COMPLETO Formulario. (Lista completa de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio al Cliente de Medica HealthCare Plans MedicareMax al: Llamada gratuita: , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Número de id. del formulario aprobado por Medicare , versión 20 Y0066_15071_12219A_FINAL_M6.11SP Última actualización: 1 de noviembre de 2016

2 2 2 Este documento incluye una lista completa de los s (Formulario) de nuestro plan y está actualizado al 1 de noviembre de Para obtener un Formulario (Lista de Medicamentos) actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada. Cuando esta Lista de Medicamentos (Formulario) dice nosotros, nos, nuestro o nuestra, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Medica HealthCare Plans MedicareMax. Nota para los miembros actuales: Nuestra lista de s cubiertos se llama Formulario. Para abreviar, la denominamos Lista de Medicamentos. Esta lista completa de s cambió con respecto a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los s que usted toma. Usted generalmente debe ir a farmacias de la red para usar el beneficio de s recetados.

3 FORMULARIO COMPLETO (Lista de Medicamentos) de Medica HealthCare Plans MedicareMax Un formulario es una lista de s cubiertos que seleccionó el plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las terapias con s recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Para abreviar, la llamamos Lista de Medicamentos. El plan generalmente cubrirá los s de nuestro Formulario (Lista de Medicamentos) siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus s recetados, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Este documento es una lista completa de los s que cubre su plan. Su debe estar incluido en la lista completa de s para que el plan lo cubra. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red. Para averiguar si su está cubierto: 1. Vea si su figura en esta lista completa de s. 2. Visite el sitio web del plan. Use las herramientas por internet para buscar sus s. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada.. Llame al Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada.

4 Cuándo puede cambiar la Lista de Medicamentos Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Si se producen cambios en la Lista de Medicamentos, como actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros podrán enterarse a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB), los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para miembros. Si se producen cambios en la Lista de Medicamentos fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros recibirán una correspondencia especial. La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si su plan: Agrega un nuevo a medida que aparecen en el mercado, entre ellos, nuevos s genéricos. Elimina un de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro. Cambia los requisitos de un. Pasa un a un nivel diferente. Por lo general, si está tomando un que figura en la Lista de Medicamentos 2016 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2016, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un. Otros tipos de cambios en la Lista de Medicamentos, como la eliminación de un de la Lista de Medicamentos, no afectarán a los miembros que estén tomando el en ese momento. Para esos miembros, seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los s que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero o que su seguridad sea motivo de preocupación. Si eliminamos s de nuestra Lista de Medicamentos, o agregamos un requisito de autorización previa, límites de cantidad o de terapia escalonada a un, o pasamos un a un nivel de costo compartido más alto durante el año de cobertura, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) declara que un de nuestra Lista de Medicamentos no es seguro, o si el fabricante del lo retira del mercado, el plan eliminará inmediatamente el de la Lista de Medicamentos y notificará a los miembros que toman el. La Lista de Medicamentos adjunta está actualizada a la fecha impresa en la portada. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre el plan, llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada de esta Lista de Medicamentos.

5 es de s y etapas de pago de s La cantidad que usted paga por un cubierto dependerá de: La etapa de pago de s en que usted se encuentra. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de s. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre. El nivel al que pertenece su. Cada cubierto se encuentra en uno de cinco niveles de s. Cada nivel tiene una cantidad de copago o coaseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles. Para obtener más información sobre la cobertura de s y las cantidades de copago o coaseguro de cada nivel, consulte el documento Evidencia de Cobertura. 5 Incluye 1: Genéricos preferidos 2: Genéricos : De marca preferidos : De marca no preferidos 5: De especialidad Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo. Muchos s genéricos. Muchos s de marca comunes, llamados s de marca preferidos, y algunos s genéricos de mayor costo. Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos. Además, los s compuestos que reúnen los requisitos de la Parte D están cubiertos en el nivel. Medicamentos exclusivos o de costo muy alto. El plan tiene cobertura adicional de algunos s recetados que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para ver una lista de estos s, consulte la página Cobertura de s adicionales. Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus s recetados, es posible que los copagos y coaseguros sean más bajos. Los miembros que reúnen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán el documento Evidencia de Cobertura de la Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider). Léala para conocer sus costos. También puede comunicarse con el Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada. 5

