Protocolo de rehabilitación kinésica en postquirúrgico de cáncer de mama

Transcripción

1 HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DR. IGNACIO PIROVANO Protocolo de rehabilitación kinésica en postquirúrgico de cáncer de mama Lic. Seitz, H.; Lic. Lischetti, V.; Lic. Medina, R.; Lic. Gómez, P.; Lic. Ruiz Seifert, M.; Lic. Depine, J.; Lic. Macchiavello, N.; Lic. Ostolaza, M.;Lic. Paredes, L.; Lic. Melia, M.

2 Protocolo de rehabilitación kinésica en postquirúrgico de cáncer de mama Lic. Seitz, H.; Lic.Lischetti, V.; Lic.Medina, R.; Lic.Gómez, P.; Lic.Ruiz Seifert, M.; Lic.Depine, J.; Lic. Macchiavello, N.; Lic. Ostolaza, M.; Lic. Paredes, L.; Lic. Melia, M. Resumen Objetivo: Valorar el efecto sobre la funcionalidad, el rango de movimiento y el dolor, en pacientes intervenidas quirúrgicamente por cáncer de mama, incluidas en un protocolo de rehabilitación kinésica precoz con un tratamientomultimodal. Diseño: Descriptivo, observacional analítico, longitudinal y prospectivo. Materiales y métodos: Serán incluidas en el estudio, de forma consecutiva, desde el 2 de Junio de 2014 hasta el 29 de mayo de 2015, pacientes de sexo femenino mayores de 30 años, que presenten diagnóstico de cáncer de mama, que hayan sido tratadas quirúrgicamente y que hayan firmado el consentimiento informado. Las mismas llevarán a cabo un protocolo de tratamiento kinésico compuesto por dos sesiones semanales supervisadas por un kinesiólogo en el Hospital de Agudos Dr. Ignacio Pirovano; y un plan de ejercicios diarios para realizar en el domicilio, guiado por un folleto explicativo y registrado en un diario de seguimiento. Las variables de resultado serán la funcionalidad, rango de movimiento, fuerza de prensión, circunferencia del miembro superior homolateral, dolor y fatiga. PALABRAS CLAVES: cáncer de mama, postoperatorio, movilidad de hombro, funcionalidad de miembro superior, rehabilitación. 2

3 Introducción El cáncer es un problema de salud mundial. En la medida en que otras causas de mortalidad son controladas y la población envejece, las enfermedades neoplásicas aparecen entre las más importantes causas de muerte y discapacidad en el mundo. El cáncer de mama es la principal causa de muerte por tumores en mujeres mayores de 30 años, edad a partir de la cual el riesgo aumenta de forma sostenida hasta la menopausia, donde la pendiente de la curva se aplana 1. Se estima que, mundialmente, se producen alrededor de casos nuevos por año, que implican más de muertes. La República Argentina tiene la segunda tasa de mortalidad en el continente americano (21,8 por habitantes); lo que se traduce en alrededor de muertes por año 2. La cirugía continúa siendo el pilar del tratamiento para la mayoría de los pacientes con cáncer de mama, y las opciones quirúrgicas dependerán de la extensión de la enfermedad. La mastectomía radical modificada es el tratamiento quirúrgico estándar para el cáncer de mama local avanzado operable. Las cirugías conservadoras, como la disección ganglionar también son frecuentes 3. Particularmente en el Hospital General de Agudos Dr. Ignacio Pirovano, en el 2012 se realizaron 129 cirugías mamarias, de las cuales 82 fueron diagnosticadas con cáncer de mama. De estas pacientes, a 26 se les realizó mastectomía y a 56, cirugía conservadora. A 64 de estas pacientes, se les realizó cirugía axilar, practicándose 35 vaciamientos y 29 técnicas de ganglio centinela. Las mujeres intervenidas por cáncer de mama mediante tumerectomía o mastectomía, sobre todo aquellas en las que es necesario realizar una linfadenectomía (extirpación de los ganglios linfáticos de la axila) presentan,tras la cirugía, dificultades en la movilidad del miembro superior (principalmente del complejo del hombro). Inicialmente lo que más influye en la movilidad es el proceso de cicatrización, la presencia de drenajes a nivel de la herida quirúrgica y el dolor postoperatorio. Asimismo, el tratamiento estándar suele durar hasta un año, periodo durante el cual la mujer se expone a distintas modalidades terapéuticas (cirugía, quimioterapia, radioterapia y cirugía reconstructiva) las cuales contribuyen a disminuir la función del miembro superior, ya sea tempranamente, meses, o incluso años luego de concluido el tratamiento 4. La morbilidad del miembro superior, definida por dolor, disminución del rango de movimiento (ROM) y de la fuerza, el desarrollo de linfedema y la alteración en la funcionalidad del miembro superior es altamente prevalente 5. Esto conduce a una dificultad en las actividades de la vida diaria (AVD), como por ejemplo levantar o alcanzar objetos por encima de la cabeza, abrocharse la ropa por detrás, realizar quehaceres domésticos y retornar al trabajo. Como resultado de estos impedimentos, usualmente las mujeres atenúan sus actividades luego del tratamiento, lo que conlleva a escasa tolerancia a la actividad y disminución en la calidad de vida 3, 4, 6. 3

