Aquí es donde se encuentra una cobertura de la salud a su alcance! Somos tu Health Net. TM

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1 Planes Individuales y Familiares Covered California TM California Central y del Norte Aquí es donde se encuentra una cobertura de la salud a su alcance! Somos tu Health Net. TM Antes de tomar una decisión, permítanos ser su guía para conocer: Puntos básicos de la cobertura de la salud Planes de Health Net Datos importantes

2 Bienvenido a Health Net! Si no cuenta con cobertura de la salud, no está solo. Tal vez en su trabajo no se la ofrecen. O quizás le ha resultado difícil obtenerla a causa de su salud. Para millones de personas, no ha estado a su alcance. Todo eso está cambiando! Es posible que haya oído hablar sobre la reforma del sistema de cuidado de la salud. La ley se denomina Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Algunas personas se refieren a esta ley como Obamacare. El objetivo es hacer que la cobertura de la salud sea más fácil de obtener y esté más a su alcance. El nuevo mercado de cuidado de la salud de California, denominado Covered California TM, es una de las maneras de ayudarle a lograrlo. Health Net forma parte de Covered California. Deseamos ayudarle a encontrar la cobertura adecuada para usted. Para eso, elaboramos esta guía. Además, incluimos datos importantes sobre la cobertura de la salud de Health Net en la solapa de la contraportada. Lo que encontrará en el interior de la guía Puntos básicos de la cobertura de la salud El nuevo mercado de seguros de salud... 4 Quién puede adquirir cobertura? Qué cobertura puede adquirir?... 5 Cuándo es la inscripción? Multas en caso de que no tenga cobertura de la salud... 6 Costos y ayuda financiera... 7 Asistencia con la prima... 9 Reducciones en los costos compartidos... 9 Somos tu Health Net Cobertura a un costo a su alcance Qué clase de cobertura es adecuada para usted? Planes Health Net PPO Cómo encontrar un médico Más razones por las que somos tu Health Net Diccionario de cobertura de la salud.. 20 A veces, parece que la cobertura de la salud estuviera en su propio idioma! En la parte final de este libro, incluimos un minidiccionario. Vaya a la página 20 si se encuentra con un término que no conoce a medida que lee esta guía y considera sus opciones.

3 Puntos básicos de la cobertura de la salud La cobertura de la salud cambiará en Usted podrá comparar y adquirir cobertura de la salud a través de Covered California. Además, podría recibir ayuda para pagarla. Health Net desea ayudarle a aprovechar al máximo todos los cambios. Nuestros puntos básicos de la cobertura de la salud le guían a través de todo el proceso. Puede llamarnos para obtener ayuda al

4 MERCADO de Seguros de Salud Una nueva manera de adquirir cobertura de la salud Covered California es un mercado de seguros de salud. Es una nueva manera en la que usted puede adquirir cobertura de la salud a su alcance y de alta calidad en línea. La cobertura de la salud ayuda a pagar los gastos importantes que pueden sumarse si usted se enferma o se lesiona. Cubre la atención que le ayuda a mantenerse saludable mediante chequeos, vacunas y exámenes de salud. También ayuda a cubrir el costo de los medicamentos que requieren receta médica. Cuando usted cuenta con cobertura de la salud, tiene ayuda en el momento que más lo necesita. Covered California comenzó el 1 de octubre de Usted puede adquirir ahora mismo la cobertura de la salud que entrará en vigencia en Health Net puede ayudarle a inscribirse a través de Covered California. Llámenos al hoy mismo! 4

5 Quién puede adquirir cobertura? Las personas que pueden adquirir una cobertura de la salud a través de Covered California son aquellas que: residen en California, son ciudadanas/nacidas en los EE. UU., se encuentran viviendo legalmente en los EE. UU., y no están encarceladas. Tienen un cónyuge o una pareja doméstica, menor de 65 años, e hijos, de hasta 26 años, que también son elegibles para inscribirse como dependientes. Las personas pueden solicitar y adquirir la cobertura durante un período de inscripción abierta o un período de inscripción especial. Si usted tiene 65 años o más, puede ser elegible para Medicare. Qué cobertura puede adquirir? Usted puede adquirir un plan de salud y tendrá los beneficios estándar que incluyen: Consultas al médico, servicios hospitalarios, atención del recién nacido y medicamentos que requieren receta médica. Atención preventiva y exámenes médicos. Un ejemplo es la mamografía. Otro es la prueba para detectar el cáncer de colon. Estos servicios no tienen ningún costo para usted. Usted cuenta con opciones de diferentes compañías. No se le puede negar la cobertura aunque padezca una condición médica. Los planes se presentan en cuatro niveles de metales : Todas las compañías ofrecen los mismos beneficios estándar en cada nivel. Por eso Plan Silver de la Compañía A = Plan Silver de la Compañía B Esto hace que sea fácil comparar los planes. Platinum Gold Silver Bronze Covered California también tiene una opción de cobertura mínima, que es un plan de salud con deducible alto y primas mensuales más bajas. 5