6 6 Cómo usar la Lista de Medicamentos Hay dos formas de encontrar sus s recetados en esta lista completa de s: 1. Condición de salud: Consulte la sección Medicamentos cubiertos por condición de salud, que comienza en la página 12, para buscar s de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los s que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría Agentes cardiovasculares y después busque debajo del título Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa. 2. Lista alfabética (índice): Si no sabe en qué categoría buscar, consulte la sección Índice de s cubiertos, que comienza en la página 98. Encuentre el nombre de su. Al lado del está el número de página donde se encuentra. Medicamentos genéricos El plan cubre s genéricos y de marca. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) porque tienen los mismos ingredientes activos que los s de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Hable con su médico para ver si alguno de los s de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de estar tomando el que necesita por la menor cantidad de dinero. En la lista, los s de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). 6

7 Dummy Es posible que algunos s cubiertos tengan requisitos adicionales en la cobertura. Si su tiene requisitos, encontrará códigos en la columna de la Lista de Medicamentos. Los códigos y sus significados se muestran a continuación. 7 Restricciones sobre la administración de la utilización PA - Autorización previa El plan le exige a usted o a su médico que obtenga autorización previa para ciertos s. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el. QL - Límites de cantidad El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este por un copago/coaseguro o durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar el uso seguro y eficaz del. Si su médico receta una cantidad mayor que ésta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional. ST - Terapia escalonada Puede haber s eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos s eficaces de menor costo antes de que el plan cubra otro. Si usted ya probó otros s o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este. Otros requisitos especiales para la cobertura B/D - Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (s recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este para que el plan se asegure de que el sea cubierto correctamente por Medicare. HRM - Medicamento de alto riesgo Este es conocido como un de alto riesgo (High Risk Medication, HRM) para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Le sugerimos que hable con su médico para ver si hay un alternativo disponible para tratar su condición. Nota: Si usted es mayor de 65 años, es posible que necesite una autorización previa o una excepción al formulario de parte del plan de salud para que el plan cubra un de alto riesgo. Si es menor de 65 años, el requisito de autorización previa no se aplicará a usted hasta la primera vez que surta una receta después de haber cumplido los 65 años. LA - Acceso limitado Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) establece que el solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el se considera de acceso limitado. Este tipo de s puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red. 7

8 8 Para saber si su tiene requisitos, adicionales, consulte la sección Medicamentos cubiertos por condición de salud que comienza en la página 12. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las que se aplican a s cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en internet que explican nuestras de autorización previa y terapia escalonada. Puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, aparece en la portada. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos,, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección Cómo solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos de Medica HealthCare Plans MedicareMax de la página siguiente o el documento Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un que tiene un requisito, una restricción o un límite, es posible que deba pagar el costo total del. Si su no está en la Lista de Medicamentos Si su no está incluido en este formulario completo (lista de s cubiertos), debe comunicarse con el Servicio al Cliente y preguntar si su está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, aparece en la portada. Si le informan que el plan no cubre el, usted tiene dos opciones: 1. Pedir al plan una lista de s similares que estén cubiertos. Muéstrele la lista a su médico y pídale que le recete uno de los s adecuados de la lista. 2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción. 8

9 Cómo solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos de Medica HealthCare Plans MedicareMax A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un que normalmente el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). Puede pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitar a su plan. Excepción al formulario: Puede pedir al plan que cubra su aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción de nivel: Puede pedir al plan que cubra un del Formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este no está en el nivel de s de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el. Excepción de utilización: Puede pedir al plan que anule las de cobertura o los límites de su. Por ejemplo, el plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos s. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que anule el límite y cubra una cantidad mayor. Por lo general, el plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los s alternativos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan, el de menor costo compartido o las adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos. Quién puede solicitar una decisión de cobertura Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización, su médico o profesional que receta deben presentar una declaración que respalde su solicitud. Decisiones de cobertura Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus s. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las 2 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional que receta sus s. 9 9

