Que debe conocer el clínico del estudio de suscep1bilidad a Cefalosporinas: Impacto de las BLEE

Transcripción

1 Que debe conocer el clínico del estudio de suscep1bilidad a Cefalosporinas: Impacto de las BLEE Francisco Silva Ojeda Médico Microbiólogo Hospital Clínico Universidad de Chile

2 Febrero Hombre 65 años, DM2, hospitalizado por obstrucción intes1nal con necrosis que requirió reintervención quirúrgica por dehiscencia de anastomosis t- t.al 5to día post qx. presenta fiebre y compromiso hemodinámico. Se toman hemocul1vos que resultan posi1vos a E. coli : An>microbiano CIM (ug/ml) Interpretación 98 Cefazolina >128 Resistente Cefotaxima 64 Resistente CeYazidima 4 Sensible Cefepime 8 Sensible BLEE No se estudiaban MANTENGA ESTE ANTIBIOGRAMA EN MENTE

3 Introducción Las cefalosporinas son uno de los Betalactámicos más u1lizados a nivel hospitalario (comunitario) Efecto terapéu1co Buen perfil de seguridad Amplio espectro (según generación) Dosis y vías de administración Costos y disponibilidad Resistencia en aumento Ampliamente diseminado Mecanismos de resistencia bien estudiados

4 Mecanismos de resistencia Inac1vación enzimá1ca Betalactamasas Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) AmpC Oxa Carbapenemasas Alteraciones de PBP Bombas de eflujo Impermeabilidad

5 Clasificación de las Betalactamasas BLEE Carbapenemasa. AmpC CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, 1995;Vol. 8(4): ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 1995; Vol. 39(6):

6 Definiendo las BLEE Enzimas ubicadas en plasmidios Hidrolizan cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos (>10% comparado con PNC) Inhibidas por inhibidores de Betalactamasas (clavulánico) No hidrolizan cefamicinas (cefoxi1na y cefotetan) No hidrolizan eficientemente los carbapenémicos Medicinal Research Reviews, 32,No.1, , 2012

7 Ac1vidad sobre cefalosporinas 4º No todas son igual de ac1vas contra las dis1ntas cefalosporinas No siempre se presentan con resistencia a cefalosporinas de tercera generación in vitro Medicinal Research Reviews, 32,No.1, , 2012

8 Otras caracterís1cas de BLEE Muy diseminadas en enterobacterias E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp Enterobacter spp, Salmonella, Shigella, BNF y otras enterobacterias Diversos orígenes gené1cos TEM SHV CTX- M GES PER VEB Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 42 52

9 Cómo las detectamos? El estándar de detección es gené1co Existen recomendaciones para poder detectarlas en la ru1na Limitaciones de sensibilidad y especificidad Correlación con la clínica Se basan en la inhibición de la enzima por ácido clavulánico

10 An>bió>co Screening inicial Puntos de corte CLSI 2009 cefalosporinas (M100-19) Sensible Mm (CIM) Resistente Sensibilidad (90-98%) y especificidad variable según el número de an1bió1cos u1lizados y el 1po de cepa. Mejor rendimiento para Klebsiella Se recomienda uso posterior de un test confirmatorio Punto de sospecha para BLEE Cefpodoximo > 21 <17 <17 mm CeYriaxona >21 (<=8) <13 <25 mm Cefotaxima >23 (<=8) <14 <27 mm CeYazidima >18 (<=8) <14 <22 mm Si no es posible confirmar: Cepa sospechosa productora de BLEE J Clin Microbiol Sep;35(9): Eur J Clin Microbiol Infect Dis Nov;23(11): :08:13 Clin Microbiol Infect Nov;8(11): Braz J Infect Dis Oct;8(5):372-7

11 Test confirmatorio: Combinación de discos Se basa en la capacidad del ac. clavulánico en inhibir la acción de las BLEE Consiste en u1lizar 2 discos de cefalosporinas de 3ª generación y las mismas cefalosporinas combinadas con ac. clavulánico Cefotaxima Cefotaxina/clavulánico CeYazidima CeYazidima/clavulánico Un aumento de más de 5 mm en alguno de los discos con ac. clavulánico indica BLEE (+) 10:08:13

12 Test confirmatorio: Combinación de discos Si se confirma la presencia de BLEE REPORTE TODAS LAS PENICILINAS, CEFALOSPORINAS Y AZTREONAM COMO RESISTENTES INDEPENDIENTE DEL HALO DE LECTURA O DE LA CIM QUE SE DETERMINE Amoxicilina/clavulánico y Piperacilina/tazobactam se reportan tal como se lea según el halo de interpretación No se hacen cambios para los carbapenémicos 10:08:13 CLSI M100- S19

