CONSENSUANDO ACTUACIONES EN OSTEOPOROSIS

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1 CONSENSUANDO ACTUACIONES EN OSTEOPOROSIS COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA 24 de Abril de Dr. Olivo Takano Dr. Zurita Prada

2 CONSENSUANDO ACTUACIONES EN OSTEOPOROSIS PRIMERA PARTE Dr. Zurita Prada. Area de Reumatología. Complejo Hospitalario de Segovia.

3 PRIMERA PARTE 1- Problemática médica, social y económica de la Osteoporosis. 2- Tipos de Osteoporosis. 3- Diagnóstico de la Osteoporosis. Densitometría Ósea Riesgo de Fractura 3- Protocolo de Actuación Diagnóstica.

4 EPIDEMIOLOGÍA * 150 millones de personas en el mundo. * 40 millones de mujeres en los 7 países + desarrollados del mundo. *1 de cada 3 mujeres > 50 años * 1 de cada 8 hombres > 50 años Estudio NHANES. J Bone Miner Res

5 EPIDEMIOLOGÍA ESPAÑA mujeres y varones Curiel et al. Med Clin. 2001

6 EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA OP ESPAÑA. 17,2% 35,2% 82,8% años 64,8% años 52,5% 47,5% Curiel et al. Med Clin >70 años.

7 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de fractura por edad incidencia de fracturas por cada mil mujeres años 60 años 70 años 80 años

8 ESPAÑA: Fracturas/año

9 FRACTURA DE CADERA PROBLEMA MÉDICO APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

10 FRACTURA DE CADERA PROBLEMA MÉDICO APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

11 Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de morbi-mortalidad

12 CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS DE CADERA MORBILIDAD Alteraciones en la locomoción Dependencia de las AVD Depresión, ansiedad. MORTALIDAD Aumento hasta 6 veces más que personas de su edad En intervención quirúrgica 1-5%.

13 Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Probabilidad acumulada de supervivencia 1,0 MUJERES 1,0 VARONES 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0, Edad Edad Población de Dubbo Fracturas vertebrales /mayores Fracturas del fémur proximal Center JR y cols., Lancet 1999, 353:878

14 Riesgo relativo de fallecimiento después de fracturas clínicas (estudio Fracture Intervention Trial [FIT]*) Cualquiera no sintomática *N: 6459 mujeres posmenopáusicas No columna Cadera 6,7 Antebrazo Otra Riesgo relativo ajustado por edad (95 IC %) Cauley JA y cols., Osteoporos Int 2000, 11:556

15 SUPERVIVENCIA FRACTURA DE CADERA AL AÑO Alegre et al. Osteoporosis Int. 2005

16 Causas de fallecimiento (?) - complicaciones intra y perioperatorias - descompensación de patologías previas - complicaciones derivadas de la limitación y dependencia motora - alta tasa de refracturas con la consiguiente reexposición a nuevos riesgos

17 Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura. (2011) PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE PACIENTES INGRESADOS EN SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA CON FRACTURA DE CADERA DE CARÁCTER OSTEOPORÓTICO SERVICIO TRAUMATOLOGÍA SERVICIO REUMATOLOGÍA

18 Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura Baja concienciación en la gravedad de la OP

19 FALTA CONCIENCIACIÓN POR LA FRACTURA CADERA 11-13% Fracturas de cadera tratamiento para OP -Bouxsein ML et al. J Am Acad Orthop Sur Feerdman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2008

20 FALTA CONCIENCIACIÓN POR LA FRACTURA CADERA -Bouxsein ML et al. J Am Acad Orthop Sur Feerdman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2008

21 FRACTURA DE CADERA PROBLEMA MÉDICO APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

22 Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de morbi-mortalidad

23 CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES. Estéticas Fisiológicas * A.Respiratorio * A.Digestivo Neurológicas <2% CFP CVF (1 fx dorsal 9%) CVF 1seg. Saciedad precoz Estreñimiento Colon espástico RGE Funcionales * Dolor crónico * Psicológico * Movilidad -Aumento de Mortalidad

