CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Básico Extra, Elite Ultra, Supremo

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1 CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2015 Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Básico Extra, Elite Ultra, Supremo Criterios de PA (15381,15382) 2015 Page 1 of 173 MMM-PHA-PA S Actualizado: febrero 2015 (rev)

2 8-MOP 8-Mop Capsule 10 mg oral 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo, Inmunólogo, Reumatólogo Page 2 of 173

3 ACTEMRA Actemra IV solution 200 mg/10ml Actemra 162 mg/0.9ml Subcutaneous Para la indicación de JIA (Artritis juvenil ideopática), puede ser aprobado para niños y adolescentes de 18 años de edad o menos. Para artritis reumatoide (AR) y la enfermedad de Still, aprobar para los adultos. Reumatólogo Para adultos con AR, aprobar para pacientes que han tratado por lo menos 2 meses o desarrollaron intolerancia a uno de los siguientes antagonistas del TNF, adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, o infliximab. Para inicio sistémico JIA, aprobar a pacientes que han intentado un corticosteroide sistémico, y MTX o sulfasalazina u otro DMARD, como etanercept. Page 3 of 173

4 ACTIMMUNE Actimmune SubQ Soln unit/0.5ml BSA, SCr, Plt, neutrófilos, Hgb, LFT Enfermedad granulomatosa crónica: Inmunólogo Osteopetrosis severa: Ginecólogo, Reumatólogo, Ortopeda Page 4 of 173

5 ADEMPAS Adempas 0.5 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 2.5 mg Oral Tab. Diagnóstico 18 años o más Cardiólogo ó Neumólogo Adempas está indicado para pacientes adultos con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) inoperable o recurrente o hipertensión pulmonar persistente después de endarterectomía pulmonar. Para pacientes féminas se requiere participación en Programa REMS. Page 5 of 173

6 ADHD/NARCOLEPSIA Amphetamina-Dextroamphetamina Oral Tab. 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg Para diagnóstico de ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder): historial de medicamentos utilizados a los que ha fallado: paciente debe haber utilizado una droga genérica primero para la condición de ADHD. Para el diagnóstico de narcolepsia: se requiere el estudio del sueño que confirme el diagnóstico de narcolepsia. Page 6 of 173

7 ADVAIR Advair Diskus, Advair HFA Inhaler Tratamiento asociado con rinovirus / tos asociada con catarro común, tratamiento de tos común asociado con GERD, tratamiento de los síntomas asociados con infección respiratoria aguda, tratamiento de infección respiratoria aguda, tratamiento de la tos inducida por el uso de inhibidores ACE, tos psicógena, tos habitual / tos tic 4 años o más (Advair Diskus), 12 años o más (Advair HFA) Page 7 of 173

8 AFINITOR Afinitor Oral Tab 2.5mg, 5mg, 7.5 mg, 10 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 2 mg, 3 mg, 5 mg 1. Afinitor: Cancer de mama avanzado con receptor hormonal (HB + BC), Carcinoma de células renales (RCC), Tumor neuroendocrino pancreático (PNET) y Angiomiolipoma renal con síndrome de esclerosis tuberosa (TSC); 18 años o más. Astrocitoma de células gigantes subependimarias (SEGA); 1 año o más. 2. Afinitor Disperz: Astrocitoma de células gigantes subependimarias (SEGA) asociado a esclerosis tuberosa (TSC) que requiere intervención terapéutica pero no es candidato a reseción quirúrgica curativa. Hematólogo, Oncólogo (Recetas de seguimiento: Urólogo, Hematólogo-Oncólogo) Page 8 of 173

9 ALIMTA Alimta IV 500 mg vial CrCl, ANC 18 años o más Hematólogo, Oncólogo 6 meses Page 9 of 173

10 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Namenda Oral Soln 10 mg/5ml Namenda XR Oral Tab 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg Namenda 28 Titration Pack Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) 18 años o más MMSE está basado en 30 puntos. Namenda: aprobar si MMSE menor o igual a 20 - para Enfermedad de Alzheimer moderada a severa. MMSE no es requerido para Namenda si el paciente ha tratado donepezil. Page 10 of 173

11 AMIFOSTINE Amifostine IV 500 mg vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Se realizará determinación Parte B versus Parte D al momento de revisar preautorización según las guías de CMS para establecer si el medicamento recetado será administrado como parte del tratamiento en la oficina médica. Page 11 of 173

12 AMPYRA Ampyra Oral Tab. 10 mg Historial de convulsiones. Disfunción renal de moderada a severa (depuración de creatinina menor o igual a 50 ml/minuto). Pacientes con utilización concurrente de cualquier forma de 4-aminopiridina. Diagnóstico de esclerosis múltiple. Y paciente es capaz de deambular (puede caminar por lo menos 25 pies). Y paciente tiene dificultad para caminar. 18 años o más Neurólogo Page 12 of 173

13 ANORO ELLIPTA Anoro Ellipta mg/0.025 mg/actuation Nonguno 18 años o más Page 13 of 173

14 ESTEROIDES ANABÓLICOS Oxandrolone Oral Tab 2.5 mg, 10 mg La autorización será por, a menos que se especifique lo contrario. Page 14 of 173

15 ANTINEOPLÁSICOS Cometriq Oral Cap100 mg, 140 mg, 60 mg Erivedge Oral Cap 150 mg Gilotrif Oral Tab 20 mg, 30 mg, 40 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla 100 mg IV vial Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 15 of 173

16 APTIOM Aptiom 200 mg Oral Tab Aptiom 400 mg Oral Tab Aptiom 600 mg Oral Tab Aptiom 800 mg Oral Tab Diagnóstico. Para terapia adjunta en el tratamiento de convulsiones parciales. 18 años o más Neurólogo Page 16 of 173

17 ARCALYST Arcalyst SubQ 220 mg vial PPD (-) 12 años o más Reumatólogo o Inmunólogo 24 semanas Page 17 of 173

18 AVASTIN Avastin IV Soln. 100 mg/4ml Perforación gástrica. Dehiscencia de herida. Hemorragia seria o hemoptisis reciente. Diagnóstico de uno de los siguientes: A) Tratamiento de primera o segunda línea de carcinoma metastásico del colon o recto, en combinación con quimioterapia basada en 5- fluorouracilo. B) Tratamiento de segunda línea de cáncer colorrectal metastásico en combinación con quimioterapia basada en fluoropyrimina-irinotecan o fluoropyrimidine-oxaliplatin, después de progresión de un régimen de primera línea con Avastin. C) Primera línea de tratamiento de cáncer de pulmón no escamoso de células no pequeñas; inoperables, localmente avanzado, recurrente o metastásico; en combinación con carboplatin y paclitaxel. D) Diagnóstico de glioblastoma con enfermedad progresiva luego de terapia previa y el medicamento será utilizado como agente único. E) Diagnóstico de carcinoma de célula renal metastásico en combinación con interferón alfa. Hematólogo, oncólogo Sujeto a revisión de beneficio B vs D. Page 18 of 173

