RECOMENDACIÓN DE SEGURIDAD
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- José Miguel Araya Naranjo
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1 Código del Documento: A-DEA-RSEG-05 SIN CLASIFICAR RECOMENDACIÓN DE SEGURIDAD RECOMENDACIÓN DE SEGURIDAD Entrada en vigor 1/08/2013. Titulo del Documento: Lista de Verificación: Implementación EU-OPS Programa de Prevención de Accidentes y Seguridad de Vuelo DESDE HASTA OBSERV. Fecha de emisión: 1/8/2013 Ámbito: Entrada en vigor: Plazo: Estado: En vigor Modificado Cancelado Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
2 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo ÍNDICE 1 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Referencias Generales Referencias Específicas Introducción Objetivos Normativos Organización del Operador para la eficacia del Programa de Prevención de Accidentes y Seguridad de Vuelo Herramienta de la Lista de Verificación Estructura de la Lista de Verificación Fundamentos conceptuales Métrica de Valoración Lista de Verificación del Componente: Sistema de Notificación de Sucesos del Operador (SNSOA) Lista de Verificación del Componente: Flight Data Monitoring (FDM) Lista de Verificación del Componente: Gestor [Responsable] del Programa de Prevención de Accidentes y Seguridad de Vuelo Lista de Verificación del Componente: Comité de Control de Seguridad Operacional Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
3 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo LISTA DE ACRÓNIMOS ACRÓNIMO AESA AOC CAMO CCS FDM GAS OACI QAR SMS SNSOA TGL DESCRIPCIÓN DEL ACRÓNIMO Agencia Estatal de Seguridad Aérea Air Operator s Certificate Continuing Airworthiness Management Organisation Comité de Control de Seguridad Flight Data Monitoring Grupo de Acción de Seguridad Organización de Aviación Civil Internacional Quick Access Recorder Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional Sistema de Notificación de Sucesos del Operador Aéreo Temporary Guidance Leaflet Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
4 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo 1 DOCUMENTOS DE REFERENCIA. 1.1 REFERENCIAS GENERALES CÓDIGO TIPO DOCUMENTO TITULO DEL DOCUMENTO Ed/Rev Fecha CÓDIGO Tipo Documento Título del Documento * * CÓDIGO Tipo Documento Título del Documento * * * Se aplica la Última Edición en vigor. 1.2 REFERENCIAS ESPECÍFICAS CÓDIGO TIPO DOCUMENTO TÍTULO DEL DOCUMENTO Ed/Rev Fecha CÓDIGO Tipo Documento Título del Documento * * CÓDIGO Tipo Documento Título del Documento * * * Se aplica la Última Edición en vigor. Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
5 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo 2 INTRODUCCIÓN El Reglamento (CE) Nº 3922/91 del Consejo, de 16 de diciembre de 1991, relativo a la armonización de normas técnicas y procedimientos administrativos aplicables a la aviación civil, se publicó con fecha 31 de diciembre de 1991 y entró en vigor el 1 de enero de En su Anexo III, se incluyen los requisitos técnicos y procedimientos administrativos comunes aplicables al transporte aéreo comercial por avión: OPS 1. Estos requisitos, son de obligatorio cumplimiento para la explotación de cualquier avión civil con fines de transporte aéreo comercial de pasajeros y carga con AOC aprobado por la Agencia Estatal de Seguridad Aérea. La Subparte B del anexo, incluye el requisito OPS Programa de prevención de Accidentes y seguridad de Vuelo. OPS Programa de prevención de accidentes y de seguridad de vuelo 1. El operador establecerá y mantendrá un programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo, que podrá estar integrado en el sistema de calidad e incluirá: 1.1. programas destinados a que todas las personas que participen en las operaciones adquieran y mantengan el conocimiento de los riesgos; 1.2. un sistema de notificación de sucesos que permita la recopilación y evaluación de las notificaciones significativas de incidentes y accidentes, con objeto de determinar las tendencias adversas o corregir deficiencias en beneficio de la seguridad de vuelo; el sistema protegerá la identidad del informador e incluirá la posibilidad de presentar notificaciones de forma anónima; 1.3. la evaluación de la información pertinente sobre accidentes e incidentes y su difusión, aunque sin atribución de culpa; 1.4. un programa de análisis de datos de vuelo para los aviones de más de kg de masa máxima certificada de despegue; este programa supone el uso preventivo de los datos de vuelo procedentes de operaciones normales archivados electrónicamente para mejorar la seguridad de la aviación; el programa no se utilizará con fines punitivos y contendrá las debidas salvaguardias para proteger las fuentes de datos; 1.5. el nombramiento de un responsable de la gestión del programa. 2. Corresponderá al responsable de la gestión del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo proponer las medidas correctoras que se deriven de la aplicación del mismo. 3. La efectividad de los cambios consiguientes a las propuestas de medidas correctoras determinadas por medio del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo será supervisada por el Gestor de Calidad. Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
6 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo 3 OBJETIVOS 3.1 NORMATIVOS El requisito OPS se centra en la seguridad de vuelo, a través del establecimiento y gestión del denominado Programa de prevención de accidentes y de seguridad de vuelo. Cabe indicar que aunque el Gestor de Calidad, según el OPS c, es responsable de supervisar la efectividad de los cambios consiguientes a las propuestas de medidas correctoras determinadas por medio del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo, AESA entiende que dicha responsabilidad debe contar con la estrecha colaboración del Responsable de la Gestión del Programa de prevención de accidentes y de seguridad en vuelo. El Gestor de Calidad ha de limitarse a comprobar que las medidas correctoras propuestas se han implementado correctamente. Los componentes esenciales del Programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo (en adelante programa ), son: Comité de Control de Seguridad Operacional Gestor del Programa Oficina del Programa Sistema de Calidad Sistemas de Captura de la Información: - Sistema de Notificación de Sucesos - Sistema de Análisis de Datos de Vuelo 3.2 ORGANIZACIÓN DEL OPERADOR PARA LA EFICACIA DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y SEGURIDAD DE VUELO Es aconsejable que el operador, además de su oficina específica para la gestión del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo, establezca un Comité de Control de Seguridad Operacional. Las misiones, relaciones y funcionalidad de este Comité de Control de Seguridad serían: Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
