Publicación del Instituto de Microcirugía Ocular Nº 10 - ESPECIAL

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1 Publicación del Instituto de Microcirugía Ocular Nº 10 - ESPECIAL

2 SUMARIO Edita: Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO) Consejo de Redacción: Dr. Borja Corcóstegui, Francisca Rodríguez, Carmen Mas, Carlota Guinart Coordinación editorial y gráfica: Q&A, Imagen y Contenidos, S.L. Imprime: Creacions Gràfiques Canigó, S.L. Depósito legal: B Retina Págs. 4-7 Catarata Págs Uveítis Págs Glaucoma Págs Alta miopía Págs DMAE Págs Oftalmología pediátrica Págs Córnea Págs Distrofias retinianas Págs

3 editorial Éste que ahora tiene en sus manos es el número 10 de la revista IMO, un número que hemos querido celebrar con una edición especial, en la que recogemos los reportajes de la sección en portada publicados hasta ahora. Han pasado más de dos años desde que lanzamos este medio de comunicación con el que pretendíamos estrechar vínculos con nuestros pacientes y sus familiares, así como con el equipo del instituto y con nuestros colaboradores y prescriptores. Una de las maneras de hacerlo ha sido (y esperamos que siga siendo por mucho tiempo) explicar asuntos relacionados con la oftalmología de una forma clara y sencilla para que cualquier persona sin formación médica específica sea capaz de entender nuestra labor. Este objetivo es especialmente importante para con nuestros pacientes, ya que entender en qué consiste la patología que padecen, y conocer las armas que existen para combatirla les ayuda a afrontarla con mejor ánimo. La sección en portada de la revista es la que plasma de forma más clara esta vocación divulgativa. En ella hemos ido repasando durante nueve números diferentes aspectos relativos a la visión, que ahora recopilamos en este especial, con la intención de que se convierta en una guía útil, para tener a mano y poder consultar de forma recurrente. Esperamos que sea de su interés. Dr. Borja Corcóstegui Director

4 4 Triple abordaje a la retina: La conexión entre el ojo y el cerebro El Instituto de Microcirugía Ocular, centro pionero en el desarrollo de técnicas eficaces contra la trombosis retiniana, el edema macular y los tumores. Patologías como la trombosis de retina, el edema macular o los tumores son problemas que afectan gravemente a la capacidad de visión ocular y que, durante muchos años, han provocado numerosos casos de disminución severa e irreversible de visión, de ceguera o de pérdida del globo ocular. El esfuerzo de investigación desarrollado en oftalmología en los últimos años ha permitido avanzar enormemente en este campo, minimizando las lesiones y evitando, prácticamente al 100%, las consecuencias más extremas y traumáticas de estas patologías retinianas. EDEMA MACULAR POR RETINOSIS PIGMENTARIA La prestigiosa publicación Ophtalmology, referente en Oftalmología a nivel mundial, publicó en 2003 un detallado artículo sobre un

5 RETINA Sobre estas líneas, el Dr. José García-Arumí, especialista en cirugía vitreorretiniana del IMO. Arriba y a la derecha, varias ilustraciones sobre distintas fases del proceso quirúrgico para la extracción de un tumor: levantamiento de la retina (1), láser alrededor del tumor (2), extirpación del tumor con el vitrectomo (3) y reaplicación de la retina e introducción de aceite de silicona (4).

6 6 RETINA estudio que se remonta al 2000, y que analiza la eficacia de un entonces pionero tratamiento en los casos de edema macular relacionados con retinosis pigmentaria, (una de las principales causas de pérdida de visión). El tratamiento de esta patología, hasta entonces abordada exclusivamente mediante fármacos, da un giro importante en noviembre de 2001, cuando el Dr. José García Arumí, especialista en cirugía vitreorretiniana del IMO y jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona, presenta en un congreso internacional un estudio sobre 12 ojos de pacientes resistentes a los fármacos, sometidos a una técnica utilizada hasta entonces con pacientes diabéticos: cirugía y disección de la membrana limitante interna. Las nuevas técnicas están demostrando ser altamente eficaces Tras el tratamiento, los pacientes pasaron de una visión previa de 20/115 líneas de visión (un 15% de visión) a 20/45 (un 50%). Una vez contrastados estos resultados y tras un tiempo prudencial para observar la evolución de los pacientes, la publicación oftalmológica de referencia decidió dar por bueno el tratamiento y comunicarlo a la comunidad científica mundial. Como ocurre en otros avances de los últimos años, el hecho de aplicar una técnica ya existente a un colectivo de pacientes para los que aquella no estaba contemplada, supone un avance igual o mayor que el que puede proporcionar el desarrollar una nueva técnica específica. El Dr. García-Arumí decidió aplicar este tipo de cirugía a este nuevo grupo de pacientes al observar que las características de ambos colectivos eran muy parecidas, porque ambos crean anticuerpos que ponen en marcha un mecanismo inflamatorio similar. NUEVOS TRATAMIENTOS CONTRA LA TROMBOSIS DE RETINA Otra línea de investigación liderada por el Dr. García-Arumí y en la que se han obtenido excelentes resultados ha sido el tratamiento de la trombosis de retina. Hace algo más de cuatro años, el especialista, junto con el cirujano norteamericano Mitchell Opremcak, inició una nueva cirugía, consistente en una vitrectomía, seguida de la realización de una pequeña incisión en el nervio óptico para abrir el anillo que