19 BANZEL Banzel Oral Susp 40 mg/ml, Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg Peso 4 años o más Neurólogo Page 19 of 173

20 BARACLUDE Baraclude Oral Sol 0.05 mg/ml, Baraclude Oral Tab 0.5 mg &1mg Entecavir Oral Tab 0.5 mg, 0.1 mg Adultos y pacientes pediátricos de 2 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 20 of 173

21 BEERS Amitriptyline HCl/ Perphenazine 10 mg-4 mg, 50 mg-4 mg, 10 mg-2 mg, 25 mg-2 mg, 25 mg-4 mg Oral Tab. Amitriptyline HCL 10 mg, 25 mg, 75 mg, 150 mg Oral Tab. Benztropine Mesylate 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Oral Tab. Chlomipramine HCl 25mg, 50 mg 75 mg Oral Cap Cyproheptadine HCl 4 mg Oral Tab. Cyproheptadine HCl 0.4 mg/ml Oral Sol. Doxepine HCl 10 mg/ml Oral Sol. Doxepine HCl 10 mg Oral Tab. Doxepin HCl 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Oral Cap. Estradiol 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Oral Tab. Estradiol 1 mg/ Norethindrone Acetate 0.5 mg Pack Estradiol 0.5 mg/ Norethindrone Acetate 0.1 mg Pack Estropipate 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg, Oral Tab. Glyburide 1.25 mg/ Metformin HCl 250mg Oral Tab. Glyburide 2.5 mg / Metformin hydrochloride 500 mg Oral Tab. Glyburide 5 mg / Metformin hydrochloride 500 mg Oral Tab. Glyburide 1.5 mg, 3 mg, 1.25 mg, 2.5 mg, 5mg Oral Tab. Glyburide 6 mg Oral Tab. Guanfacine 1 mg, 2 mg Oral Tab. Imipramine Pamoate 75 mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Oral Cap Imipramine HCl 10 mg, 25 mg, 50 mg Oral Tab. Megestrol Acetate 20 mg, 40 mg Oral Tab. Megestrol Acetate 40 mg/ml Oral Susp. Menest 0.3 mg, mg, 1.25 mg, 2.5 mg Oral Tab. Palgic 4 mg Oral Tab Palgic 0.8 mg/ml Oral Sol. Phenadoz 12.5 mg, 25 mg Rectal Supp. Phenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2 mg Oral Tab. Phenobarbital 4mg/ml Oral Sol. Premarin 0.3 mg, 0.45 mg, mg, 0.9 mg, 1.25 mg Oral Tab. Prempro 0.3 mg/1.5 mg - 28 day Pack Prempro 0.45 mg/ 1.5 mg 28 day Pack Prempro mg/ 5 mg 28 day Pack Premphase 28 day Pack Surmontil 25 mg, 50 mg, 100 mg Oral Cap. Thioridazine 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Oral Tab. Thiothixene 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg Oral Cap. Trihexyphenidyl HCl 0.4 mg/ml Oral Sol. Trihexyphenidyl HCl 2 mg, 5 mg Oral Tab. Page 21 of 173

22 Preautorización sólo es requerida para un rango específico de edad, 65 años o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorización es 64 años o menor. Preautorización será aprobada si el médico provee certificación de necesidad médica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. alternativos en formulario incluyen, pero no están limitados a: (1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab, trimipramine cap (2) estrogen a. alternativas: premarin, prempro, estradiol 0.5 mg & 1 mg (3) megestrol a. alternativas: medroxyprogesterone acetate, norethindrone acetate, progesterone cap (4) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine (5) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine Page 22 of 173

23 BELINOSTAT Beleodaq Inj. Solution 50 mg/ml Diagnóstico. Previo a la dosis inicial el conteo absoluto de neutrófilos es mayor o igual a 1 x 10 (9) /L y el conteo de plaquetas es mayor o igual a 50 x 10 (9) /L. 18 años o más Sujeto a evaluación B versus D Page 23 of 173

24 BENDAMUSTINE Treanda Inj Soln 90 mg/ml Diagnóstico: 1) Leucémia linfocitica Crónica (LLC) 2) Non Hodgkin linfoma (NHL) indolente de células B que ha progresado durante ó dentro de seis meses de tratamiento con rituximab ó un régimen que contenga rituximab. 18 años o más 1) Hematólogo 2) Oncólogo Sujeto a evaluación B versus D Page 24 of 173

25 BENLYSTA Benlysta IV Soln. 120 mg Estar recibiendo otra terapia biológica o cyclophosphamida intravenosa Diagnóstico de Lupus Eritematoso activo, anticuerpo-positivo (pruebas aceptables incluyen: ANA, antids-dna, anti-sm, etc.) Y el paciente debe estar recibiendo concurrentemente una o más de las siguientes terapias estandarizadas: corticosteroides, antimalaria, NSAIDs, inmunosupresores. 18 años o más Sujeto a revisión de beneficio B vs D. Page 25 of 173

26 BOTOX Botox Soln. Iny. 100 unidades Uso cosmético Hiperhidrosis Primaria Axilar, Focal: la condición causa interrupción significativa a la vida diaria del paciente y su habilidad para trabajar/funcionar o el paciente tiene irritaciones crónicas o recurrentes y/o infecciones, dermatitis, maceraciones en la piel. Dolor de Cabeza Crónico de Migraña: Paciente tiene historial crónico persistente, dolor de cabeza de migraña debilitante con ataques frecuentes, más de 15 días por mes. Y hay documentación de incapacidad funcional significativa. Estrabismo o blefaroespasmo asociado con distonia incluyendo blefaroespasmo esencial benigno o desórdenes del nervio VII: Aprobado para pacientes de 12 años o más. Dolor de Cabeza de Migraña: neurólogo. Sujeto a revisión de beneficio B vs D. Para dolor de cabeza de migraña: paciente debe haber fallado o tuvo una reacción adversa significativa a terapia profiláctica con UNO de los siguientes: divalproato, ácido valproico, topiramate, timolol o propranolol Y paciente ha fallado o tuvo reacción adversa significativa a terapia abortiva con uno de los siguientes: sumatriptan, almotriptan, frovatriptan, eletriptan, ergotamina/cafeína o dehidroergotamina. Page 26 of 173

27 BREO ELLIPTA Breo Ellipta 100 mcg/25 mcg inhalation Powder. 18 años o más Page 27 of 173

28 BRILINTA Brilinta Oral Tab. 90 mg Síndrome Coronario Agudo - Profilaxis, trombosis o intervención coronaria percutánea- Profilaxis, trombosis. 18 años o más Cardiólogo Page 28 of 173