10 10 Qué ocurre mientras habla con su médico para cambiar de o solicitar una excepción Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando s que no están en la Lista de Medicamentos. O quizás esté tomando un que está en la Lista de Medicamentos, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa antes de que le surtan la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un adecuado que el plan cubra o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para decidir qué hacer, es posible que el plan cubra su en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los s que no estén la Lista de Medicamentos, o si sus posibilidades de obtener sus s son limitadas, es posible que el plan cubra un suministro temporal de 0 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 0 días, el plan no pagará estos s, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Residentes de centros de cuidado a largo plazo Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, es posible que el plan le permita resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un máximo de un suministro de transición de 91 dias y tal vez de hasta 98 días, del conforme al incremento del suministro (a menos que su receta sea por menos días). El plan también cubrirá más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un que no está en la Lista de Medicamentos o si sus posibilidades de obtener los s son limitadas, pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 1 días del (a menos que su receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Otras transiciones Es posible que tenga una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un que no está en la Lista de Medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus s, deberá usar el proceso de excepción del plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 0 días, que le dará tiempo para hablar con su médico de otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción al formulario. 10

11 Medicamentos con dosis diferentes a 0 días Medicamentos envasados en un suministro extendido de días Algunos s vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 0 días. Cuando usted surte estos s, es posible que tenga que pagar más que un copago o coaseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada. Costo compartido diario de s orales surtidos por menos de un suministro de 0 días El costo compartido diario se aplica únicamente si el se presenta en una dosis oral sólida (p. ej., una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 0 días conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes s: 1. Dosis orales sólidas de antibióticos. 2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación. Para obtener más información Si desea más información sobre la cobertura de s recetados del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre el plan, llámenos gratis al , TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos por internet en Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, visite o llame a Medicare al , TTY , las 2 horas del día, los 7 días de la semana

12 1tRACK 1 12 Medicamentos cubiertos por condición de salud El Formulario Completo (Lista de Medicamentos) a continuación proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por el plan. Si tiene dificultad para encontrar su en la lista, consulte la sección Índice de s cubiertos, que comienza en la página 98. La primera columna del cuadro detalla el nombre del. Los s de marca están en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna del cuadro le indica en qué nivel de cobertura se encuentra su. La columna le muestra si el plan tiene algún requisito especial de cobertura para el. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un, las cantidades de restricción se indican en las páginas track Analgésicos Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Celecoxib (cápsula) QL Potassium Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata) Sodium Diclofenac Sodium (1% gel) Sodium DR Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) Sodium ER Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Diflunisal Etodolac (200mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) PA ER Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Flector (parche) PA, QL Flurbiprofen Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 00mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Tromethamine Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 0mg/ml inyección, 60mg/2ml Meloxicam (15mg tableta, 7.5mg tableta) Meloxicam (7.5mg/5ml suspensión) Nabumetone 1 Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 12

13 2tRACK 2 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) DR Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC- Naprosyn genérico) Sodium Naproxen Sodium (tableta de liberación inmediata) (Anaprox DS genérico) Oxaprozin Piroxicam (cápsula) Sulindac Voltaren (gel) PA Analgésicos opiáceos, acción prolongada Embeda (cápsula de liberación prolongada) QL Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr QL parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) ER Hydromorphone ER (12mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 16mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) 5 QL ER Hydromorphone ER (2mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) ER Hydromorphone ER (8mg tableta de liberación prolongada 2 HR, disuasivo del abuso de sustancias) Tartrate Levorphanol Tartrate Methadone (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Methadone (10mg/ ml Sulfate ER Morphine Sulfate ER (tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) ER Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) ER Opana ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) ER Tramadol ER (100mg tableta de liberación prolongada 2 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 2 horas) (Ultram ER genérico), (00mg tableta de liberación prolongada 2 horas) (Ryzolt genérico) 1 5 QL QL QL QL 5 QL QL QL QL Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 1

14 track 1 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Analgésicos opiáceos, acción corta Abstral (tableta sublingual) 5 PA, QL Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 00mg-15mg tableta, 2 QL 00mg-0mg tableta, 00mg-60mg tableta) Tartrate Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal) QL Tartrate Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ ml Sulfate Codeine Sulfate QL Duramorph Endocet QL Bitartrate/Acetaminophen Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen (7.5mg-25mg/15ml solución oral) Hydrocodone/Acetaminophen Acetaminophen (10mg-25mg tableta, 2.5mg-25mg tableta, 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg tableta) Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Hydromorphone (1mg/ml líquido) Hydromorphone (2mg tableta de liberación inmediata, mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) QL QL QL QL 2 QL Hydromorphone (2mg/ml Hydromorphone (500mg/50ml Lorcet QL HD Lorcet HD QL Plus Lorcet Plus QL Lortab (10mg-25mg tableta, 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg tableta) Sulfate Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral) Sulfate Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 2mg/ml inyección, mg/ml inyección, 8mg/ml Sulfate Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata) Nalbuphine Oxycodone (100mg/ 5ml concentrado, 5mg/ 5ml solución oral) QL QL QL QL Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 1

