Protección Radiológica con énfasis en nuevas tecnologías Managing Patient Dose in CT- ICRP 87

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1 Protección Radiológica con énfasis en nuevas tecnologías Managing Patient Dose in CT- ICRP 87 Simone Kodlulovich Renha

2 Es un problema??? A pesar de los avances de otras tecnologías de la imagen, el uso de CT continúa creciendo rápidamente. Avances tecnológicos significativos se han observado en los últimos años Sin embargo, las dosis en los pacientes no disminuyó

3 Dosis efectiva en radiodiagnóstico

4 Frecuencia de exámenes de CT por ano

5 Numero de procedimientos en USA 2007: 68.7 mileones; 2008: 73.1 mileones; 2009: 77.5 mileones; 2010: 81.9 mileones; 2011: 85.3 mileones

6 Categorías (2006)

7 Por que la frecuencia aumentó? Veinte años atrás, un CT patrón de tórax duraba minutos en cuanto hoy información similar puede ser obtenida en un único movimiento de inspiración El avance de la tecnología del CT permitirán a fluoroscopia-ct y procedimientos intervencionistas, en algunos casos substituyendo las intervenciones guiadas por ultra-sonido. Recientemente rastreo por CT paso a ser considerado

8 Por que las dosis están aumentando Al contrario de la radiografía, donde una sobreexposición resulta en el ennegrecimiento de la película, en CT una calidad de imagen mejor es obtenida con exposiciones mas altas. Hay una tendencia de aumentar el volumen irradiado en un examen. Los CTs helicoidales modernos involucran el barrido de volumen sin intervalos entre cortes y con la posibilidad de barridos sobrepuestos. Repetición de examen de CT

9 Por que las dosis están aumentando Son utilizados los mismos factores de exposición para los niños y adultos Son utilizados los mismos factores para pelvis (región de alto contraste) como para abdomen (región de bajo contraste)

10 Rastreo con CT? Cáncer de Pulmón - US juicio Escore de Calcio para Atherosclerosis -? Angiografía Coronaria -? Colonografía Virtual -? Cuerpo todo - NO Mamografía - NO

11 Rastreo con CT? Dos grandes ensayos de rastreo de pulmón para los fumadores y ex fumadores están en marcha en los USA utilizando dosis bajas de CT...

12 Cuales las dosis en CT? Son altas? La dosis efectiva en CT de tórax es del orden de 8mSv (cerca de 400 veces mas que de una radiografía de tórax) y en algunos exámenes de CT, como en la región de la pelvis, puede llegar a 20 msv. (no optimizados) En CT, la dosis absorbida en tejidos puede siempre aproximarse o exceder a los niveles conocidos aumentando la probabilidad de cáncer como ha sido mostrado en estudios epidemiológicos.

13 Comparación de las Dosis Efectivas CT Dosis Efectiva (msv) Radiografía Dosis Efectiva (msv) Cabeza 2 Cabeza 0.07 Tórax 8 Tórax PA 0.02 Abdomen Abdomen 1.0 Pelvis Pelvis 0.7

14 Dosis Efectivas Típicas para CT

15 Mahesh, 2012

16 Comparación de las Dosis Típicas en órganos

17 CT: Dosis en Órganos La dosis en la mama en exámenes de tórax puede ser en torno de mgy, aunque las mamas no sean de interese clínico para el procedimiento de imagen. El cristalino en CT de cerebro, la tiroides en CT de cerebro o de tórax y las gónadas en CT de pelvis reciben altas dosis

18 Dosis en CT helicoidal son mas altas? Depende de la elección de los factores Aun cuando sea posible realizar un CT helicoidal con dosis de radiación mas bajas que en un CT convencional (corte único), en la práctica el paciente recibe dosis mas alta debido a los factores escogidos (volumen de barrido, mas, pitch, espesor de corte)

19 Las dosis en CT multi-cortes son mas altas? Puede tener un aumento de 10-30% con un CT multicortes Tiempos mas cortos de barrido y cortes mas estrechos necesitan de corrientes del tubo mas elevadas para mantener la calidad de imagen Para CT cardiaco, excesiva sobre posición de tejido (bajo pitch) es en general requerido para reducción de artefactos de movimiento se traduce en dosis mas altas para los pacientes.