29 BUPHENYL Sodium Phenylbutyrate Oral Powder BSA Page 29 of 173

30 BUT-COMBO Ascomp-Codeine Oral Cap mg Butalbital-APAP-Caff-Cod Oral Capsule mg 18 años o más Page 30 of 173

31 BYETTA Byetta SubQ 10 mcg Pen Byetta SubQ 5 mcg Pen Tratamiento para pérdida de peso y Diabetes Mellitus tipo 1 Hemoglobina Glicosilada 18 años o más Aprobar si el paciente ha tratado metformin y combinación de sulfonilureas. Page 31 of 173

32 CEREZYME Cerezyme IV 200 units vial Enfermedad de Tay-Sachs 2 años o más Médico especialista en el tratamiento de desórdenes metabólicos heredados o el paciente fue referido a un centro especializado en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher. Page 32 of 173

33 CHANTIX Chantix Starting Month Pak Chantix Oral Tab 0.5 mg &1 mg 18 años o más Evidencia del fallo terapéutico con bupropion y debe estar inscrito a un programa para dejar de fumar antes de la aprobación final. Page 33 of 173

34 CINRYZE Cinryze Iny. 500 unidades/vial Diagnóstico de angioedema hereditaria. Y el medicamento será utilizado para profilaxis rutinaria en contra de la angioedema. Sujeto a revisión de beneficio B vs D. Page 34 of 173

35 COPAXONE Copaxone SubQ Kit 20 mg/ml Copaxone SubQ Kit 40 mg/ml El uso concomitante de acetato de glatiramer con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o interferon beta- 1b (Betaseron) 18 años o más Neurólogo o especialista en esclerosis múltiple Page 35 of 173

36 COX-2 Celebrex Oral Cap 50 mg, 100mg, 200 mg, 400 mg Celecoxib Oral Cap 50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg Pacientes con historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: 3 meses, excepto cuando el médico provea certificación de necesidad médica Pacientes sin historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: Requiere tratar y fallar en los pasados 130 días al tratamiento de 2 NSAIDS (Antiinflamatorios No Esteroidales, por sus siglas en inglés). Page 36 of 173

37 CYCLOBENZAPRINE-BEERS Cyclobenzaprine Oral Tab. 5 mg, 10 mg Diagnóstico de fibromialgia La preautorización es sólo requerida para el rango específico de edad de 65 años o más. El rango de edad aprobado sin necesidad de preautorización es 64 años o menos. La preautorización será aprobada si el médico provee justificación de necesidad médica, incluyendo el uso y fallo a UNA alternativa de no alto riesgo. Alternativas en formulario incluyen pero NO están limitadas a gabapentina, duloxetine. Page 37 of 173

38 MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Humira Kit Humira Pen-Crohns Starter Kit Hunira Prefilled Syinge PPD (-) Artritis reumatoide y espondilitis anquilosante: Reumatólogo Psoriasis con artropatía: Reumatólogo o Dermatólogo Enfermedad de Crohn s: Gastroenterólogo Placa psoriática crónica: Dermatólogo Artritis juvenil idiopática: Reumatólogo 1. Para adultos con Artritis Reumatoide - si el paciente ha intentado con algún medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en ingles) ya sea de marca, genérico, oral o inyectable, por al menos 2 meses, o está recibiendo tratamiento concurrente con metotrexato (MTX), se le autoriza el adalimumab. Adalimumab está aprobado por el FDA para Artritis Reumatoide en adultos que han presentado una respuesta inadecuada a uno o más DMARDs. Los DMARDs son: anakinra, auranofin (Ridaura), aurotioglucosa, azatropina, ciclosporina (varias marcas y genéricos), d-penicilamina (Cuprimine), etanercept, gold sodium thiomalate (Aurolate, genérico), hidroxicloroquina, infliximab, leflunomida, MTX, o sulfasalazina. 2. Iniciar terapia de DMARD con adalimumab solamente es inusual. La mayoría de los pacientes recibirán terapia inicial con algún DMARD(s) oral (Ej. Hidroxicloroquina, sulfasalazina, MTX). En caso de que MTX esté contraindicado se debe prescribir otro DMARD oral. Los pacientes con pronóstico pobre o no favorable (Ej. Etapa prematura de la enfermedad, titulaciones elevadas del factor reumatoide, aumento en la sedimentación de eritrocitos, inflamación de 20 o más articulaciones, manifestaciones extraarticulares de artritis reumatoide o con erosión de las articulaciones, pueden adelantar terapia con agentes biológicos, como el adalimumab, el paciente será evaluado por farmacéutico y/o médico individualmente para determinar recomendación de cubierta para el paciente. Page 38 of 173

39 3. Enfermedad de Crohn s (moderada a severa), en pacientes con respuesta inadecuada a tratamiento convencional (Ej. sulfasalazina, drogas que contienen mesalamina como Asacol, Dipentium, o Pentasa, corticoesteroides, supresores del sistema inmune.) Page 39 of 173

40 DEMEROL INJ MEPERIDINE INJ Demerol 50 mg/ml Inj. Solution Meperidine 100 mg/ml Inj. Solution Meperidine 25 mg/ml Inj. Solution Diagnóstico, Indicación para su uso 1. Para el tratamiento de manejo de dolor moderado a severo: Anestesiólogo, Especialista para Manejo de Dolor, Hematólogo - Oncólogo 2. Pre medicación para procedimiento: Gastroenterólogo 1 despacho según indicado por el médico, para manejo del dolor moderado a severo. 2 días como pre medicación 1. Para el manejo de dolor moderado a severo; fallo al tratamiento o efectos adversos a dos (2) medicamentos opioides de acción corta disponibles en formulario 2. Dosis máxima diaria permitida: 1200 mg /día para el tratamiento del dolor moderado a agudo severo. 150 mg/día como pre medicación para procedimientos. El uso crónico no es recomendado debido a que aumenta el riesgo de Neurotoxicidad (por ejemplo: convulsiones) secundarias a la acumulación del metabolito de meperidina, normeperidina. Page 40 of 173

41 DPP-4 Jentadueto Oral Tab mg, mg mg Kombiglyze XR Oral Tab mg oral, mg, mg oral Onglyza Oral Tab 2.5 mg, 5 mg Tradjenta Oral Tab 5 mg A1c, historial de terapia de medicamentos previos Paciente debe haber tratado y fallado a metformin y sulfonylurea o a la combinación de metformin y sulfonylureas. Si el A1c es menor de 10, debe ser aprobado. Si el A1c es mayor de 10, debe ser denegado por inefectividad, requiere el uso de TZDs (thiazolidinedionas) o insulina. Aprobar sin requerir el A1c para pacientes con historial de contraindicación, reacciones adversas o intolerancia a metformin. Page 41 of 173

42 DULERA Dulera Inhaler mcg/actuation, mcg/actuation 12 años o más Page 42 of 173

43 ELAPRASE Elaprase IV 6 mg/3ml vial Peso 5 años o más Geneticista, Reumatólogo Page 43 of 173

44 ELELYSO Elelyso IV 200 unit vial Peso 18 años o más Neurólogo, Geneticista Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B. Page 44 of 173