15 track Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Oxycodone (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone/Acetaminophen Acetaminophen (10mg-25mg tableta, 2.5mg-25mg tableta, 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg tableta) Oxycodone/Acetaminophen Acetaminophen (25mg-5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Tramadol (tableta de liberación inmediata) /Acetaminophen Tramadol / Acetaminophen 2 QL QL QL QL QL 2 QL 2 QL Trezix (cápsula) QL Anestésicos Anestésicos locales Lidocaine (5% ungüento) Lidocaine (5% parche) PA, QL Lidocaine (0.5% inyección, 2% Lidocaine (% solución externa) B/D, PA Lidocaine (gel) 15 Viscous Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias Ansiolíticos/disuasivos del alcohol Calcium DR Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Disulfiram Naltrexone Vivitrol 5 PA Tratamientos para la dependencia de los opiáceos Buprenorphine (0.mg/ml Buprenorphine (2mg tableta sublingual, 8mg QL tableta sublingual) /Naloxone Buprenorphine / Naloxone (tableta sublingual) PA, QL Naloxone Narcan (líquido) Suboxone (película) PA, QL Agentes para dejar de fumar SR Bupropion SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Chantix Continuing Month Pak Chantix Continuing Month Pak Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 15

16 5tRACK 5 16 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Starting Month Pak Chantix Starting Month Pak Inhaler Nicotrol Inhaler Antibacterianos Aminoglucósidos Sulfate Amikacin Sulfate Bethkis (solución para nebulizador) Gentak (ungüento oftálmico) Sulfate Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.% ungüento oftálmico, 0.% solución oftálmica) Sulfate Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 0mg/ml Sulfate/0.9% Sodium Chloride Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride Gentamicin Isotonic Gentamicin Sulfate Neomycin Sulfate Sulfate Paromomycin Sulfate (cápsula) Sulfate Streptomycin Sulfate TOBI (solución para nebulizador) Podhaler TOBI Podhaler (cápsula) Tobradex (ungüento oftálmico) Tobramycin (solución para nebulizador) 5 B/D, PA 5 B/D, PA 5 PA 5 B/D, PA Sulfate Tobramycin Sulfate (0.% solución oftálmica) Sulfate Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml Tobrex (0.% ungüento oftálmica) Antibacterianos, otros BACiiM Bacitracin (50000 unidades Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico) Nasal Bactroban Nasal (ungüento) Sodium Succinate Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin (cápsula de liberación inmediata) Palmitate Clindamycin Palmitate (solución oral) Phosphate Clindamycin Phosphate (2% crema) Phosphate Clindamycin Phosphate (600mg/ml Phosphate D5W Clindamycin Phosphate in D5W Sodium Colistimethate Sodium Cubicin 5 PA Dalvance 5 PA Lincocin Lincomycin 5 Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 16

17 6tRACK 6 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Linezolid (100mg/5ml suspensión, 600mg/ 00ml Linezolid (600mg tableta) Hippurate Methenamine Hippurate Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción) Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata) in NaCl 0.79% Metronidazole in NaCl 0.79% Vaginal Metronidazole Vaginal (gel) Mupirocin (2% crema) 5 PA 5 PA, QL Mupirocin (2% ungüento) B Sulfates Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación) Nitrofurantoin (suspensión) Macrocrystals Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico) Monohydrate Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) B Sulfate Polymyxin B Sulfate Sulfamylon (85mg/gm crema) Synercid 5 Tinidazole 17 Trimethoprim Tygacil 5 Vancocin (cápsula) 5 PA Vancomycin (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg Vancomycin (125mg cápsula, 250mg cápsula) Vandazole (gel) 5 PA Xifaxan 5 PA Zyvox (100mg/5ml suspensión, 600mg/ 00ml 5 PA Zyvox (600mg tableta) 5 PA, QL Beta-lactámicos, cefalosporinas Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata) Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula) Sodium Cefazolin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 500mg inyección, 1gm/50ml Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 17

