CIRURGIA DE MAMA CIRUGÍA DE MAMA

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1 CIRURGIA DE MAMA CIRUGÍA DE MAMA SCIAS Hospital de Barcelona Grup Assistència

2 2 Introducció Un dels grans reptes que té la comunitat científica mundial durant aquest inici del segle XXI és el d aconseguir guarir el càncer. En els darrers anys hi ha hagut avenços importants en el tractament del càncer de mama. És sabut que, en els casos de tumors petits, no cal extirpar tota la mama, i que han aparegut nous medicaments que han ajudat a millorar la supervivència de les pacients amb aquesta malaltia. És tanta l efectivitat d aquests fàrmacs que, en el cas de tumors grans que obligarien a extirpar tota la mama, si s administren abans de la cirurgia s aconsegueix, en molts casos, la reducció de la grandària del tumor. Això facilita una cirurgia conservadora posterior i millora el percentatge de pacients que poden curar-se. Alternatives quirúrgiques Des del punt de vista quirúrgic, els tumors de mama es poden tractar de quatre maneres diferents, segons el cas: Es pot extreure només el tumor, en el cas que sigui benigne. Es pot realitzar un tractament conservador, que consisteix a extirpar totalment el tumor sense alterar la cosmètica de la mama i estudiar els ganglis de l aixella. La mastectomia radical, que encara manté el seu status en l arsenal terapèutic del càncer de mama, implica extreure tota la mama i, igual que en el cas anterior, estudiar els ganglis de l aixella. Si, a causa de la grandària del tumor, es realitza un tractament quimioteràpic per a possibilitar un tractament quirúrgic conservador posterior, serà necessari realitzar, prèviament, una petita biòpsia amb una agulla de biòpsia o mitjançant una petita incisió sota anestèsia local, a fi de conèixer totes les característiques del tumor. Estudi ganglionar L ésser humà disposa d una xarxa de conduccions que possibilita que les substàncies nutritives i els mitjans de defensa arribin fins on són necessaris. Aquesta xarxa s assembla al sistema sanguini i s anomena sistema limfàtic. Els conductes són molt fins i transparents, i el líquid limfàtic és de color grogós. De tant en tant, aquestes conduccions tenen uns filtres que s anomenen Introducción Uno de los grandes retos que tiene la comunidad científica mundial durante este inicio del siglo XXI es el de conseguir curar el cáncer. En los últimos años ha habido avances importantes en el tratamiento del cáncer de mama. Ya es conocido que, en el caso de tumores pequeños, no hace falta extirpar toda la mama y que han aparecido nuevos medicamentos que han ayudado a mejorar la supervivencia de las pacientes con esta enfermedad. Es tanta la efectividad de los mismos que, en el caso de tumores grandes que obligarían a extirpar toda la mama, su administración antes de la cirugía consigue en muchos casos la reducción del tamaño del tumor, lo que facilita una cirugía conservadora posterior y mejora el porcentaje de pacientes que pueden curarse. Alternativas Quirúrgicas Desde el punto de vista quirúrgico, los tumores de mama se pueden tratar de cuatro maneras distintas, según sea el caso: Se puede extraer sólo el tumor, en caso de que sea benigno. Se puede realizar un tratamiento conservador, que consiste en extirpar totalmente el tumor sin alterar la cosmética de la mama y estudiar los ganglios de la axila. La mastectomía radical, que aún mantiene su status en el arsenal terapéutico del cáncer de mama, implica extraer toda la mama y, al igual que en el caso anterior, estudiar los ganglios de la axila. Si, a causa del tamaño del tumor, se realiza un tratamiento quimioterápico para posibilitar un tratamiento quirúrgico conservador posterior, será necesario realizar, previamente al inicio del mismo, una pequeña biopsia con una aguja de biopsia o mediante una pequeña incisión bajo anestesia local, para conocer todas las características del tumor. Estudio ganglionar El ser humano dispone de una red de conducciones que posibilita que las sustancias nutritivas y los medios de defensa lleguen hasta donde se requieren. Esta red es parecida al sistema sanguíneo y se denomina sistema

3 ganglis i que fan una funció de colador, ja que impedeixen el pas d infeccions o de cèl lules tumorals. A l aixella hi tenim alguns ganglis d aquest tipus, que són els que fan la funció d aturar les possibles infeccions i els tumors que hi pugui haver al pit. També en aquest apartat estem assistint a importants innovacions gràcies a un millor coneixement sobre com progressen i es disseminen els tumors. Ara sabem que sempre hi ha uns primers ganglis que reben la limfa de l àrea del tumor i, per tant, si se n ha d infectar algun, aquests seran els primers. Són el que s anomena ganglis sentinella i, per a reconèixerlos i poder-los extirpar, cal utilitzar marcadors especials i utilitzar un detector del marcador. Si amb aquest procés descobrim que el gangli sentinella no està afectat, podrem estalviar-nos l extirpació completa de tots els ganglis axil lars. L operació d extreure els ganglis de l aixella s anomena limfadenectomia. El tumor i els ganglis extirpats seran analitzats per un metge anatomopatòleg, que ens detallarà les característiques morfològiques i estructurals del tumor, de la mama adjacent i si existeixen o no cèl lules tumorals en els ganglis. Postoperatori immediat La localització de les ferides quirúrgiques varia segons el tipus de cirurgia. En el cas del tractament conservador, hi pot haver una ferida a la mama i una altra sota l aixella. En el cas d una mastectomia, només hi haurà una ferida, que normalment es localitza des de l estern fins a mitja aixella. És important que, en el moment que li facin la primera cura, estigui acompanyada per la seva parella o per una persona amiga que pugui ajudar-la psicològicament, ja que pot ser un moment especialment emotiu. Un altre element important durant el procés postoperatori és el correcte funcionament dels drenatges. Els drenatges són uns tubs que el metge col loca durant la intervenció quirúrgica sota la pell, a prop de la ferida i subjectats amb punts. Els tubs estan connectats a un recipient que aspira el líquid limfàtic i la sang que es pugui acumular en la zona operada. L eliminació d aquests fluids ajuda a curar la ferida i a evitar infeccions. És possible que tingui una sensació de punxada en la zona on té col locats els drenatges. Diàriament, la infermera mesurarà i anotarà la quantitat de líquid que ha sortit pels tubs, i el linfático. Los conductos son muy finos y trasparentes y el líquido linfático es de color amarillento. De vez en cuando, estas conducciones tienen unos filtros llamados ganglios que hacen de colador, ya que impiden el paso de infecciones o de células tumorales. En la axila tenemos algunos ganglios de este tipo, que son los que hacen la función de parar las posibles infecciones y los tumores que puedan haber en el pecho. También en este apartado estamos asistiendo a importantes innovaciones gracias al mejor conocimiento de cómo progresan y se diseminan los tumores. Ahora sabemos que siempre existen unos primeros ganglios que reciben la linfa del área del tumor y, por lo tanto, de afectarse alguno, ellos van a ser los primeros. Son los llamados ganglios centinelas y para reconocerlos y poderlos extirpar es necesario utilizar marcadores especiales y utilizar un detector del marcador. Si con ello descubrimos que el ganglio centinela no está afectado, podremos ahorrarnos la extirpación completa de todos los ganglios axilares. La operación de extraer los ganglios de la axila se denomina linfadenectomía. El tumor y los ganglios extirpados serán analizados por un médico anatomopatólogo que nos detallará las características morfológicas y estructurales del tumor, de la mama adyacente y si existen o no células tumorales en los ganglios. Postoperatorio inmediato La localización de las heridas quirúrgicas varía según el tipo de cirugía, que en el caso del tratamiento conservador puede ser una herida en la mama y otra bajo la axila. En el caso de una mastectomía, solo habrá una herida, que normalmente se localiza desde el esternón hasta la parte media de la axila. Es importante que en el momento en que le hagan la primera cura esté acompañada por su pareja o por una persona amiga que pueda ayudarla psicológicamente, ya que puede ser un momento especialmente emotivo. Otro elemento importante durante el proceso postoperatorio es el correcto funcionamiento de los drenajes. Los drenajes son unos tubos que el médico coloca durante la intervención quirúrgica, debajo de la piel, cerca de la herida y sujetados por puntos. Los tubos están conectados a una botella que aspira el líquido linfático y la sangre que pueda acumularse en la zona operada. 3