7 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo a) Presidida por el Gerente responsable y en la que participarían el Gestor del Programa de prevención de accidentes y seguridad en vuelo, el Gestor de Calidad y los postholders responsables o directores de las áreas operativas afectadas por las medidas correctoras aprobadas. b) Proporciona la plataforma para lograr los objetivos de asignación de recursos y evaluación neutral de la eficacia y eficiencia de las estrategias de mitigación del riesgo. c) Se valorarán las propuestas de medidas correctoras del Gestor del Programa de prevención de accidentes y seguridad en vuelo para su aprobación, si fuera pertinente. d) Los post-holders responsables o directores de las áreas operativas afectadas por las medidas correctoras aprobadas son los responsables de su implantación. e) El Director de Calidad comprobará que efectivamente dichas medidas se han implementado. 3.3 HERRAMIENTA DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN La Lista de Verificación normalizada tiene por objetivo el establecimiento de una metodología comprensiva y métrica, que permita capturar el nivel de implementación del programa, en todos y cada uno de los operadores afectados por la norma. La Lista de Verificación se ha elaborado tomando como referencia el requisito aplicable OPS a los operadores de transporte aéreo comercial que ha sido complementado a través del ACJ de la TGL 44. Por tanto, la Lista de Verificación constituye una herramienta para verificar el grado de cumplimiento normativo utilizando el medio aceptable de cumplimiento propuesto por la TGL 44, sin embargo, si el operador no ha utilizado lo indicado en la TGL 44 debería indicar en la herramienta el medio alternativo que ha usado para cumplir con el requisito OPS La herramienta está diseñada de tal forma, que contiene: a) Las guías detalladas para que el operador pueda conocer los componentes específicos de los componentes esenciales del programa. b) Los distintos niveles de implementación de los componentes/elementos a través de una métrica progresiva. c) Los nichos documentales donde deben quedar incluidos los procedimientos de cada una de los componentes/elementos d) La valoración métrica de los procesos, a través de la actividad del programa y no meramente de la disposición de procedimientos. En definitiva, esta herramienta persigue la captación de la situación del programa en los distintos operadores. De tal forma, que AESA pueda establecer los procesos de análisis y documentación apropiados para generar el conocimiento de las mejores prácticas y los déficit constatados. Este conocimiento, será compartido con aquellos operadores que voluntariamente utilicen la herramienta y remitan la información a AESA. La Agencia, establecerá relaciones unilaterales con cada operador adherido, y en conjunto con el pool de todos, aunque en este último caso todos Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
8 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo los datos y análisis estarán des-identificados 1. Los operadores deberán establecer con AESA un compromiso de continua mejora en los niveles de implementación y funcionamiento del programa. 1 Es decir, la identidad de cada uno de los operadores no podrá relacionarse con cualquiera de los datos o indicadores compartidos con el grupo de operadores. Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
9 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo 4 ESTRUCTURA DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN 4.1 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES La lista de verificación se estructura sobre los componentes esenciales del programa contenidos en la OPS 1.037, vertebrándose a través de las prácticas recomendadas en el ACJ del TGL44. Cada componente esencial del programa 2 se definirá de acuerdo con el atributo de seguridad requerido por la norma correspondiente, que no es otro que su razón de ser o valor para el mantenimiento de los niveles de seguridad. A su vez los elementos de cada uno de los componentes, quedaran definidos por los atributos de seguridad fijados en el correspondiente ACJ. Adicionalmente, cada elemento puede estar constituido, por uno o más procesos 3 específicos. A su vez, cada proceso, estará constituido por uno más procedimientos 4. Siendo pues el procedimiento el concepto básico a valorar. 4.2 MÉTRICA DE VALORACIÓN Es necesaria la utilización de una métrica numérica, que permita determinar de forma objetiva la madurez alcanzada en cada elemento del programa. Para ello, debe utilizarse una escala numérica aplicable directamente a los procedimientos. 2 Ver Diagrama apartado Se considera proceso a la actividad que genera un resultado material. 4 Procedimiento se entiende como el método normalizado de ejecución de una actividad específica. Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