18 7tRACK 7 18 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 00mg cápsula) Cefepime (1gm inyección, 2gm Cefepime/Dextrose (1gm/50ml inyección, 2gm/50ml Cefixime (suspensión) Sodium Cefotaxime Sodium Cefotetan Sodium Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm Sodium Cefoxitin Sodium (1gm-% inyección, 2gm-2.2% Proxetil Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión) Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta) Ceftazidime Ceftazidime/Dextrose Sodium Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg Axetil Cefuroxime Axetil Sodium Cefuroxime Sodium Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula) Fortaz (1gm inyección, 2gm inyección, 2gm inyección, 6gm Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión) Suprax (00mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) Tazicef Zerbaxa 5 PA Beta-lactámicos, otros in Iso-Osmotic Dextrose Azactam in Iso-Osmotic Dextrose Aztreonam Doribax Imipenem/Cilastatin Invanz Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 18

19 8tRACK 8 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Meropenem Beta-lactámicos, penicilinas Amoxicillin (cápsula, suspensión oral, tableta, 1 tableta masticable) Potassium Amoxicillin/Clavulanate Potassium (suspensión oral, tableta masticable, tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) Potassium ER Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula) Sodium Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm in Dextrose Bactocill in Dextrose (1gm/50ml in Dextrose Bactocill in Dextrose (2gm/50ml 5 C-R Bicillin C-R L-A Bicillin L-A Sodium Dicloxacillin Sodium (cápsula) in Dextrose Nafcillin in Dextrose Sodium Nafcillin Sodium Sodium Oxacillin Sodium (10gm Sodium Oxacillin Sodium (2gm G Potassium Penicillin G Potassium G Procaine Penicillin G Procaine G Sodium Penicillin G Sodium V Potassium Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta) Piperacillin/Tazobactam Macrólidos Azasite (solución oftálmica) Azithromycin (100mg/ 5ml suspensión oral, 200mg/5ml suspensión oral, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta) Azithromycin (500mg Clarithromycin (125mg/ 5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta) ER Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 19

20 9tRACK 9 20 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Dificid 5 PA 00 E.E.S. 00 Granules E.E.S. Granules (suspensión) 200 EryPed 200 (suspensión) 00 EryPed 00 (suspensión) Ery-Tab (tableta de liberación retardada) Lactobionate Erythrocin Lactobionate Erythromycin (250mg cápsula de partículas de liberación retardada) Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico) Base Erythromycin Base Ethylsuccinate Erythromycin Ethylsuccinate Ilotycin (ungüento oftálmico) Zmax (suspensión) Quinolonas Avelox (00mg/ 250ml-0.8% Besivance (suspensión) Ciloxan (0.% ungüento) Ciprofloxacin (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/ 5ml suspensión, 00mg/ 0ml ER Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Ciprofloxacin (0.% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata) I.V. in D5W Ciprofloxacin I.V. in D5W Gatifloxacin (solución oftálmica) Levofloxacin (0.5% solución oftálmica, 25mg/ml solución oral) Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta) Levofloxacin (25mg/ml D5W Levofloxacin in D5W Moxeza (solución oftálmica) Moxifloxacin (00mg tableta) Moxifloxacin (00mg/250ml Ofloxacin (0.% solución oftálmica, 0.% solución ótica, 00mg tableta) 1 Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 20

21 10 track 10 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Vigamox (solución oftálmica) Sulfonamidas Sulfadiazine Silver Sulfadiazine (crema) Sulfacetamide Sodium Sulfacetamide (10% solución oftálmica) SSD (crema) Sodium Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica) Sulfadiazine Sulfamethoxazole/Trimethoprim Trimethoprim (200mg-0mg/5ml suspensión, 00mg-80mg tableta) Sulfamethoxazole/Trimethoprim Trimethoprim (00mg-80mg/5ml Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Trimethoprim DS Tetraciclinas Demeclocycline 100 Doxy 100 Doxycycline (150mg cápsula, 75mg cápsula) Doxycycline (25mg/5ml suspensión) Hyclate Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata) 1 Hyclate Doxycycline Hyclate (100mg inyección, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) Monohydrate Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) Minocycline (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata) Minocycline (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata) Tetracycline (cápsula) Vibramycin (50mg/5ml jarabe) Antiepiléticos Antiepiléticos, otros BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral) BRIVIACT (50mg/5ml 21 5 QL QL Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 21