4 Existe amplia evidencia que apoya la efectividad de las intervenciones kinésicas para reducir la morbilidad del hombro y restaurar su función, durante y después del tratamiento del cáncer 4. Actualmente, son derivadas a la Unidad de Kinesiología de nuestro Hospital gran cantidad de pacientes que cursan el postoperatorio de cirugía de mama, las cuales son atendidas con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales según la disponibilidad del kinesiólogo tratante. Sin embargo, estas pacientes no son derivadas en forma precoz, sino cuando ya es evidente la restricción de la movilidad y, en otros casos, no logran ser admitidas al servicio inmediatamente debido a la gran demanda de turnos, generándose largos tiempos de espera que retrasan el inicio del tratamiento. Existe consenso casi general acerca de que, introducir un programa de ejercicios de miembro superior bien estructurado y supervisado desde las primeras semanas tras la cirugía, influye positivamente en la movilidad y la función del miembro superior. Las instrucciones sobre cómo realizar los ejercicios deben transmitirse con claridad al paciente, pero aún son necesarios más estudios para conocer cuál es el nivel ideal de supervisión 6. Ha sido demostrado que comenzar a realizar ejercicios de hombro sin restricciones en el postoperatorio inmediato aumenta el volumen de drenaje quirúrgico, pudiendo favorecer la aparición de linfedema y retrasar la cicatrización de la herida quirúrgica 7. Un programa de ejercicios con restricciones a determinados movimientos del miembro superior durante la primera semana, evita estos riesgos sin comprometer la recuperación de la movilidad del hombro a mediano y largo plazo. Dividir el tratamiento en dos fases parece ser la alternativa más segura y eficaz 6. La primera fase comprende la primera semana del postoperatorio o, en algunos casos hasta la retirada del drenaje, en la cual se evita elevar el miembro superior más allá de los 90º con restricción a las rotaciones. En la segunda fase, que se inicia habitualmente a partir de los 7-10 días postoperatorios, ya se permite la movilidad completa. Sumado al tratamiento supervisado, es importante que las pacientes continúen con el tratamiento en el hogar. Para ello, se recomiendan ejercicios fáciles de ejecutar y dirigidos al objetivo más importante: recuperar la movilidad del miembro superior de forma progresiva, sin provocar dolor. Según la revisión sistemática llevada a cabo por la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF), el programa de ejercicios que reúne todas las características que se consideran deseables es el propuesto por Todd y cols., ya que ha demostrado su eficacia en un ensayo clínico de alta calidad, tiene en cuenta las precauciones en los primeros días del postoperatorio, es uno de los más recomendados a nivel internacional, da instrucciones claras sobre la forma de realizar cada ejercicio y es sencillo, no requiere usar ningún material sofisticado.se recomienda que continúen con los ejercicios en el hogar por lo menos durante un año luego del tratamiento 6, 7. Otro factor fundamental a tener en cuenta durante la rehabilitación de estas pacientes es la fatiga. Varios estudios han reportado que la fatiga afecta aproximadamente al 70% de las pacientes durante el tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Se cree que la misma es causada por la sumatoria de efectos colaterales producidos tanto por el tratamiento como por la enfermedad misma. La fatiga posee un gran impacto en la calidad de vida porque disminuye la tolerancia a la actividad, incluso para AVD. Asimismo, algunos estudios han 4

5 reportado que el sedentarismo de los pacientes con cáncer está asociado con cambios negativos en la composición corporal (pérdida de masa corporal y fuerza). Por lo tanto, el objetivo de nuestro trabajo será: Valorar el efecto sobre la funcionalidad en pacientes intervenidas quirúrgicamente por cáncer de mama, incluidas en un protocolo de rehabilitación kinésica precoz con un tratamiento multimodal dos veces por semana. 5

