Triple-S, Salud Antibióticos Intravenosos Home Infusion Farmacias Especializadas y Cuidado de Heridas Comercial y PSG

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1 CARTA CIRCULAR # A TODOS LOS PROVEEDORES DE CURACIÓN DE HERIDAS EN EL HOGAR Y FARMACIAS ESPECIALIZADAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Actualización de las tarifas de Antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar (Home Infusion) Hemos revisado los códigos, tarifas de antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos o antibióticos, que por política clínica o de pago, Triples-S Salud reconozca que pueden ser administrados en el hogar y apliquen o se reconozcan de igual modo a la especialidad del proveedor. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al 1º de enero de La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estas tarifas aplican sólo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico bajo el beneficio de Farmacia). (no Esta carta aplica a: Asegurados Comercial Asegurados del Plan de Salud de Gobierno (PSG) Este documento sustituye las Cartas Circulares #M del 30 de septiembre de 2014 y la #M publicada el 28 de octubre de Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al ó al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). A continuación las tarifas de medicamentos para el 1º de enero de 2015.

2 Código Descripción Dosis Marca por Unidad J0133 Acyclovir 5 mg Acyclovir $ 0.14 J0278 Amikacin sulfate 100 mg Amikin $ 1.62 J0290 Ampicillin Sodium 500 mg Omnipen-N $ 1.22 J0295 J0348 Ampicillin Sodium/sulbactam Anidulafungin ection 1.5 gr Unasyn $ mg Eraxis $ 1.90 J0456 Azithromycin 500 mg Zithromax $ 6.22 J0637 Caspofungin acetate 5 mg Cancidas $ J0690 Cefezolin 500 mg Ancef $ 1.77 J0692 Cefepime HCL 500 mg Maxipime $4.94 J0694 Cefoxitin 1 gr Mefoxin $ 8.13 J0696 Ceftriaxone 250 mg Rocephin $ 1.52 J0697 Cefuroxime 750 mg Zinacef $ 4.75 J0698 Cefotaxime 1 gm Claforan $ 5.32 J0712 Ceftaroline fosamil 10 mg Teflaro $ 2.78 J0713 Ceftazidime 500 mg Fortaz $ 4.50 J0740 Cidofovir 375 mg Vistide $

3 Código Descripción Dosis Marca por Unidad J0743 Imipenem 250 mg Primaxin $ J0744 Ciprofloxacin 200 mg Cipro $ 4.96 J0878 Daptomycin 1 mg Cubicin $ 0.75 J1100 J1200 Dexamethasone phosphate Diphenhydramine HCL 1 mg Decadron $ mg Benadryl $ 1.56 J1267 Doripenem 10 mg Doribax $ 0.85 J1335 Ertapenem 500 mg Invanz $ J1364 Erythromycin lactobionate 500 mg Erythromycin $ J1450 Fluconazole 200 mg Diflucan $ J1570 Ganciclovir 500 mg Cytovene $ J1580 J1720 Garamycin, gentamicin Hydrocortisone succinate 80 mg Gentamicin $ mg Solu-Cortef $ 5.84 J1956 Levofloxacin 250 mg Levaquin $ 6.91 J2020 Linezolid 200 mg Zyvox $ J2150 Mannitol 25% 50 ml Mannitol $ 2.72 J2185 Meropenem 100 mg Merrem $ 3.41

4 Código Descripción Dosis Marca por Unidad J2265 Minocycline 1 mg Minocin $ 0.63 J2280 Moxifloxacin 100 mg Avelox $ J2405 J2543 J2550 J2765 J2780 J2920 J2930 Ondansetron Piperacillin /tazobactam Promethazine hcl Metoclopramide hcl Ranitidine Metylprepdnisolone Methylprednisolone 1 mg Zofran $ gm Zosyn $ mg Phenergan $ mg Reglan $ mg Zantac $ mg Medrol $ mg Solu-Medrol $ 4.84 J3095 Televancin 10 mg Vibativ $ 6.19 J3243 Tigecycline 1 mg Tygacil $ 2.14 J3260 Tobramycin sulfate 80 mg Nebcin $ 5.17 J3370 Vancomycin HCL 500 mg Vancocin $ 4.44 J3465 Voriconazole 10 mg VFEND $ 7.65 J3480 Potassium chloride, Inj 2 MEQ KCL $0.27 J9190 Fluorouracil 500 mg Adrucil $ 4.26

5 Código Descripción Dosis Marca por Unidad S0023 Cimetidine Hydrochloride 300 mg Tagamet $ 0.72 S0028 Famotidine Inj 20 mg Pepcid $ 1.08 S0030 Metronidazole 500 mg Flagyl $ 2.34 S0032 Nafcillin 2 gm Nafcillin $ S0039 S0040 Sulfamethoxazole and trimethoprim Ticarcillin di and clavulanate potassium 10 ml Septra $ gr Timentin $ S0073 Aztreonam 500 mg Azactam $ S0077 S0164 Clindamycin phosphate Pantoprazole, 300 mg Clindamycin $ mg Protonix $ 3.19 Nota: Los medicamentos señalados en Bold reflejan un cambio en su tarifa para este trimestre, efectivo el 1º de enero de 2015.

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