22 Celontin 11 track Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Fycompa (tableta, suspensión oral) Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/ 100ml inyección, 500mg/100ml Levetiracetam (500mg/ 5ml ER Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Potiga 5 QL Roweepra Spritam (tableta soluble) Modificadores del canal de calcio Celontin (cápsula) Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Zonisamide (cápsula) Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA) AcuDial Diastat AcuDial (gel) Pediatric Diastat Pediatric (gel) Diazepam (10mg gel, 2.5mg gel, 20mg gel) Sodium Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada) Sodium DR Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada) Sodium ER Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Gabapentin (100mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta) Gabapentin (250mg/5ml solución oral) Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta) QL Onfi (10mg tableta) QL Onfi (2.5mg/ml suspensión) Onfi (20mg tableta) 5 QL Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 0mg tableta, 2.mg tableta, 60mg tableta, 6.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico) Primidone Sabril (500mg paquete, 500mg tableta) Tiagabine Sodium Valproate Sodium (100mg/ml 5 PA, QL, LA Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 22

23 12 track 12 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Acid Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml jarabe) Reductores del glutamato Felbamate (00mg tableta, 600mg tableta) Felbamate (600mg/5ml suspensión) 5 Felbatol (600mg/5ml suspensión) 5 Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata) Agentes del canal de sodio Aptiom (200mg tableta) QL Aptiom (00mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) 5 QL Banzel (200mg tableta, 00mg tableta, 0mg/ ml suspensión) Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) ER Carbamazepine ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, tableta de liberación prolongada 12 horas) Dilantin (cápsula) INFATABS Dilantin INFATABS (tableta masticable) Epitol Sodium Fosphenytoin Sodium Oxcarbazepine (150mg tableta, 00mg tableta, 600mg tableta) Oxcarbazepine (00mg/ 5ml suspensión) Peganone Phenytek (cápsula) Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable) Sodium Phenytoin Sodium Sodium Extended Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Tegretol-XR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas) 5 2 Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 2

24 1 track 1 2 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, QL 10mg/ml solución oral) Vimpat (200mg/20ml PA Antidemenciales Inhibidores de la colinesterasa Donepezil (tableta de liberación inmediata) 1 QL ODT Donepezil ODT (tableta dispersable) 2 QL Exelon (parche 2 horas) QL, ST HBr Galantamine HBr (12mg tableta, mg tableta, 8mg tableta, 16mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 2mg cápsula de liberación prolongada 2 QL horas 8mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, mg/ml solución oral) Tartrate Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación QL inmediata) Transdermal System Rivastigmine Transdermal System (parche 2 horas) QL, ST Antagonistas de los receptores de N-metil- D-aspartato (NMDA) Memantine (10mg tableta, 5mg tableta, PA, QL 2mg/ml solución oral) Titration Pak Memantine Titration Pak PA Namenda (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta PA, QL de liberación inmediata) Namenda (10mg/5ml solución oral) PA, QL Titration Pak Namenda Titration Pak PA XR Namenda XR (cápsula de liberación PA, QL prolongada 2 horas) XR Titration Pack Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada PA, QL 2 horas) Antidepresivos Antidepresivos, otros Bupropion (tableta de liberación inmediata) SR Bupropion SR (tableta de liberación prolongada 12 horas) XL Bupropion XL (tableta de liberación prolongada 2 horas) Mirtazapine (tableta de liberación inmediata) ODT Mirtazapine ODT (tableta dispersable) Inhibidores de la monoaminooxidasa Emsam (parche 2 horas) 5 QL Marplan Sulfate Phenelzine Sulfate Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 2

25 1 track 1 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Sulfate Tranylcypromine Sulfate Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI) HBr Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 1 0mg tableta) HBr Citalopram HBr (10mg/ 5ml solución oral) Oxalate Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg 1 tableta, 5mg tableta) Oxalate Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral) Fetzima (cápsula de liberación prolongada QL, ST 2 horas) Titration Pack Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 2 horas, ST paquete de tratamiento) DR Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) Fluoxetine (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 0mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral) Maleate Fluvoxamine Maleate Maprotiline Nefazodone Paroxetine (tableta de liberación inmediata) Paxil (10mg/5ml suspensión) Pristiq (tableta de liberación prolongada 2 horas) Sertraline (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Sertraline (20mg/ml concentrado) 25 QL 1 Trazodone 1 Trintellix QL Venlafaxine (tableta de liberación inmediata) ER Venlafaxine ER (150mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 7.5mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 2 horas) Viibryd QL Starter Pack Viibryd Starter Pack (paquete) Tricíclicos Amitriptyline Amoxapine Clomipramine (cápsula) QL Desipramine Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 25