45 ENBREL Enbrel Kit 25 mg Enbrel SubQ sol. 25 mg/0.5ml, 50 mg/ml PPD (-) Reumatólogo, Dermatólogo 1. Artritis reumatoide: aprobar si el paciente ha tratado un DMARD y/o HUMIRA, o si está recibiendo MTX al mismo tiempo 2. Espondilitis Anquilosante - aprobar 3. Psoriasis con artropatía aprobar 4. Psoriasis de placa crónica (moderada a severa)- aprobar a candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia 5. La artritis idiopática juvenil, con una respuesta inadecuada a uno o más DMARD - aprobar Page 45 of 173

46 ERWINIA Medicamneto Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INTRAMUSCULAR* Historial de estadío severo de pancreatitis, Trombosis severa o eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico. Componente de un régimen de quimioterapia de múltiples-agentes para el tratamiento de pacientes que han desarrollado hipersensibilidad a E. coli L-asparaginasa Hematólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 46 of 173

47 ESTIMULANTES DE ERITROCITOS Procrit Inj Soln 2,000 unit/ml, 3,000 unit/ml, 4,000 unit/ml, 10,000 unit/ml, unit/ml 20,000 unit/ml, 40,000 unit/ml Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D redactado como la anemia asociada con insuficiencia renal crónica (IRC), incluso en pacientes sometidos o no a diálisis, y en los términos como la anemia secundaria a la quimioterapia mielosupresora contra el cáncer en los tumores sólidos, mieloma múltiple, linfoma y la leucemia linfocítica. Además de la anemia en pacientes con VIH que reciben zidovudina. Pacientes con anemia (Hgb de 13,0 g / dl o menos) con alto riesgo de las transfusiones preoperatorias (secundaria a una pérdida significativa de sangre y se prevé que han de someterse, cirugía electiva no cardíaca, no vascular para reducir la necesidad de transfusiones de sangre alogénica). Anemia debido a síndrome mielodisplásico (SMD). La anemia asociada con el uso del tratamiento con ribavirina para la hepatitis C (en combinación con interferón o interferón pegilado alfa productos 2a/2b). Anemia por CRF. La hemoglobina (Hb) igual o menor a 10,0 g/dl para comenzar. Hb menor o igual a 12,0 g/dl si previamente estuvo en epoetina alfa (EA) o Aranesp. Anemia con quimioterapia mielosupresora. Hb inmediatamente antes de la EA es de 10.0 g/dl o menos (o hematocrito [HCT] es de 30% o menos). Mantenimiento de EA en dosis inicial, si se mantiene el nivel de Hb 10,0 g / dl o menos (o hematocrito se mantiene un 30% o menos) 4 semanas después de la llegada de inicio y Hb es de 1,0 g / dl o más (aumento de hematocrito es del 3% o más). Paciente con Hb que aumenta menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) vs pretratamiento línea de base de más de 4 semanas de tratamiento y Hb es inferior a 10,0 g / dl después de 4 semanas de tratamiento (hematocrito es inferior al 30%), la dosis recomendada por la FDA de partida puede ser mayor cuando esté en un 25%. El uso continuado no es razonable/necesario si Hb se eleva a menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) versus referencia de pretratamiento por 8 semanas de tratamiento. Continuidad de EA no es razonable / necesaria si hay un rápido aumento de Hb superior a 1,0 g / dl (hematocrito superior al 3%) por más de 2 semanas de tratamiento a menos que Hb se mantenga por debajo o posteriormente caiga a menos de 10,0 g / dl (o si el hematocrito es menor a 30%). Continuación / restablecimiento de EA debe tener una reducción de dosis del 25% de la dosis previa. MDS, aprobar si Hb es 12,0 g / dl o menos. Pacientes que recibieron previamente Aranesp o EA, aprobar si la Hb es de 12.0 g / dl o menos. Se permiten 6 meses de tratamiento adicionales después de los primeros 6 meses si es Hb 12,0 g / dl o menos. La anemia en VIH (+ zidovudina), la Hb es 10,0 g / dl o menos, o los niveles de eritropoietina endógena son de 500 unidades / ml o menos al inicio de tratamiento. Anteriormente en EA, se aprobará si la Hb es de 12.0 g / dl o menos. Anemia a consecuencia del uso de ribavirina por hepatitis C, Hb 10,0 g / dl o menos al inicio de tratamiento. Para todas las condiciones, denegar si Hb es superior a 12,0 g / dl. Un mes de edad o más Page 47 of 173

48 Hematólogo, Oncólogo, Gastroenterólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Nefrólogo, Cirujano. Curso quimioterapia: 8 semanas después de la última dosis de quimioterapia MDS: 6 meses Hemoglobina de 12 g/dl o menos: 6 meses adicionales Transfusiones: 3 semanas Otras: Determinación Parte B versus D se hará en el momento de la revisión de preautorización según guías de CMS para establecer si el medicamento prescrito se va a utilizar para una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Page 48 of 173

49 EXJADE Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg SCr o CrCl en duplicado, transaminasa sérica, bilirrubina, ferritina sérica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia. 2 años o más Pneumólogo, Hematólogo Page 49 of 173

50 FABRAZYME Fabrazyme IV 35 MG vial Enfermedad de Fabry en pacientes del sexo masculino a base de los síntomas clínicos o por pruebas genéticas. Enfermedad de Fabry en pacientes de sexo femenino a base de antecedentes familiares y / o pruebas genéticas. 8 años o más Pediatra, Internista, Geneticista La autorización será por, a menos que se especifique otra duración. Page 50 of 173

51 FENTANYL Fentanyl Citrate Lollipop 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg Fentanyl Patch 72 HR 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr, 100 mcg/hr Para Fentanyl OTF: Oncólogos y especialistas de dolor A. Parchos de fentanyl para los pacientes que: 1. Requieren tratamiento continuo, administración de opioides (las 24 horas del día) durante un período prolongado de tiempo 2. No pueden ser manejados por otros medicamentos, como analgésicos no esteroidales, combinación de opioides, u opioides de liberación inmediata B. Fentanyl OTFC: 1. Paciente es incapaz de tragar, tiene disfagia, esofagitis, mucositis, o náuseas/vómitos incontrolables, o 2. Paciente no puede tomar otras drogas de acción corta (por ejemplo, oxicodona, sulfato de morfina, hidromorfona, etc.) secundario a la alergia o reacciones adversas graves. Y 3. Paciente está o estará en un narcótico de acción prolongada (por ejemplo, Duragesic), o el paciente se encuentra en narcóticos vía intravenosa, subcutánea, o la columna vertebral (intratecal, epidural), (por ejemplo, el sulfato de morfina, hidromorfona, citrato de fentanyl). Page 51 of 173

52 FIRAZYR Firazyr SubQ 30 mg/3ml vial 18 años o más Prescrito por, o en consulta con un alergista/inmunólogo o un especialista en el tratamiento de HAE (angioedema hereditaria) o condiciones relacionadas. Page 52 of 173