4 4 metge decidirà quan s han de retirar, segons aquests registres diaris. La cirurgia de mama afecta els nervis de l àrea del pit i, com a conseqüència, pot sentir un cert dolor en la zona de la ferida i sensació de formigueig, rigidesa i tibantor i debilitat muscular al braç. Per controlar aquest malestar li poden administrar medicaments analgèsics segons la pauta que hagi marcat el seu metge. Si té qualsevol molèstia, ha de demanar ajuda a la infermera. Estarà més còmoda si es posa un coixí a sota del braç. Si es vol ajeure o dormir sobre el costat intervingut, es pot posar un coixí a prop de la ferida. Després de la intervenció, a causa de les molèsties i incomoditats que hem esmentat, veurà limitada temporalment la mobilitat del braç. La inactivitat pot causar rigidesa i debilitar la musculatura del braç i de l espatlla. Uns estiraments suaus seran la clau per mantenir la funcionalitat del braç i de la mà, i faran que la rigidesa i la sensació de debilitat disminueixin. Si el metge ho considera convenient, al cap de 24 hores de l operació pot començar a fer els exercicis que li mostrem a continuació. La infermera l ajudarà a fer els primers moviments, que consistiran en estiraments molt suaus del braç. També convé que, tan aviat com pugui, dugui a terme les activitats quotidianes com pentinar-se, rentar-se les dents, arreglar-se, etc. És convenient tant per a la mobilitat del braç i de la mà com per a la millora del seu aspecte físic. Riscos de la intervenció quirúrgica Riscos generals Igual que en altres actes quirúrgics, també les operacions de la mama i de la regió axil lar poden presentar algunes complicacions. Potser la més freqüent és el sagnat, tant de la zona de la mama on ha estat intervinguda com de l aixella. Normalment, el sagnat de la mama produeix un hematoma que, en la majoria dels casos, es resol per sí sol. A l aixella, serà el drenatge el que ens mostrarà el sagnat, i pot obligar, en algun cas, a reintervenir la pacient per a coagular el vas sagnant. La infecció és una complicació inusual. A les pacients que tinguin un sistema immunitari afectat, que els suposaria més risc d infeccions, se ls administren antibiòtics profilàctics en iniciar l acte quirúrgic. La eliminación de estos fluidos ayuda a curar la herida y evita infecciones. Puede experimentar una sensación de pinchazo en la zona donde tiene colocados los drenajes. Diariamente, la enfermera medirá y anotará la cantidad de líquido que ha salido por los tubos, y el médico decidirá cuándo deben retirarse, según estos registros diarios. La cirugía de la mama afecta a los nervios del área del pecho y, como consecuencia, puede sentir cierto dolor en la zona de la herida y también en el brazo, una sensación de hormigueo, rigidez, tirantez y debilidad muscular en el brazo. Para controlar este malestar le pueden administrar medicamentos analgésicos según la pauta que haya marcado su médico. Si tiene cualquier molestia, debe pedir ayuda a la enfermera. También puede aliviarse el malestar o al menos estar más cómoda si se pone una almohada debajo del brazo. Si quiere tumbarse o dormir del lado intervenido, puede ponerse una almohada cerca de la herida. Después de la intervención, debido a estas molestias e incomodidades que hemos mencionado, verá limitada temporalmente la movilidad del brazo. La inactividad puede causar rigidez y debilitar la musculatura del brazo y del hombro. Unos estiramientos suaves serán la clave para mantener la funcionalidad del brazo y de la mano, y harán que la rigidez y la sensación de debilidad disminuyan. Si el médico lo considera conveniente, al cabo de 24 horas de la operación puede empezar a hacer los ejercicios que le mostramos a continuación. La enfermera le ayudará a hacer los primeros movimientos que consistirán en estiramientos muy suaves del brazo. También conviene que, tan pronto como pueda, lleve a cabo las actividades cotidianas, como peinarse, cepillarse los dientes, arreglarse, etc.; es conveniente tanto para la movilidad del brazo y de la mano como para mejorar su aspecto físico. Riesgos de la intervención quirúrgica Riesgos generales Al igual que otros actos quirúrgicos, también las operaciones en la mama y en la región axilar pueden presentar algunas complicaciones. Quizás la más frecuente sea el sangrado tanto en la zona de la mama donde ha sido intervenida como en la axila. Normalmente, el sangrado en la