26 Aloxi 15 track Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Doxepin (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado) Imipramine Pamoate Imipramine Pamoate (cápsula) Nortriptyline (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral) Protriptyline Surmontil (cápsula) Maleate Trimipramine Maleate (cápsula) Antieméticos Antieméticos, otros Compro (supositorio) Pamoate Hydroxyzine Pamoate (cápsula) Meclizine Metoclopramide (10mg tableta, 5mg tableta) Metoclopramide (5mg/5ml solución oral) Metoclopramide (5mg/ml Perphenazine Prochlorperazine (supositorio) Edisylate Prochlorperazine Edisylate 1 Maleate Prochlorperazine Maleate Transderm-Scop (parche 72 horas) Adyuvantes para terapia emetogénica Aloxi 5 Anzemet (100mg tableta, 50mg tableta) 5 B/D, PA Cesamet (cápsula) 5 PA Dronabinol (10mg cápsula) Dronabinol (2.5mg cápsula, 5mg cápsula) Emend (paquete, 125mg cápsula, 0mg cápsula, 80mg cápsula, 125mg suspensión) Emend (150mg Granisetron (0.1mg/ ml inyección, 1mg/ml Granisetron (1mg tableta) Ondansetron (2mg tableta, mg tableta, 8mg tableta) Ondansetron (mg/ 2ml Ondansetron (mg/ 5ml solución oral) ODT Ondansetron ODT (tableta dispersable) Sancuso (parche) 5 Antimicóticos Antimicóticos 5 PA, QL PA, QL PA B/D, PA, QL 2 B/D, PA B/D, PA 2 B/D, PA Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 26

27 16 track 16 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Abelcet 5 B/D, PA AmBisome 5 B/D, PA B Amphotericin B Ancobon (cápsula) 5 Cancidas 5 Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) Nail Lacquer Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) Olamine Ciclopirox Olamine (crema) Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pequeña tableta dulce) Nitrate Econazole Nitrate (crema) Eraxis 5 Exelderm (1% crema, 1% solución externa) Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 0mg/ml suspensión) in Dextrose Fluconazole in Dextrose in NaCl Fluconazole in NaCl Flucytosine (cápsula) 5 Microsize Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta) B/D, PA Ultramicrosize Griseofulvin Ultramicrosize 27 Itraconazole (cápsula) PA, QL Jublia (solución externa) Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta) Ketoconazole (2% espuma) Mentax (crema) Miconazole (supositorio) Mycamine 5 Naftifine (1% crema) Naftifine (2% crema) Naftin (1% gel, 2% gel, 2% crema) Natacyn (suspensión) Noxafil (100mg tableta de liberación retardada) Noxafil (0mg/ml suspensión) 5 PA Nyamyc (polvo) Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta) 5 Nystop (polvo) ONMEL 5 PA Nitrate Oxiconazole Nitrate (crema) Oxistat (1% crema, 1% loción) Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 27

28 17 track Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Sporanox (10mg/ml solución oral) 5 PA Terbinafine Terconazole (0.% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio) Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 0mg/ml suspensión) Voriconazole (200mg Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta, 0mg/ml suspensión) Zazole (0.8% crema) Antigotosos Antigotosos Allopurinol 1 Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) 5 5 QL Colcrys QL Probenecid Probenecid/Colchicine Uloric ST Antimigrañosos Alcaloides de ergotamina Mesylate Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml Migergot (supositorio) Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d Naratriptan QL Benzoate Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación QL inmediata) Benzoate ODT Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) QL Sumatriptan (solución nasal) QL Succinate Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg QL tableta, 50mg tableta) Succinate Sumatriptan Succinate (mg/0.5ml solución QL autoinyectable) Succinate Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml QL Succinate Refill Sumatriptan Succinate Refill (mg/0.5ml QL Succinate Refill Sumatriptan Succinate Refill (6mg/0.5ml QL DosePro Sumavel DosePro 5 Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos Guanidine Mestinon (60mg/5ml jarabe) Timespan Mestinon Timespan (tableta de liberación prolongada) Bromide Pyridostigmine Bromide (180mg tableta de liberación prolongada) Bromide Pyridostigmine Bromide (60mg tableta) Antimicobacterianos Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 28