10 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo La metodología de valoración, se basa en la introducción de cuestiones estandarizas para calificar el nivel de madurez de cada uno de los necesarios procedimientos 5 PROCEDIMIENTOS Nivel de valoración Descripción de las cualidades del valor Valores numéricos No realizado No se ha realizado acción alguna en relación con el procedimiento 0 Planificado Existe un plan con recursos y calendario para la implantación del procedimiento 1 Documentado Se ha incorporado el procedimiento a los manuales correspondientes, material de instrucción, y documentación operativa 2 Implementado Se han identificado acciones realizadas que satisfacen las expectativas de la norma. Se han asignado recursos para cumplir con los elementos de acuerdo con las expectativas normativas de los elementos afectados. Estas acciones se han observado en la ejecución de los procedimientos afectados y las acciones del personal relacionado. Sin embargo, el desempeño eficaz no ha sido demostrado en este nivel 3 Demostrado Este procedimiento ha sido al menos una vez auditado completamente y sus procesos relacionados valorados, para demostrar su desempeño eficaz, existiendo evidencias de su correcto funcionamiento. Más aún, no se ha identificado razón alguna que sugiera que la consistencia del procedimiento deje de existir durante su continuo funcionamiento 5 Uno o serie de procedimientos configuran un subcomponente de seguridad 4 Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
11 LISTA DE VERIFICACIÓN: IMPLEMENTACIÓN EU-OPS Programa de prevención de accidentes y Seguridad de Vuelo De la valoración de una serie procedimientos, se derivará una calificación del proceso. A tal objeto, su valoración se corresponderá con el valor numérico menor asignado a alguno de los procedimientos que lo compongan. En el caso de que un elemento estuviera compuesto de varios procesos y distintos procedimientos, también se realizará su valoración global derivada, asignándole el valor numérico menor asignado a alguno de los procedimientos que lo compongan. La valoración de los componentes esenciales del programa, no se realizará asignando un valor numérico absoluto, sino el mapa numérico de todos y cada uno de sus elementos. Esta política de valoración métrica, debe encontrarse referenciada en sus correspondientes evidencias documentales o registros documentales [de actuaciones]. Sin estas referencias y la documentación acreditativa, no puede haber trazabilidad, ni por tanto la correspondiente certificación de los valores numéricos asignados. El detalle y la prevención en la valoración, con la asignación de valores numéricos restrictivos, tiene su necesidad en la consistencia que debe gobernar el obligado proceso de mejora continua para un programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
12 5 LISTA DE VERIFICACIÓN DEL COMPONENTE: SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS DEL OPERADOR (SNSOA) Sistema de Notificación de Sucesos Atributos de seguridad: El objetivo es utilizar información notificada para mejorar el nivel de seguridad de vuelo y no para atribuir culpa. Los objetivos específicos son: Permitir la evaluación de las implicaciones en el ámbito de la seguridad operacional de cada incidente relevante o accidente, incluyendo sucesos similares previos, de tal forma que cualquier acción necesaria pueda ser tomada; y Asegurar que el conocimiento sobre accidentes e incidentes relevantes se difunde a otras organizaciones y personas para que puedan aprender de ellos Este esquema es una parte esencial de la función de vigilancia; actuando de forma complementaria a los procedimientos cotidianos y sistemas de control. El esquema es una herramienta para identificar aquellas ocasiones donde los procedimientos rutinarios han fallado. Los incidentes deberían permanecer en la base de datos cuando sean considerados reportables por la persona que los remita, ya que la importancia de los mismos puede que no sea evidente hasta transcurrido un tiempo. Recursos y Logística Recomendaciones 1 Desde el punto de vista organizativo, El SNSOA estará integrado en la Oficina del Programa que ha de ser Valoración Numérica Referencias Documentales. Evidencias Documentadas Comentarios A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
13 independiente de los Departamentos de Producción del operador. En el futuro próximo, dicha Oficina del Programa se integrará en el departamento responsable de la gestión del SMS del operador aéreo 2 El equipo de trabajo del SNSOA Estará dimensionado de acuerdo con el tamaño y la complejidad del entorno operativo del operador, en términos cualitativos y cuantitativos (personal y formación) de forma que se dé cumplimiento a las tareas asignadas. 3 El personal técnico del SNSOA Recibirá instrucción específica en Sistemas de Gestión de la Seguridad (SMS) incluyendo Identificación de Amenazas y Evaluación de Riesgos, Protección de la Información de Seguridad y Cultura Justa. El personal administrativo recibirá formación básica sobre Protección de la Información de Seguridad 4 Las instalaciones del SNSOA Se emplazarán y contarán con medios suficientes para proteger la información de seguridad. 5 El SNSOA Utilizará programas informáticos para el tratamiento de las notificaciones que A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
14 permitan la detección de tendencias, la evaluación de los sucesos y protejan la información almacenada 6 Formato base de datos: Es recomendable que la base de datos utilizada por el SNSOA tenga la capacidad de remitir reportes electrónicos en formato compatible con ECCAIRS6. 7 Todo el personal del SNSOA Asumirá un compromiso específico y formal de confidencialidad 8 El SNSOA Proporcionará a los notificantes garantías de protección coherentes con el concepto de Cultura Justa y alineadas con las que asume la Autoridad en su SNS (Artículo 8 del RD 1334/2005). 9 En cumplimiento del RD 1334/2005, La notificación al SNS-A puede realizarla directamente el comandante de la aeronave, o bien el operador a través de su SNSOA. Adicionalmente, el Manual de Operaciones incluirá: 6 European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