5 Riscos propis Potser el més rellevant és que, en alguna ocasió, l estudi anatomopatològic definitiu revela que els marges de la resecció del tumor a la mama estan afectats, la qual cosa exigeix una resecció més gran o, fins i tot en algun cas, modificar l estratègia quirúrgica i realitzar una mastectomia. Aquesta situació cada vegada és menys freqüent gràcies a la major sensibilitat i l especificitat de les proves realitzades prèviament. També és força difícil que, després d haver considerat benigna una lesió, posteriorment sigui diagnosticada com a tumor maligne. La cirurgia de mama no és especialment dolorosa, però sí que és molesta la intervenció sobre els ganglis de l aixella. En la majoria dels casos produeix un dèficit sensitiu a la cara interna del braç i a l aixella, que posteriorment s anirà autoregulant i no arribarà a ocasionar limitacions importants. Qualsevol lesió accidental o obligada dels nervis i venes de l aixella comportaran més dificultat en la mobilització del braç i més risc d inflor (limfedema). Les intervencions de mama que requereixen anestèsia general afegeixen, lògicament, el risc de l anestèsia al propi de la cirurgia. Exercicis de rehabilitació postquirúrgics 1. Exercicis inicials: els pot començar a fer entre les 24 i les 48 hores següents a la intervenció. Respiri profundament abans de començar i recolzi relaxadament l esquena al llit. Ajaguda al llit, agafi s les mans, estiri els braços i aixequi ls cap al cap. (Fig. 1). Ajaguda al llit, 1 mama produce un hematoma que, en la mayoría de los casos, se resuelve solo. En la axila, será el drenaje el que nos pondrá de manifiesto dicho sangrado, que quizás obligue en algún caso a reintervenir a la paciente para coagular el vaso sangrante. La infección es una complicación rara. A las pacientes que tengan un sistema inmunitario afectado, lo que les confiere mayor riesgo de infectarse, se les administran antibióticos profilácticos al iniciar el acto quirúrgico. Riesgos propios Quizás el más relevante es que en alguna ocasión el estudio anátomo patológico definitivo revela que los márgenes de resección del tumor en la mama se hallan afectos, lo que exige una mayor resección o incluso en algún caso, modificar la estrategia quirúrgica y realizar una mastectomía. Esta situación cada vez es menos frecuente gracias a la mayor sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas realizadas previamente. También es muy difícil que, tras haber considerado benigna una lesión, ésta posteriormente sea diagnosticada de tumor maligno. La cirugía de la mama no es especialmente dolorosa pero sí es molesta la intervención sobre los ganglios de la axila. En la mayoría de los casos queda un déficit sensitivo en la cara interna del brazo y en la axila, que posteriormente se irá autoregulando sin llegar a ocasionar limitaciones importantes. La lesión accidental u obligada de los nervios y venas de la axila van a comportar mayor dificultad en la movilización del brazo y mayor riesgo de hinchazón del mismo (linfedema). Las intervenciones de mama que requieren anestesia general lógicamente añaden, al propio de la cirugía, el riesgo de la anestesia. Ejercicios de rehabilitación postquirúrgicos 1. Ejercicios iniciales: los puede empezar a hacer entre las 24 y 48 horas siguientes a la intervención. Respire profundamente antes de empezar y apoye relajadamente la espalda en la cama. Tumbada en la cama, cójase las manos, estire los brazos y levántelos hacia la cabeza (Fig. 1).Tumbada en la cama, cójase las manos, flexione los brazos y llévelos hacia los lados, manténgalos unos segundos en esta posición con la finalidad de estirar la musculatura 5

6 agafi s les mans, flexioni els braços i dugui ls cap als costats, mantingui ls uns segons en aquesta posició amb la finalitat d estirar la musculatura pectoral (Fig. 2). Repeteixi aquests exercicis de 5 a 10 vegades al matí i a la nit. 2. A partir del tercer dia de la intervenció, és aconsellable realitzar el següent exercici: asseguda en un tamboret, estiri els braços cap enrera mentre manté l esquena ben recta (Fig. 3). 3. El quart dia després de la intervenció començarà a fer el següent exercici: dreta, davant d una paret, aixequi el braç fins que estigui estirat. Mantingui l així durant uns segons i abaixi l suaument (Fig. 4). A partir del dia que hagi començat a fer aquest exercici, faci 10 exercicis de cada modalitat, és a dir, un total de 40 al matí i a la nit. Recordi que ha de fer unes aspiracions profundes quan comenci i quan acabi els exercicis. 4. Al cap d una setmana o deu dies després de la intervenció, o bé quan li hagin tret els punts, pot començar a fer els exercicis que requereixen més esforç i l extensió del braç. Dreta, agafi aire pel nas i aixequi els braços estirats, esperi s uns segons. Abaixi els braços suaument al mateix temps que extreu l aire (Fig. 5). Dreta, estiri el braç i aixequi l amb la finalitat d aconseguir la màxima extensió (Fig. 6). Dreta, agafi s les mans, aixequi i estiri als braços amunt amb la finalitat d estirar la musculatura intercostal i la de l aixella (Fig. 7). Dreta, agafi una tovallola amb les mans per cada extrem, passi-la per darrera del cap i, suaument, amb el braç del costat operat flexionat, tensi fins que estiri tota la musculatura de l aixella (Fig. 8). pectoral (Fig. 2). Repítalos de 5 a 10 veces por la mañana y por la noche. 2. A partir del tercer día de la intervención es aconsejable realizar el siguiente ejercicio: sentada en un taburete, estire los brazos y llévelos hacia atrás manteniendo la espalda recta (Fig.3). 3. A partir del cuarto día de la intervención empezará a hacer el siguiente ejercicio: de pie frente a una pared, levante el brazo hasta que esté estirado, manténgalo así unos segundos y bájelo suavemente (Fig. 4). A partir del día que haya empezado a hacer este ejercicio, haga 10 ejercicios de cada modalidad, es decir, un total de 40 por la mañana y por la noche. Recuerde que debe hacer unas respiraciones profundas al empezar y acabar los ejercicios. 4. Al cabo de una semana o de diez días de la intervención o cuando le hayan quitado los puntos, puede empezar a hacer los ejercicios que requieren más esfuerzo y la extensión del brazo. De pie, coja aire por la nariz y levante los brazos estirados, espere unos segundos. Baje los brazos suavemente al mismo tiempo que extrae el aire (Fig. 5). De pie, estire el brazo y