53 FORTEO Forteo SubQ 600 mcg/2.4ml 18 años o más Endocrinólogos, Reumatólogos, Ortopedas, Ginecólogos La autorización será por, a menos que se especifique otra Forteo puede ser aprobado para las indicaciones de osteoporosis cubiertas si el paciente ha tratado y fallado a dos bisfosfonatos (por ejemplo, alendronato, ibandronato,) o si el paciente tiene insuficiencia renal grave (por ejemplo, depuración de creatinina inferior 30 ml/min) o enfermedad renal crónica, o si el paciente tiene múltiples fracturas vertebrales en el marco de vértebras T-score inferior a -2,5. Page 53 of 173

54 FYCOMPA Fycompa Oral Tab 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg Diagnóstico. Fycompa debe ser utilizado en combinación con al menos un medicamento antiepiléptico. 12 años o más Neurólogo El paciente debe haber tratado y fallado a un medicamento antiepiléptico en monoterapia. Page 54 of 173

55 GILENYA Gilenya Oral Cap 0.5 mg 18 años o más Neurólogo o un especialista en esclerosis múltiple Page 55 of 173

56 GLEEVEC Gleevec Oral Tab 100 mg, 400 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluidas por Parte D Diagnóstico para el cual Gleevec se está utilizando. Para las indicaciones de LMC y LLA, el cromosoma Filadelfia el estado de (Ph) de la leucemia debe ser reportado. Nuevos pacientes con LMC que sea Ph-positivo pueden recibir la autorización de Gleevec. 2 años o más Hematólogo, Oncólogo Para LMC, paciente nuevo debe tener Ph positivo LMC para la aprobación de Gleevec. Para ALL, nuevo paciente debe tener Ph positivo para la aprobación de Gleevec. Page 56 of 173

57 HORMONAS DE CRECIMIENTO Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS Humatrope INJ 5 mg, 6 mg,12 mg, 24 mg Norditropin FlexPro 10 mg/1.5ml, 15 mg/1.5ml, 5 mg/1.5ml, 30 mg/3ml Niños con deficiencia adquirida de GH (hormona de crecimiento). Pruebas documentadas de estimulación de GH con una prueba (levodopa, hipoglucemia inducida por insulina, arginina, clonidina, o glucagón) deficiencia definida que muestre una disminución de la respuesta sérica de GH a pruebas de estimulación de menos de 10 ng/ml y una altura base menos que el tercer percentil para el sexo y la edad y la velocidad de pretratamiento de altura en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en niño mayor o igual a 3 años de menos de 4 cm/año o un niño de cualquier edad cuya velocidad de crecimiento es menor que el décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos. Niño que ha sufrido radiación del cerebro no tiene que cumplir con los criterios de referencia. Para el hipopituitarismo congenital no tiene que cumplir con los criterios de altura o la velocidad de crecimiento. Niño que ha tenido una hipofisectomía no tiene que cumplir con ningún criterio. Estatura corta deficiente, no relacionado a GH (baja talla idiopática) en niños con epífisis abiertas. 6 meses de prueba: línea de base a menos de la tercera percentila (es decir, más de 2 SD por debajo de la medida para el sexo y la edad y la velocidad de crecimiento antes del tratamiento en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en el niño mayor o igual a 3 años de menos de altura 4 cm/año un niño de cualquier edad la velocidad de crecimiento inferior al décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos y endocrinólogo pediátrico debe certificar que el niño tiene una enfermedad para la que GH es eficaz (o, posiblemente, estará vigente durante la prueba inicial de la terapia) y endocrinólogo pediátrico debe certificar que a base de la edad ósea de rayos X, la altura adulta pronosticada es inferior al tercer percentil. La prueba de 6 meses de GH es establecer que la condición del niño responde al tratamiento con GH. La autorización para la continuación de la terapia se basa en una adecuada respuesta clínica definida como una tasa anualizada de crecimiento que se duplica en comparación con el año anterior. Endocrinólogo o Nefrólogo Síndrome del Intestino: 4 semanas Deficiencia de baja estatura no relacionada con GH: 6 meses Adultos VIH- wasting : 24 semanas Fallo VIH: 12 semanas Page 57 of 173

58 Adulto con deficiencia de GH (inicio) y comienzo en edad adulta (GH sola o múltiples deficiencias hormonales / dz hipopituitarismo de la hipófisis, hipotálamo dz, cirugía, tratamiento de radiación craneal, tratamiento de tumor, lesión cerebral traumática o hemorragia subaracnoidea) o durante la infancia Y la respuesta negativa a una prueba de estimulación con GH (tolerancia a la insulina [de menos de 5 mcg / L], o glucagón [máximas de menos de 3 mcg / L]) [GHRH más arginina puede ser utilizado si está disponible], adolescentes en transición de somatropina 1 mes antes de volver, O tres o más deficiencias de la hormona hipofisaria (TSH, ACTH, LH / FSH, o AVP) Y niveles séricos de IGF microg / L o menos con el ECB Esoterix RIA o de edad / sexo niveles séricos ajustados de IGF-1 SDS por debajo de una percentila de 2,5. Turners, tratamiento inicial, las mujeres, y personas de baja estatura. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. SHOX, inicio, epífisis abiertas. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. CRI, inicio, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en año más reciente Y epífisis abiertas. Síndrome de Prader-Willi, inicio de tratamiento, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. SGA / retardo de crecimiento intrauterino, tratamiento inicial, SGA, e insuficiencia en la recuperación del crecimiento antes de los 4 años, Y de 2 a 8 años, si es mayor de 8 años, aprobar un tratamiento de prueba por un año si se encuentra en etapa prepuberal, y HT de referencia es inferior al 3 por ciento para el género / edad. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente, si está entre 2 y 8 años, o por tres o más cm / año si es mayor de 8 años y está en etapa prepubertal. Síndrome de Noonan, tratamiento inicial, altura de referencia a menos de la tercera percentila. Continuación de tratamiento, razón de crecimiento aumento por 2.5 cm/ año o más en el año más reciente Y epífisis abiertas. VIH con o sin caquexia, VIH-positivo Y tener una de las siguientes, la pérdida de peso no intencional documentado, mayor o igual al 10% desde el inicio o en peso inferior al 90% del límite inferior de peso corporal ideal o un BMI menor o igual a 20 kg/m2 Y es capaz de consumir o ser alimentado (a través de alimentación parenteral o enteral) 75% o más de los requerimientos de energía de mantenimiento basados en el peso corporal actual Y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar el tratamiento GH, y continuará terapia de antirretrovirales durante el tratamiento. Cursos repetidos de 12 o 24 semanas de GH pueden ser autorizados después de las primeras 12 o 24 semanas de curso de GH para la infección VIH con caquexia siempre que estén fuera de GH por lo menos durante 1 mes y se cumpla con todos los criterios anteriores de VIH. Fallas en desarrollo relacionadas con VIH. Capacidad para consumir o ser alimentado (a través de alimentación parenteral o enteral) 75% o más de las necesidades energéticas de mantenimiento basado en el peso corporal actual Y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar tratamiento GH, y continuará terapia retroviral. Evaluación a pacientes SBS caso por caso por más de un curso de 4 semanas por año. Page 58 of 173