7 RETINA 7 Sobre estas líneas, técnica quirúrgica diseñada por el Dr. García-Arumí, que consiste en la separación micro-quirúrgica de la arteria y la vena con instrumentos especiales. En la página anterior: Melanoma de coroides de gran tamaño, antes de la extracción (1), después (2), antes y después (3). Múltiples hemorragias y edema en un paciente con trombosis de vena central y desaparición de las mismas después de la cirugía (4). comprime a la arteria contra la vena central cuando se produce una trombosis, y lograr así relajar la presión. Además de liberar presión, el especialista del IMO observó que la técnica provocaba una creación espontánea de vasos colaterales que drenan la circulación de las venas de la retina hacia la circulación sistémica (general) a través de la coroides. Un año después, el Dr. García-Arumí desarrolló aún más la técnica, realizando, en lugar de una, tres incisiones en el lado nasal de la retina, con lo que el nivel de comunicación entre la circulación retiniana y la de la coroides (membrana situada entre la esclerótica capa exterior del globo ocular y la retina) es 3 veces mayor. Esta novedad en la técnica se introdujo hace unos años y se han tratado cerca de un centenar de casos, cuyos resultados preliminares han constatado ya los beneficios de la nueva intervención. Además, para los casos en los que, a consecuencia de la trombosis se produce un edema macular, en el IMO se realiza, desde hace unos meses, una cirugía combinada, que consiste en la realización de las tres incisiones y en la posterior inyección intravítrea de un corticoides de acción retardada que disminuye el edema. Esta cirugía combinada se ha aplicado a varios pacientes con resultados positivos, al observarse una mejoría más rápida y una mayor capacidad de visión, que puede llegar hasta el 80%, especialmente en pacientes jóvenes (de 40 a 45 años) y con poca evolución de la patología. TUMORES Uno de los mayores avances en el campo de la retina ha sido el tratamiento eficaz de tumores de gran tamaño, cuyo resultado hace años era, casi irremediablemente, la extracción del globo ocular. Este fue uno de los primeros caballos de batalla del Dr. García-Arumí quien, a mediados de los noventa, desarrolló una pionera y agresiva técnica, la endoresección de los melanomas de coroides, que consiste en provocar un desprendimiento de retina para dejar el tumor en la cavidad vítrea y poder así tratarlo con láser y con un instrumento llamado vitrectomo, con el que se despedaza y posteriormente aspira. Tras la extracción del tumor, la retina se vuelve a colocar en su sitio y se aplica aceite de silicona que se retira al cabo de un mes, aproximadamente. El IMO ha aplicado ya esta técnica, obteniendo un resultado positivo en la mayoría de los casos, al lograr eliminar totalmente el tumor y, además, de una forma limpia y sin efectos dañinos para la retina.

8 8 Glaucoma: Se calcula que sólo un 50% de los glaucomas están diagnosticados, ya que en más del 90% de los casos, la enfermedad pasa inadvertida para el paciente La frecuencia del glaucoma va en aumento. Esta enfermedad, que afecta especialmente a población de edad avanzada, está experimentando un crecimiento paralelo al envejecimiento de la población. La dolencia afecta al nervio óptico y suele tener su origen en un aumento de la presión ocular. Actualmente, es una de las principales causas de ceguera en el mundo y sus efectos son irreversibles, ya que aún no existe tratamiento capaz de devolver al enfermo la visión perdida. Sólo un 50% de los glaucomas existentes están diagnosticados. Por ello, los especialistas destacan la importancia de la prevención, actualmente el gran reto en la lucha contra el glaucoma, por lo que advierten de la necesidad de que la población lleve a cabo revisiones oculares periódicas para lograr el diagnóstico precoz de la enfermedad. Según el Dr. Francisco Goñi, de la Unidad de Glaucoma del IMO, es recomendable someterse a una revisión anual, sobre todo a partir de los 40 años y especialmente aquellas personas con antecedentes familiares de presión ocular elevada o glaucoma. Esta práctica permitiría aumentar el número de casos diagnosticados a tiempo, aunque, incluso en una revisión oftalmológica rutinaria, la enfermedad puede pasar inadvertida. Este problema es aún mayor en el caso de los pacientes miopes, ya que la deformación del nervio óptico, propia de las personas con miopía, camufla la enfermedad, dificultando aún más su detección. La importancia de la detección precoz del glaucoma ha hecho que los avances en el diagnóstico de la enfermedad hayan experimentado un gran desarrollo. La técnica más utilizada para diagnosticar el glaucoma es la oftalmoscopia. El especialista se asoma al fondo del ojo para ver el nervio óptico. En caso de estar afectado por el glaucoma, aparece excavado, lo que se traduce en una reducción del campo visual que, sin embargo, no da ningún síntoma. Esta modificación visual puede ser captada en el estudio del campo visual, que permite, además, seguir la evolución del glaucoma y modificar las opciones terapéuticas, a criterio del oftalmólogo. Además, el especialista mide la presión ocular, para conocer si se encuentra por encima de la normalidad y en qué medida, ya que cuanto más elevada esté, mayor es el riesgo de lesión sobre el nervio óptico. DIAGNÓSTICO COMPUTERIZADO En el IMO, se dispone de la tecnología más avanzada para el análisis computerizado del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas (micro-fibras) afectadas por esta patología, lo que permite una evaluación con una sensibilidad mucho más elevada que la de la simple observación de los nervios ópticos con los medios convencionales, afirma el especialista del IMO. Para el Dr. Goñi, la conjunción de métodos de diagnóstico computerizado del nervio óptico más la evaluación de la campimetría, también computerizada, proporciona una gran precisión en el diagnóstico, seguimiento y control del paciente con hipertensión ocular y glaucoma.

9 GLAUCOMA 9 La enfermedad silenciosa La patología, que afecta especialmente a personas de edad avanzada, está experimentando un rápido crecimiento, paralelo al envejecimiento de la población