24 Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad

25 Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Probabilidad acumulada de supervivencia 1,0 MUJERES 1,0 VARONES 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0, Edad Edad Población de Dubbo Fracturas vertebrales /mayores Fracturas del fémur proximal Center JR y cols., Lancet 1999, 353:878

26 Riesgo relativo de fallecimiento después de fracturas clínicas (estudio Fracture Intervention Trial [FIT]*) Cualquiera no sintomática *N: 6459 mujeres posmenopáusicas No columna Cadera Columna 6,7 8,6 Antebrazo Otra Riesgo relativo ajustado por edad (95 IC %) Cauley JA y cols., Osteoporos Int 2000, 11:556

27 Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura

28 Las fracturas vertebrales como factor de riesgo de otras nuevas fracturas La presencia de una fractura vertebral en una mujer aumenta la probabilidad de sufrir una nueva fractura tanto vertebral como de otras localizaciones: Radio distal: 1,4; IC (1,1-1,9) Cadera: 2,1; IC (1,6-2,7) Otras localizaciones: 1,8; IC (1,7-1,9) (Klotzbuecher CM. JBMR 2000)

29 Incidencia de nuevas fracturas vertebrales (%) Fractura previa y riesgo de FV futura 15 RR= 7,3 (4,4; 12,3) 10 5 RR= 5,1 (3,1; 8,4) RR= 2,6 (1,4; 4,9) Una mujer de cada cinco presentará otra fractura vertebral al año siguiente a la primera fractura vertebral Número de fracturas vertebrales al inicio Adaptado de Lindsay R y cols., JAMA 2001, 285:320

30 El riesgo es más elevado inmediatamente después de la fractura mujeres de 60 años El riesgo es más alto durante el primer año tras la fractura, luego desciende pero no se normaliza, siempre es superior a población sin fractura previa Johnell O et al. Osteoporos Int 2001

31 Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura Baja concienciación en la gravedad de la OP

32 Falta concienciación por la fractura vertebral. Fracturas Identificada por radiólogos del estudio Fracturas incluidas en informe de radiología 934 mujeres >40 años ingresadas con radiografía lateral de tórax Fracturas Incluidas en informe médico Tratadas por osteoporosis Gehlbach et al. Osteoporos Int. 2000; 11:

33 PROBLEMÁTICA ECONÓMICA

34 PROBLEMÁTICA ECONÓMICA 1- Gatos Directos - Hospitalización - Cuidados ambulatorios - Gasto farmaceútico - Cuidados sociales 2- Gastos Indirectos - Discapacidad

35 PROBLEMÁTICA ECONÓMICA : millones de dólares : millones de dólares *USA: dólares / primer año >65 a dólares /primer año 50-65ª *Suecia: euros /primer año 50-64a euros /primer año >85a *España: euros /primer año (Rev. Esp. Economía 2005) Reino Unido: coste según pronóstico: - Alta: 1750 libras /paciente -Fallecimiento primer año: 2694 libras/paciente -Institucionalización: libras/paciente

36 PROBLEMÁTICA DE LA OSTEOPOROSIS -ENFERMEDAD MUY PREVALENTE -LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS SON UN EVENTO GRAVE -GASTO ECONÓMICO -MEDIDAS COSTO-EFECTIVAS

37 DEFINICIÓN Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas. ** aspectos cuantitativos (densidad ósea) y cualitativos (calidad ósea) que intervienen en la fragilidad final del hueso**

38 Pico máximo de masa ósea riesgo de fractura menopausia años

39 Factores de pérdida de masa ósea Pico máximo de masa ósea menopausia riesgo de fractura años

40 ETIOPATOGENIA Recambio en hueso osteoporótico Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea Los osteoclastos reabsorben más tejido óseo y dejan una cavidad de resorción más profunda Los osteoblastos forman menos hueso que el reabsorbido y/o peor calidad La resorción ósea excede a la formación ósea, ocasionando una disminución progresiva en la masa ósea, huesos más débiles y aumento en el riesgo de fracturas

