ENFERMEDAD CELÍACA Y OSTEOPOROSIS. Cris5án Labarca S. Hospital Padre Hurtado Clínica Alemana de San5ago.

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1 ENFERMEDAD CELÍACA Y OSTEOPOROSIS Cris5án Labarca S. Hospital Padre Hurtado Clínica Alemana de San5ago.

2 OBJETIVOS: Definición de enfermedad celíaca. Presentaciones clínicas de la enfermedad. Compromiso en enfermedad celíaca del metabolismo óseo mineral. Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis. Prevalencia de fracturas en pacientes con enfermedad celíaca. Efecto de la dieta libre de gluten en el tratamiento del compromiso óseo en enfermedad celíaca.

3 A) ENFERMEDAD CELÍACA ENFERMEDAD CELÍACA : Se define como una enfermedad del intes5no delgado caracterizada por inflamación de la mucosa, atrofia de vellosidades con hiperplasia de las criptas que ocurre en exposición al gluten, y que demuestra mejoría al re5rar el gluten de la dieta.

4 ENFERMEDAD CELÍACA

5 ENFERMEDAD CELÍACA Mecanismos fisiopatológicos : Suscep5bilidad gené5ca ( HLA DQ2 y HLA DQ8) Reacción inflamatoria de carácter celular mediada por gliadina en personas gené5camente predispuestas. Ac5vación de respuesta inmune innata mediada por gluten.

6 ENFERMEDAD CELÍACA :

7 B) Enfermedad celíaca: Presentación clínica. FORMA CLÁSICA : Caracterizada por atrofia de vellosidades y síndrome de malabsorción. FORMAS ATÍPICAS : Atrofia de vellosidades con presencia de manifestaciones clínicas menores ( anemia ferropénica, osteoporosis, baja estatura, infer5lidad). FORMAS SILENTES: Atrofia de vellosidades en ausencia de síntomas clínicos. FORMAS LATENTES : Ausencia de cambios en la biopsia, con marcadores inmunológicos sugerentes de la enfermedad.

8

9 C) Enfermedad celíaca : Impacto óseo. La enfermedad celíaca se asocia con la presencia de baja densidad ósea. En un estudio en 16 pacientes con enfermedad celíaca silente, la densidad mineral ósea fue menor que en controles y se recupera con dieta sin gluten (Lancet,Vol 354,august 28;1999). Un estudio Italiano describe las caracterís5cas clínicas de 1026 niños y adultos con enfermedad celíaca silente (The American Journal ofgastroenterologyvol 94,3;1999)

10

11 Enfermedad celíaca: Impacto óseo. Un estudio Inglés estudió a un grupo de pacientes asintomá5cos midiendo presencia de an5cuerpos an5endomisio. Se estudiaron en total 7750 pacientes. La seroprevalencia de an5cuerpos an5endomisio en este grupo fue de 1,2%. Los pacientes con an5cuerpos (+) 5enen un mayor riesgo de osteoporosis (OR 3,1) (Gut 2003;52: )

12 Enfermedad celíaca : Impacto óseo. Un estudio en Finlandia estudia la densidad mineral ósea en 77 pacientes con enfermedad celíaca de reciente diagnós5co, sin remisión y en remisión comparado con controles (Bone Vol. 24, No. 3 March 1999: )

13 D) Enfermedad celíaca e impacto óseo : Mecanismos. La osteoporosis es más común en pacientes con enfermedad celíaca no tratada en comparación con la población general(gastroenterology 2003;124: ). La principal causa de este aumento de osteoporosis y osteopenia son los déficits de absorción de calcio y vitamina D, además de un hiperpara5roidismo secundario subyacente. El déficit de vitamina D es frecuente en enfermedad celíaca no tratada. (Gastroenterology 2003;124: ).

14 Enfermedad celíaca y hueso : mecanismos. Se ha descrito además en pacientes con enfermedad celíaca la presencia de hiperpara5roidismo secundario (journaloooneand mineral researchvol 14, number 4,1999)

15 Enfermedad celíaca, impacto óseo, Otros mecanismos: otros mecanismos. Vía RANK/RANKl/OPG: La vía RANK/RANKl 5ene una gran importancia en los mecanismos de la remodelación ósea. La osteoprotegerina inhibe la acción de RANKl sobre su receptor y evita la diferenciación del osteoclasto.

16 Enfermedad celíaca e impacto óseo: Otros mecanismos. En untrabajose describe el caso de un paciente portador de osteomalacia y baja densidad ósea más fracturas y enfermedad celíaca silente causada por la presencia de an5cuerpos contra osteoprotegerina(newengland Journal of Medicine 2009;361: )

17 E) Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis: No se conoce con exac5tud la prevalencia de enfermedad celíaca en pacientes con osteoporosis.