10 10 GLAUCOMA El cirujano afirma que cuanto antes se detecta el glaucoma y antes se trata, mejor va a evolucionar y el riesgo de que el paciente pierda visión es menor. Por tanto, además de poner todos los medios para diagnosticar de forma precoz la enfermedad, hay que ser rápidos y audaces en su tratamiento. En este sentido, la cirugía se presenta como la solución más eficaz y duradera. Los grandes avances que se han producido en los últimos años en el campo quirúrgico, especialmente en el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas no invasivas, ha permitido reducir de forma muy significativa complicaciones que resultaban frecuentes tras la cirugía clásica, como las caídas excesivas de la presión intraocular, las infecciones postoperatorias u otros efectos secundarios, como la aparición de cataratas. Además, las nuevas técnicas han hecho que la cirugía esté indicada para un grupo de población más amplio, ya que su seguridad es mayor y permite adelantar la decisión quirúrgica, si se cree necesario. Sobre estas líneas, el Dr. Goñi. A la izda., evolución del campo visual de un paciente glaucomatoso. Abajo, una prueba de diagnóstico. Tras un diagnóstico precoz, hay que actuar de forma rápida y audaz El nuevo tratamiento quirúrgico es la esclerectomía profunda con implante, técnica que logra reducir la presión intraocular creando una vía de escape controlada, para encauzar el humor acuoso, cuya retención dentro del globo ocular es responsable del aumento de presión y la subsiguiente pérdida de visión. Las técnicas anteriores también lograban reducir la presión intraocular mediante la creación de nuevas vías de drenaje del humor acuoso, pero el método es

11 GLAUCOMA 11 Qué es el glaucoma más agresivo, ya que comporta una perforación para abrir el globo ocular y conlleva riesgos y complicaciones postoperatorias más frecuentes. LA CLAVE ES INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO Además de la cirugía, el glaucoma también se trata con otros métodos, como la implantación de sistemas de drenaje un micro-tubo para drenar el líquido acuoso o mediante distintos láseres, que se utilizan bien para facilitar la salida por el drenaje natural del ojo, bien para coagular la estructura que produce el humor acuoso. Las condiciones anatómicas del ojo condicionan la idoneidad o no de intervenir quirúrgicamente el glaucoma, aunque actualmente, con la nueva cirugía, la mayoría de los pacientes se pueden someter a ella. Para los casos en los que el glaucoma coexiste con una catarata, el tratamiento idóneo es una cirugía combinada de catarata y glaucoma, de modo que, en una sola intervención, se solucionan los dos problemas. Por otro lado, el tratamiento con fármacos (gotas) puede ser una buena fórmula para evitar o retrasar la aparición del glaucoma entre la población de riesgo. En este sentido, en Estados Unidos se publicó en 2002 un estudio sobre el Tratamiento de la Hipertensión Ocular, avalado por el Instituto Oftalmológico Norteamericano y el Centro Norteamericano sobre Salud de Minorías y Disparidad en Salud, en el que se demostraba que el uso de las gotas ayuda a prevenir el desarrollo de glaucoma en sujetos con hipertensión ocular. En definitiva, según el Dr. Goñi, la clave para luchar contra el glaucoma es individualizar el tratamiento, estudiando cada caso. El nervio óptico es como un cable eléctrico lleno de micro-fibras, que existen en un número que podríamos decir superior al necesario, ya que muchas de ellas actúan como reserva de cara a la pérdida fisiológica (natural), que se produce con la edad. Esta pérdida normal sumada a la pérdida que se produce en el glaucoma, provoca un déficit de campo visual que puede llegar a ser muy importante. En la mayoría de los casos, el glaucoma se produce por un aumento de la presión intraocular, que acaba afectando al nervio óptico (el nervio que transmite los estímulos visuales de la retina al cerebro). Además de la presión intraocular, los principales factores de riesgo del glaucoma son la raza (la frecuencia de esta patología en la raza negra se multiplica por 4), la miopía y la herencia genética, ya que el 16% de los familiares de pacientes con glaucoma, lo hereda. La edad es otro factor determinante: normalmente, la enfermedad aparece a partir de los 40 años (un 2% de la población a partir de dicha edad presenta glaucoma), y su frecuencia aumenta progresivamente, observándose el mayor porcentaje entre pacientes en el grupo de edad de los 80 años (alrededor del 10% de la población de esta edad). No debe olvidarse, sin embargo, que el glaucoma se diagnostica en todas las edades de la vida: recién nacidos, niños y jóvenes, aunque con menor frecuencia. En los glaucomas de tipo crónico, la degeneración o muerte de las fibras nerviosas generada por el aumento de la presión intraocular, se produce de forma paulatina, provocando una reducción progresiva del campo de visión que pasa inadvertida. En estos casos, el paciente no suele percatarse del avance de la enfermedad hasta que, desgraciadamente, una gran parte del campo visual está ya irreversiblemente perdida. En los casos agudos, que representan una minoría de los glaucomas, la situación es mucho más dramática, ya que el aumento de la presión intraocular es repentino y produce síntomas evidentes, que hacen que el paciente deba ser atendido de urgencias. El enfermo empieza viendo anillos de colores, que dan paso a visión borrosa y experimenta un gran dolor ocular y en el lado correspondiente de la cara, asociado a veces a náuseas y vómitos. Por último, debe recordarse que el glaucoma crónico, de ángulo abierto, no tiene relación con el glaucoma agudo de ángulo cerrado, y debe ser el especialista quien informe al paciente del tipo y características de su glaucoma, para evitar confusiones.

12 12 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA: El cuidado de los primeros (y decisivos) pasos de la visión La función visual se desarrolla de 0 a 100 durante los 5 primeros años de vida En el momento del nacimiento, el niño apenas ve. La visión del recién nacido es sólo de unas centésimas y la función visual en su conjunto (agudeza visual, campo visual, visión binocular, etc.) va madurando progresivamente, sobre todo hasta los 5 años de edad, aproximadamente, cuando el niño alcanza la agudeza visual del 100% o unidad. Hay una segunda etapa (de los 5 ó 6 hasta los 10 ó 12 años) en que, si bien la agudeza visual varía poco, hay un proceso de estabilización y sólo a partir de los 10 ó 12 años, puede considerarse acabado el desarrollo visual. En cualquier caso, los cinco primeros años de vida son fundamentales desde el punto de vista oftalmológico. Por este motivo, el Dr. Juan Gil- Gibernau, responsable de la Unidad de Oftalmología Pediátrica del IMO y del Hospital Materno- Infantil Vall d Hebron de Barcelona, destaca la importancia de asegurarse de que existe una buena función visual en el niño pequeño y recomienda controlar su desarrollo antes de la edad de lectura y escritura.

