CONTENIDO. TIPOS DE ERROR Activos Latentes Error vs Violación. Factores Humanos / 1

Transcripción

1 FACTORES HUMANOS

2 CONTENIDO EL ERROR HUMANO DESENCADENANTES DEL ERROR Conciencia Situacional Comunicación Manejo de Conflictos y Stress Toma de Decisiones Error en Diseño y en Operación TIPOS DE ERROR Activos Latentes Error vs Violación Factores Humanos / 1

3 EL ERROR HUMANO

4 DESENCADENANTES DEL ERROR Conciencia Situacional Apagué la plancha, cerré la puerta de la casa, le puse la alarma al carro, pagué la cuenta de $ 2000?. Ehm... Recibido! Descender Y mantener 2000 dólares. Factores Humanos / 3

5 DESENCADENANTES DEL ERROR Comunicación Factores Humanos / 4

6 DESENCADENANTES DEL ERROR Manejo de Conflictos y Stress Factores Humanos / 5

7 DESENCADENANTES DEL ERROR Toma de Decisiones Definir el Problema Aplicar la Decisión Analizar el Problema Elegir las Opciones Evaluar las Alternativas Factores Humanos / 6

8 DESENCADENANTES DEL ERROR Error en Diseño y Operación De Havilland Comet ATR Vuelo 518 Factores Humanos / 7

9 TIPOS DE ERROR Activos Latentes Error vs. Violación Factores Humanos / 8

10 EL ERROR Factores Humanos / 8

11 EL ERROR ADMINISTRACION DEL ERROR ABCDE A prendizaje continuo B arreras al error C omunicación eficiente D etección temprana E standarización Factores Humanos / 8

12 PRÓXIMO CONTENIDO SKILLS, RULES AND KNOWLEDGE La Percepción Transferencia Negativa TÉCNICAS DE PREVENCIÓN DEL ERROR Entrenamiento Evaluaciones Asesoramientos Modelo TEM Procedimiento de Operación Standard Auditorias de Seguridad en Simulador y Línea de Vuelo Estudio de Caso/ Preguntas Factores Humanos / 9

13 CONTENIDO SKILLS, RULES AND KNOWLEDGE La Percepción Transferencia Negativa TÉCNICAS DE PREVENCIÓN DEL ERROR Entrenamiento Evaluaciones Asesoramientos Factores Humanos / 10

14 SKILLS, RULES AND KNOWLEDGE El modelo SRK describe tres diferentes niveles de procesamiento cognitivo que podrían ser utilizados por un individuo durante la ejecución de la tarea. El modelo SRK puede ser utilizado tanto por los alumnos pilotos como los expertos, aunque el nivel al que se puede utilizar es el modelo que podría limitarse por su experiencia. Los pilotos en prácticas sólo podrán operar en el "conocimiento" para la toma de decisiones, mientras que en los pilotos comerciales o profesionales con trayectoria pueden variar de regla basado en el nivel de su habilidad. Factores Humanos / 11

15 LA PERCEPCION Proceso cognoscitivo contribuyen para que las personas omprendan su entorno y actuar en consecuencia a los impulsos que reciben. Factores Humanos / 12

16 TRANSFERENCIA NEGATIVA Es aquella situación en la que un aprendizaje adquirido es aplicado fuera de contexto y, como tal, produce efectos inesperados. Ejemplo Prácticas como el cross-crew rating pueden verse seriamente afectadas por la transferencia negativa dado que las mismas tripulaciones pueden estar volando aviones con distintas características pero con una aviónica común y, en un momento de tensión, actuar conforme a su conocimiento del avión más conocido, que no necesariamente el que están volando en ese momento. Factores Humanos / 13

17 TRANSFERENCIA NEGATIVA El desastre aéreo de Kegworth En vuelo el Capitán recibe un reporte del Jefe de Cabina sobre humo y ruido en el motor izquierdo. Hecho el análisis, la tripulación decide apagar el motor derecho y proceder al aeropuerto mas cercano. Durante la aproximación el motor reportado finalmente deja de funcionar con el resultado ya conocido. Esta tripulación había sido recientemente calificada en este tipo de aeronave y no estaba muy familiarizada con algunos instrumentos en la cabina. Factores Humanos / 14

18 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR ENTRENAMIENTOS, EVALUACIONES Y ASESORAMIENTOS Ejemplo: SIMULADORES DE VUELO Utilizados continuamente para reducir significativamente los errores de las tripulaciones. Factores Humanos / 15

19 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR MODELO TEM Gestion de Amenzas y Errores Es un concepto de seguridad global con respecto a las operaciones de la aviación y el rendimiento humano. TEM fue desarrollado como producto de la experiencia colectiva de la industria de aviación. Factores Humanos / 16

20 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR OBJETIVO DEL MODELO TEM Contribuir a la seguridad operacional y eficacia de las operaciones aéreas. Integrar la gestión de la performance humana y la de los contextos operacionales. Factores Humanos / 17

21 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR PROCEDIMIENTOS DE OPERACION ESTANDAR SOP Factores Humanos / 18

22 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR AUDITORIAS DE SEGURIDAD EN SIMULADOR Y EN VUELO Factores Humanos / 19

23 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR ESTUDIO DE CASO Factores Humanos / 20

24 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR El destino no es producto de la casualidad, sino de la elección Factores Humanos / 20

25 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR Las gentes realmente imprescindibles son aquellas que buscan solucionar problemas más que coleccionar reclamos. Un ser humano imprescindible sabe que el servicio es oro, que puede pagarse pero no tiene precio; actúa y se entrega a la vida sin temor a equivocarse; conoce que no será cuanto hizo mal lo que remorderá su conciencia al final de los tiempos, sino todo aquello que pudo hacer y no hizo... Factores Humanos / 20

26 TECNICAS DE PREVENCION DEL ERROR Factores Humanos / 20