DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HAV: REVISION BIBLIOGRAFICA

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN: El Hallux abductus valgus (HAV) es una degeneración progresiva de la primera articulación metatarsofalángica con signos claros de osteoartritis (Horta, pers. Comm. 2000) (1). La deformidad del primer dedo se produce en abducción y en rotación externa. Secuencia biomecánica del hallux valgus (3) 1. Luxación en los planos sagital y frontal de la articulación metatarsofalángica. 2. Inestabilidad del hallux en la propulsión 3. Subluxación lateral del hallux 4. Desplazamiento de los sesamoideos 5. Adaptación funcional del hueso 6. Acontecimientos biomecánicos en la evolución de la deformidad Factores etiológicos del hallux valgus (4): 1. Hipermovilidad del primer radio 2. Alteraciones biomecánicas. 3. Enfermedades inflamatorias articulares 4. Traumatismos 5. Enfermedades neuromusculares 6. Anormalidades congénitas 7. Alteraciones óseas morfológicas 8. Alteraciones en el plano sagital del primer metatarsiano 9. Factor congénito 10. Factor calzado 11. Yatrogenias 12. Factor hormonal 13. Laxitud ligamentosa DIAGNÓSTICO: EXPLORACIÓN CLÍNICA Importante para el diagnóstico y tratamiento del HAV, para valorar el grado de deformidad de la 1ª AMTF y pautar el tratamiento quirúrgico u ortopédico indicado. Esta patología supone una alteración en la fase propulsiva de la marcha. Anamnesis: - Motivo de consulta: dolor e incapacidad para calzarse (más frecuente). - Tiempo de evolución del dolor y deformidad. - Antecedentes familiares y personales relacionados - Otros factores: calzado estrecho, de tacón, etc. - Datos paciente: sexo y edad. Inspección: - Ver disposición hallux plano frontal, presenta movimiento en dos planos espaciales: o Sagital FD/FP o Transverso abd/add - No es posible movimiento articulación en el plano frontal. Existe subluxación de la 1ª articulación con afectación de tejidos blandos patología articular. - Valorar presencia paroniquia en borde lateral de la uña. - Inspección hiperqueratosis: más común en borde medial de 1ª cabeza metatarsal y hallux.

2 Palpación: - Valorar inflamación - Existencia y localización del dolor en 1ª AMTF - Ver movimiento articulación y presencia exostosis. - Existencia de crepitación y dolor indica alteraciones osteoarticulares. - Valorar rango movimiento en plano sagital, valor normal: 65º FD y 15º FP; una disminución indica cambios artríticos que predisponen a un hallux límitus, y con cambios severos a un hallux rigidus. - Tracking: valorar calidad movimiento 1ª AMTF, dedo en posición recta y hacer movimientos FD y FP. - Trackbound: llevar hallux a posición recta, si no se puede se considera que existe afectación ósea y de partes blandas. - Valorar presencia hipermovilidad del primer radio (es una situación de inestabilidad en la fase de apoyo de la marcha). - HAV puede asociarse a hiperpronación del asa durante la fase de apoyo de talón y del apoyo completo. GONIOMETRÍA: Ángulo Valor normal Indicaciones terapéuticas Ángulo HAV (B) 10º a 15º -Osteotomías distales en el metatarsiano. -Osteotomías en la falange proximal. Ángulo metatarsus primus adductus (intermetatarsal): (A) Ángulo normal en un pie tipo recto: 8/12º. Ángulo normal en un pie adductus: 8/10º. -Si es mayor de 15º: osteotomías en base o diáfisis. -Si es menor de 15º: osteotomía cabeza cuello. Ángulo PASA 0º a 10º -Si pasa esta aumentado: osteotomías distales (Reverdin). Ángulo DASA 0º a 5º -Osteotomía de la base de la falange (Akin). Ángulo interfalángico 0º a º10 -Osteotomías distales de la falange proximal. Ángulo inclinación metatarsal Posición del sesamoideo medial 20º -Valorar cirugías dorsiflexoras o plantarflexoras. El sesamoideo medial en 1ª AMF normal situado en posición 1 ó 2. En posición 4 o mayor, indica que ha migrado a una posición en la cara lateral de la 1ª cabeza metatarsal.

3 Articulación congruente (A) Articulación desviada (B) Articulación subluxada (C) Profusión metatarsal relativa Es la medida de la longitud relativa del patrón del primer y segundo metatarsianos.el rango normal es de +2 a -2 Mm. Tipos de cabeza: Redonda (A), Cuadrada (B), Desviada (C). TRATAMIENTO: ORTOPODOLÓGICO

4 ETIOLOGIA OBJETIVO TRATAMIENTO PREVENTIVO Tto. Inicial si no dolor Dx.Hallazgo clínico Controlar el exceso de pronación -Calzado puntera fisiológica. -Ortesis plantar termoconformada CONSERVADOR - Deformidad reductible -Tratar de devolver la linealidad del 1º radio. -Controlar el exceso de pronación -Calzado fisiológico. - OPT. -Siliconas. -Correctores nocturnos. POSTQUIRURGICO Despues de cualquier proceso quirúrgico -Controlar el exceso de pronación. - Ejercicios -OPT También es útil el uso de plantillas de descarga metatarsal y vendajes funcionales. Siempre usar ttos. individualizados según la características del paciente. FISIOTERÁPICO TIPO HALLUX DEFINICIÓN OBJETIVOS TRATAMIENTO HALLUX ABDUCTUS VALGUS INCIPIENTE HALLUX ABDUCTUS VALGUS INSTAURADO HALLUX ABDUCTUS VALGUS POSQUIRÚRGIC O HAV reductible Ausencia de signos degenerativo s Deformidad, dolor e inflamación Corrección quirúrgica de la deformidad Dolor Resolución de la inflamación Evitar las alteraciones articulares Reeducación de la propiocepción y la marcha. Evitar intervención Inflamación y edema Dolor Favorecer la cicatrización y evitar adherencias Restaurar la movilidad articular Potenciación muscular Reeducación de la propiocepción y marcha Electroterapia analgésica y antiinflamatoria Cinesiterapia Propiocepción Electroterapia analgésica y antiinflamatoria Termoterapia Cinesiterapia Preparación de tejidos para cirugía si fuera necesaria Crioterapia Tratamiento postural Magnetoterapia Diatermia Cinesiterapia Reequilibrio muscular Propiocepción