13 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA 13 Los defectos visuales en los niños son difíciles de detectar antes de los 2 ó 3 años de edad, a excepción de los que ofrecen signos externos, como ocurre en el caso del estrabismo (desviación de un ojo), ptosis (párpado caído con imposibilidad de elevarlo), opacidades en la córnea, etc. Sin embargo, las anomalías más frecuentes son los defectos de refracción: miopía, hipermetropía y astigmatismo, que suelen pasar inadvertidas, especialmente si afectan a un solo ojo. Por otro lado, en edad infantil es frecuente que aparezcan procesos infecciosos, que no plantean problema de tratamiento, como son la conjuntivitis, la blefaritis, los orzuelos y la dacriocistitis, entre otros. DEFECTOS DE REFRACCIÓN La miopía es fácil de detectar si afecta a los dos ojos, ya que provoca mala visión de lejos. Sin embargo, el niño tiene buena visión de cerca y puede leer acercándose al texto. La hipermetropía puede pasar inadvertida, ya que el niño tiene un potente mecanismo de enfoque para la visión próxima, que le permite que la agudeza visual sea buena de lejos y de cerca, aunque la lectura o la escritura provoquen cansancio e incluso bajo rendimiento escolar. El astigmatismo disminuye más o menos la visión, según sea miópico o hipermetrópico, pero siempre da lugar a cansancio, enrojecimiento conjuntival e, incluso, dolor de cabeza y bajo rendimiento escolar. Dr. Juan Gil-Gibernau Según el especialista del IMO, en todos los defectos de refracción, tanto si son congénitos como si aparecen en los primeros años de vida, el problema se hace mucho más grave si es unilateral, es decir, si afecta a un solo ojo, o el defecto es mayor en uno que en otro. La mayor gravedad de los casos unilaterales se debe a dos motivos: El primero es que, generalmente, se retrasa el diagnóstico, ya que el niño tiene un buen comportamiento visual con el ojo sano y solamente se descubre el defecto cuando, casualmente, el niño se tapa este ojo o bien cuando es sometido a revisiones pediátricas o escolares. Entonces, se descubre que veía bien, pero sólo por un ojo. El segundo motivo es que en el ojo afectado no se desarrolla la función visual completamente y el proceso madurativo queda detenido o incluso experimenta una regresión. Es la llamada ambliopía o popularmente ojo vago. En estos casos, suele ser necesario no sólo el uso de gafas, sino también la oclusión (parche en el ojo sano) para estimular el desarrollo visual del ojo afectado. Evolución de la visión % AGUDEZA VISUAL EDAD EN AÑOS

14 14 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA A la izquierda, el Dr. Gil-Gibernau examinando la visión de una paciente Las anomalías que afectan sólo a un ojo pueden suponer una regresión de la función visual y dar lugar al llamado `ojo vago El tratamiento del ojo amblíope con gafas y oclusión o parche del ojo sano, da mejores resultados cuanto más pequeño es el niño. Por este motivo, es muy importante el diagnóstico precoz, debido a que a partir de los 5 ó 6 años, los resultados empeoran. Las anomalías externas son más fáciles de detectar. Una de las más frecuentes es el estrabismo (desviación de un ojo), que, si es intermitente, podrá ser normal durante los primeros meses y si persiste a partir de los 6 ó 7, requerirá un examen médico. En los casos en los que el estrabismo no es intermitente sino constante, el examen oftalmológico deberá realizarse tan pronto como se detecte. Cuando un niño sufre esta patología, explica el Dr. Gil-Gibernau, su cerebro elimina la función del ojo desviado para evitar la visión doble, lo que, como ocurre con otros procesos unilaterales, también da lugar al ojo vago. Por ello, es muy frecuente que los niños con estrabismo también sean tratados con oclusión, al margen de que precisen gafas o intervención quirúrgica. El tratamiento, una vez más, da mejor resultado cuanto más pequeño es el niño, aunque el diagnóstico precoz en estos casos es más fácil, ya que los padres y el pediatra detectan fácilmente el ojo desviado. LOS RIESGOS DEL HOGAR Otro tipo de lesiones oculares muy frecuentes en el niño se producen en el hogar, un problema importante por su frecuencia y por la gravedad que puede llegar a revestir, aunque resulta muy fácil evitarlos. La mayoría de los accidentes, explica el Dr. Juan Gil-Gibernau, se debe a agentes químicos (lejía, Reglas básicas de prevención No fumar con un niño en brazos (mejor no fumar cerca de los niños) Evitar que jueguen cerca de aceite o agua hirviendo No dejar lejía ni otros productos de limpieza al alcance de los niños, aunque los envases sean de plástico y estén cerrados Impedir que los niños manejen petardos o explosivos Impedir que utilicen tijeras u objetos punzantes Colocar siempre al niño en una silla especial para él y con el cinturón de seguridad abrochado Un aspecto que merece especial atención son los accidentes en niños portadores de gafas. Las caídas o golpes dan lugar con frecuencia a heridas leves en el contorno orbitario (alrededor del ojo), pero, en cambio, si se utilizan gafas con vidrios de seguridad, estos actúan como protectores del ojo y las gafas no se convierten en un objeto de riesgo, sino en un auténtico medio de protección frente a los accidentes oculares más frecuentes