59 HALAVEN Halaven IV 1 mg/2ml solution 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 59 of 173

60 HEPSERA Adefovir dipivoxil Oral Tab 10 mg 12 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 60 of 173

61 HETLIOZ Medicamento Hetlioz 20 mg oral cap. Diagnóstico 18 años o más Especialista en trastornos del sueño o Neurólogo Page 61 of 173

62 HEXALEN Hexalen Oral Cap 50 mg BSA 18 años o más Oncólogo Page 62 of 173

63 HIPNÓTICOS NO-BENZODIACEPINAS Zaleplon Oral Tab. 5mg, 10 mg Zolpidem Tartrate Oral Tab. 5mg, 10 mg Zolpidem Tartrate ER Oral Tab mg mg. La preautorización sólo se requiere para un rango de edad específico, 65 años o más. El rango de edad aprobado sin preautorización es de 64 años o menos. La preautorización será aprobada si el médico provee justificación de necesidad médica, incluyendo el uso y fallo a UNA alternativa de no alto riesgo. Alternativas en formulario incluyen pero NO están limitadas a Temazepam y Rozerem. Page 63 of 173

64 ICLUSIG Iclusig Oral Tab 15 mg. Diagnóstico de: 1) Leucemia mieloide crónica, acelerada o blástica, para la cual no esta indicada ninguna otra terapia de inhibidores de la quinasa de tirosina. 2) Leucemia mieloide crónica, T315l-positiva, acelerada o blástica. 3) Leucemia limfoblástica aguda, Cromosoma Philadelphia-Positivo; para la cual no este indicada ninguna otra terapia de inhibidores de la quinasa de tirosina.,. 4) Leucemia limfoblástica aguda, Cromosoma Philadelphia-Positivo, T315l-positivo. 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Debe cumplir con los criterios de cobertura de la Parte D y no estar cubierto por la parte B. Page 64 of 173

65 IMBRUVICA Imbruvica Oral Cap 140 mg Diagnóstico. El paciente debe haber recibido al menos un tratamiento previo. 18 años o más Oncólogo o Hematólogo Page 65 of 173

66 INCRELEX Increlex SubQ 40 mg/4ml vial Peso 2-18 años Endocrinólogo Page 66 of 173

67 INTERFERON BETA-1A Avonex IM KIT 30 mcg Avonex Prefilled IM KIT 30 mcg/0.5ml Utilización concurrente de interferón beta -1a (intramuscular) con interferón beta-1 (subcutáneo) (Rebif y Avonex), interferón beta 1-b (Betaseron) o glatiramer acetate (Copaxone) no es recomendado. MRI 18 años o más Neurólogo o un especialista en Esclerosis Múltiple Page 67 of 173

68 INTERFERON BETA-1B Betaseron SubQ 0.3 mg Utilización concurrente con interferon beta-1b con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o glatiramer acetate (Copaxone) MRI 18 años o más Neurólogo o un especialista en Esclerosis Múltiple Page 68 of 173

69 INTRON A Intron-A 6,000,000 unit/ml Intron-A 10,000,000 unit/ml Intron-A 18,000,000 units/ml Intron-A 50,000,000 units/ml 1. Hepatitis B crónica: 1 año o más 2. Hepatitis C crónica: 3 años o más 3. Otros diagnósticos: 18 años o más Gastroenterólogo, Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 69 of 173

70 JAKAFI Jakafi Oral Tab 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Page 70 of 173

71 KEYTRUDA Keytruda Injectable Soln 25 mg/ml 1) El paciente debe haber tenido progresión de la enfermedad con tratamiento previo deyervoy (ipilimumab) 2) Si la mutación BRAF V600 es positivo, el paciente debe haber tenido progresión de la enfermedad después de haber sido tratado con Yervoy (ipilimumab) y un inhibidor BRAF y lo siguiente: No debe estar en terapia concomitante con otros agentes para el tratamiento de melanoma no operable con metástasico. 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Sujeto a evaluación B vs D Page 71 of 173

72 KINERET Kineret Jeringuillas 100mg/0.67ml Infección activa seria (incluyendo tuberculosis) Diagnóstico de artritis reumatoide moderada a severa y el paciente ha tenido respuesta inadecuada a, intolerancia a, o contraindicación a una o más drogas (no biológicas) modificadoras de la enfermedad reumática (DMARD, por sus siglas en inglés) por lo menos por tres meses consecutivos O diagnóstico de síndrome periódico asociado con cryopyrin, CAPS, por sus siglas en inglés) con enfermedad inflamatoria multisistémica de aparición neonatal, (NOMID, por sus siglas en inglés). Para gota, documentación, paciente no apto para tolerar terapia convencional, como drogas antiinflamatorias no esteroidales (NSAID, por sus siglas en inglés), colchicina, o glucocorticoides, para ataques agudos. 18 años de edad o más para artritis reumatoide. Para CAPS, diagnosticado por, o en consulta con, o por recomendación de, un especialista en inmunología, alergista, dermatólogo, reumatólogo, neurólogo u otro especialista médico. Paciente ha sido evaluado para tuberculosis, y tuberculosis latente ha sido descartada o está siendo tratada. Dosificación de acuerdo con aprobada por la FDA para artritis reumatoide. Page 72 of 173

73 KUVAN Kuvan Oral Tab100 mg Peso 1 mes de edad o más Endocrinólogo, Hepatólogo Page 73 of 173

74 LETAIRIS / TRACLEER Letairis Oral Tab 5 mg & 10 mg Tracleer Oral Tab 62.5 mg & 125 mg Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar (PAH, por sus siglas en inglés), los pacientes que actualmente no están utilizando Letairis o Tracleer deben haber pasado por cateterización del corazón- lado derecho para confirmar el diagnóstico de PAH, para garantizar una evaluación médica apropiada. Para la indicación aprobada por la FDA de hipertensión arterial pulmonar, los pacientes que reciben Letairis o Tracleer pueden continuar el tratamiento si tienen un diagnóstico de PAH. 18 años o más Para el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar, Letairis o Tracleer deben ser recetados por, o en consulta con, un Cardiólogo o Pneumólogo, a menos que se indique lo contrario Page 74 of 173

75 LEUKOTRIENOS Zyflo Oral tab 600 mg Zyflo CR Oral Extended Release 12 HR 600 mg Para asma, requiere el uso concomitante de esteroides inhalados para su aprobación. Para la rinitis alérgica, requiere el uso de esteroides nasales para su aprobación. Page 75 of 173