7 Tractaments complementaris Com ja hem dit al principi, el tractament del càncer de mama no és tan sols quirúrgic i, cada cop més freqüentment, la pacient pot beneficiarse d una teràpia mèdica abans o després de la intervenció. Hi ha molts factors que condicionen aquesta decisió: grandària i manifestació del tumor, tipus de cirurgia, estat dels ganglis limfàtics, menopausa, receptors hormonals i marcadors de pronòstic, edat, estat general de salut i algun més. L arsenal terapèutic dels oncòlegs s ha vist incrementat últimament amb l aparició de nous fàrmacs, més selectius i eficaços i amb efectes secundaris menors. La seva administració, conjuntament amb la radioteràpia o de forma consecutiva, serà per indicació de l equip d oncòlegs. El cirurgià i l oncòleg li donaran la informació necessària per ajudar-la a comprendre la decisió sobre si és necessari o no fer tractament mèdic i sobre quin tipus de tractament és més recomanable per a vostè. Hi ha tres tipus de tractaments complementaris: radioteràpia, quimioteràpia i hormonoteràpia. levántelo con la finalidad de conseguir la máxima extensión (Fig. 6). De pie, cójase las manos, levante y estire los brazos hacia arriba con la finalidad de estirar la musculatura intercostal y de la axila (Fig. 7). De pie, coja una toalla con las manos a cada extremo, pásela por detrás de la cabeza y suavemente, con el brazo del lado operado flexionado, tense hasta estirar toda la musculatura de la axila (Fig. 8). Tratamientos complementarios Como ya hemos dicho al principio, el tratamiento del cáncer de mama no es sólo quirúrgico y, cada vez más frecuentemente, la paciente puede beneficiarse de una terapia médica antes o después de la intervención. Hay muchos factores que condicionan dicha decisión: tamaño y manifestación del tumor, tipo de cirugía, estado de los ganglios linfáticos, menopausia, receptores hormonales y marcadores de pronóstico, edad, estado general de salud y alguno más. El arsenal terapéutico de los oncólogos se ha visto incrementado últimamente con la aparición de nuevos fármacos, más selectivos y eficaces y con menores efectos secundarios. Su administración, 7

8 8 Radioteràpia La teràpia de radiació utilitza quantitats controlades de raigs d alta energia (cobalt o d altres) que tenen la capacitat de destruir les cèl lules tumorals. En el càncer de mama, la radioteràpia sempre és un tractament complementari local. Normalment s ha de fer la radioteràpia després d un tractament conservador, per tal d eliminar les cèl lules que quedin a la mama, o sobre tota la zona operada en el cas que hi hagi bastants ganglis afectats. El tractament s acostuma a fer diàriament de dilluns a divendres, durant cinc o sis setmanes, i cada sessió dura molt pocs minuts. La radioteràpia (popularment coneguda com a "corrents") no fa caure els cabells ni causa dolor, i només requereix certes atencions de la pell en l àrea que s irradia. En alguna ocasió, la irritació de la pell (radiodermitis) pot obligar a suspendre temporalment el tractament. Avui dia són rares les afectacions d altres òrgans com el pulmó o la medul la òssia a nivell esternal. Quimioteràpia Probablement és el tractament amb més futur. Darrerament, l aparició de nous fàrmacs i els nous coneixements sobre les característiques de la cèl lula tumoral fan presagiar nous avenços i millors resultats. També han disminuït molt els efectes secundaris d aquest tipus de teràpia. La quimioteràpia és un tractament que impedeix el creixement d un tumor, pot reduir-lo i prevenir la seva reaparició. La manera més freqüent d administrar-la és per injecció a través de la vena. Els efectes secundaris més comuns són: cansament, nàusees i vòmits, desaparició del cicle menstrual i pèrdua dels cabells. S aconsella no prendre el sol ni beure alcohol en els dies següents a la quimioteràpia. Podem assegurar que algunes pacients no presenten efectes secundaris i que moltes altres es poden tractar sense que aquests interfereixin en la seva vida diària. Actualment es disposa de medicaments per a controlar les nàusees i els vòmits. La caiguda del cabell potser és l efecte més conegut i el que més preocupa, però no sempre es produeix, ja que depèn del tipus de medicament administrat. El seu oncòleg li dirà si ha de passar-li a vostè, segons el tractament que prescrigui. conjuntamente con la radioterapia o de forma consecutiva, será por indicación del equipo de oncólogos. El cirujano y el oncólogo le darán la información necesaria para ayudarla a comprender la decisión sobre si es necesario o no hacer tratamiento médico y sobre qué tipo de tratamiento es más recomendable para usted. Hay tres tipos de tratamientos complementarios: radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. Radioterapia La terapia de radiación utiliza cantidades controladas de rayos de alta energía (cobalto u otras) que tienen la capacidad de destruir las células tumorales. En el cáncer de mama, la radioterapia siempre es un tratamiento complementario local. Normalmente hay que hacer la radioterapia después de un tratamiento conservador, para eliminar las células que queden en la mama o sobre toda la zona operada en el caso de que existan bastantes ganglios afectados. El tratamiento se acostumbra a hacer diariamente de lunes a viernes, durante cinco o seis semanas, y cada sesión dura muy pocos minutos. La radioterapia (popularmente conocida como "corrientes") no hace caer el pelo ni causa dolor, y sólo requiere ciertas atenciones de la piel en el área en que se irradia. En alguna ocasión, la irritación de la piel (radiodermitis) puede obligar a suspender temporalmente el tratamiento. Hoy en día son raras las afectaciones de otros órganos como el pulmón o la médula ósea a nivel esternal. Quimioterapia Probablemente sea el tratamiento con más futuro. Últimamente, la aparición de nuevos fármacos y los nuevos conocimientos acerca de las características de la célula tumoral hacen presagiar nuevos avances y mejores resultados. También han disminuido mucho los efectos secundarios de este tipo de terapia. La quimioterapia es un tratamiento que impide el crecimiento de un tumor, puede reducirlo y prevenir su reaparición. La manera más frecuente de administrarla es por inyección a través de la vena. Los efectos secundarios más comunes son: cansancio, náuseas y vómitos, desaparición del ciclo menstrual, pérdida de cabello.