15 Referencias a la notificación voluntaria al SNS-A por parte de cualquier personal que ejerza funciones relacionadas con la operación (segundo piloto, sobrecargo y auxiliares de cabina, despachadores de vuelo, etc.), Punto de Contacto del SNS-A para remisión de notificaciones voluntarias y Referencias a las garantías de protección y confidencialidad que proporciona el SNS-A 10 Todo operador Establecerá un mecanismo de coordinación con la Autoridad que asegure una correcta trazabilidad entre los sucesos notificados y las actuaciones asociadas Elementos del SNSOA Proceso/Procedimientos Valoración Numérica Referencias Documentales Evidencias Documentadas Comentarios 1.1 Formación para la detección y toma de datos de sucesos por parte del personal operacional de la compañía. El operador introducirá los conceptos básicos de gestión de la seguridad operacional en los cursos iniciales del personal operacional, así como en la documentación que les afecte. Los cursos deberán incluir ejercicios prácticos relacionados con estos conceptos. El personal operacional debe ser instruido de forma continua por el operador aéreo en la aplicación práctica del modelo TEM, tal y como se recomienda en los Anexos 1 y 6 de OACI. En el programa de A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
16 formación y procedimientos de operación, deben incluirse la tipología de errores y amenazas, así como casos prácticos y su integración en las SOP. Puede tomarse como referencia el Doc (PANS-TRG, Capítulo 3 y Adjunto C) y el Doc Manual de Gestión de la Seguridad Operacional. El personal operacional debe ser instruido en los datos básicos a capturar en todo suceso, con el objeto de garantizar una notificación adecuada. 1.2 Cumplimentación del formato[proceso] En el área de trabajo del personal operacional (cabina, salas de firmas, oficinas) se dispondrá, en un lugar fácilmente accesible, de los formularios de notificación, incluyendo guías que orienten sobre la anotación de los datos significativos que se deben capturar con relación a sucesos detectados Todos los formularios deberán incluir un texto informativo indicando que la notificación será empleada exclusivamente para la mejora de la seguridad, sin ánimo de determinar faltas o responsabilidades Se dispondrá de, al menos, dos opciones para dar soporte a la notificación. 1.3 Remisión Todo operador deberá disponer de, al menos, dos canales de envío entre las que se podrían incluir: el postal a través de correo ordinario o interno de la A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
17 compañía, el telefónico, el fax e Internet. 1.4 Recepción Disponibilidad de instalación centralizada para recepción de notificaciones dotada de medios de seguridad físicos. El equipamiento de comunicaciones mínimo debe ser coherente con los soportes y canales de envío utilizados (telefonía fija con línea directa, fax, ordenador conectado a Internet con software de e intranet, etc). Adicionalmente, las instalaciones del SNSOA deben disponer de Registro de recepción (físico o electrónico), Archivadores con cerradura de seguridad, Destructora de papel, Sistema de grabación de notificaciones telefónicas por voz (opcional), Dispositivos móviles de telefonía con correo electrónico tipo push (opcional), Disponibilidad 24 h (no necesariamente en las instalaciones del operador) para recepción de notificaciones a través de los dispositivos móviles y conexión con el centro H24 de operaciones del Operador. 2. Evaluación Comprende la 1.5 Notificaciones anónimas El SNSOA habilitará un procedimiento específico y diferenciado para el tratamiento de notificaciones anónimas, incluyendo el objeto y un registro de las mismas. 2.1 Evaluación preliminar [proceso] El SNSOA Realizará una evaluación preliminar de riesgo, basada en juicio cualitativo de A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
18 correcta interpretación de un suceso. Mediante la identificación de los elementos y factores causales que han intervenido en su ocurrencia se plasman en hechos objetivos las subjetividades y juicios trasladados en la notificación para, finalmente, asignar un valor de severidad y probabilidad que permita la medición del riesgo. expertos Todo operador Debe disponer de recursos humanos y técnicos adecuados para realizar la evaluación preliminar del riesgo según procedimientos formales que aseguren la trazabilidad del proceso. De manera específica, se requiere: Personal capacitado en procesos de Gestión de Riesgos y conocimiento adecuado de la normativa relacionada con el AOC y CAMO, Disponibilidad de personal para la evaluación preliminar en un periodo límite de 72 horas después de la recepción de la notificación al objeto de dar cumplimiento con el EU OPS c Comunicación al SNS de la Autoridad El SNSOA remitirá al SNS-A aquellos sucesos categorizados mediante criterio establecido por la Autoridad en los plazos marcados por la normativa vigente, recurriendo a los soportes y canales de comunicación definidos entre ambos sistemas 2.3 Carga en base de datos El SNSOA dispondrá de procedimientos formales que definan los criterios para la carga en la base de datos. Dichos procedimientos incluirán protocolos de aseguramiento de la calidad de los datos. A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
19 2.4 Des-identificación El SNSOA des-identificará la información de ciertas notificaciones tasadas cargada en la base de datos. Puede utilizar como referencia los requisitos de protección de la confidencialidad que establece el RD 1334/ Análisis y evaluación del riesgo[procesos] Todo operador Debe disponer de recursos humanos y técnicos adecuados para ejecutar la fase de Análisis y evaluación del riesgo mediante una metodología documentada. Entre los requisitos específicos, se citan: Personal con la disponibilidad y dedicación necesarias, Herramientas de documentación y análisis adecuadas para realizar las tareas pertinentes Todo operador Dispondrá de un equipo de análisis y evaluación del riesgo, proporcionado a sus recursos y operación, y compuesto por: Personal capacitado en procesos de investigación de incidentes y conocimiento adecuado de la normativa relacionada con el AOC y CAMO y A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