6 Materiales y métodos Se realizará un estudio descriptivo, observacional analítico, longitudinal y prospectivo. Serán incluidas de forma consecutiva pacientes femeninas mayores de 30 años de edad, que hayan sido tratadas quirúrgicamente por cáncer de mama primario en la Unidad de Ginecología (Unidad 15 y 15 bis) del Hospital General de Agudos Dr. Ignacio Pirovano, Buenos Aires, Argentina; y que sean derivadas a la Unidad de Kinesiología de dicho hospital para la rehabilitación en el postquirúrgico inmediato. Deberán poseer una disminución en la funcionalidad del miembro superior luego de la intervención quirúrgica, valorada mediante el cuestionario DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) y haber firmado el consentimiento informado. El período de reclutamiento será desde el 2 de junio de 2014 hasta el 29 de mayo de 2015 y se estima incorporar aproximadamente 80 pacientes. Serán excluidas aquellas pacientes que refieran impotencia funcional del miembro superior (homolateral a la cirugía) previo a la intervención, patología neuromuscular, accidente cerebrovascular (ACV), enfermedades neurodegenerativas, otros tipos de cáncer; o bien las que al momento de la evaluación inicial presenten linfedema o seroma; así como también pacientes con imposibilidad de comprender consignas orales y / o escritas. Quedarán eliminadas del estudio aquellas pacientes que no posean adherencia al tratamiento, definida como 4 ausencias consecutivas a las sesiones; y aquellas que durante el tratamiento desarrollen linfedema y /o seroma. 6

7 1. Protocolo de intervención Todos los kinesiólogos tratantes llevarán a cabo el protocolo descripto a continuación. Evaluación inicial: En la primera sesión se realizará la evaluación completa de la paciente. Se llevará a cabo la inspección del cuarto superior, del estado de la cicatriz y se evaluará la sensibilidad del miembro superior. Se les solicitará a las pacientes completar dos cuestionarios DASH, uno que represente la funcionalidad de la semana previa a la cirugía (que llamaremos DASH 0), y otro al momento de la evaluación inicial (DASH 1). También se evaluará la movilidad mediante los gestos exploratorios básicos GEBI (flexión, abducción y rotación externa) y GEBII (extensión, aducción y rotación interna). Asimismo, se medirá la fuerza de prensión, la circunferencia del miembro superior, el dolor y el estado de fatiga. Se utilizará una ficha de registro para esta evaluación y las evaluaciones posteriores (Anexo I). I) Fase de tratamiento: El tratamiento constará de 8 sesiones en el consultorio externo con una frecuencia de 2 sesiones semanales, supervisadas por el kinesiólogo; más un programa de ejercicios diarios para el hogar, especificados en un tríptico explicativo (Anexo II).Se les solicitará a las pacientes completar un diario de registro para monitorear la adherencia a los mismos(anexo III). Al finalizar las 8 sesiones se realizará una reevaluación para determinar la frecuencia del tratamiento de acuerdo a la descripción detallada en el apartado III. Variante de protocolo para pacientes de derivación inmediata (48 horas a 10 días postoperatorios) Indicaciones para el cuidado de la herida quirúrgica y entrega de tríptico explicativo con los ejercicios para el hogar y cuidados para prevención del linfedema. Ejercicios de movilidad activa de rango completo de codo, muñeca y dedos; en sedestación. Ejercicios de movilidad de cintura escapular: Movilidad activa del complejo articular del hombroen sedestación: ascenso, descenso, antepulsión, retropulsión. Elevación activa de miembro superior en el plano escapular hasta 90, en decúbito dorsal, evitando las rotaciones. Flexión y abducción hasta 90, en decúbito dorsal, evitando las rotaciones. Abducción horizontal a partir de los 90 en decúbito dorsal. Elongación activo-asistida de músculos esternocleidomastoideo (ECOM), escalenos, trapecios y espinales en sedestación. 7