9 Si es produís la caiguda del cabell durant el temps del tractament, pot ja inicialment preparar-se una perruca i afaitar-se el cap. Avui dia, en els centres especialitzats es fan postissos adaptats a cada persona, amb el color exacte del seu cabell i amb la forma i l estil de pentinat que a vostè prefereixi, la qual cosa dóna un aspecte totalment natural. A més, tenen uns sistemes de subjecció fixos que permeten dur-los fins i tot per a dormir. Quan s acaba el tractament, els cabells tornen a créixer i molt més forts. Hormonoteràpia La teràpia hormonal és una manera de canviar el balanç hormonal de la dona per a no estimular el creixement del tumor. Les cèl lules normals de la mama tenen un sistema de detecció capaç de captar els estrògens i la progesterona que segrega l ovari. Són molts els tumors les cèl lules dels quals també presenten aquests receptors i és així com la pacient pot beneficiar-se del tractament amb Tamoxifen. L hormonoteràpia s administra en forma de pastilles i pot durar uns quants anys. En algunes pacients poden aparèixer efectes secundaris com sufocacions, pèrdua de la gana o retenció moderada de líquids (augment de pes), flux i hemorràgies vaginals i pruïja en aquella zona. Habitualment, aquestes molèsties desapareixen quan es suspèn el tractament, però sempre ha de comentar-les amb el seu oncòleg. Recuperació habitual. La tornada a casa La recuperació de la intervenció continuarà quan vostè torni a casa. Es pot sentir cansada i pot necessitar algunes estones de descans addicionals durant les primeres setmanes. Haurà de reiniciar l activitat física gradualment i, tan aviat com vostè i el seu metge creguin que està bé, pot tornar a la feina i reprendre les seves activitats habituals. Continuï fent a casa els exercicis de braços que va començar a l hospital. No trigarà gaire a aconseguir que el braç torni a recuperar la mobilitat i la força que tenia abans que l operessin. Pot dutxar-se o banyar-se diàriament; en acabar eixugui s suaument la ferida. No és aconsellable aplicar cremes ni locions sobre la incisió mentre s estigui curant i ha de mantenir-la ben neta i seca. El sol tampoc és aconsellable. Se aconseja no tomar el sol ni beber alcohol los días siguientes a la quimioterapia. Podemos asegurar que algunas pacientes no presentan efectos secundarios y que muchas otras se pueden tratar sin que interfieran en su vida diaria. Actualmente se dispone de medicamentos para controlar las náuseas y los vómitos. La caída del cabello es quizás el efecto más conocido y el que preocupa más, pero no siempre se produce, ya que depende del tipo de medicamento administrado. Su oncólogo le informará si ello va a ocurrir según el tratamiento que prescriba. De producirse la caída del cabello durante el tiempo del tratamiento, puede ya de inicio prepararse una peluca y raparse la cabeza. Hoy en día, en los centros especializados se hacen postizos adaptados a cada persona, con el color exacto de su cabello y con la forma y el estilo de peinado que a usted le gusta llevar, lo que da un aspecto totalmente natural. Además, tienen unos sistemas de sujeción fijos que permiten llevarlos incluso para dormir. Cuando se acaba el tratamiento, el cabello vuelve a crecer, y mucho más fuerte. Hormonoterapia La terapia hormonal es una manera de cambiar el balance hormonal de la mujer para no estimular el crecimiento del tumor. Las células normales de la mama tienen un sistema de detección capaz de captar los estrógenos y la progesterona que segrega el ovario. Son muchos los tumores cuyas células también presentan dichos receptores y si es así como la paciente puede beneficiarse del tratamiento con Tamoxifen. La hormonoterapia se da en forma de pastillas y puede durar algunos años. En algunas pacientes pueden aparecer efectos secundarios como sofocos, pérdida del apetito o retención moderada de líquidos (aumento de peso), flujo y hemorragias vaginales y prurito en dicha zona. Habitualmente dichas molestias desaparecen al suspender el tratamiento, pero siempre debe comentarlas a su oncólogo. Recuperación habitual. La vuelta a casa La recuperación de la intervención continuará cuando usted vuelva a casa. Pude sentirse cansada y necesitar unos ratos de descanso 9

10 És important que sàpiga reconèixer els signes de la infecció: vermellor, inflor, supuració, febre de 38ºC o més. També és freqüent que, al cap d uns dies de l operació, apareguin molèsties, formigueig o punxades al braç, a l aixella o a l àrea del pit; són sensacions habituals i acostumen a desaparèixer amb el temps. Per alleujar-les, pot fer-se un massatge des de la mà fins l aixella. Pot notar canvis en la suor i en el creixement del pèl de l aixella. Si observa vermellor, enduriment o inflamació en la zona operada, al braç o a la mà, ha de posar-se en contacte amb el seu metge o trucar al Servei d Urgències Domiciliàries. A causa de l extracció dels ganglis limfàtics de l aixella, és necessari evitar les infeccions locals i, per tant, ha d evitar les lesions al braç o a la mà en les activitats diàries: quan treballi a la cuina, quan cusi o si treballa al camp o al jardí, és convenient que porti guants i màniga llarga per evitar esgarrapades o picades. També ha d anar amb molt de compte quan es faci la manicura. Si es fa una ferida, no s alarmi; renti-la bé amb aigua i sabó i, després, apliqui s un antisèptic. També a causa de la limfadenectomia pot aparèixer l anomenat limfedema, que és una inflor o edema al braç per una retenció de líquid limfàtic. Per a prevenir-lo és aconsellable que, quan li retirin els drenatges, limiti els moviments del braç i el mantingui més estones en repòs durant uns quants dies. No ha de deixar de fer els exercicis d estirament recomanats anteriorment. Si li han practicat una mastectomia, és lògic que desitgi presentar, familiarment i social, una figura el més estètica possible. Per això és convenient que utilitzi una pròtesi de mama, que millorarà el seu aspecte físic i permetrà que es pugui col locar correctament el sostenidor. Actualment, al mercat es poden trobar una gran varietat de pròtesis mamàries externes, i tota mena de llenceria (sostenidors "bodys", faixes senceres, etc.) i col leccions de vestits de bany que presenten novetats cada temporada. Aquestes peces de llenceria i bany es fabriquen en diversos colors, formes i teixits. Podrà escollir el que més li agradi i l afavoreixi, i sentir-se natural i segura. Immediatament després de l operació, fins i tot per sortir de l hospital, pot utilitzar una pròtesi adicionales durante las primeras semanas. Deberá reiniciar la actividad física gradualmente y, tan pronto como usted y su médico crean que está bien, puede volver al trabajo y reemprender sus actividades habituales. Siga haciendo en casa los ejercicios de brazos que empezó en el hospital. No tardará mucho en conseguir que el brazo vuelva a recuperar la movilidad y la fuerza que tenía antes de que la operaran. Puede ducharse o bañarse diariamente; luego, séquese suavemente la herida. No es aconsejable aplicar cremas ni lociones sobre la incisión mientras se esté curando y debe mantenerla bien limpia y seca. El sol tampoco es aconsejable. Es importante que usted sepa reconocer los signos de la infección: enrojecimiento, hinchazón, supuración, fiebre de 38ºC o más. También es frecuente que al cabo de unos días de la operación aparezcan molestias, hormigueos o pinchazos en el brazo, en la axila o en el área del pecho; son sensaciones habituales y suelen desaparecer con el tiempo. Para aliviarlas, puede hacerse un masaje desde la mano hasta la axila. Quizás note cambios en el sudor y también en el crecimiento del pelo de la axila. Si observa enrojecimiento, dureza o inflamación en la zona operada, en el brazo o en la mano, tiene que ponerse en contacto con su médico o llamar al Servicio de Urgencias Domiciliarias. A causa de la extracción de los ganglios linfáticos de la axila, es necesario evitar las infecciones locales y, por tanto, hay que evitar las lesiones en el brazo o en la mano en las actividades diarias: cuando trabaje en la cocina, cuando cosa y si trabaja en el campo o en el jardín es conveniente que lleve guantes y manga larga para evitar rasguños y picaduras. También debe ir con mucho cuidado cuando se haga la manicura. Si se hace una herida, no se alarme; lávela bien con agua y con jabón y después aplíquese un antiséptico. También debido a la linfadenectomía puede aparecer el denominado linfedema, que consiste en la hinchazón o el edema del brazo por una retención de líquido linfático. Para prevenirlo es aconsejable que, cuando le retiren los drenajes, limite los movimientos del brazo y lo mantenga más ratos en reposo durante unos días. No debe dejar de hacer los ejercicios de estiramiento recomendados anteriormente. 10