20 Recursos materiales apropiados y personal con disponibilidad suficiente El operador Establecerá un Comité de Control de Seguridad (CCS) al que se elevarán las conclusiones de los análisis de tendencias, estudios e investigaciones realizados. En este foro se discutirán, promoverán y adoptarán las oportunas recomendaciones asociadas al tratamiento de sucesos. 3 Medidas de Mitigación y control del riesgo 3.1 Registro de medidas de mitigación y control del riesgo Cuando sea necesario implantar una medida de mitigación y control del riesgo el operador dispondrá de un registro en el que constarán Se requiere una medida de mitigación y control del riesgo cuando durante el proceso de análisis, en las fases de estudio, investigación y/o (es) / Dirección(es) Responsable(s) de su ejecución, Planificación de la implantación, incluyendo fecha de inicio y documentación de referencia asociada y Plazos incluyendo fecha de cierre 3.2 Justificación El operador mantendrá una trazabilidad de las acciones mitigadoras y de control del riesgo. El Gestor de Calidad realizará el seguimiento sobre la implantación de las mismas. A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
21 revisión del suceso se descubren amenazas o riesgos no mitigados y por debajo de los niveles de seguridad aceptables. 3.3 Plazo [Proceso] El operador incluirá específicamente dentro del registro de acciones correctoras: Los plazos de ejecución de las acciones correctoras y la razón de su determinación y La actualización de los plazos en virtud de información procedente del Proceso de Seguimiento que pudiera variar el índice de riesgo relacionado por el suceso Previamente a las reuniones del Comité de Control de Seguridad, el Gestor de Calidad será responsable de revisar y registrar: El cumplimiento de los plazos de las acciones correctoras, La ejecución de las acciones correctoras y Si procediera, se notificará a las Direcciones afectadas el incumplimiento y solicitará las explicaciones relacionadas, registrando estas circunstancias 3.4 Seguimiento [Proceso] El operador incluirá específicamente dentro de su SNSOA: A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
22 Taxonomías de sucesos que permitan su localización y seguimiento con los otros sistemas de captura y procesamiento de datos, Indicadores cuantificados de seguridad que establezca el máximo ratio aceptable para cada tipo de suceso genérico en el Operador El operador Cuando resulte necesario, realizará un seguimiento de las implicaciones derivadas de las medidas de mitigación y control de riesgo implementadas en base a la definición de unos indicadores. 4 Difusión de Enseñanzas Medios de difusión El operador definirá sus medios y periodicidad de difusión en base a: la cultura de reporte de la compañía (de acuerdo al número de reportes recibidos por parte de cada colectivo), deficiencias de seguridad detectadas por la compañía y el tamaño de la compañía. Pueden aprovecharse los cursos de CRM, que son una oportunidad que no implica gastos redundantes Acceso a los medios de difusión El operador dispondrá que el material de difusión apropiado sea accesible A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
23 completamente al personal operacional durante su jornada en su puesto de trabajo o muy próximo al mismo. 5 Control de Eficacia del SNSOA 5.1 Para poder establecer una indicación de eficacia, es necesario precisar el ratio sucesos ocurridos y reportados, puede utilizarse información del Flight Data Monitoring para realizar una comparativa entre los eventos automáticamente capturados y los reportados, determinando el diferencial entre ellos. Se dispondría de un factor de corrección adicional. 1.3 ACJ OPS (a)(4). 4.1 y 8 A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
24 6 LISTA DE VERIFICACIÓN DEL COMPONENTE: FLIGHT DATA MONITORING (FDM) Flight Data Monitoring (FDM) Atributos de Seguridad: Flight Data Monitoring (FDM) es obligatorio para aeronaves con masa máxima certificada de despegue, MTOW, superior a Kg. FDM es el uso proactivo y no punitivo de los datos de vuelo digitales procedentes de operaciones rutinarias para mejorar la seguridad operacional de la aviación. Aunque un operador puede externalizar la operación del programa de análisis de los datos de vuelo, la responsabilidad de su gestión continua sigue siendo del responsable del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo. Elemento Proceso/ Procedimiento Valoración Numérica 1. Uso no punitivo de los datos del FDM 2 Areas de Actuaciones El análisis de los datos de vuelo se centra en la detección de excedencias en determinados parámetros así como déficits en los procedimientos de operación, pero también permite conocer deficiencias del 1 Declaración de uso no punitivo de los datos del FDM firmada por el Gerente Responsable. Contendrá el establecimiento de los límites de las conductas no aceptables y sujetas a actuaciones disciplinarias [protocolo de cultura justa] 2.1 Detección de excedencias en parámetros vigilados. Detectar excedencias o eventos de seguridad, como por ejemplo desviaciones de las limitaciones de la envolvente durante el vuelo manual, de los procedimientos estandarizados de operación, etc. Normalmente se establece un conjunto de sucesos (habitualmente proporcionados por el fabricante de software en coordinación con operador y el fabricante de la aeronave) Referencia Documental Evidencia Documentada Comentarios A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
25 sistema ATC y anomalías en el rendimiento de los sistemas de la aeronave que abarcan las principales áreas de interés del operador 2.2 Mediciones rutinarias. Los datos grabados de los vuelos se conservan, no solamente aquellos en los que se haya producido un evento significativo, de esta forma se consigue consolidar una base de datos, donde quedan finalmente retenidos aquellos que caracterizan a cada vuelo y permiten la realización de análisis estadísticos comparativos con un gran número de variables operacionales. 2.3 Investigación de incidentes. Los datos registrados tienen un gran valor cuando se trata de procesar una notificación de carácter obligatoria el Sistema de Notificación de Sucesos de la Autoridad. En este caso permiten confirmar y precisar los informes de la tripulación. Así como determinar el estado y desempeño del sistema afectado, lo cual puede ayudar a determinar la causa y consecuencias relacionadas 2.4 Mantenimiento de la aeronavegabilidad. Tanto la información rutinaria, como la relacionado con eventos puede ser utilizada para el mantenimiento continuo de la aeronavegabilidad. Tradicionalmente, los programas de control de motores se han centrado en la vigilancia de su desempeño para determinar su eficiencia y predecir fallos A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