15 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA 15 Aprender a ver Detección precoz de anomalías El niño recibe el estímulo del ambiente que le rodea a través de los órganos de los sentidos. Las funciones sensoriales de la visión ocupan el primer lugar, ya que a través de ella se recibe más del 80% de la información exterior. Pero el bebé, cuando nace, apenas sabe ver. El ojo está anatómicamente formado, pero funcionalmente es deficitario. Así, pues, justo a partir del momento del nacimiento, el niño debe aprender a ver. A partir del primer estímulo de luz sobre la retina, se empiezan a desarrollar ya todas las facetas visuales: visión cromática, agudeza visual, campo visual, visión binocular, etcétera. salfumán y otros productos de limpieza) y se produce en la cocina de casa. El aceite o el agua hirviendo son las principales causas de las quemaduras por calor en niños, aunque no suelen ser graves. Por el contrario, las quemaduras químicas pueden dar lugar a cicatrices corneales con gran pérdida de visión. En estos casos, el papel de los padres o adultos que están con los niños en el momento del accidente es fundamental. Deben lavar el ojo abundantemente a chorro bajo el grifo antes de acudir a urgencias. El grado de lesión dependerá de ese lavado inmediato, más que del tratamiento que haga más tarde el oftalmólogo. Aún existe otro tipo de quemadura casera frecuente en los niños, que es la causada con cigarrillos de los adultos que los acompañan. Algunos juegos pueden ayudar al adulto a comprobar si el niño utiliza los dos ojos por igual Por lo que se refiere a otro tipo de accidentes, cabe destacar las heridas profundas del globo ocular, generalmente producidas al jugar con tijeras u otros objetos punzantes o peligrosos, como dardos, agujas para hacer punto... Asimismo, las verbenas son el marco en el que, cada año, muchos niños sufren lesiones oculares producidas por la explosión de petardos, que, en ocasiones, pueden llegar a ser muy graves. Aunque algunas medidas preventivas parecen obvias, es bueno recordarlas, ya que, de tenerlas en cuenta, podrían evitarse más de la mitad de los accidentes oculares infantiles (ver recuadro en pág. 14). Casi el 90% de la información que recibe el niño se canaliza por medio de la visión. Por ello, no es extraño que el porcentaje de defectos visuales que se detecta entre los niños de rendimiento escolar bajo sea mucho mayor que en niños más avanzados. Para evitar que la mala visión del niño pase desapercibida y llegue a incidir negativamente en su desarrollo escolar e intelectual, hay varios sistemas caseros o juegos para evaluar la visión infantil. Antes que nada, para valorar la visión de un niño, hay que saber que la agudeza visual del 50% es normal en un niño de 2 ó 3 años, pero insuficiente para uno de 5 ó 6. Según el Dr. Gil-Gibernau, el objeto más pequeño que distingue un adulto normal a cinco metros de distancia debe ser distinguido aproximadamente igual por un niño de 5 ó 6 años, pero para que los distinga uno de 2 ó 3, debe estar a mitad de distancia. Teniendo en cuenta esta premisa, podemos intentar que el niño identifique un objeto a una distancia determinada, tapándole un ojo, ya sea con su propia mano o con un pañuelo (jugando a los piratas), para valorar la visión del ojo destapado (primero uno y después el otro). En niños de 1 a 2 años, se pueden utilizar juegos que requieran reconocer objetos pequeños, preferentemente de colores vivos, para que llamen su atención. A partir de los 2 años, se puede dibujar la silueta de la mano en una cartulina y mostrársela al niño, cambiándola de posición y cada vez más alejada, invitando al niño a imitar la posición con su propia mano. Otro sistema consiste en dibujar una E mayúscula para que el niño indique con sus dedos hacia dónde tiene abiertas las patitas... Lo importante es asegurarse de que el niño utiliza por igual los dos ojos. El pediatra también desarrolla un papel muy importante en la detección de defectos visuales ya que, como rutina, descarta anomalías oculares externas, incluyendo el estrabismo y habitualmente examina la agudeza visual antes de la etapa de lectoescritura. Al pediatra le corresponde el examen externo de los ojos en el momento del nacimiento, el control del estrabismo a partir del sexto mes y el estudio de la agudeza visual en cada uno de los ojos, entre los 3 y los 4 años, con la ayuda de optotipos de dibujos y figuras geométricas. Por último, las revisiones escolares son otro medio de diagnóstico importante.

16 16 Dra. Nieto Catarata: Falsos mitos y realidad Perder seguridad en la conducción nocturna o al bajar escalones, experimentar sucesivos cambios en la graduación de las gafas o un aumento de lo miopía a partir de los 50, así como dejar de necesitar gafas en la edad adulta son circunstancias que indican una alta probabilidad de que se esté produciendo una catarata. Actualmente, son muchas las personas que se someten a cirugía para mejorar la visión perdida con la catarata, aunque muchas de ellas no son plenamente conscientes de que se trata de un acto quirúrgico de gran importancia, que no está exento de posibles riesgos o complicaciones. La Dra. Isabel Nieto, especialista en cirugía de la catarata del IMO, aclara algunos conceptos al respecto y nos da las claves para desterrar falsas concepciones sobre este problema ocular. La información visual se transmite al cerebro mediante el ojo, que capta dicha información a través de la lente natural de la que dispone (cristalino). La catarata se origina cuando el cristalino pierde transparencia e impide el paso nítido de la luz a la retina, provocando pérdida de visión de forma progresiva. El envejecimiento es la causa más común de opacidad del cristalino -se calcula que afecta a más del 50% de las personas mayores de 65 años-, aunque puede darse a cualquier edad, debido a condicionantes genéticos, así como de forma secundaria a traumatismos, a otras enfermedades oculares o sistémicas o bien a determinados fármacos (como corticoides). También existen cataratas congénitas, que aparecen desde el nacimiento. La catarata no puede corregirse con gafas, ni colirios y los intentos por evitar su desarrollo no han tenido éxito, ya que se desconoce el mecanismo que la desencadena. Actualmente, el único tratamiento eficaz es la cirugía, que restablece la transparencia del cristalino. La técnica quirúrgica que se utiliza en casi el 100% de los casos de catarata es la facoemulsificación (la tecnología láser, aunque se cita a menudo como reclamo publicitario, no se practica en la actualidad, por sus limitaciones). La intervención consiste en la fragmentación de la catarata, a través de una incisión de alrededor de 2 mm., y en la posterior aspiración de los fragmentos del contenido opaco del cristalino, dejando el saco transparente que lo envuelve. La cirugía termina con la substitución de la lente natural por una lente intraocular artificial, de la que existen muchas clases distintas. El cirujano debe escoger, según su criterio, el tipo de lente más adecuado para cada caso, explica la Dra. Isabel Nieto. SÍNTOMAS DIVERSOS Dependiendo del tamaño y localización de las zonas opacas del cristalino, el afectado no nota, en etapas iniciales, que está desarrollando una catarata. Según la Dra. Nieto, en las personas de edad avanzada, cuando la catarata se desarrolla lentamente, puede pasar desapercibida hasta que, generalmente la familia, observa pérdida de seguridad al andar o bajar escaleras, lo que despierta las primeras sospechas. Según avanza la catarata, el afectado suele sufrir visión borrosa y, en ocasiones, visión doble y, a medida que la opacidad aumenta, la visión va disminu-

