos que provoca.

8 ESCLEROSIS MÚLTIPLE M if t i lí i i d d d Manifestaciones clínicas muy variadas y dependen del lugar de la lesión

9 PATOGÉNESIS DE LA EM La EM: inflamación desmielinización gliosis (cicatrización) Comienzo por un mecanismo inflamatorio autoinmune mediado por linfocitos T autoreactivos ti activados al reconocer péptidos expresados por macrófagos (infección viral o antígeno) Péptidos tienen la estructura molecular de algunos antígenos (SNC)

10 PATOGÉNESIS DE LA EM Activación de las células T, proliferación y expresión de receptores de adhesión migración al tejido nervioso a través de la barrera hematoencefálica Reactivación astrocitos y células de la glía que ahora presentan antígenos al SNC.

11 PATOGÉNESIS DE LA EM Nueva cascada de procesos inflamatorios secrección de citocinas, factores quimiotácticos (interleucinas, interferón, TNF,...) y otras moléculas como NO, glutamato y radicales libres, daño la mielina, oligodendrocitos y neuronas

12 PATOGÉNESIS DE LA EM Autoinmunidad humoral (células B) síntesis de Ac contra la MBP (Proteína Básica de Mielina) y desarrollo de lesiones de desmielinización Exámen histopatológico t i de las lesiones muestran linfocitos B, linfocitos T inflamatorios y macrófagos

13 PATOGÉNESIS DE LA EM Aumento local de IgM e IgG en LCR en > 90% de pacientes con EM Se observa inflamación en conjunción con una disrupción de la barrera hemato-encefálica (RM con gadolinio) i Al final activación de la microglia y la neurodegeneración crónica: Las lesiones producen pérdida acumulativa axonal incapacidad neurológica progresiva e irreversible

14 ASPECTOS AMBIENTALES Y GENÉTICOS DE LA EM Factores ambientales Factores genéticos la existencia de un gradiente de latitud de la enfermedad Estudios de inmigración Casos agrupados (clusters) en áreas geográficas concretas Brotes epidémicos (islas Feroe tras 2ª Guerra Mundial) estudios de concordancia gemelar Recurrencias con los familiares de 1 er grado Presencia de etnias resistentes (amerindios, huteritas, ) Riesgo asociado a ciertas clases del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH), a ciertos genes involucrados en la activación y regulación de las células T

15 ASPECTOS AMBIENTALES Y GENÉTICOS DE LA EM Asociación alélica entre EM y el CMH se describió hace ya más de 30 años. El complejo HLA: cromosoma 6 (6p21.3) 224 genes 224 genes 40% influye sobre el sistema inmunitario. En CMH se observan los polimorfismos más variables de todo el genoma (DP, DQ y HLA-B)

16 ASPECTOS AMBIENTALES Y GENÉTICOS DE LA EM Los productos de los genes HLA van a presentar péptidos a los linfocitos T: la clase I presenta péptidos a los linfocitos T citotóxicos en colaboración con moléculas CD8 la clase II presenta la clase II presenta péptidos a los linfocitos T colaboradores (helper) con la cooperación de CD4.

17 ASPECTOS AMBIENTALES Y GENÉTICOS DE LA EM Existen determinados alelos de HLA relacionados con la EM Genes involucrados en la progresión de la enfermedad Genes de protección y reparación de estas lesiones Asociación de determinados virus con EM :Epstein-Barr (EBV), Virus del Herpes Humano tipo 6 (HHV-6)

18 ESTUDIO DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) El estudio proteico del líquido cefalorraquídeo (LCR) constituye una fuente importante de información en distintos cuadros neurológicos. 1) para evaluar el grado de afectación de la barrera hemato-encefálica consecutivo a la inflamación 2) en la detección de procesos que impliquen una respuesta inmune ne en el Sistema Nervioso Central (SNC) 3) en procesos degenerativos-destructivos del SNC, en los ) p g cuales existe una liberación de proteínas específicas desde el mismo hacia el LCR.

19 ESTUDIO DEL LCR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA EM Hinton (1922): pacientes con EM y sífilis tenían una precipitación anormal de proteínas del LCR (colloidal gold test) Lange (1946): control o del ph y tamaño a de las partículas as coloidales ( Curva D de Lange ) Kabat (1954): electroforesis (medida cuantitativa de gamma-globulinas) Laterre (1970 s): bandas oligoclonales presentes en LCR pero no en suero (síntesis intratecal) (gel de agarosa)

20 ESTUDIO DEL LCR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA EM Charles Poser (1983): LCR como apoyo diagnóstico de la EM Establecen dos categorías: definida y probable (manifestaciones clínicas y de laboratorio) Evidencia clínica : anormalidades documentadas a través del exámen neurológico Evidencia paraclínica : anormalidades en las imágenes, en los Potenciales evocados o pruebas urodinámicas i Apoyo del laboratorio : Bandas Oligoclonales en LCR, índice de IgG elevado o un incremento de IgG en 24h.