26 inminentes 3 Responsabilidad El gestor del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo, que incluye el programa FDM, es el responsable de detectar amenazas y valorar sus riesgos, así como su comunicación a los directores afectados. Estos serán los responsables de implementar las adecuadas medidas correctoras en un periodo razonable de tiempo. 4 El Programa de FDM 2.5 Base de datos de seguridad Todos los datos procedentes del FDM deben registrarse en una base de datos de seguridad centralizada. Sería deseable, vincular esta base de datos con otras como la relacionada con las notificaciones de sucesos por la tripulación y la de fallos de sistemas por parte mantenimiento. Un mejor entendimiento de los sucesos puede lograrse a través de cruzar la información. 3.1 Establecer el programa FDM dentro de las responsabilidades del gestor del Programa de Prevención de Accidentes y Seguridad de vuelo. 3.2 Asignación al gestor del FDM, que podría ser el gestor del Programa de prevención de accidentes y de seguridad de vuelo, la gestión del FDM. La responsabilidad final del FDM reside en el gestor del Programa de prevención de accidentes y de seguridad en vuelo. 3.3 Acuerdo de subcontratación del análisis de los datos del FDM con otra organización. En dicho acuerdo se hará constar que la responsabilidad final del FDM reside en el operador contratante [si procediera, detallar proveedor y contactos] 4.1 Procedimiento de Identificación de las áreas de riesgo A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
27 permitirá al operador: a) Identificar las áreas de riesgos operacionales y cuantificar los márgenes de seguridad b) Identificar y cuantificar los riesgos operacionales, identificando cuando se produzcan circunstancias inusuales o inseguras c) Utilizar la información del FDM para determinar la frecuencia de ocurrencia de los eventos junto con la estimación de la severidad, para evaluar el riesgo de seguridad operacional y determinar si puede llegar a ser inaceptable si la tendencia continúa d) Establecimiento de procedimientos para implantar medidas de mitigación en caso de identificar riesgos inaceptables,ya sea riesgos presentes o previstos por la tendencia e) Confirmación de la eficacia de las medidas de mitigación a través de la operacional y cuantificación de los márgenes de seguridad presentes. Consiste en establecer una línea de partida de parámetros como referencia. Sobre esta, se podrán realizar mediciones comparativas, así como evaluación de los cambios introducidos 4.2 Procedimiento para identificar y cuantificar los riesgos operacionales, resaltando cuando algún evento no estandarizado, inusual o inseguro ocurra. 4.3 A través de la frecuencia del evento detectada por el FDM, combinada con la estimación de severidad, se puede determinar el riesgo, el cuál puede llegar a ser inaceptable si la tendencia continúa 4.4 Una vez que se ha identificado un riesgo y calificado como inaceptable, ya sea porque se haya detectado o porque la tendencia lo predice, se introducen medidas de mitigación apropiadas. Pero siempre teniendo en cuenta, que no deben transferir el riesgo a otra área. 4.5 Procedimiento para evaluar la eficacia de las medidas de mitigación establecida a través, por ejemplo, de la selección de diversos indicadores de seguridad operacional. A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
28 vigilancia continua 5 Técnicas de Análisis de los Datos de Vuelo Registrados Detección de excedencias: Detecta desviaciones de las limitaciones establecidas en los manuales de vuelo y SOPs. Se establecerá un conjunto de parámetros o eventos clave en función de las principales áreas de interés del operador. Los umbrales de detección de los eventos deben revisarse continuamente para reflejar los actuales SOPs del operador. 6 Herramientas de Análisis, Evaluación y Procesamiento de los Datos de Vuelo Registrados: 5.1 Procedimiento de selección de eventos monitorizados y umbrales de excedencia. [adjuntar listado de eventos monitorizados con su definición y umbrales] 5.2 Adecuación del programa informático de detección de excedencias a los estándares del operador. 5.3 Procedimiento de definición de los parámetros que identifican un vuelo normal a través de la creación de una base de datos comparativa con información esencial de cada vuelo realizado. 5.4 Estadísticas: Series de datos guardadas para soportar el proceso de análisis. Es decir, número de vuelos efectuados, horas voladas, aterrizajes realizados, registros de las distintas aeronaves, aeropuertos, etc sufiente para generar análisis de tendencias e indicadores 6.1 Procedimiento de verificación y validación de datos 6.2 Procedimiento análisis de datos, trazas, listados y visualizaciones A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
29 La evaluación eficaz de la información obtenida, depende de la disposición de herramientas tecnológicas apropiadas. Una suite de programas suele incluir: Presentación de las trazas de los parámetros, listado de eventos, visulización de incidentes, accesos a material interpretativo de análisis, presentaciones estadísticas, enlace con otros programas de seguridad, etc 7 Educación y Publicación: Puede ser utilizado en conjunto con el Sistema de Notificación de Sucesos del Operador El operador debe comunicar las lecciones aprendidas a todo el personal relevante que le afecte en sus tareas. Comunicarlas a la Autoridad y a otros actores de la industria. Entre las herramientas utilizables se pueden incluir: revistas, 6.3 Acceso a material interpretativo de análisis 6.4 Enlaces con otros programas de seguridad como el sistema de notificación de sucesos del operador SNSOA 7.1 Informes periodicos del funcionamiento del FDM 7.2 Sistemas de distribución de información de seguridad: Circulares o revistas de seguridad de vuelo Métodos electrónicos de distribución Simulador/cursos Por documentación de otros departamentos como operaciones [reflejar en la casilla de comentarios los medios de distribución utilizados y su cadencia temporal] A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