17 CATARATA 17 1 La imagen 1 muestra una catarata cortical, y la 2 y la 3, una catarata traumática, antes y después de la cirugía. yendo. Los síntomas de una catarata no son siempre -o no son exclusivamente- visión borrosa y progresiva pérdida de visión, ya que la catarata incide de múltiples formas en el cristalino y puede dar como resultado limitaciones visuales distintas. En algunos casos, el cristalino experimenta cambios que no son homogéneos, lo que provoca destellos con los rayos solares. Por el contrario, otras personas sufren una sensación parecida a la que se produce cuando llevamos gafas de sol, y acusan especialmente una disminución de la visión nocturna. Algunos explican que no conducen por la noche porque no se sienten seguros, lo que indica que existe una alta probabilidad de que se esté produciendo una catarata, asegura la especialista. La opacidad del cristalino también puede provocar disminución de la percepción de profundidad y de los colores o incapacidad para leer letras pequeñas (p. e. las de las guías de teléfono). Otras veces, el afectado acude por un aumento de la miopía, lo que, si ocurre a partir de los 50 años, es muy probable que se deba a una catarata. Paradójicamente, en ocasiones se produce el fenómeno contrario y parece recuperarse visión. Es el caso de algunas personas que afirman que antes no podía leer sin gafas y ahora sí. Según la Dra. Nieto, esto ocurre porque la catarata provoca unos cambios en el cristalino que pueden convertirlo en una especie de lente de aumento. INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA Aunque, según destaca la oftalmóloga, cada persona con catarata se tiene que estudiar individualmente; no se puede generalizar, ni aplicar cifras, ni indicaciones cartesianas, se puede decir que, en líneas generales, la cirugía está indicada en los casos en los que la pérdida de visión llega a limitar o in- Cambios en la graduación, aumento de la miopía o dejar de necesitar gafas para leer a partir de los 50, son claros indicios de la posible existencia de una catarata 2 3

18 18 CATARATA El oftalmólogo dispone de aparatos de exploración que permiten detectar el tipo de catarata, su tamaño y localización, así como examinar otras partes del ojo, importantes para el diagnóstico, la indicación quirúrgica y el pronóstico. La OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) en la imagen es una prueba de exploración que resulta muy útil para la indicación de cirugía de la catarata, especialmente en pacientes diabéticos y, en general, para el seguimiento de todos los operados. habilitar el desarrollo de las ocupaciones habituales, como leer, conducir, trabajar o practicar cualquier otra actividad. Hace unas décadas, las cataratas no se operaban hasta que la persona afectada estaba prácticamente ciega. Esto respondía a que las técnicas daban lugar a un gran número de complicaciones y la rehabilitación visual con gafas muy gruesas era realmente deficiente. Por el contrario, la cirugía de la catarata actual tiene bajo riesgo y una rehabilitación muy buena en la mayoría de los casos; no intervenir hasta que la persona está invalidada por la ceguera está totalmente contraindicado ya que puede conllevar riesgos innecesarios, debido a que la intervención de una catarata muy evolucionada es, en general, más complicada. A veces, es difícil distinguir si los mensajes que nos llegan sobre la catarata son información o publicidad Además, se ha producido un cambio muy importante en la aceptación social de esta limitación. Las personas que acuden buscando un diagnóstico a la consulta suelen hacerlo porque aspiran a un aumento de su calidad de vida, un concepto relativamente nuevo y muy alejado de la concepción de que personas de cierta edad eran abuelitos que asumían, ellos, sus familiares y la sociedad una pérdida importante de visión, como parte de un proceso natural e irremediable. Ahora, los motivos por los que los pacientes acuden a la consulta van desde que no les renuevan el carné de conducir, hasta que no ven bien la televisión... Hoy en día explica la Dra. Nieto seguramente no haya más cataratas que antes, pero sí una mayor exigencia de calidad de vida. A este cambio social de mentalidad, hay que añadir el aumento de la esperanza de vida derivado del avance de otras ramas de la medicina, lo que sumado al desarrollo de nuevas técnicas e instrumentos oftalmológicos, anima a someterse a cirugía a un mayor número de personas y en fases menos avanzadas de la catarata. Tomada la decisión de intervenir, la cirugía de catarata se puede realizar, en la mayoría de casos, con anestesia tópica (gotas anestésicas), de manera que no es necesario ocluir el ojo al finalizar la intervención y el paciente puede ver con el ojo operado al salir del quirófano. En general, la facoemulsificación es una intervención rápida (de alrededor de 10 minutos de duración), indolora, de bajo riesgo anestésico, de recuperación y rehabilitación rápida y que conlleva una satisfacción de la mayoría de los pacientes al restituirse en su totalidad la transparencia al cristalino. EVITAR EUFORIA Y FALSAS EXPECTATIVAS Los buenos resultados de esta cirugía, impensables hace 30 años, y el elevado porcentaje de éxito alrededor del 95% de los casos no presenta complicaciones- han convertido la cirugía de la catarata en la más frecuente en adultos y han disparado cierta euforia, que hace que a menudo se pase por alto el porcentaje, reducido pero existente, de casos en los que se produce algún tipo de complicación. No es verdad que la cirugía de la catarata no suponga riesgo alguno, afirma la Dra. Isabel Nieto. Como todos los tipos de cirugía, puede ocasionar complicaciones, que, aunque en su mayor parte son leves y reversibles, también pueden ser graves (infecciones, hemorragias o desprendimiento de retina), si bien éstas se producen muy raramente. Es importante seguir unas adecuadas medidas profilácticas, de asepsia e higiene para evitar infecciones, conocer bien la historia clínica del paciente y todos