8 Protocolo de tratamiento (10 días postoperatorios en adelante) Indicaciones para el cuidado de la herida quirúrgica y entrega de tríptico explicativo con los ejercicios para el hogar y cuidados para prevención del linfedema(de haber ingresado al protocolo dentro de los primeros 10 días postoperatorios se realizará el control de estos cuidados y de los ejercicios). Trabajo manual de la cicatriz, una vez retirados los puntos de sutura. Técnicas de elongación miofascial (elongación de cadena antero interna de hombro y anterior de brazo y técnica de energía muscular). Despegue escapular, en decúbito lateral, y facilitación propioceptiva de los movimientos escapulares en decúbito. Elevación activo-asistida de hombro en el plano escapular en decúbito dorsal, buscando últimos grados de movimiento. Una vez lograda la movilidad sin compensaciones y sin dolor, se progresará la carga. Progresión de carga en sedestacióny bipedestación. Incorporación paulatina del trabajo frente al espejo, según aceptación de la paciente, para evitar compensaciones y trabajar sobre la imagen corporal. En cada sesión tendremos en cuenta el estado general y actual de la paciente respetando la fatiga, considerando las terapias coadyuvantes que irá realizando en simultáneo con el tratamiento kinésico. Para estos fines, se evaluará al inicio de cada sesión el dolor y la fatiga conla Escala Visual Análoga (EVA),que nos otorgará un parámetro a tener en cuenta para regular la intensidad del trabajo. II) Reevaluación A la octava sesión se reevaluarán las mismas variables que en la primera sesión. Se registrará la aparición de eventos adversos tales como linfedema, seroma o síndrome de los cordones axilares. Tomaremos como parámetro principal para determinar la frecuencia de las sesiones siguientes el cuestionario DASH. A aquellas pacientes que a la primera reevaluación obtengan una diferencia en el puntaje de 19 puntos o más con respecto al DASH 1, se las citará para ser evaluadas una vez por mes, debiendo continuar únicamente con los ejercicios para el hogar. De lo contrario, si la diferencia obtenida no alcanza los 19 puntos, las pacientes continuarán con la rehabilitación a una frecuencia de 8 sesiones, 2 veces por semana, con una reevaluación mensual. III) Criterio de alta del protocolo Para determinar el alta de las pacientes se tomarán en cuenta el puntaje del cuestionario DASH y la evaluación de GEBI y GEBII. En cuanto al cuestionario DASH, se requerirá obtener una diferencia menor o igual a 10 puntos, entre el valor de DASH 0 y el del momento de la evaluación. Es decir, que el nivel de funcionalidad alcanzado no presente diferencias clínicamente significativas con el previo a la intervención quirúrgica. Respecto de GEB I deberán alcanzar el punto de referencia de la 8

9 nuca, y en el GEB II, la articulación lumbosacra. De cumplir con estos 3 criterios, se les dará el alta kinésica, con la recomendación de continuar con los ejercicios descriptos en el tríptico durante 1 año 8. A aquellas pacientes que no alcancen los criterios de alta, se les dará seguimiento mensual durante 1 año. Al finalizar el mismo, se registrará el nivel de funcionalidad alcanzado. 9

10 2. Variables Variable de resultado primaria Funcionalidad:medida mediante el Cuestionario DASH. Variables de resultado secundarias Rango de movimiento: medido a través de los gestos GEB I y GEBII. Fuerza de prensión del miembro superior: con dinamómetro marca CAMRY modelo EH 101. Se tomará el mejor registro de tres mediciones consecutivas 9. Circunferencia del miembro superior: se medirá con cintra métrica universal. Dolor: medido con la escala visual análoga (EVA). Fatiga:medido conla escala visual análoga (EVA). 3. Materiales y técnica Para evaluar la funcionalidad,utilizaremos el cuestionario DASH (Anexo IV). Este es un cuestionarioautoadministrado que consta de 30 ítems y evalúa discapacidad y síntomas respecto al estado de salud del paciente durante la semana previa. Los ítems tienen en cuenta el grado de dificultad en la realización de diferentes AVD y recreativas (21 ítems), intensidad del dolor, parestesias, debilidad y rigidez (5 ítems), así como el impacto en las actividades sociales, el trabajo, el sueño y la imagen corporal (4 ítems). Cada ítem tiene 5 opciones de respuesta 10.La puntuación tiene dos componentes: las preguntas sobre discapacidad y síntomas (30 preguntas, puntuación del 1-5) y las secciones opcionales de trabajo/ocupación y de atletas de alto rendimiento/músicos (4 preguntas, puntuación del 1-5). Se suman los valores asignados a cada una de las respuestas completadas y se calcula el promedio, obteniendo así una puntuación del 1 al 5. Para expresar esta puntuación en porcentaje, se le resta 1 y se multiplica por 25. A mayor puntuación, mayor discapacidad 10. La bibliografía consultada sugiere que un cambio de 19 puntos o más en el cuestionario DASH indica un cambio significativo de los síntomas, y una diferencia de 10 puntos se considera como el mínimo necesario para que existan cambios funcionales 9. Por lo tanto, para determinar la inclusión en el protocolo se les solicitará a las pacientes completar dos cuestionarios DASH, uno que represente la funcionalidad de la semana previa a la cirugía (DASH 0), y otro al momento de la evaluación inicial (DASH 1). De no haber una diferencia (en favor de DASH 0) mayor o igual a 10 puntos, se le entregará el tríptico educativo, enseñándole la realización de los ejercicios a realizar en el hogar. Para evaluar el rango de movimiento, registraremos si la paciente logra tocar con la mano del miembro superior homolateral a la cirugía, una determinada referencia anatómica, mediante los gestos exploratorios GEB I y GEB II, descriptos previamente en este trabajo. Las categorías que utilizaremos para cuantificar el movimiento serán las siguientes: 10