29 Dapsone Emcyt 18 track 18 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Antimicobacterianos, otros Dapsone Rifabutin (cápsula) Antituberculosos Sulfate Capastat Sulfate Ethambutol Isoniazid (100mg tableta, 00mg tableta, 50mg/ 5ml jarabe) Isoniazid (100mg/ml Paser (paquete) Priftin Pyrazinamide Rifampin (150mg cápsula, 00mg cápsula) Rifampin (600mg Rifater Sirturo 5 PA Trecator Antineoplásicos Alquilantes BiCNU 5 Busulfex 5 Cyclophosphamide (cápsula) Dacarbazine Gleostine (cápsula) B/D, PA Hexalen (cápsula) 5 PA Ifosfamide 5 Leukeran 29 Matulane (cápsula) 5 LA Melphalan Mustargen 5 Treanda 5 PA Valchlor (gel) 5 PA, LA Yondelis 5 PA Zanosar Antiandrógenos Bicalutamide Flutamide (cápsula) Nilandron 5 Nilutamide 5 Xtandi (cápsula) 5 PA, QL Zytiga 5 PA, QL Antiangiogénicos Pomalyst (cápsula) 5 PA Revlimid (cápsula) 5 PA, LA Thalomid (cápsula) 5 PA Antiestrógenos/modificadores Emcyt (cápsula) Fareston 5 Faslodex 5 Soltamox (solución oral) Citrate Tamoxifen Citrate Antimetabólicos Adrucil B/D, PA Alimta 5 PA Cladribine 5 B/D, PA Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 29

30 19 track 19 0 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Clolar 5 Aqueous Cytarabine Aqueous Droxia (cápsula) Elitek 5 Fluorouracil (2.5gm/50ml Folotyn 5 Gemcitabine Gemzar 5 B/D, PA B/D, PA Hydroxyurea (cápsula) Lonsurf 5 PA, QL Mercaptopurine Nipent 5 Purixan (suspensión) 5 PA Tabloid PA Antineoplásicos, otros Abraxane 5 PA Alecensa (cápsula) 5 PA, QL Amifostine 5 Arranon 5 Azacitidine 5 PA Beleodaq 5 PA Sulfate Bleomycin Sulfate Carboplatin Cisplatin Cosmegen 5 Dacogen 5 Daunorubicin 5 B/D, PA Decitabine 5 Dexrazoxane 5 PA Docefrez 5 Docetaxel (80mg/ml Docetaxel (80mg/8ml Doxil 5 Doxorubicin Liposome Doxorubicin Liposome Ellence 5 Epirubicin Erwinaze B/D, PA Farydak (cápsula) 5 PA Phosphate Fludarabine Phosphate Fusilev 5 Halaven 5 PA Ibrance (cápsula) 5 PA, QL PFS Idamycin PFS Idarubicin 5 Irinotecan Istodax 5 PA Kit Ixempra Kit 5 Jevtana 5 PA Calcium Leucovorin Calcium (100mg inyección, 50mg 5 5 Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico 0

31 20 track 20 Última actualización: 1 de noviembre de 2016 Calcium Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta) Calcium Levoleucovorin Calcium 5 Lynparza (cápsula) 5 PA, QL Mesna Mesnex (00mg tableta) Mitomycin 5 Mitoxantrone Ninlaro (cápsula) 5 PA, QL Oncaspar 5 Oxaliplatin 5 Paclitaxel Proleukin 5 PA Synribo 5 PA Taxotere 5 Thiotepa 5 Trisenox Velcade 5 PA Venclexta (100mg tableta) Venclexta (10mg tableta, 50mg tableta) Starting Pack Venclexta Starting Pack (tableta paquete de tratamiento) 5 5 PA, QL PA, QL 5 PA Vidaza 5 PA Sulfate Vinblastine Sulfate B/D, PA 1 PFS Vincasar PFS B/D, PA Sulfate Vincristine Sulfate Tartrate Vinorelbine Tartrate B/D, PA Zaltrap 5 PA Zinecard 5 PA Zolinza (cápsula) 5 PA Zydelig 5 PA, QL Zykadia (cápsula) 5 PA, QL Inhibidores de la aromatasa,.ª generación Anastrozole 1 Exemestane Letrozole Inhibidores de enzimas Etopophos 5 Etoposide Hycamtin 5 Toposar Topotecan 5 Inhibidores de la diana molecular Afinitor 5 PA Disperz Afinitor Disperz (tableta soluble) 5 PA Bosulif 5 PA Cabometyx 5 PA, QL Caprelsa 5 PA, LA Cometriq (paquete) 5 PA Cotellic 5 PA, QL, LA Erivedge (cápsula) 5 PA Proporcionamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7. 1