19 CATARATA 19 aquellos factores que de alguna manera pueden incidir en la cirugía. Por otro lado, hay que tener en cuenta que no todas las cataratas son iguales. Existen algunas especiales, que, según explica la especialista del IMO, conllevan un riesgo mayor de complicaciones y que se dan en ojos que han sido sometidos previamente a otra cirugía, especialmente vitrectomía por un problema de la retina; en los cuadros secundarios a traumatismos o relacionados con el síndrome de pseudoexfoliación (alteración ocular relacionada con la edad), así como con cualquier otra enfermedad del ojo, como retinopatía diabética. En estos casos, añade la Dra. Nieto, es especialmente importante un diagnóstico e indicación quirúrgica adecuados, contar con amplios recursos tecnológicos, así como disponer de una gran experiencia, ya no sólo el cirujano, sino todo el equipo quirúrgico. En general, se deben extremar las precauciones, ser prudentes y tomar conciencia de que se está frente a un acto quirúrgico importante, advierte la oftalmóloga. Sólo así se puede garantizar una buena praxis y una actitud de honestidad con el paciente, concluye, algo que está a años luz del tratamiento frívolo y poco serio que se está dando a la cirugía de catarata por parte de algunos centros. En Estados Unidos, se ha llegado incluso a la utilización de carteles publicitarios que animan a la población a que si tiene 15 minutos se opere de catarata. La especialista aconseja estar atentos ante ciertos mensajes para saber diferenciar entre información y publicidad, una distinción que a veces es difícil. Además de promocionar los buenos resultados de esta cirugía para combatir la opacidad del cristalino, también se otorga una importancia excesiva a humor acuoso córnea iris cristalino humor vítreo retina nervio óptico La catarata es la pérdida de transparencia del cristalino, una lente natural que se encuentra inmediatamente detrás de la pupila y a través de la cual pasan los rayos de luz hasta incidir sobre la retina, donde se forman las imágenes. los posibles beneficios refractivos que pueden derivarse de este tipo de cirugía. En este sentido, la Dra. Nieto recuerda que el objetivo de la cirugía de catarata es restablecer la transparencia del cristalino, aunque además, en determinados casos, las personas intervenidas se pueden beneficiar desde el punto de vista refractivo. Precisamente, el error refractivo es una de las pequeñas complicaciones que, con más frecuencia, incomoda a la persona operada de catarata, aunque, en general, puede subsanarse con procedimientos adicionales. Los pacientes diabéticos, un caso especial Cuando la diabetes daña los vasos sanguíneos de la retina, las paredes de estos vasos se alteran, provocando fugas de fluido, formación de otros vasos anómalos y crecimiento de tejido fibroso. Esta grave patología es la retinopatía diabética, por la que la retina no realiza bien su función y la visión se deteriora. Esta enfermedad, que se estima que afecta a cerca del 40% de las personas con diabetes, aparece a menudo asociada a cataratas y es uno de los factores que propicia su aparición. En general, los pacientes diabéticos, desarrollen o no una retinopatía, son una población con una alta incidencia de catarata. Se trata de casos especialmente delicados, en los que la catarata aparece precozmente y evoluciona de forma anormalmente rápida y en los que la intervención quirúrgica requiere un especial estudio porque si no se hace adecuadamente, en lugar de mejorar la visión después de la cirugía, podría empeorar. Es muy importante que la indicación y el tratamiento de la catarata estén en consonancia con el resto de la enfermedad y se hace imprescindible la colaboración entre oftalmólogos con experiencia en el manejo de la retinopatía diabética y de cirujanos de catarata, que trabajen habitualmente en equipo.

20 20 La alta miopía amenaza la zona central de la visión Es la primera causa de patología macular en los pacientes menores de 50 años La mácula es la parte central de la retina. Es una pieza fundamental de la visión, ya que en su centro se encuentra la fóvea, que nos permite fijar los objetos, realizar actividades de precisión y reconocer los rostros. Cuando la mácula sufre una lesión, la visión central se ve seriamente perjudicada, por lo que el diagnóstico precoz y la aplicación de un buen tratamiento pueden ser decisivos para la calidad de vida de los afectados. Dr. Carlos Mateo Es muy frecuente que la mácula se resienta con el paso de los años. La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es la amenaza más común para el centro de la visión, y afecta a personas de edad avanzada. Pero también hay pacientes menores de 50 años con problemas de mácula; la mayoría, padece alta miopía. Debido al alargamiento del globo ocular típico en la alta miopía, la retina se ve forzada también a alargarse, lo que, junto con otros factores, favorece la aparición de problemas maculares en estos pacientes, según explica el Dr. Carlos Mateo, especialista en retina del IMO. Los principales problemas que afectan a la mácula son: el agujero macular, la retinosquisis y la neovascularización coroidea subretiniana, ésta última la más común. Conocida clásicamente como mancha de Fuchs, la neovascularización macular subretiniana o coroidea es una de las entidades que ha representado un mayor reto en el tratamiento de las enfermedades de la mácula. La miopía es la segunda causa más frecuente de la aparición de esta patología, tras la DMAE, y la primera entre los afectados menores de 50 años. Habitualmente, los pacientes perciben una distorsión en la imagen que va aumentando hasta la formación de una mancha o escotoma central. Cuando esto ocurre en ambos ojos, los pacientes suelen perder la capacidad de lectura y, por tanto, ven muy mermada su relación con el medio laboral a una edad que puede ser temprana.