41 ETIOPATOGENIA MENOPAUSIA Aumento del recambio óseo Aumento más acentuado en hueso trabecular Las VÉRTEBRAS son hueso trabecular La COLUMNA VERTEBRAL es la zona más afectada en la osteoporosis posmenopáusica

42 1- OSTEOPOROSIS PRIMARIA - Posmenopáusica - Senil 2- OSTEOPOROSIS SECUNDARIA CLASIFICACIÓN Inmovilidad o desuso Genéticos: -Osteogénesis imp. -Homocistinuria. Hormonales: -Hiperparatiroidismo -Hipo/hipertiroidismo -Hipogonadismo -Corticoides -DMID. Alcohol Fármacos Enfermedades: - AR, EA. - EPOC; Cirrosis - A. Tubular Renal. Nutricionales: - Malnutrición - Malabsorción - Anorexia, Bulimia - Déficit Vit C ó D Neoplasias: - Mieloma múltiple - Linfoma/Leucemia - Metástasis 3- OSTEOPOROSIS DEL VARÓN

43 DIAGNÓSTICO.Masa ósea baja.dexa..alteración de la microarquitectura.biopsia ósea..susceptibilidad a tener fracturas Calcular el RIESGO DE FRACTURA Existencia de fractura osteoporótica. OP establecida

44 DIAGNÓSTICO OMS 1994: Elección arbitraria MASA DE HUESO MÁXIMA Cuatro categorías: 1- Normalidad 2- Osteopenia 3- Osteoporosis 4- Osteoporosis establecida (Fx) : (Clínico y DEXA) ,0-2,5 Normal Osteopenia Osteoporosis T score

45 Densidad ósea y riesgo de fractura: - Su capacidad predictiva en relación con el desarrollo de fractura es comparable en magnitud a la que tienen la TA con enfermedad cerebrovascular y el colesterol con enfermedad coronaria. - El Riesgo Relativo 1,5 veces por cada DE de la DEXA respecto a controles de su misma edad. - Existe relación exponencial entre pérdida densitométrica y Riesgo de Fractura

46 Limitaciones de la DMO: - Es una técnica cuantitativa - Se basa en datos de mujeres blancas posmenopáusicas (premenopáusicas, varones, juvenil/niños..?) - La T de columna y cadera no puede validarse en art. periféricas - Otras enfermedades pueden producir baja masa ósea (osteomalacia, hemangiomas) ó alta (paget, mt osteoblásticas) - Diferentes poblaciones de referencia en los distintos equipos

47 Limitaciones de la DMO (II): - Puede ser normal en pacientes - con osteoporosis establecida - con alto riesgo de fractura - Tener una DEXA patológica no significa obligatoriamente que el paciente deba ser tratado (sobre todo posmenopáusicas jóvenes) NO CONFUNDIR ENTRE DIAGNÓSTICO DENSITOMÉTRICO DE OSTEOPOROSIS Y RIESGO DE FRACTURA Situaciones de discordancia clínico-densitométrica

48 Riesgo de fractura La probabilidad de una persona de sufrir una fractura como el resultado de la influencia global de todos los factores de riesgo que inciden en un momento particular

49 FACTORES DE RIESGO - Cualquier condición que aumenta la probabilidad de fractura. - Depende, por tanto, de cada paciente en concreto y también de la localización de la fractura. - Generalmente actúan de forma conjunta, por lo que es la combinación de varios de ellos lo que aumenta significativamente el riesgo global de fractura. - Seleccionan candidatos para realización de DEXA o directamente para iniciar tratamiento

