Solicitud Programa de Renta Social Básica 1) Datos personales de la persona solicitante

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1 Solicitud Programa de Renta Social Básica 1) Datos personales de la persona solicitante NOMBRE APELLIDOS PROFESION DNI Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL FECHA NACIMIENTO EDAD SEXO H M NACIONALIDAD TELEFONOS DOMICILIO (calle o plaza/número/piso/letra) Código postal NUCLEO URBANO (Mijas pueblo, Las Lagunas, La Cala) LOCALIDAD PROVINCIA ESTADO CIVIL. Especificar: casado/pareja de hecho/separado/soltero Municipio en el que está empadronado: Número de personas que conviven en el domicilio familiar (incluido el solicitante): Antigüedad en el empadronamiento (años): 2) Datos de la persona solicitante sobre pertenencia a colectivos específicos Desempleado/a: SI NO Inscrito/a en la Bolsa Externa SI NO Persona con Discapacidad (Grado de minusvalía igual o superior al 33%): SI NO Familia numerosa: SI NO Familia monoparental: SI NO Persona dependiente: SI NO Víctima de violencia de género: SI NO Persona Víctima de terrorismo: SI NO Persona emigrante retornado a Andalucía SI NO Persona desempleada mayor de 45 años inscrita en el SAE con, al menos, 12 meses de antigüedad: SI NO Jóvenes menores de 25 años, sin experiencia laboral SI NO 3) Datos de la persona solicitante sobre el Programa de Renta Social Básica Ha solicitado anteriormente este programa: SI Ha sido seleccionado en otras convocatorias anteriores del Programa de Renta Social Básica: SI NO NO Algún otro miembro de su Unidad Familiar ha solicitado esta convocatoria del Programa de Renta Social Básica: SI NO En caso afirmativo, relacionar todos los miembros de su Unidad Familiar que van a solicitar la Renta Social Básica, incluído usted. Nombre y Apellidos y parentesco de todos los solicitantes, y teniendo en cuenta que sólo podrán solicitarla el 50% de los miembros de la Unidad Familiar mayores de edad, establecer un orden de preferencia para acceder a la Renta Social Básica: Tiene algún miembro de su Unidad Familiar actualmente trabajando en el Programa de Renta Social Básica: SI NO En caso afirmativo, Nombre y Apellidos y parentesco: 1.

2 4) Declaración de ingresos en cómputo mensual de la persona solicitante y de los familiares que convivan. INGRESOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (en euros/mes) Prestaciones por desempleo/subsidios/ayudas/becas Pensiones / Prestaciones por Incapacidad, invalidez, Otros Ingresos (especificar) TOTAL DATOS PERSONALES E INGRESOS DEL CONYUGE/PAREJA (en euros/mes) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA DATOS PERSONALES DE LOS DEMAS FAMILIARES QUE CONVIVEN E INGRESOS DE CADA UNO EN SU CASO (especificar cantidad en euros/mes) (1) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA (2) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA (3) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA

3 (4) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA (5) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA (6) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA (7) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA TOTAL (8) NOMBRE APELLIDOS PARENTESCO FIRMA Las personas firmantes autorizan al ayuntamiento de Mijas a la verificación de los datos personales y económicos declarados en la presente solicitud. CÓMPUTO TOTAL DE INGRESOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (cómputo mensual):

4 5) AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA VERIFICACIÓN DE DATOS AYUNTAMIENTO DE MIJAS AUTORIZO al Ayuntamiento de Mijas a la verificación de los datos personales y económicos declarados, con los obrantes en los siguientes organismos: Agencia Estatal de Administración Tributaria, Servicio Andaluz de Empleo, Servicio Público de Empleo Estatal, Instituto Nacional y Tesorería General de la Seguridad Social, Padrón Municipal, Área Municipal de Igualdad y Bienestar Social, en los términos establecidos, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administración Pública, para la gestión de la presente solicitud. 6) AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura. Indique la dirección electrónica donde informar sobre las notificaciones: Correo electrónico 7) DECLARACIÓN RESPONSABLE DECLARO, bajo mi completa responsabilidad, que es cierta la información que a continuación se relaciona, asumiendo las medidas penales, civiles, administrativas y las reclamaciones económicas por daños y perjuicios y en devolución de las rentas, más intereses y costas, que pudieran imponérseme en caso de falsedad u omisión de la información aquí suministrada, bajo la advertencia de que estos datos se comprobaran y verificaran por la administración, pudiendo quedar excluído de la baremación para acceder a la Renta Social Básica. 8) SOLICITUD SOLICITO, mediante la firma del presente escrito la participación en el programa de Renta Social Básica de Inserción Socio-laboral. En Mijas a de..de 2012 LA PERSONA SOLICITANTE Fdo: PROTECCIÓN DE DATOS: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter Personal, le informamos que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de esta solicitud y documentos que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad la gestión de la presente solicitud. De conformidad con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiendo un escrito al Ayuntamiento de Mijas, a través del registro general del mismo, Plaza Virgen de la Peña, s/n Mijas Málaga