21 ALTA MIOPÍA 21 La neovascularización, explica el especialista del IMO, se produce por un crecimiento anormal de vasos sanguíneos entre la retina y el epitelio pigmentario (una de las capas externas de la retina). Esta membrana vascularizada se interpone entre los fotorreceptores (células fundamentales para la visión) y el epitelio pigmentario, del que se nutren en condiciones normales, lo que repercute en una disminución de la visión. En la inmensa mayoría de los casos, esta membrana aparece en la parte central de la retina, es decir, a la altura de la mácula, dificultando la visión central del paciente. Por ello, el tratamiento actual, la translocación macular, se basa en provocar un desprendimiento de retina, de modo que la mácula queda desplazada de su lugar habitual y la membrana deja de interferir en la visión central. Pero éste es sólo el primer paso del tratamiento. El segundo, que se realiza transcurridos unos días, consiste en destruir ésa membrana formada por vasos anómalos, sobre la que se puede intervenir sin riesgo de afectar a la fóvea, al estar ésta desplazada. El abordaje de la membrana vascular se realiza actualmente mediante Terapia Fotodinámica, un tratamiento que se aplica desde hace varios años a los pacientes con DMAE. El Dr. Carlos Mateo fue pionero en la introducción de la translocación macular en España. En 1998, el IMO desarrolló un estudio que, empleando esta técnica que había sido descrita inicialmente en Estados Unidos, incluyó a un grupo de pacientes con alta miopía (el 65.8% con afectación bilateral) y una media de edad de 45 años. De los 79 pacientes que fueron reportados en la Academia Americana de Oftalmología en el año 2000 y que fueron intervenidos en el IMO, el 66% había recobrado la capacidad de lectura en el control realizado a los 6 meses, porcentaje que fue del 59% en el control realizado al cabo de un año. Asimismo, a los dos A: Imagen esquemática del globo ocular. B: Parte central de la retina, que muestra la mácula y la fóvea, así como el disco óptico. C: Perfil normal de la mácula obtenido mediante TCO. años, el 50.6% presentaba una agudeza visual que había mejorado en dos o más líneas. Desde aquella serie inicial, se ha mejorado tanto la translocación como el tratamiento posterior. Por un lado, una nueva técnica desarrollada en el IMO permite al cirujano saber exactamente dónde quedará la mácula translocada, lo que hace más eficaz la intervención. En este sentido, mientras que en 1998 se obtenía un 20% de translocacion insuficiente (la mácula no quedaba 100% fuera del radio de la neovascularización coroidea), en la actualidad este problema se ha reducido al 5%. Por otro lado, el tratamiento actual ha substituido el láser que se aplicaba tras la translocación por la Cambios morfológicos de la retina La alta miopía se establece, clínicamente, a partir de las 6 dioptrías. A partir de entonces, el riesgo de desarrollar una patología macular crece, al aumentar las posibilidades de deformidad de la retina. Así, puede afirmarse que, en líneas generales, a más miopía, más riesgo de desarrollar problemas en la retina. La morfología ocular de las personas con miopía es especial y diferente a la habitual en un ojo sano. A medida que aumentan las dioptrías, el globo ocular experimenta un paulatino alargamiento que acaba afectando a la forma de la retina y propiciando la aparición de procesos maculares. Aunque éstos afectan habitualmente a pacientes con más de 8 ó 10 dioptrías, es importante que, a partir de 6, los miopes se sometan a revisiones periódicas que permitan detectar o descartar posibles riesgos. La patología macular en estos pacientes puede llegar a tener una incidencia directa y muy importante en su vida cotidiana, ya que se trata de personas que, en muchos casos, se encuentran en plena etapa de actividad laboral. La incapacidad visual puede apartarlos precozmente de su ritmo de vida, con lo que los perjuicios psicológicos se acentúan, frente a personas de edad más avanzada, con menos presión laboral, social y familiar.

22 22 ALTA MIOPÍA Nuevas tecnologías en la exploración de la mácula En estos últimos años hemos asistido a una revolución tecnológica en lo que se refiere a la exploración de la mácula. Según el Dr. Carlos Mateo, la TCO (Tomografía de Coherencia Óptica) ha hecho posible conocer más datos de la evolución de los pacientes con alta miopía y está permitiendo evaluar de forma objetiva los resultados que se obtienen tras aplicar distintos tratamientos. La exploración consiste en una prueba no invasiva en la que el paciente debe mirar fijamente a una pantalla, mientras un sofisticado sistema, mediante una fuente de luz láser, estudia el área macular y proporciona una imagen bidimensional y prácticamente anatómica de las capas de la retina. En la exploración del paciente alto miope, la TCO ha permitido conocer las entidades precursoras de problemas como el agujero macular y el desprendimiento macular asociado a retinosquisis, explica el especialista. Dado que la prueba es incruenta, rápida y proporciona una excelente información del estado de la mácula, es aconsejable realizarla en todos aquellos casos en los que el paciente presenta alteraciones en la visión central. Diferentes imágenes de TCO en ojos altos miopes. A: Perfil retiniano en un paciente alto miope. B: Desprendimiento macular causado por un agujero macular en un ojo con alta miopía. C: Tracciones sobre la retina y retinosquisis. D: Agujero macular sin desprendimiento de retina. Terapia Fotodinámica, con lo que se obtienen mejores resultados, aunque para ello deban realizarse dos intervenciones en vez de una. El agujero macular, otro de los procesos habituales en las patologías de la mácula asociadas a la alta miopía, se origina por la tracción del vítreo (sustancia gelatinosa que ocupa el 80% del contenido del globo ocular), que, al contraerse, tira el centro de la retina hacia delante hasta producir un agujero en la zona correspondiente al centro de la visión. Una vez que se desarrolla un agujero macular, la oportunidad de que se cierre espontáneamente es muy pequeña, por lo que es necesario intervenir. Actualmente, la cirugía de vitrectomía ofrece buenos resultados y permite mejorar la visión del paciente. Mediante esta intervención, se quita la gelatina vítrea y se introduce un gas dentro del ojo que ayuda a que la mácula permanezca en su lugar, mientras el hueco sana. Después de la cirugía, se requiere que el paciente permanezca mirando hacia abajo durante unas tres semanas. Generalmente, tras la cirugía, un tercio de los pacientes retorna a su nivel de lectura y dos tercios consiguen una mejoría visual. En un estudio llevado a cabo en el IMO, entre pacientes afectos de alta miopía en ambos ojos con agujero macular en un ojo, un 37% presentaba lesiones predisponentes en el otro ojo, lo que demostró que un control cercano permite aplicar nuevas medidas para

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