11 provisional. És una pròtesi lleugera que no molesta a la ferida i està confeccionada amb una funda de cotó i un contingut de fibra; a més, és higiènica i permeable a l aire. És aconsellable utilitzar-la amb sostenidors tous i sense anelles. Quan el metge consideri que la ferida està en condicions de suportar la pròtesi definitiva, es farà el canvi. Aquesta pròtesi externa és de silicona, recoberta de poliuretà. Aquests materials mostren una gran tolerància i s utilitzen tant en el camp de la medicina com en el de la cosmètica. És un material agradable a la pell i aconsegueix donar al pit una aparença pràcticament normal. A més d aquestes característiques, les pròtesis de silicona compensen el pes de l altra mama, la qual cosa és important des del punt de vista anatòmic, ja que evita posicions incorrectes de l esquena. Hi ha pròtesis de silicona de diferents formes i mesures. L elecció dependrà de la seva figura, de la forma i el volum de la mama sana i de l extensió de la intervenció quirúrgica. Escollir la pròtesi definitiva no sempre és fàcil i, per això, li aconsellem que s adreci a un centre ortopèdic, on l ajudaran a escollir i li informaran de les precaucions que cal prendre. La pròtesi es pot adaptar al sostenidor que utilitza normalment, però provablement serà més còmode adaptar-la a un sostenidor preparat especialment per acomodar-la i dur-la amb seguretat. Ningú notarà cap diferència en el seu aspecte físic i podrà posar-se la seva roba habitual sense cap problema. Per a més informació sobre pròtesis, parli amb la infermera. Si vostè ho desitja, abans de sortir de l hospital pot visitar-la una persona especialitzada en pròtesis per donar-li tota la informació que necessita i subministrar-li una pròtesi provisional, que es podrà posar quan li donin l alta hospitalària. Com i quan pot iniciar les activitats habituals Segurament li cal aclarir alguns dubtes sobre les activitats diàries. A continuació intentarem respondre a algunes d aquestes preguntes; però qui millor li aclarirà els dubtes serà el seu metge. Exercici: Sempre és aconsellable caminar i passejar moderadament. Conduir: Normalment, es pot conduir al cap de dues setmanes de la intervenció. (Fig. 11) Si le han practicado una mastectomía, es lógico que desee presentar familiar y socialmente una figura lo más estética posible. Por ello es conveniente que utilice una prótesis de mama, que mejorará su aspecto físico y le permitirá una correcta colocación del sujetador. Actualmente, en el mercado se puede encontrar una gran variedad de prótesis mamarias externas y todo tipio de lencería (sujetadores, "bodys", fajas enteras, etc.) y colecciones de bañadores que presentan novedades cada temporada. Estas piezas de lencería y baño se fabrican en varios colores, formas y tejidos, para que pueda escoger entre los que más le gusten y la favorezcan, y sentirse natural y segura. Inmediatamente después de la operación, incluso para salir del hospital, puede utilizar una prótesis provisional. Es una prótesis ligera que no molesta a la herida y está confeccionada con una funda de algodón y un contenido de fibra, y que además es higiénica y permeable al aire. Es aconsejable utilizarla con sujetadores blandos sin aros. Cuando el médico considere que la herida está en condiciones de soportar la prótesis definitiva, se hará el cambio. Esta prótesis externa es de silicona recubierta de poliuretano. Estos materiales muestran una gran tolerancia y se utilizan tanto en el campo de la medicina como en el de la cosmética. Es un material agradable a la piel y consigue dar al pecho una apariencia prácticamente normal. Además de estas características, las prótesis de silicona compensan el peso de la otra mama, lo cual es importante desde el punto de vista anatómico, ya que evita posiciones incorrectas de la espalda. Hay prótesis de silicona de diferentes formas y medidas. La elección dependerá de su figura, la forma y el volumen de la mama sana y la extensión de la intervención quirúrgica. Escoger la prótesis definitiva no siempre es fácil y, por eso, le aconsejamos que se dirija a un centro ortopédico, donde le ayudarán a escoger y la informarán de las precauciones que es preciso tomar. La prótesis se puede adaptar al sujetador que utiliza normalmente, pero probablemente será más cómodo adaptarla a un sujetador preparado especialmente para acomodarla y llevarla con seguridad. Nadie notará ninguna diferencia en su aspecto físico y podrá vestir con su ropa habitual sin ningún problema. 11