21 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE POSER (1983) CATEGORÍA DATOS NECESARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE EM EM clínicamente definida id 2b brotes y evidencia i clínica de 2 lesiones EM clínicamente definida con 2 brotes, evidencia clínica de 1 apoyo del laboratorio lesión y paraclínica de otra lesión separada EM clínicamente probable 2 brotes y evidencia clínica de 1 lesión EM probable con apoyo del laboratorio Sin datos clínicos

22 ELECTROFORESIS DE ALTA RESOLUCIÓN Separación por q/m Preconcentración de la muestra Proteina tau (transferrina desializada) en β2 Región γ (IgG)

23 METODOLOGÍA ACTUAL: ISOELECTROENFOQUE Se basa en el desplazamiento de moléculas cargadas, en un gradiente de ph. separación en un medio en el que existe una diferencia de potencial y un gradiente de ph (ánodo y el cátodo)

24 METODOLOGÍA ACTUAL: ISOELECTROENFOQUE Las moléculas inicialmente: - ph< pi (q+) cátodo - ph> pi (q-) ánodo La migración las conducirá a una región donde el ph coincidirá con su punto isoléctrico, (ph=pi) tendrán una carga neta nula y se detendrán. Las proteínas se sitúan en estrechas bandas donde coincide su pi con el ph.

25 METODOLOGÍA ACTUAL: ISOELECTROENFOQUE La alteración inmunológica más frecuente en la EM es la activación de linfocitos T helper autorreactivos, la estimulación de los linfocitos B con producción de IgG dentro del SNC y la aparición de bandas oligoclonales (BOC) en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Banda oligoclonal: cada una de las zonas homogéneas que aparecen en la zona γ de la electroforesis de las proteínas del LCR, producidas por síntesis intratecal de inmunoglobulinas.

26 ISOELECTROENFOQUE Separación de IgG por Isoelectroenfoque (mayor resolución y sensibilidad) Detección del patrón de bandas mediante Inmunoblotting (revelado inmunoenzimático) sobre membrana de nitrocelulosa l

27 ISOELECTROENFOQUE Patrón de bandas estable a lo largo del tiempo Respuesta inmune se mantiene temporalmente y específicamente

28 Tabla 2. Enfermedades inflamatorias del SNC asociadas con bandas IgG Enfermedad Incidencia de BOC (%) Análisis Suplementarios Esclerosis Múltiple 95 RM Panencefalitis Esclerosante Subaguda 100 Ac anti-sarampión adrenoleucodistrofia 100 Ac anti-treponémica Neuro-SIDA 80 Ac anti-vih Neuro-Lyme 80 Ac anti-borrelia Neuro-LED 50 Factor Anti-nuclear Neuro-Behcet 20 C 3 y polimorfonucleares en LCR Ataxia- telangiectasia 60 IgA sérica Neurosífilis 95 Ácidos grasos de cadena larga Meningitis-uveítis de Harada 60 PCR sérica Neuro-sarcoidosis <5 Test de Kveim Encefalitis aguda <5 Ac antivirales Meningitis aguda <5 Lactato en LCR, PCR sérica tumor <5 Tomografía computarizada

29 TERAPIA EN LA EM Depende de las características y fase de la enfermedad: Brotes/remisiones Progresiva La respuesta inmune ocurre mayoritariamente en las fases iniciales. Finalmente, menos inflamatoria y más degenerativa. Brotes: típicamente tratados con glucocorticoides

30 TERAPIA EN LA EM Agentes inmunomodulatorios o inmunosupresivos (interferon beta- 1a, interferon beta-1b, natalizumab,..) Disminución del número de recaídas Reducción de la progresión de la incapacidad Acumulación más lenta de las lesiones (MR) INTERFERÓN: Citocina moduladora del Sistema Inmunitario (mecanismo desconocido) Claras evidencias i de disminución i ió del fenómeno de desmienilización demostrable por RM

31 TERAPIA EN LA EM Otros tratamientos inmuno-moduladores/supresores Transplante de células madre hematopoyéticas Infusión de Inmunoglobulinas intravenosa (IVIG) ciclofosfamida, ciclosporina y la irradiación total del sistema linfoide (TLI)

32 CONCLUSIONES Activación de células B produce Ac y se ven bandas oligoclonales de IgG en LCR que no aparecen en el suero El patrón de bandas se mantiene temporal y específicamente La respuesta oligoclonal de IgG intratecal también se ha encontrado en otras patologías e infecciones. Aunque los Ac carecen de especificidad biológica como marcadores para la monitorización de la EM, en un futuro podrían ser utilizados para diferenciar los distintos subtipos, y así los pacientes seguir terapias de acuerdo a su proceso inmunopatogénico y etapa de la enfermedad.

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