50 FACTORES DE RIESGO - Edad - Sexo - Variables antropométricas (IMC) - Fractura osteoporótica previa - Antecedentes familiar de fractura - Tabaquismo, enolismo, baja ingesta Ca - Sedentarismo, Deterioro cognitivo - Riesgo de caída accidental - Presencia de deformidad vertebral - Densidad mineral Ósea CÁLCULO DEL RIESGO DE FRACTURA *** Causas de osteoporosis secundarias

51 FACTORES DE RIESGO Existen diferentes INDICES PARA CALCULAR EL RIESGO DE FRACTURA - Interrogatorio dirigido - AP patológicos y fármacos/familiares - Mediciones antropométricas - DEXA (puede darse el caso de ser prescindible para iniciar tratamiento)

52

53 FRAX Universidad de Sheffield + OMS Escala para el cálculo del riesgo absoluto de fractura OP en los siguientes 10 años. (F. Riesgo y ajustado por países). -Edad -Sexo -Estatura -Fractura previa -Padres con fx cadera -Fumador activo Si / No -GCT -AR -OP secundaria -Alcohol 3 o mas dosis al día -DMO Cuello femoral (gm/cm2) * - Estima el riesgo de fractura a 10 años con o sin DEXA - No indica si uno debe tratar, es a elección del médico FRAX (

54

55

56 Cuando se decide tratamiento con el FRAX? - no hay consenso - ** > 6-20 % riesgo global de fractura ** > 6% riesgo de cadera

57 DENSITOMETRÍA A QUIÉN SE LE PIDE UNA DEXA?

58 POSTURA AMERICANA: hacer una DEXA: - a todos los > de 65 años. - Varones >70 años. - > 50 años con al menos un factor de riesgo de osteoporosis significativo (cribado) POSTURA EUROPEA : sólo hacer DEXA a los que presenten algún factor de riesgo. (calcular el riesgo)

59 INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA SER

60 INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA SEMI

61 INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA SACYL

62 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS (2010) MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

63 QUÉ CREEMOS NOSOTROS

64 Montserrat Corteguera Coro Jefe de Servicio de Reumatología del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles (HNSS) Carlos Hernández Pascual Facultativo del Servicio de Traumatología del HNSS Paola González Pérez Farmacéutica del HNSS Miguel Ángel Ripoll Lozano Medico de Atención Primaria del CS Ávila Rural Porfirio Galán Jiménez Médico de Atención Primaria del CS Avila Sur Este Juana Obreo Pintos Farmacéutica de la Gerencia de Atención Primaria de Ávila (GAP Ávila) Minerva García Fuentes Farmacéutica-becaria URM de la GAP de Ávila Antonio Álvarez-Cedrón Martín Director Médico de la GAP de Ávila

65 Algoritmo para la toma de decisiones en la prevención primaria de fracturas en mujeres Adaptado de Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la comunidad de Madrid 2007 Factores clínicos de riesgo de fractura Puntuación de riesgo Índice de masa corporal (IMC)? 19 1 Antecedente personal de fractura después de los 50 años (preferentemente la fractura de humero, 1 antebrazo, pelvis, fémur y pierna) Antecedente familiar de fractura de cadera (madre, padre, hermana) 1 Fractura vertebral morfométrica previa: disminución del 20% de altura del cuerpo 2 vertebral * Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto *Al considerar la administración del tratamiento farmacológico en mujeres mayores de 80 anos hay que tener en cuenta que, en general, son excluidas de los ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de los fármacos.

66 QUÉ CREEMOS NOSOTROS PEDIR DEXA en : 1- > 65 años con 1 FR 2- >65 años sin FR. si lo solicita 3- <65 años sin FR NO DEXA 4- <65 años con FR... FRAX (solicitar DEXA si R. de Fractura > 3.6%). Factores de Riesgo - Menopausia precoz - IMC bajo - Antecedentes fractura - Corticoterapia - Antecedentes fx.materna cadera. - Alto riesgo de caída. - Enfermedad concomitante

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