12 12 Aixecar pesos: No convé aixecar pesos durant les quatre primeres setmanes després de la intervenció. Després d aquest període, pot començar a aixecar pesos progressivament, fins que pugui agafar els mateixos que abans de la intervenció, tot i que és aconsellable no realitzar sobreesforços. Si és imprescindible realitzar un esforç, faci l amb l altre braç sempre que sigui possible. (Fig. 9) Tasques domèstiques: Les dues primeres setmanes després de l operació pot fer tasques que no requereixin gaire hores de dedicació ni gaire esforç físic com, per exemple, cuinar, estendre roba que no pesi, escombrar, cosir, netejar un mirall. Després d aquest període, ha de realitzar la seva feina habitual. Esport: Si vostè és afeccionada a fer esport, comenci a practicar-lo tan aviat com es trobi bé, tot i que els primers dies haurà de limitar l esforç. Serà la millor recuperació per al braç. És molt aconsellable la natació. Si vostè no és gaire esportista, li aconsellem el ioga com una forma excel lent de fer exercici. (Fig. 10) Activitat sexual: Iniciï les relacions sexuals quan vostè i la seva parella se sentin còmodes. Després d una mastectomia, a vegades a ambdós membres de la parella els costa acostumar-se a la nova situació. La comunicació és clau per a una relació íntima saludable. Expressi els seus sentiments. Dieta: Si no té cap malaltia que l obligui a seguir una dieta determinada, pot menjar de tot. Una dieta equilibrada l ajudarà a cicatritzar la ferida i a recuperar-se. 9 Para más información sobre prótesis, hable con su enfermera. Si usted lo desea, antes de salir del hospital, puede visitarla una persona especializada en prótesis para darle toda la información que necesita y suministrarle una prótesis provisional, que se podrá poner cuando le den el alta hospitalaria. Cómo y cuándo puede iniciar las actividades habituales Seguramente usted necesita aclarar algunas dudas sobre las actividades diarias. A continuación intentaremos responder a algunas de estas preguntas, pero quién mejor le aclarará sus dudas será su médico. Ejercicio: Siempre es aconsejable andar y pasear moderadamente. Conducir: Normalmente se puede conducir al cabo de dos semanas de la intervención. (Fig. 11) Alzar pesos: No es conveniente levantar pesos durante las cuatro primeras semanas tras la intervención. Después de este periodo puede empezar a levantar pesos progresivamente, hasta que pueda coger los mismos que antes de la intervención, aunque es aconsejable no realizar sobreesfuerzos. Si es imprescindible realizar un esfuerzo, utilice el otro brazo siempre que sea posible. (Fig. 9) Tareas domésticas: Las dos primeras semanas después de la operación puede hacer tareas que no requieran muchas horas de dedicación ni demasiado esfuerzo físico, por ejemplo, cocinar, tender ropa que no pese, barrer, coser, limpiar un espejo. Pasado este período, debe realizar su trabajo habitual. Deporte: Si usted es aficionada a hacer deporte, empiece a practicarlo tan pronto como se encuentre bien, aunque los primeros días deberá limitar el esfuerzo. Será la mejor recuperación para el brazo. Es muy aconsejable la natación. Si usted no es muy deportista, le aconsejamos el yoga como una forma excelente de hacer ejercicio. (Fig. 10) Actividad sexual: Inicie las relaciones sexuales cuando usted y su pareja se sientan cómodos. Después de una mastectomía, a veces a ambos miembros de la pareja les cuesta acostumbrarse a la nueva situación. La comunicación es clave para una relación íntima saludable. Exprese sus sentimientos. Dieta: Si no tiene alguna enfermedad que le

13 10 11 Si li han donat l alta per iniciar les tasques i activitats habituals, és millor que les comenci com més aviat millor i que no prescindeixi de cap d elles. Tractaments reconstructius de la mama Si ha estat intervinguda d una mastectomia i desitja reconstruir-se el pit, la primera pregunta que es farà serà aquesta: Quan es pot fer la reconstrucció? Reconstruir la mama significa restaurar-la en forma i aparença. Es disposa de moltes opcions però, normalment, la decisió sobre quan s ha de fer la reconstrucció i quin tipus d intervenció s ha de practicar és individualitzada. El seu cirurgià li aconsellarà sobre el mètode més convenient per a vostè. La mama es pot reconstruir sempre i existeixen diferents tècniques per a fer-ho. Les més utilitzades són les següents: obligue a seguir una dieta determinada, puede comer de todo. Una dieta equilibrada le ayudará a cicatrizar la herida y a recuperarse. Si le han dado el alta para iniciar las tareas y actividades habituales, es mejor que las empiece cuanto antes y que no prescinda de ninguna de ellas. Tratamientos reconstructivos de la mama Si ha sido intervenida de una mastectomía y desea reconstruirse el pecho, la primera pregunta que se hará será ésta: Cuando se puede hacer la reconstrucción? Reconstruir la mama significa restaurarla en forma y apariencia. Se dispone de muchas opciones, pero normalmente la decisión sobre cuando hay que hacer la reconstrucción y qué tipo de intervención practicar es individualizada. Su cirujano le aconsejará qué método es el que más le conviene a usted. La mama se puede reconstruir siempre y existen diferentes técnicas para hacerlo. Las más utilizadas son las siguientes: Mediante un expansor para conseguir que la piel se extienda. El expansor es un globo desinflado que el médico progresivamente irá llenando de suero fisiológico hasta conseguir el volumen deseado. En una segunda intervención se colocará la prótesis de silicona definitiva. Si la piel es fina y no se puede lograr que se expanda, es posible hacer la reconstrucción por medio de otra técnica que consiste en utilizar el músculo de otras partes del cuerpo para hacer la implantación que dará forma al pecho. El paso siguiente a la reconstrucción de la mama es la del conjunto areola-pezón, mucho más sencilla y cómoda. Para la reconstrucción de la areola, se puede utilizar la piel de un área 13