76 MEDICAMENTOS LHRH Eligard Kit SubQ 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2ml Lupron Depot Kit 3.75 mg, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Lupron Depot-Ped Kit mg, 15 mg Trelstar Depot Mixject 3.75 mg Trelstar LA Mixject mg Ginecólogo, Urólogo, Oncólogo, Endocrinólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 76 of 173

77 LIDODERM Lidocaine Patch 5 % External. Neuralgia post-herpética 18 años o más La autorización será por, a menos que se especifique otra Page 77 of 173

78 LOTRONEX Lotronex Oral Tab 0.5 mg & 1 mg Pacientes tomando fluvoxamine de forma concomitante 18 años o más Gastroenterólogo 12 semanas Page 78 of 173

79 LOVAZA Lovaza Oral Cap1 gm Omega 3-acid ethyl ester Oral Cap 1 gm Niveles de triglicéridos de 500 mg/dl o más 18 años o más Dosis diaria máxima: 4 gramos una vez al día o en dos dosis divididas Page 79 of 173

80 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Fondaparinux sodium SubQ 2.5 mg/0.5ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml, 10 mg/0.8ml Enoxaparin Sodium 100 mg/ml Injectable Solution Enoxaparin Sodium 100 mg/ml Prefilled Syringe Enoxaparin Sodium 150 mg/ml Prefilled Syringe 18 años o más Cirujano, Cardiólogo o especialista en enfermedades periferovasculares 1. Fondaparinux, duración usual de administración 5-9 días. Pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera, incluyendo profilaxis extendida se recomienda su uso hasta 24 días adicionales. Para trombosis de la vena superficial de la extremidad inferior, hasta 45 días. 2. Enoxaparin: 30 días (de acuerdo con las cantidades límites aprobadas en formulario. Fondaparinux: Si el medicamento va a ser utilizado para (profilaxis DVT), tratamiento y fallo a terapia con Enoxaparin es requerido. Page 80 of 173

81 LUPANETA Lupaneta Pack 1-Month, Lupaneta Pack 3-Month. Diagnóstico. Prueba de embarazo negativa. 18 años o más Ginecólogo Limitaciones de Uso: Ciclo de tratamiento inicial se limita a 6 meses. No se recomienda duración de terapia por más de como precaución al impacto negativo del medicamento en la densidad mineral ósea. Page 81 of 173

82 LYRICA Lyrica Oral Cap 25 mg, 50 mg, 75mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg, 300 mg Lyrica Oral Sol 20 mg/ml 18 años o más Afiliados con medicamentos para convulsiones son excluidos del requisito de preautorización. Page 82 of 173

83 MATULANE Matulane Oral Cap 50 mg Hematólogo, Oncólogo Page 83 of 173

84 MEPRON Mepron Oral Susp 750 mg.ml Atovaquone Oral Susp 750 mg/5 ml Especialista en Enfermedades Infecciosas Page 84 of 173

85 MOZOBIL Mozobil Iny. 20mg/ml (24 mg vial) Embarazadas. Lactantes. Paciente se someterá a un trasplante autólogo de células madre para el tratamiento de linfoma no Hodgkin o mieloma múltiple Y el paciente va a recibir concomitantemente una dosis diaria de un factor estimulante de colonias de granulocitos, G-CSF (según sus siglas en ingles) durante 4 días antes de la primera dosis de la tarde de Mozobil y en cada día antes de la aféresis durante el uso de Mozobil. 4 días Page 85 of 173

86 MYOZYME Myozyme Iny. Soln. 50 mg/vial Diagnóstico de aparición temprana de la enfermedad de Pompe, deficiencia (GAA) Page 86 of 173

87 NEULASTA Neulasta SubQ 6 mg/0.6ml Hematólogo, Oncólogo Un régimen por ciclo de quimioterapia Pacientes con malignidad no mieloide recibiendo medicamentos anti-cáncer mielosupresores asociados con una incidencia clínicamente significativa de neutropenia febril. Page 87 of 173

88 NEUPOGEN Neupogen Inj 300 mcg/0.5ml, 480 mcg/0.8ml, 480 mcg/1.6ml CBC y conteo de plaquetas Hematólogo, Oncólogo La autorización se otorgará por 4 meses por preautorización dependiendo del diagnóstico, para evaluar resultados de laboratorio Page 88 of 173

89 NEXAVAR Nexavar Oral Tab 200 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 89 of 173

90 NULOJIX Nulojix Iny. 250 mg/vial Utilización para la prevención del rechazo de órganos de trasplante de riñón Y el paciente es inmune al virus Epstein-Barr (EBV seropositivos) Y el paciente recibe terapia concurrente con micofenolato y corticosteroides. 18 años o más. Prescriptor tiene experiencia en terapia inmunosupresora y manejo de pacientes trasplantados. Sujeto a revisión de beneficio B vs D. Page 90 of 173

91 OLYSIO Medicamento Olysio 150 mg Oral Cap. Diagnóstico 18 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo o Especialista en Enfermedades Infecciosas 12 semanas a) Genotype 1: En combinación con PEG INF y ribavirina. b) Pacientes intolerantes al uso de PEG IFN: en combinación con sofosbuvir. Page 91 of 173

92 ONCASPAR Medicamento Oncaspar solution 750 unit/ml injection Historial de estadío severo de pancreatitis, trombosis severa o eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico Hematólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 92 of 173

93 OPSUMIT Medicamento Opsumit 10 mg Oral Tab. Diagnóstico 18 años o más Neumólogo o Cardiólogo Para pacientes féminas se requiere participación en Programa REMS. Page 93 of 173

94 ORENCIA Orencia IV 250 mg vial Orencia Sub-Q Sol 125mg/ml prefilled syringe PPD (-) Artritis Reumatoidea: adultos Reumatólogo RA (artritis reumatoide) en adultos, aprobar si el paciente ha tratado un DMARD (de marca comercial o genérico, oral o inyectable) por al menos 2 meses, [esto incluye pacientes que han tratado otros DMARDs biológicos por al menos 2 meses]; O aprobar si el paciente está recibiendo de forma concurrente methotrexate (MTX). Arthritis Juvenil Idiopática (JIA, por sus siglas en inglés) [o JRA], curso poliarticular, aprobar si el paciente ha tratado MTX o comenzará en abatacept concurrentemente con MTX. JIA/JRA, se podrá aprobar sin tratar MTX si el paciente tiene alguna contraindicación absoluta a MTX. Page 94 of 173

95 ORFADIN Orfadin Oral Tab 10 mg, 2 mg, 5 mg Peso Nefrólogo, Gastroenterólogo, Hematólogo Page 95 of 173

96 OTEZLA Otezla Oral Tab 30 mg Otezla Starter Pack 10 mg/20 mg/30 mg Diagnóstico 18 años o mas Reumatólogo, Dermatólogo Autorizar si el paciente ha intentado y fallado o ha sido intolerante a tratamiento previo con un DMARD y Enbrel, Page 96 of 173