20 Riesgos de Efectos determinísticos? CTA perfusion cerebral 385 victimas, dosis 8 veces mayor

21 Protección Radiológica Objetivos: Prevenir la ocurrencia de los efectos determinísticos de las radiaciones ionizantes manteniendo las dosis inferiores a los umbrales Reducir la inducción de los efectos estocásticos

22 Justificación Individual Risk Benefits Ninguna práctica que involucre exposición a la radiación se debe autorizar, salvo que produzca suficiente beneficio para la persona expuesta o la sociedad de modo a compensar el detrimento que esta pueda causar. Hay que considerar: los beneficios diagnósticos y lo daño potencial técnicas alternativas disponibles que no involucren radiación justificación individual para los procedimientos especiales

23 Justificación en CT Es de particular importancia para protección radiológica Son procedimientos de altas dosis Factores importantes: Prescribir sólo cuando está clínicamente indicado (evitar exámenes desnecesarios) Información clínica adecuada, disponer de imágenes anteriores En algunas aplicaciones, considerar una investigación previa con técnicas de imagen alternativas Entrenamiento adicional en protección radiológica es necesario para los radiólogos y tecnólogos

24 Optimización Se o procedimiento está justificado, hay que asegurar que lo propósito clínico sea obtenido con a mínima exposición posible. Maximizar o beneficio sobre lo risco potencial, considerando factores sociales y económicos. No significa necesariamente la reducción de dosis de los pacientes; la prioridad es la obtención de información diagnóstica confiable.

25 Optimización en CT La optimización del uso de las radiaciones ionizantes implica en la interacción de: la calidad diagnóstica de la imagen de CT la dosis de radiación para el paciente la elección de la técnica radiológica Los exámenes se deben realizar bajo la responsabilidad de un radiólogo de acuerdo con la normativa nacional Protocolos de rutina deben estar disponibles. Criterios de calidad deben ser adoptados por los profesionales de manera a obtener la imagen adecuada al diagnostico tomando en cuenta las dosis al paciente

26 Protección Radiológica de los pacientes: Optimización En lo proceso de Optimización debe se considerar: Selección y mantenimiento de los equipos Instrumentación y simuladores Aplicación de técnicas apropiadas de buenas prácticas. Niveles de referencia Consultar los guías de la Comunidad Europea

27 Niveles de referencia Examen Reference dose value CTDI w (mgy) DLP (mgy cm) Cabeza Torax Abdomen Pelvis

28 Posición de lo Paciente Guías de la CE Buena tecnica para cabeza Supino Volumen de investigación Espesor de corte Nominal incremento/pitch Contigua o pitch = 1 FOV Angulo del Gantry kv mas Algoritmo Reconstrucción Ancho de la ventana Nivel de la ventana Desde el magnum foramen hasta vértebras cervicales. 2-5 mm en fosa posterior; 5-10 mm en hemisferio Dimensión cabeza (cerca de 24 cm) por debajo de la línea orbital (OM) para reducir exposición de los lentes oculares Padrón Tan bajo como sea posible en requerimiento de la calidad de imagen. Blando 0-90 HU (cerebro supratentorial); HU (cerebro en fosa posterior); HU (huesos) HU (cerebro supratentorial ); HU (cerebro en fosa posterior); HU (huesos)

29 Criterios de Calidad de Imagen: Cabeza Visualización de Todo el cerebro, el cerebelo, la base del cráneo y base óseas Vasos sanguíneos, después de contraste intravenoso Reproducción Critica Visualización nítida en la imagen de: Límites entre la materia blanca y gris Ganglio basal Sistema ventricular. Fluido cerebroespinal alrededor del mesencéfalo. Fluido cerebroespinal sobre el cerebro. Grandes vasos y plexo coroidal después del contraste intravenoso.