5 Solicitud Programa de Renta Social Básica AYUNTAMIENTO DE MIJAS NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE DNI 9 Diligencia de DOCUMENTACIÓN PRESENTADA en el trámite de la solicitud Fotocopia de DNI del solicitante y de todos los miembros de la Unidad Familiar mayores de 16 años y que convivan en el domicilio. En caso de extranjeros, Tarjeta de Identidad de Extranjeros (TIE) o Número de Identidad de Extranjero (NIE). Fotocopia de Libro de Familia de la persona solicitante o documento equivalente, en caso de extranjeros. En el caso de Uniones no matrimoniales, Fotocopia de Certificado de Registro de Uniones de Hecho del solicitante. En caso de separación o divorcio, Fotocopia de Sentencia y/o convenio regulador. En caso de acogimiento de menores o tutela, Fotocopia de Resolución judicial o escrito de formalización. En caso de discrepancias en el empadronamiento de la Unidad Familiar, Declaración jurada que clarifique la convivencia. En caso de Discapacidad o Dependencia de la persona solicitante u otro miembro de la unidad familiar, Fotocopia de Certificado que lo acredite. En caso de víctima de violencia de género, victima de terrorismo, emigrante retornado y/o cualquier otra condición de colectivo en riesgo de exclusión social, Fotocopia de Certificación de la administración competente que lo acredite. En caso de los miembros de la Unidad Familiar que estén trabajando en la actualidad: - por cuenta ajena: Fotocopia de Justificante de Ingresos obtenidos (nóminas) en los 2 meses anteriores a la solicitud. - por cuenta propia: Fotocopia Declaración Trimestral a cuenta del IRPF/IVA del ejercicio anterior a la solicitud Fotocopia de Tarjeta de Demanda de Empleo en vigor de la persona solicitante y de todos los miembros computables de su unidad familiar mayores de 16 años, en situación de Desempleo. Fotocopia de Informe actualizado de periodos de inscripción en el Servicio Andaluz de Empleo de la persona solicitante En caso de ser menor de 25 años, Informe de Vida laboral actualizado (Tesorería General de la Seguridad Social). Sólo de la persona solicitante En caso de estar obligado a realizar la Declaración del IRPF (Agencia Estatal Administración Tributaria), Fotocopia del último ejercicio de la persona solicitante y de todos los miembros computables de su unidad familiar mayores de 16 años. En el caso de estar actualmente percibiendo prestaciones por desempleo y/o subsidio del Servicio Público de Empleo Estatal, Fotocopia del Documento que acredite el Importe. (De la persona solicitante y de todos los miembros computables de su unidad familiar mayores de 16 años ) En el caso de estar percibiendo pensiones y/o prestaciones del Instituto Nacional de la Seguridad Social, Fotocopia del Documento que acredite el Importe. (De la persona solicitante y de todos los miembros computables de su unidad familiar mayores de 16 años.) 10 COMPROMISO RESPONSABLE Me comprometo a, en caso de ser seleccionado para el Programa de Renta Social Básica: Presentar en el plazo de 48 horas contadas desde la publicación de la lista definitiva de admitidos, la siguiente documentación (original y fotocopia). En caso contrario, quedo excluido del citado programa. Documento que acredite el número de la Seguridad Social Documento que acredite los datos bancarios Firma del Solicitante Fecha de presentación de la solicitud y sello del Organismo receptor Fdo: En Mijas, a de de 2012 PROTECCION DE DATOS: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter Personal, le informamos que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de esta solicitud y documentos que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad la gestión de la presente solicitud. De conformidad con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiendo un escrito al Ayuntamiento de Mijas, a través del registro general del mismo, Plaza Virgen de la Peña, s/n Mijas Málaga.

6 ANEXO a la Solicitud de la Segunda Convocatoria al Programa de Renta Social Básica Relación de los Proyectos de trabajo, para el municipio de Mijas, planificados y organizados para su desarrollo en el marco de la segunda convocatoria del Programa de Renta Social Básica de cara a ser solicitados por parte de las personas interesadas (por favor, indique su preferencia por uno de los proyectos que se detallan a continuación marcando UNA SOLA OPCIÓN e indicando su nivel de experiencia). PROYECTO DE ADECENTAMIENTO Y MEJORA DE ZONAS VERDES URBANAS Plantación, siembra, poda y mantenimiento en general de zonas ajardinadas y similares en los diferentes cascos urbanos de los núcleos que componen el municipio. PROYECTO DE ADECENTAMIENTO Y MEJORA DE ZONAS RURALES Mantenimiento, poda y limpieza de caminos rurales y cauces de arroyos colindantes. PROYECTO DE ADECENTAMIENTO Y MEJORA DE ESPACIOS URBANOS Mantenimiento y limpieza en general de urbanizaciones y otros espacios similares en el municipio. PROYECTO DE ADECENTAMIENTO Y MEJORA DE INSTALACIONES Y VÍAS PÚBLICAS Mantenimiento y limpieza en general de las instalaciones municipales, vías públicas y otros espacios similares en el municipio. PROYECTO DE ADECENTAMIENTO Y MEJORA DEL LITORAL DEL MUNICIPIO Mantenimiento y limpieza en general de playas y áreas colindantes.

7 PROYECTO DE VIGILANCIA, CONTROL Y MEJORA DEL SERVICIO: PUNTO LÍMPIO DE MIJAS Mantenimiento, limpieza en general y gestión del Punto Limpio de Mijas. PROYECTO DE CONCIENCIACIÓN Y SENSIBILIZACIÓN SOBRE MEDIO AMBIENTE CENTRADO EN LA CIUDADANÍA DE MIJAS. Información y comunicación a los vecinos del municipio sobre dicho tema. PROYECTO DE MEJORA DE LA ESTÉTICA URBANA Y DE LA IMAGEN DEL MUNICIPIO DE MIJAS. Información a la ciudadanía e inspección del cumplimiento de las ordenanzas municipales a este respecto. PROYECTO DE INFORMACIÓN MUNICIPAL AL CIUDADANO Tareas de información sobre tributos y reglamentación en general a los vecinos del municipio. PROYECTO DE REFORESTACIÓN Y APOYO AL MANTENIMIENTO DE LA SIERRA DE MIJAS Reforestación, limpieza, poda y mantenimiento en general de la Sierra de Mijas.