97 OTROS MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS Aralast IV NP 400 mg Aralast: Pacientes con enfermedad pulmonar, en los cuales la deficiencia congénita de alpha 1-PI no ha sido establecida Page 97 of 173

98 OXSORALEN-ULTRA Oxsoralen Ultra Oral Cap 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo-Oncólogo. Page 98 of 173

99 PANRETIN Panretin 0.1 % Externo 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 99 of 173

100 MEDICAMENTOS B VS D Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Acyclovir Inj Sol 50 mg/ml Adagen 250 unit/ml IM vial Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II Soln IV 7%, 8.5%, 10%, 15%; Aminosyn II/Electrolytes IV 3.5%, 8.5% Aminosyn/Electrolytes IV 8.5%; Aminosyn-HBC Soln IV 7%; Aminosyn-PF Soln IV 10%; Aminosyn- PF Soln IV 7% Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium IV Soln 3 (2-1) gm & 15 (10-5) gm Apokyn 10 mg/ml SubQ vial Arzerra 20 mg/ml Inj Soln Astagraf XL Extended Release 24 hour Cap 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Atgam IV Inj 50 mg/ml vial Azasan Oral Tab 75 & 100 mg Azathioprine Oral Tab 50 mg Azactam 40 mg/ml Inj Sol Boniva 3 mg/3ml IV Calcitriol Oral Cap 0.25 mcg & 0.5 mcg; Calcitriol IV Soln 1 mcg/ml; Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml Cancidas IV Soln 50 mg & 70 mg Cefoxitin Sodium IV Soln 1 gm & 2 gm Ceftriaxone Sodium IV Soln 250 mg & 500 mg Cefuroxime Sodium Inj Soln 750 mg & 1.5 gm CellCept Oral Susp 200 mg/ml Chloramphenicol Sod Succinate IV Soln 1 gm Cilastatin-Imipenem Inj Soln Clindamycin Phosphate IV Soln 600 mg/4ml Colistimethate Sodium Inj Soln 150 mg Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclosporine Oral Cap 25 mg & 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Cap 25mg, 50 mg, 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Soln 50 mg/ml & 100 mg/ml; Cyclosporine IV Soln 50 mg/ml Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV Desmopressin Acetate Inj Soln 4 mcg/ml Dextrose IV Soln 5% & 10%, %, %, 5-0.2%, %, %, % Doxycycline Inj Soln 10 mg/ml Dronabinol Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg Duramorph Inj Soln 0.5 mg/ml & 1 mg/ml Elitek IV Soln 1.5 mg Emend Oral Cap 40 mg, 80 mg, 125 mg; Emend Oral Cap 80 & 125 mg Engerix-B Prefilled Syringe Eraxis IV Soln 100 mg Erythrocin Lactobionate Inj Sol 5 mg/ml Faslodex IM Soln 250 mg/5ml Fluconazole in Dextrose IV Soln 400 mg/200ml Page 100 of 173

101 Fomepizole IV Soln 1 gm/ml Foscarnet Sodium Inj Soln 24 mg/ml Fosphenytoin Sodium Inj Soln 100 mg pe/2ml Gamastan S/D IM Inj Gammaplex IV Soln 10 gm/200ml Gamunex-C Inj Soln 1 gm/10ml Ganciclovir Sodium IV Soln 500 mg Gengraf Oral Cap 25 mg & 100 mg; Gengraf Oral Soln 100 mg/ml Glucose Sodium Chloride 50mg/ml meq/ml, 100mg/ml meq/ml, 50 mg/ml 0.04 meq/ml, Granisetron HCl Oral Tab 1 mg Heparin Sodium, Porcine 40 unit/ml, 50 unit/ml, 100 unit/ml, 10,000 unit/ml, 5,000 unit/ml, 20,000 unit/ml Intralipid IV Emulsion 30 % Ibandronic Acid 1mg/ml Isolyte-M in D5W IV Soln Ivanz 313 mg/ml Inj Soln Lactated Ringers Irrigation Soln, Leukine IV Soln 250 mcg Leucovorin Inj Soln 10 mg/ml. 20 mg/ml Levocarnitine Oral Soln 1 gm/10ml; Levocarnitine Oral Tab 330 mg Liposyn III IV Emulsion 10% & 20% Meropenem 50 mg/ml Inj Soln Mesna IV Soln 100 mg/ml Methadone HCl Inj Soln 10 mg/ml Methotrexate Sodium (PF) Inj Soln 25 mg/ml; Methotrexate Sodium Inj Soln 1 gm; Methotrexate Oral Tab 2.5 mg Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Mycamine IV Soln 50 mg & 100 mg Morphine Prefilled Syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Mycophenolate Mofetil Oral Susp 200 mg/ml Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml Nebupent Inhalant Soln 50 mg/ml Neumega SubQ Soln 5 mg Octreotide Acetate Inj Sol 50 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Pamidronate Disodium IV Soln 30 mg/10ml & 90 mg/10ml Pantoprazole Sodium IV Soln 40 mg Pentam IV Soln 300 mg Premarin 5 mg/ml Inj Soln Prograf Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Proleukin IV Soln unit Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln 150 mg/6ml Rapamune Oral Soln 1 mg/ml; Rapamune Oral Tab 1 mg, 2 mg oral Recombivax HB 5 mcg Page 101 of 173

102 Recombibax HB 10 mcg syrine Recombivax HB 40 mcg Recombivax HB 10 mcg vial Remicade IV Soln 100 mg Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc 10 mg/ml Sandostatin LAR Depot IM KIT 10 mg, 20 mg, 30 mg Sirolimus Oral Tab 1 mg, 2 mg Sodium Chloride meq/ml, meq/ml, meq/ml, meq/ml Somatuline Depot SubQ Soln 60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml, 120 mg/0.5ml Tacrolimus Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Teflaro Inj Soln 20 mg/ml, 30 mg/ml Tetanus toxoid Inj Soln 10 unit/ml Tobramycin Sulfate IV Soln 10 mg/ml & 80 mg/2ml Tobramycin Nebulization Solution 300 mg/5ml Inhalation Vancomycin HCl IV Soln 1000 mg Virazole 20mg /ml Inhalant Soln Zoledronic Acid IV Conc 4 mg/5ml, Zoledronic Acid IV 5 mg/100ml Zometa 0.04 mg/ml Inj Soln Zortress Oral Tab 0.25 mg, 0.75 mg, 5 mg Estos medicamentos podrán ser cubiertos bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación de cubierta, puede requerirse que se someta información que describa el uso y el escenario de administración. N/A Page 102 of 173

103 INTERFERONES PEGILADOS Pegasys ProClick SubQ Soln 135 mcg/0.5ml Pegasys SubQ Soln 180 mcg/0.5ml Pegasys SubQ Soln 180 mcg/ml Terapia de mantenimiento Genotipo viral Títulos virales: después de 12 y 24 semanas 5 años o más Especialista en Enfermedades Infecciosas, Gastroenterólogo, Hepatólogo, o médico especialista en trasplante 48 semanas Page 103 of 173

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