5 QUIRÚRGICO Existen dos tipos fundamentales de intervenciones para el tratamiento del HAV. Por una parte encontramos las técnicas de mínima incisión, en auge en los últimos tiempos y que se engloban como cirugía ambulatoria que requiere de anestesia local y arroja excelentes resultados estéticos. Clásicamente, la cirugía abierta es la más extendida: es efectiva, puede realizarse también bajo régimen ambulatorio y anestesia local y supone un menor coste para el paciente. Tipo de Técnica Procedimientos Objetivos Indicaciones Contraindicaciones Exostectomías Simples Procedimientos sobre la falange proximal Técnicas de Silver, McBride (resección sesamoideo peroneal), Hiss y Joplin Técnica de Akin y modificaciones Procedimientos Técnicas de distales: Reverdin, Sobre la Hohman, cabeza Mitchell, Austin metatar (Chevron), etc. sal Sobre el cuello quirúrgi co Procedimientos Diafisarios Técnica de Ludloff, Mau, Osteotomía scarf y modificaciones Procedimientos Osteotomías en proximales: cuña de cierre Sobre la (Técnica de epífisis Juvara, proxima Logroscino, l Rocyn-Jones) Artroplastias metatarsofalángica Eliminación de la exostosis dorsomedial, pero no actúa sobre factores etiológicos. Adecuar la longitud de la falange. Corrección en plano transverso sin traumatizar la articulación. Corrección de la desviación en abducción y de determinados factores etiológicos mediante planos de desplazamiento Técnica de Keller Remodelar la estructura articular garantizando cierto grado de funcionalidad HAV con presencia de exostosis pero ausencia de dolor, crepitación o limitación articular Presencia de hallux interfalángico y ángulo DASA aumentado Casos avanzados y presencia de tracking y trackbound Marcha apropulsiva. No utilizable en presencia de dolor, crepitación o limitación articular HAV leve a Alteraciones óseas o moderado. Presencia vasculares al nivel de exostosis y dolor afectado. Primer articular, crepitación metatarsiano corto (index minus) Crear un plano Antepié aducto, de choque del primer desplazamiento y dedo con el segundo corregir el y dolor al calzarse metatarso varo Corrección del ángulo IM y PASA Ausencia de exostosis distal. Presencia de dolor, crepitación y limitación articular HAV moderados y severos. Presencia de dolor, crepitación, limitación, enf. degenerativa y h. limitus y h. rigidus. Pobre demanda Problemas de cicatrización (diáfisis con menor aporte sanguíneo) Primer metatarsiano corto Problemas de cicatrización y casos leves y moderados de HAV. Metatarsalgias. Pacientes de corta edad

6 Artrodesis metatarsocuneana Técnica de Lapidus energética Fijación de la HAV moderados y Primer radio corto, articulación, severos. Subluxación retrasos en la anulando el dolor articular e osificación y hipermovilidad cicatrización. Artrosis metatarso-falángica CONCLUSIONES: Actualmente es aceptado que la pronación patológica excesiva, conduce directamente a formación del HAV, sin importar la causa de la pronación. El tratamiento conservador siempre es la primera opción, aunque algunos pacientes precisan cirugía como opción terapéutica resolutiva, quedando en estos casos como segunda opción el tratamiento ortopodológico. Existen diversas técnicas para tratarlo, las cuales poseen indicaciones precisas y algunas son de aplicación limitada, la elección dependerá de los parámetros biomecánicos. La actuación de forma multidisciplinar para dar una resolución definitiva a su problema es fundamental; estableciéndose el orden en función de las características del paciente. BIBLIOGRAFÍA: 1- Scherer PR, Sanders J, Eldredge DE, Duffy SJ, Lee RY. Effect of functional foot orthoses on first metatarsophalangeal joint dorsiflexion in stance and gait. J Am Podiatr Med Assoc. 2006; 96(6): Selner AJ, Selner MD, Cyr RP, Noiwangmuang W. Revisional hallux abducto valgus surgery using tricorrectional bunionectomy. J Am Podiatr Med Assoc. 2004; 94(4): Pique-Vidal C, Sole MT, Antich J. Hallux valgus inheritance: pedigree research in 350 patients with bunion deformity. J Foot Ankle Surg. 2007; 46(3): Cooper MT, Berlet GC, Shurnas PS, Lee TH. Proximal opening-wedge osteotomy of the first metatarsal for correction of hallux valgus. Surg Technol Int. 2007; 16: Munuera PV, Polo J, Rebollo J. Length of the first metatarsal and hallux in hallux valgus in the initial stage. Int Orthop Mar Saro C, Jensen I, Lindgren U, Fellander-Tsai L. Quality-of-life outcome after hallux valgus surgery. Qual Life Res. 2007; 16(5):731-8.