30 Optimización Los exámenes de CT deben realizarse bajo la responsabilidad de un radiólogo de acuerdo con la normativa nacional Protocolos estándar de examen deben estar disponibles. La utilización óptima de las radiaciones ionizantes involucra la interacción del proceso: la calidad diagnóstica de la imagen la dosis de radiación para el paciente la elección de la técnica radiológica (optimización del protocolo)

31 Optimización Limitarse al volumen necesario Parámetros de exposición: Asegurar lo mejor balance: Calidad de la imagen y Dosis de radiación Ajustar de acuerdo con tipo de examen y características del paciente...en especial para los niños Utilizar lo control automático de dosis Reducir mas mientras tanto cuanto lo permita el nivel de ruido (se puede reducir del orden del 50%, según ICRP 87) Utilizar dispositivos de inmovilización y de de blindaje para los órganos sensibles cuando posible El barrido pré-contraste es necesario?

32 Optimización del protocolo: kvp Determina el contraste del objeto Aumentando el kvp disminuye el contraste objeto Aumentando el kvp, aumenta las dosis si los otros parámetros se mantienen constantes Técnica de Bajo kvp Aumenta el contraste de la imagen con contraste Permite menor dosis con contraste Bajo kvp aumenta el ruido si el mas es constante Satisfactorio para estudios vasculares y de los pequeños pacientes (aumento mas) No son aún lo suficientemente validado clínicamente para muchas aplicaciones

33 Optimización del protocolo: mas La Dosis es proporcional al mas El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mas mas óptimo es difícil de definir Ruído 1/(corte ½ )

34 Optimización del protocolo: Parámetros de exposición de acuerdo con paciente Un protocolo de mas es en general definido para paciente patrón Es necesario ajustar para el tamaño de los pacientes para garantizar la calidad de la imagen

35 Optimización del protocolo: Parámetros de exposición de acuerdo con paciente Para examen de abdomen, medir el ancho lateral del paciente en la proyección AP. El mas patrón es seleccionado para 40 cm

36 Optimización del protocolo: Protocolos pediátricos Están disponibles protocolos pediátricos pré-programados en la mayoría de los sistemas basado en peso/edad Siemens y Philips basada en la edad para cabeza Basado en peso para cuerpo GE código de colores Indica los parámetros de barrido de acuerdo con la zona de colores del peso 6-7kg 7,5 8,4kg 8,5-11,4kg 11,5-14,4 kg

37 Optimización del protocolo: Inclinación del gantry Tiene la característica de reducir la dosis en órganos sensibles, como los ojos en un examen de cabeza. Los niveles de dosis para formación de catarata son: mGy En un CT de cabeza: Dosis en el cristalino es de mGy

38 Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel) El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido

39 Como Optimizar en MDCT? ALARA (as low as possible reasonably achievable) Técnicas de Modulación de Dosis de Radiación

40 Como Optimizar en MDCT? Modulación de dosis Filtros más efectivos Observar las Informaciones de CTDI y DLP en lo equipo Protocolos Pediátricos

41 Ejemplos de tecnología para reducción de dosis

42 Adaptative Dose Shield Técnica de controle asimétrico do colimador elimina overscannig no inicio y no final do barrido. Dependiendo do longitud de barrido la reducción de dosis es 5 25% Cortesía Siemens

43 Protección de órganos Sensibles Sistema de modulación o cual no expone (rayos X off) los órganos sensibles como las mamas o tiroides, lentes de los ojos. Reducción 30-40% Cortesía Siemens

44 Siemens Somaton Flash Barrido con Single source necesita de una adquisición de datos con sobre posición, resultando alta dosis para paciente Flash Spiral Dual Source permite ultra adquisición ultra rápida con la máxima eficiencia de dosis Cortesía Siemens

45 Gracias

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