30 circulares, , listas de comunicación electrónicas, escenarios de simulador, diseño de cursos, etc. 7.3 Métodos de comunicación con otros actores del sector [describirlos en la casilla de comentarios] 7.4 Métodos de información a la Autoridad 8 Detección de un Incidente de Riesgo Significativo por el FDM Estos incidentes, usualmente tendrán carácter de notificación obligatoria de acuerdo con el RD 1334/2006. Si este no fuera el caso, se debería pedir una notificación a la tripulación (si no la hubiera realizado ya), e introducirla en el SNSOA 9 Estrategia de Recuperación de Datos Debe asegurar que la captura de información es lo sufientemente representativa de la operación de la 8.1 Procedimiento de comunicación con el SNSOA, para determinar si un determinado evento FDM ha sido objeto de una notificación por la tripulación del vuelo. 8.2 Procedimiento de evaluación de la severidad del evento y su clasificación como de notificación obligatoria 8.3 Procedimiento de requerimiento de una notificación a la tripulación por un suceso que ha sido detectado por el FDM y no la hubieran efectuado de antemano de acuerdo al Protocolo FDM. 9.1 Procedimiento para descarga de datos del QAR en un umbral de tiempo a establecer por el operador 9.2 El análisis de datos debe realizarse con la frecuencia suficiente como para permitir implementar las acciones oportunas en asuntos significativos de seguridad operacional A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
31 aerolínea. El análisis se debe efectuar de tal forma que cualquier evento que pudiera afectar a la seguridad de forma inminente, se pudiera conocer con prontitud, permitiera la identificación de aspectos operacionales y facilitara la investigación [antes de que se perdiera la memoria de la tripulación en el evento]. 10 Estrategia de Conservación de Datos Debe tener como objetivo proporcionar los mayores beneficios posibles en el ámbito de la seguridad operacional gracias a los datos disponibles. Un conjunto completo de los datos ha de mantenerse hasta que los análisis y las acciones se hayan completado. A partir de entonces, un conjunto de datos reducidos relacionados con el envento ya cerrado, detectados 9.3 La estrategia de recuperación de datos debe garantizar una captura suficientemente representativa de los datos de vuelo a fin de conseguir una visión general de las operaciones Procedimiento de conservación de datos 10.2 Procedimineto de garantía de identificación de los datos del vuelo en al menos 60 días después de un evento de notificación obligatoria 10.3 Procedimiento de des-identificación A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
32 pued mantenerse para realizar análisis de tendencias. El Responsable del Programa del FDM puede desear conservar datos de vuelo desidentificados para distintos fines de seguridad operacional (análisis detallado, formación, evaluación comparativa, etc) 11 Aceso a los Datos y Política de Seguridad física 11.1 Procedimiento de acceso a los datos FDM Debe restringirse el acceso a las personas autorizadas.cuando el acceso a los datos es necesario por razones de aeronavegabilidad y de mantenimiento, ha de establecerse un procedimiento para evitar la divulgación de la identidad de la tripulación. 12 Sistemas a Bordo de las Aeronaves y Equipos usados para descargar los datos del FDM 11.2 Procedimiento de identificación de personas/posiciones con niveles de acceso específicos a los datos FDM 11.3 Procedimiento para evitar la divulgación de la identidad de la tripulación cuando el acceso a los datos se realiza por razones de mantenimiento de la aeronavegabilidad 12.1 Procedimiento de recuperación de los datos registrados en el QAR. Detección y minimización de los efectos en el funcionamiento A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
33 de los FDR. Existe un amplio abanico de equipos para descargar los datos del FDM, desde un QAR (Quick Access Recorder), en los aviones modernos, hasta una básica grabadora en los aviones más antiguos, en los cuales el acceso se realiza directamente a los FDR Procedimientos de mantenimiento y comprobación de funcionamiento de los QAR 12.3 Procedimiento de categorización en la MEL Inclusión del QAR en la MEL El operador garantizará que el uso del FDM no afecta negativamente a la operatividad de los equipos necesarios para la investigación de accidentes. Los QAR no pueden estar categorizados como categoría D, al ser un equipo de obligada dotación para los programas FDM. Será por tanto la Autoridad, al amparo de la política remanente emitida por la JAA, hasta la entrada en vigor de criterios propios de EASA, la que establecerá de acuerdo con el operador las apropiadas categorizaciones así como los mecanismos de despacho oportunos y métodos de cumplimiento alternativos al programa FDM en dichos intervalos. 13 Protocolo de la Aerolínea y la Representación de Pilotos para la Gestión de FDM 12.4 Procedimiento de despacho de la aeronave con el QAR inoperativo [incluir acciones operacionales y de mantenimiento] 13.1 Protocolo firmado entre el gerente responsable de la aerolínea y representante de los pilotos, para la gestión de FDM. 1. A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