18 Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis. En un estudio se determina la presencia de an5cuerpos an5gliadinaiga e IgG y de an5cuerpos an5endomisio en 347 pacientes de 60 años o más con fractura de cadera ( años). 13% de los pacientes presentó an5cuerpos an5gliadinaiga posi5vos, ninguno fue posi5vo para an5cuerpos an5endomisio ( los más sensibles y específicos). Fue frecuente el hallazgo en este grupo de niveles bajos de 25 hidroxi vitamina D y niveles aumentados de PTH. (Gut 2004;53: )

19 Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis. En otro estudio, se determinó la presencia de an5cuerpos IgAan5endomisio en un grupo de 135 pacientes. En los pacientes en que los an5cuerpos an5endomisio son posi5vos se complementa con endoscopía y biopsia. (World J Gastroenterol 2007 June 7; 13(21): )

20 Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis.

21 Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis. World J Gastroenterol 2007 June 7; 13(21):

22 F) Fracturas en pacientes con enfermedad celíaca. En un estudio en 244 pacientes con enfermedad celíaca diagnos5cada desde la adolescencia se evaluó el número y 5po de fracturas al compararlo con 161 controles (Gut 2003;52: )

23 Fracturas en pacientes con enfermedad celíaca.

24 Fracturas en pacientes con enfermedad celíaca. En otro estudio en Suecia u5lizando los registros médicos se comparó la frecuencia de fracturas entre pacientes con enfermedad celíaca ( ) y pacientes sin enfermedad celíaca (AlimentPharmacolTher 25, )

25 (hazard ra(o 1.4; 95% CI )

26 (hazard ra(o 1.4; 95% CI )

27 Fracturas en pacientes con enfermedad celíaca La incidencia exacta de fracturas en pacientes con enfermedad celíaca no se conoce pero se es5ma que es de un 40% a la edad de 70 años, la cual es más del doble de la incidencia en la población general (Nivel de evidencia B) (Gastroenterology 2003;124: )

28 G) Régimen sin gluten. El único tratamiento de la enfermedad celíaca es el régimen sin gluten. El tratamiento dieté5co en teoría debería ser suficiente para reestablecer los mecanismos normales de absorción.

29 En un estudio en 30 pacientes con enfermedad celíaca con inicio de régimen sin gluten antes de la pubertad por más de 5 años, la densidad mineral ósea fue similar a un grupo control (Am J Gastroenterol 1999;94: ) Régimen sin gluten.

30 Un estudio Francés estudia la densidad mineral ósea y otros parámetros nutricionales en 70 pacientes con enfermedad celíaca, algunos de ellos con régimen estricto y otros con régimen normal( Gut 2007;56: ) Régimen sin gluten.

31 Régimen sin gluten. Los pacientes con enfermedad celíaca presentan un aumento de la densidad mineral ósea después de iniciar una dieta sin gluten. El mayor aumento de la densidad se aprecia durante el primer año (promedio 5%). La densidad mineral ósea final permanece en promedio más baja, con un Z score final de - 1 en columna y de - 0,5 para cadera. ( Gastroenterology 2003;124: )

32 Régimen sin gluten. El índice de masa corporal de los pacientes se correlaciona directamente con la densidad mineral ósea tanto durante el diagnós5co como en el tratamiento. El aumento de densidad mineral óseo es mayor a nivel axial que apendicular en pacientes some5dos a régimen sin gluten. En los casos de diagnós5co de enfermedad celíaca durante la niñez es más probable que se logre recobrar de manera completa la densidad mineral ósea. ( Gastroenterology 2003;124: )

33 Recomendaciones y Conclusiones: El compromiso óseo es frecuente en enfermedad celíaca. La enfermedad ósea puede estar presente tanto en formas sintomá5cas de la enfermedad como también en formas silentes. La presencia de enfermedad ósea se asociaría a un mayor riesgo de fracturas.

34 Recomendaciones y Conclusiones: El compromiso óseo se debe inves5gar dirigidamente en el momento del diagnós5co de enfermedad celíaca. La dieta sin gluten ha demostrado ser eficiente en el tratamiento de la enfermedad ósea asociada a enfermedad celíaca especialmente cuando el tratamiento se inicia temprano.

35 Recomendaciones y Conclusiones: A pesar de la frecuencia de enfermedad celíaca, con la información actual no existe evidencia para recomendar screening de enfermedad celíaca en pacientes con osteoporosis. Se debería considerar el screening en casos par5culares de masa ósea baja ( hombres, jóvenes, osteoporosis premenopáusica).

36 Recomendaciones y Conclusiones:

37 MUCHAS GRACIAS.

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