13 Test confirmatorio: Sinergia de discos 10:08:13 Dr. M Galas, Ins1tuto Malbrán

14 Consideraciones de los métodos confirmatorios Sensibilidad y especificidad variable según cepas probadas No están estandarizados para detección de BLEE en especies que no sean E coli, Klebsiella o Proteus Se enmascaran por la presencia de otras enzimas como AmpC 10:08:13 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Vol. 45(4):

15 Febrero Hombre 65 años, DM2, hospitalizado por obstrucción intes1nal con necrosis que requirió reintervención quirúrgica por dehiscencia de anastomosis t- t.al 5to día post qx. presenta fiebre y compromiso hemodinámico. Se toman hemocul1vos que resultan posi1vos a E. coli : An>microbian CIM (ug/ml) Interpretación 98 Interpretación CLSI 2009 Cefazolina >128 Resistente Resistente Cefotaxima 64 Resistente Resistente CeYazidima 4 Sensible Resistente Cefepime 8 Sensible Resistente BLEE POSITIVA SIGA MANTENIENDO ESTE ANTIBIOGRAMA EN MENTE Y USE UN CARBAPENÉMICO

16 Cambios de puntos de corte de cefalosporinas en Enterobacterias 2009 M100- S M100- S20 EUCAST 2012 S R S R S R CeTriaxona <=8 =>64 <=1 =>4 <=1 =>2 Cefotaxima <=8 =>32 <=1 =>4 <=1 =>2 CeTazidima <=8 =>32 <=4 =>16 <=1 =>4 Cefepime <=8 =>32 <=8 =>32 <=1 =>4 Cefoxi>na <=8 =>32 <=8 =>32 - -

17 Cambio en puntos de corte Por qué? Los puntos de corte previos estaban definidos antes de que exis1eran las BLEE La técnicas de detección de BLEE no detectan otras enzimas que no sean inhibidas por ac. clavulánico y en otras especies que no fueran E.coli, Klebsiella y Proteus La presencia de BLEE era enmascarada por la presencia de otras enzimas (Amp C) Datos clínicos, Pk/Pd y modelos animales que sugieren que la respuesta clínica se asocia más a la CIM que al mecanismo de resistencia Necesidad de controlar el aumento en el uso de carbapenémicos

18 h}p://mic.eucast.org/eucast2/regshow.jsp?id=3987

19 Factores Pk/Pd Cefalosporinas 1enes un efecto Tiempo dependiente Se es1ma que la acción es óp1ma cuando la Concentración del atb. Esta sobre la CIM +/ % del 1empo

20 Punto de corte 2009 para ceyriaxona: 8 ug/ml

21 Modelos animales de efecto Tiempo > CIM

22 Resultado clínico

23 Y que hacer con los nuevos puntos de corte? CLSI recomienda: NO hacer test confirmatorios de BLEE salvo con fines epidemiológicos Aunque BLEE sea posi1va, no hacer cambios en la interpretación de las cefalosporinas e informar tal cual de el an1biograma Es decir podemos tener CeYriaxona Resistente y CeYazidima Sensible 10:08:14

24 Febrero Hombre 65 años, DM2, hospitalizado por obstrucción intes1nal con necrosis que requirió reintervención quirúrgica por dehiscencia de anastomosis t- t. Al 5to día post qx. presenta fiebre y compromiso hemodinámico. Se toman hemocul1vos que resultan posi1vos a E. coli: An>microbian CIM (ug/ml) Interpretación local Interpretación CLSI 2009 Interpretación CLSI 2010 Cefazolina >128 Resistente Resistente Resistente Cefotaxima 64 Resistente Resistente Resistente CeYazidima 4 Sensible Resistente Sensible Cefepime 8 Sensible Resistente Sensible BLEE POSITIVA Ya no se usa NO SIGA PENSANDO EN LA BLEE, YA NO NECESITA USAR UN CARBAPENEMICO Y CONSIDERE USAR CEFTAZIDIMA

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26 Limitaciones de los cambios de puntos de corte En los estudios CLSI se incluyeron pocas cepas La1noamericanas (% > de CTX- M) Las determinaciones de suscep1bilidad in vitro y los modelos animales se diseñan con concentraciones estandarizadas de bacterias Enzimas con importante efecto inoculo El efecto inoculo no es tan importante en cepas sin mecanismos enzimá1cos de resistencia Los datos clínicos de pacientes con infecciones por cepas BLEE tratadas con cefalosporinas son escasos Hay reportes de aumento de mortalidad cuando se u1lizan cefalosporinas y mejor respuesta con carbapenémicos

27 Que hacer a nivel local Diversos organismos han recomendado: Cambiar los puntos de corte para poder dar seguridad de que no hay otros mecanismos de resistencia Mantener el reporte de BLEE para fines epidemiológicos y de control de infecciones Seguir cambiando las cefalosporinas SENSIBLES a RESISTENTES cuando se detecta una BLEE o bien avisar al clínico de la presencia de BLEE y dejar que el clínico decida

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