11 a. Para el GEB I: las categorías serán cabeza, nuca, o ángulo superior de escápula heterolateral. b. Para el GEB II: las categorías serán glúteo, articulación lumbosacra o ángulo inferior de escápula heterolateral. Para realizar la medición de la circunferencia del miembro superior con cinta métrica, mediremos la circunferencia 10 centímetros por encima y 10 centímetros por debajo de la articulación humerorradial. La presencia de linfedema se definirá cuando la relación entre la circunferencia del lado afectado y sano, exceda el valor de El dolor será registrado mediante una EVA. El paciente deberá indicar dónde se encuentra su punto de dolor sobre una regla de 10 centímetros. Un valor de 0 centímetros hace referencia a ausencia de dolor, mientras que 10 centímetros representa el máximo dolor 13. Para medir el estado de fatiga, también utilizaremos una EVA, siendo en este caso un valor de 0 centímetros la ausencia de fatiga, mientras que 10 centímetros representan el máximo nivel de fatiga. 11

12 Bibliografía 1. Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Richard N. Mitchell. Robbins. Patologia Humana. Elsevier España, Viniegra, María. Cáncer de mama en Argentina: organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control: Informe final julio 2010: diagnóstico de situación del Programa Nacional y Programas Provinciales / Viniegra M.; Paolino M.; Arrossi S. - 1a ed. - Bs As: Organización Panamericana de la Salud - OPS, Chan D.N.S., Lui L.Y.Y. & So W.K.W. (2010) Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. Journal of Advanced Nursing 66(9), Galantino ML, Stout NL. Exercise interventions for upper limb dysfunction due to breast cancer treatment. PhysTher. 2013;93: Singh C, De Vera M, Campbell KL. The effect of prospective monitoring and early physiotherapy intervention on arm morbidity following surgery for breast cancer: a pilot study.physiother Can.2013 Spring; 65(2): Flórez García MT, Melián Cruz NE, García Pérez F, Echávarri Pérez C, Pérez Manzanero MA, Aboitiz Cantalapiedra J. Programa de ejercicios de miembro superior tras cirugía de cáncer de mama. Bases científicas. SERMEF. 7. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, Mackey J, Courneya K. Exercise interventions forupper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database of SystematicReviews 2010, Issue6. 8. Todd J, Scally A, Dodwell D, Horgan K, Topping A. A randomised controlled trial oftwoprogrammes of shoulder exercise following axillary node dissection for invasive breast cancer. Physiotherapy 2008; 94: Sagen A, Kaaresen R, Sandvik L, Thune I, Risberg MA. Upper limb physical function and adverse effects after breast cancer surgery: A prospective 2.5-year follow-up study and preoperative measures. ArchPhysMedRehabil Jan Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring selfrated health change after surgery. BMC MusculoskeletDisord Jun 16;4:11. Epub 2003 Jun Ana L. Mulero Portela, PhD, PT, Carmen L. Colón Santaella, PhD, PT, and Cynthia Cruz Gómez, MPH, PT, University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus, San Juan, Puerto Rico. 12. Gosselink R, Rouffaer L, Vanhelden P, Piot W, Troosters T, Christiaens MR. Recovery of upper limb function after axillary dissection. J SurgOncol Aug;83(4): C. Pardo1, T. Muñoz, C. Chamorro. Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva. Barcelona (8):

13 Anexo I Ficha de Ingreso Nombre y apellido: Edad: N de HC: Tel: Ocupación: Antecedentes: Diagnóstico: Estadío: Fecha de Internación: Fecha Dx: Fecha de cirugía: Tipo de cirugía: Terapias Coadyuvantes Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia Fecha: Fecha de Ingreso a Kinesiología: Observaciones: 13

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15 Anexo II 15

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17 Anexo III Diario de registro Nombre y apellido: N HC: Marque con una cruz (x) los días que realizó ejercicio. LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO 17

18 Anexo IV 18

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