14 14 Mitjançant un expansor per aconseguir que la pell s estengui. L expansor és un globus desinflat que el metge anirà omplint progressivament amb sèrum fisiològic fins que aconsegueixi el volum desitjat. En una segona intervenció es col locarà la pròtesi de silicona definitiva. Si la pell és fina i no es pot aconseguir que s expandeixi, és possible fer la reconstrucció per mitjà d una altra tècnica, que consisteix a utilitzar el múscul d altres parts del cos per a fer la implantació que donarà forma al pit. El següent pas a la reconstrucció de la mama és la del conjunt arèola-mugró, molt més senzilla i còmoda. Per a la reconstrucció de l arèola es pot utilitzar la pell d una àrea pigmentada del cos. Una altra tècnica és el tatuatge, que reprodueix el color de l arèola. Per a la reconstrucció del mugró es pot utilitzar la part superior del mugró de l altra mama o la pell del pit reconstruït. És possible que el cirurgià li aconselli fer un retoc a l altra mama perquè les dues quedin simètriques. La mama es pot reconstruir en el mateix acte quirúrgic en què s extreu el pit, però molts cirurgians prefereixen fer-ho més endavant. A vegades, la reconstrucció de la mama es veu com quelcom molest, i costa prendre la decisió perquè representa tornar a passar pel quiròfan i sotmetre s a una o diverses intervencions més. Podem assegurar-li que les dones que decideixen fer-ho consideren que el resultat ha valgut la pena. Seguiment i controls Tothom sap que un càncer encara avui és una malaltia d evolució incerta; depèn de molts factors, propis del tumor o de la mateixa persona, que un dia pugui reaparèixer. El càncer de mama també pot reaparèixer, encara que cada cop aconseguim que hi hagi més pacients que queden lliures de la malaltia al cap de molts anys. Per a aconseguir l objectiu d augmentar el nombre de dones guarides, cal continuar amb la política de descobrir els tumors el més aviat possible, i això també és vàlid per a les dones que ja han estat tractades, que pel sol fet d haver-lo patit tenen una mica més de risc de tornar a tenir-lo. pigmentada del cuerpo. Otra técnica es el tatuaje, que reproduce el color de la areola. Para la reconstrucción del pezón se puede utilizar la parte superior del pezón de la otra mama o la piel del pecho reconstruido. Es posible que el cirujano le aconseje hacer un retoque en la otra mama para que las dos queden simétricas. La mama se puede reconstruir en el mismo acto quirúrgico en que se extrae el pecho, pero muchos cirujanos prefieren hacerlo más adelante. A veces la reconstrucción de la mama se ve como algo molesto, y cuesta tomar la decisión porque representa volver a pasar por el quirófano y someterse a una o varias intervenciones más. Podemos asegurarle que las mujeres que deciden hacerlo consideran que el resultado ha valido la pena. Seguimiento y controles Todo el mundo sabe que un cáncer aún es una enfermedad de evolución incierta; depende de muchos factores, propios del tumor o de la misma persona, que un día puede reaparecer. El cáncer de mama también puede reaparecer, aunque cada vez conseguimos que haya más pacientes que quedan libres de la enfermedad al cabo de muchos años. Para lograr el objetivo de aumentar el número de mujeres curadas, hay que seguir con la política de descubrir los tumores lo más pronto posible, y eso también es válido para las mujeres que ya han sido tratadas, que por el solo hecho de haberlo sufrido tienen un poco más de riesgo de volver a tenerlo. Además, sabemos que en muchos casos no es fácil superar la preocupación y la angustia que provoca la enfermedad y su tratamiento. Todos los integrantes del equipo médico y queremos poner énfasis en la palabra equipo, pues hoy en día para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la patología mamaria se precisa la colaboración de diferentes especialistas con un gran sentido del trabajo en equipo somos conscientes de los problemas y de las inquietudes de las mujeres que tratamos y curamos, y todos juntos, equipos y pacientes, podemos lograr avanzar en el camino de la verdadera solución. Por todo ello han aparecido unas pautas de control periódico, todas bastantes similares, que pretenden descubrir un posible resurgimiento del

15 A més, sabem que en molts casos no és fàcil superar la preocupació i l angoixa que provoquen la malaltia i el seu tractament. Tots els integrants de l equip mèdic i volem posar èmfasi en la paraula equip, ja que avui dia, per al diagnòstic, el tractament i el seguiment de la patologia mamària es precisa la col laboració de diversos especialistes amb un gran sentit de treball en equip - som conscients dels problemes i de les inquietuds de les dones que tractem i curem, i tots junts, equips i pacients, podem aconseguir avançar en el camí de la veritable solució. Per aquests motius han aparegut unes pautes de control mèdic, totes bastant similars, que pretenen descobrir un possible ressorgiment del tumor o l aparició d un segon tumor, alhora que ens permeten ajudar la pacient a superar possibles angoixes i pors. A vegades, conèixer l experiència d altres dones que abans han passat pel mateix ajuda a superar els problemes que, d entrada, semblen molt particulars i impossibles de resoldre. Hi ha moltes organitzacions que s han creat amb l objectiu d ajudar a veure que els problemes que pugui tenir una dona ja els han tingut abans altres dones, i han trobat la manera de resoldre ls. Si vol conèixer aquestes organitzacions o tenir contacte amb una dona que hagi estat operada com vostè, nosaltres podem ajudar-la. tumor o un segundo tumor, al mismo tiempo que podemos ayudar a superar posibles angustias y miedos. A veces, conocer la experiencia de otras mujeres que antes han pasado por lo mismo ayuda a superar los problemas que de entrada parecen muy particulares e imposibles de resolver. Hay muchas organizaciones que se han creado con el objetivo de ayudar a ver que los problemas de una mujer ya los han tenido antes otras mujeres y han encontrado la manera de resolverlos. Si quiere conocer estas organizaciones o tener contacto con una mujer que haya sido operada como usted, nosotros podemos ayudarla. El control postoperatori és el dia... (hora...), a la consulta del seu metge. El control postoperatorio es el día... (hora...), en la consulta de su médico. 15

16 OBSERVACIONS / OBSERVACIONES Autors: T. Blanch, M. Carreras, C. Müller (infermeres) J. Torralba (metge cirurgià) Revisat: Març 2002 Autores: T. Blanch, M. Carreras, C. Müller (infermeres) J. Torralba (metge cirurgià) Revisado: Marzo 2002 TELÈFONS D INTERÈS / TELEFONOS DE INTERES Si necessita algun servei complementari de l assistència pot trucar a l SCA (Tel ). Si té algun dubte o problema, o si creu que els seus símptomes són anormals, podem ajudar-la. No dubti a consultar el seu metge. Si necesita algún servicio complementario de la asistencia, puede llamar al SCA (Tel ). Si tiene alguna duda o problema, o si cree que sus síntomas son anormales, podemos ayudarla. No dude en consultar a su médico. Dr.: Tel.: En cas que no el localitzi pot trucar a: En caso de que no le localice puede llamar a: Servei d Urgències Domiciliàries (SUD) Tel.: Servicio de Urgencias Domiciliarias (SUD) HOSPITAL DE BARCELONA Tel.: Altres: / Otros: Desitgem que vostè i la seva família hagin tingut una estada confortable entre nosaltres. Tots els professionals de l hospital estem a la seva disposició per si ens necessita. Deseamos que usted y su familia hayan tenido una estancia confortable entre nosotros. Todos los profesionales del hospital estamos a su disposición por si nos necesita. SCIAS Hospital de Barcelona Grup Assistència NOVATESA Gràfiques S.L. 10/2002