34 Las condiciones de Uso y protección a las tripulaciones, deben ser detalladamente definidas, documentadas y comunicadas a las partes. El sistema debe ser no punitivo y los procesos de identificación están restringidos a personas especificamente autorizadas. La identificación segura de los datos, permite que posteriormente se pueda poner en contexto los datos iniciales con métodos acordados. Cuando tripulantes relacionados con los eventos deban recibir un briefing y/o entrenameinto adicional, este se deberá realizar d eforma discreta y constructiva. Deben documentarse las condiciones excepcionales en las que se retiren las 13.2 Declaración de no-punitividad El concepto de no-punitividad, está referido a la ausencia de cualquier medida disciplinaria, discriminatoria o que atente contra los fines objetivos de la carrera profesional de cualquier piloto en la aerolínea basada en datos FDM 13.3 Confidencialidad de las acciones u actuaciones relacionadas con el programa FDM y la identidad de pilotos afectados La determinación del listado de eventos a controlar y de los umbrales de excedencia de cada uno de ellos, en cada flota debe incluirse en el Manual de Operaciones Parte A La apropiada utilización de los datos FDM para el diseño de los escenarios de entrenamiento de simulador y CRM de los pilotos Proceso de acceso a la identidad de una tripulacion [Proceso] Una vez detectado un evento, o una serie de ellos, que por su nivel de severidad y análisis de probabilidad, alcance una calificación de riesgo inaceptable sin mitigación, el responsable del FDM A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
35 protecciones a las tripulaciones, tales como la negligencia y la repetición de eventos de seguridad contactará con el representante en el FDM [de la representación de pilotos], lo documentará sobre el evento y le solicitará que ejecute el protocolo de desidentificación para el evento en cuestión Se suministrarán al representante en el FDM [de la representación de pilotos] los datos referidos al evento en cuestión, para que éste, mediante las claves y contraseñas necesarias, pueda identificar a la tripulación. El representante de [representación de pilotos] será la única persona que conozca la identidad de los tripulantes implicados Una vez conocidas las identidades, el representante de [representación de pilotos], de forma confidencial concertará una o varias entrevistas con los tripulantes con el propósito de informarle del evento detalladamente, conocer las circunstancias que rodearon el evento y obtener el mayor número de datos posible, y recibir una notificación de suceso del evento en cuestión por parte de la tripulación (si ésta no existiera ya en el sistema de aerolínea). Adicionalmente se discutirá la posibilidad de una sesión de entrenamiento específica que si es aceptada por el piloto, supondrá la finalización del proceso relacionado con el evento, salvo que surgiera nueva información oculta en el presente momento. El piloto afectado recibirá una copia del informe de la entrevista que el representante de [representación de los pilotos] evacue A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
36 al responsable del FDM Si el comandante de la tripulación relacionada no cooperara con el representante de [representación de pilotos], este informará por escrito al responsable del programa FDM y se le trasladará a [aerolínea] la responsabilidad de efectuar el contacto y la oportuna entrevista Tras la/s entrevista/s, el representante de [representación de pilotos] se reunirá con el responsable del programa FDM para analizar el evento aportando los nuevos datos obtenidos En el caso de que el mismo piloto se haya visto envuelto en repetidos sucesos, o incluso que este solo evento singular se considere extremadamente grave para la seguridad de [aerolínea], y haya sido inducido por la grave negligencia o imprudencia temeraria de este piloto, el representante de [representación de pilotos] a petición del Comité FDM y con la ratificación del Jefe de la [representación de pilotos] en la [aerolínea] que habrá consultado con el presidente de su asociación, retirará a este piloto las cláusulas de protección del programa FDM, y será la [aerolínea] la que iniciará un procedimiento ordinario Concluido el análisis, el evento documentado A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
37 incluyendo propuestas de acciones mitigadoras, se incluirá en la agenda del próximo Comité FDM. Será por tanto, este Comité el que por unanimidad acepte las recomendaciones de acción o proponga unas nuevas, y dará lugar a su ejecución a través de los representantes de las respectivas Direcciones afectadas. Dichas acciones pueden incluir un reentrenamiento específico, que deberá ser planificado y ejecutado con la máxima discreción posible sin que se le pueda relacionar con un evento FDM, y que en ningún caso tendrá carácter disciplinario, ni quedará representada en su expediente profesional. Todos los procesos relacionados con la tramitación e investigación de un evento, quedarán fehacientemente documentados en los registros del programa FDM y protegidas las identidades del las tripulaciones relacionadas. Estas tendrán acceso a esta documentación previa solicitud Posteriormente se elevarán al Comité de Revisión de Sucesos de la aerolínea todos los informes FDM Si durante este proceso [aerolínea] estima oportuno la desprogramación preventiva de los pilotos relacionados, está tendrá un límite de 30 días y podrá representar perjuicio alguno, para el piloto. A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
38 7 LISTA DE VERIFICACIÓN DEL COMPONENTE: GESTOR [RESPONSABLE] DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y SEGURIDAD DE VUELO Elementos Proceso/Procedimientos Valoración Numérica 1 Cualidades La designación de un gestor del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo, debe ser un proceso formal y consistente de acuerdo con las cualificaciones, habilidades y responsabilidades que esta posición exige 1.2 Formación reglada en gestión de seguridad operacional de acuerdo con las responsabilidades de su posición. Si la persona designada no lo hubiera completado en el momento de su designación, debería hacerlo a continuación. La participación en conferencias, seminarios y/o cursos avanzados es una parte esencial de su necesario proceso de formación continua. La formación debe incluir: a) Políticas y cultura de seguridad del operador b) El rol del gestor de seguridad como asesor del gerente responsable y postholders c) Factores Humanos d) Gestión de riesgos de seguridad: utilización de herramientas de colección de datos de seguridad: sistema de notificación de sucesos, flight data monitoring, LOSA, auditorias, encuestas, etc. e) Análisis de incidentes y accidentes Referencia Documental Evidencia Documentada Comentarios A-DEA-RSEG-05 03/07/ /47
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