JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES. 20 de Mayo 2015

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Emilia Villanueva Suárez
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1 JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES 20 de Mayo 2015

2 Presentación de Programa Anual de COSEPA 20 de Mayo 2015

3 Líneas de trabajo 2015 CO.SE.PA. Hospital de Clínicas Cultura de Seguridad de Pacientes Identificación de pacientes Check-list Quirúrgico Eventos Centinela Sistema de reporte de eventos Seguridad de Fármacos Comunicación de Seguridad Prevención de IIH Pacientes por la Seguridad de Pacientes ABORDAJE SISTÉMICO E INTERDISCIPLINARIO

Check-list Quirúrgico Eventos Centinela Sistema de reporte de eventos Seguridad de

4 Hospital Seguro Es aquel en el que sus líderes promueven: la cultura de la seguridad la medición de los riesgos la estandarización de los procesos la aplicación de las intervenciones cuya evidencia está demostrada para la prevención de eventos adversos el involucramiento de todo el personal en el logro de metas específicas que previenen en forma efectiva y eficiente los eventos.

cuya evidencia está demostrada para la prevención de eventos adversos el involucramiento de

5 Cultura de Seguridad de Pacientes Definición Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.

valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño

6 Características de Cultura de Seguridad Inclusión en Misión/Visión/ Valores de la organización abordaje de Seguridad de Paciente Reconocimiento del riesgo en las actividades Reporte del error Ambiente libre de culpa frente al error / no punitivo Respuesta de la organización frente a vulnerabilidad/ riesgo identificados Asignación de recursos para seguridad

actividades Reporte del error Ambiente libre de culpa frente al error / no punitivo

7 Cultura de Seguridad de Pacientes Herramientas de medición Instrumento de autoevaluación ASSE Encuesta Clima de Seguridad Instrumento de ARHQ Importancia de la periodicidad de las mediciones

Encuesta Clima de Seguridad Instrumento de ARHQ

8 Identificación de Pacientes Importancia De los sistemas de identificación De la colocación De la utilización efectiva Del monitoreo de colocación y uso efectivo

9 Identificación de Pacientes Evaluación de aplicación de pulsera de identificación de pacientes en servicios de hospitalización Corte realizado el 27/11/2014 Total de usuarios Internados Total de Usuarios Identificados % ,7% Total de usuarios NO identificados %

realizado el 27/11/2014 Total de usuarios Internados Total de

10 Identificación de Pacientes Motivos de NO identificación de Pacientes Internación < 48 horas - 3 usuarios/ 1,02 % Decisión del Usuario - 21usuarios/ 7,26% Servicio ( Retiro en BQ, NO colocación, Deterioro) - 94 usuarios/ 32,8%

Decisión del Usuario - 21usuarios/ 7,26% Servicio (

11 Check List Quirúrgico Reconocimiento de su importancia Dificultades para su implementación trabajo en equipo/ interdisciplinario

12 Evento Centinela Definición: Suceso inesperado que involucra la muerte o daño permanente o severo de función, o un considerable riesgo de que ello ocurra, derivado de la atención de los pacientes y no directamente producido por la enfermedad que los mismos presentan. SON DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

ocurra, derivado de la atención de los pacientes y no directamente

13 Evento Centinela Objetivo del reporte y análisis Dar garantías mínimas de seguridad en la atención Focalizar en las causas y modificar procesos para reducir posibilidad de nueva ocurrencia Incrementar conocimiento, causas y estrategias de prevención

modificar procesos para reducir posibilidad de nueva

14 Evento Centinela Listado de reporte obligatorio de E.Centinela Procedimiento en paciente / sitio equivocado Daño neurológico por hipoglicemia Sangrado intracraneano/otro sito con riesgo de vida en paciente anticoagulado Reacción alérgica grave a fármacos en paciente en que previamente se conoce alergia Encefalopatía anoxo-isquémica adquirida en CTI Muertes inesperadas o inexplicadas.

Sangrado intracraneano/otro sito con riesgo de vida en paciente anticoagulado Reacción alérgica

15 Evento Centinela Métodos de Análisis Protocolo de Londres/ Brote de Clostridium Análisis de causa-raiz/ Entrenamiento Revisiones de morbimortalidad- Servicio de Emergencia Modificaciones del proceso Realizadas- Modificación de contratapas de HC Sello para identificar alergias conocidas a fármacos

morbimortalidad- Servicio de Emergencia Modificaciones del proceso

16 Sistema de Reporte de Eventos Ficha de Reporte de Eventos Centinela Instrumento de accidentes de pacientes hospitalizados Definición del circuito de captura de la información, derivación, análisis Definición de modificaciones de proceso, monitoreo de las modificaciones

del circuito de captura de la información, derivación, análisis

17 Seguridad de Fármacos

18 Epidemiología de los Riesgos Los estudios sobre la epidemiología de los riesgos de la atención sanitaria coinciden en identificar las complicaciones relacionadas con los medicamentos como la causa más frecuente de efectos adversos seguidos de los derivados de intervenciones quirúrgicas y de las infecciones nosocomiales

relacionadas con los medicamentos como la causa más frecuente de efectos

19 Factores Asociados a Errores por Medicamentos Conocimientos sobre terapia con medicamentos: inapropiadas dosis en niños o adultos mayores, interacciones (30%) Conocimiento de factores asociados: metabolismo hepático o renal, alergia (29.2%) Cálculo de dosis, puntos decimales o unidades (17.5%) Nomenclatura (nombre incorrecto, abreviaturas, forma de la dosis) 13.4%

asociados: metabolismo hepático o renal, alergia (29.

20 Seguridad de Fármacos Prescripción Provisión/almacenamiento Transcripción Preparación Administración Monitoreo de efectos

21 Prescripción/ Legilibilidad

22 Seguridad de Fármacos ESTRATEGIAS Identificación de riesgos en cada etapa Interceptación de riesgos Formación contínua Rediseño de procesos, protocolización Monitoreo de los errores Análisis de las causas Correcciones de procesos

23 Comunicación Capital importancia Sistematizada Herramientas SAER- busca crear un modelo mental compartido entre personal clínico, que provea de un marco comunicacional, entre miembros del equipo tratante, sobre la condición de los pacientes S- Situación A- Antecedentes E-Evaluación R- Recomendación

24 Prevención de Infecciones Intrahospitalarias Coordinación con Comité de Infecciones Censo diario de IIH Implementación de recomendaciones Afiche prevención de infecciones

25 Pacientes por la Seguridad de Pacientes Justificación Un paciente informado es un paciente seguro Derechos y deberes Comunicación Organizaciones de usuarios

26 Pacientes por la Seguridad de Estrategia: Pacientes Involucramiento de usuarios/ acompañantes en reducción de infecciones intrahospitalarias Actividad: Colocación de afiche informativo, orientado a la prevención y control de infecciones en áreas asistenciales

28 Pacientes por la Seguridad de Pacientes Estrategia: Difusión de normas institucionales vinculadas a la internación dirigido a usuarios/acompañantes Actividad: Entrega de folleto informativo Admisión Enfermería Vigilancia

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