6 Cuándo es la inscripción? Usted puede inscribirse en la cobertura durante la inscripción abierta. La inscripción abierta para 2014 comienza el 1 de octubre de El período de inscripción abierta inicial finaliza el 31 de marzo de Si se inscribe El 15 de diciembre de 2013 o antes de esa fecha Entre el día 1 y el día 15 del mes Su plan de salud comienza El 1 de enero de Ejemplo: Si se inscribe el 8 de noviembre, su cobertura comenzará el 1 de enero de El primer día del mes siguiente. Ejemplo: Si se inscribe el 10 de enero de 2014, su cobertura comenzará el 1 de febrero de Entre el día 16 y el último día del mes El primer día del segundo mes siguiente. Ejemplo: Si se inscribe el 20 de enero de 2014, su cobertura comenzará el 1 de marzo de Multas en caso de que no tenga cobertura de la salud La mayoría de los ciudadanos estadounidenses, las personas nacidas en los EE. UU. y los extranjeros residentes deben inscribirse en un plan de seguro de salud que ofrezca una cobertura esencial mínima. Actualmente las personas aseguradas a través de un empleador o un plan que hayan adquirido por su cuenta probablemente ya cumplan con el requisito. Lo mismo ocurre con aquéllas inscritas en un plan de Medicare, TRICARE, Medicaid y algunos otros programas. En 2014, la multa para una persona individual es de $95 o del 1% del ingreso, lo que sea mayor. Las personas a quienes se les exige tener un seguro de salud, pero deciden no adquirirlo, deben pagar una multa al presentar sus impuestos. Hay algunas excepciones. Puede obtener información sobre estas excepciones en 6

7 Costos y ayuda financiera Niveles y costos de la cobertura de la salud Lo que usted paga se divide en dos partes. 1 Prima mensual Factura $$$ Es el costo que usted paga mensualmente, ya sea que use o no los servicios. 2 Co-pago o coseguro Es la parte de los costos que usted paga cuando usa los servicios de salud. Podría tener que pagar una tercera parte, que se denomina deducible. Algunos tipos de cobertura de la salud tienen un deducible. Es la cantidad que usted adeuda por algunos servicios de cuidado de la salud cubiertos antes de que su plan de salud comience a pagar. La cantidad que usted paga por las primas y los co-pagos depende del nivel de cobertura de la salud que elija. Este cuadro le muestra cómo funciona. Lo que paga usted frente a lo que paga la compañía de cobertura de la salud Cada uno de los cuatro niveles de metales se basa en los costos totales en promedio correspondientes a los beneficios que cubre un plan. Eso significa que un plan platinum cubrirá la mayor parte cuando usted use los servicios. Esto se compensará con una prima más alta. Platinum Gold Silver Bronze 10% 20% 30% 40% = Usted 90% 80% 70% 60% = La compañía de cobertura de la salud Más altos Más bajos % de los costos pagados por el plan de salud Sus costos de desembolso por los servicios Más bajos Más altos 50% 50% Opción de cobertura mínima Covered California ofrece una opción de cobertura mínima para las personas menores de 30 años. Es también una opción para aquéllas con dificultades económicas. Es un plan de salud con deducible alto y una prima mensual más baja. Las personas que tienen este plan deben alcanzar primero el deducible de $6,350. Los beneficios por los servicios cubiertos generalmente son del 50 por ciento. 7

8 Ayuda financiera El gobierno está otorgando ayuda financiera a las personas que califican. Cuanto menos ingreso tiene, menos paga. Hay dos clases de ayuda: Factura Mensual $$$ $ Asistencia con la prima: disminuye el costo que usted paga mensualmente por la cobertura de cuidado de la salud. Reducciones en los costos compartidos: disminuyen el costo que usted paga por servicios tales como consultas al médico. Ambas clases de ayuda se basan en el ingreso anual de su hogar. Funciona de esta manera para una persona individual y para una familia de cuatro integrantes (estas cantidades en dólares son aproximadas): Usted debe adquirir una cobertura de la salud a través de Covered California para recibir asistencia con la prima y/o reducciones en los costos compartidos. Persona individual Ingreso del hogar (basado en el año 2013) Inferior a $15,860 Asistencia con la prima Reducciones en los costos compartidos $15,860 $28,725 $28,725 $45,960 Medi-Cal (programa de seguro de salud gratuito) Familia de cuatro integrantes Inferior a $32,500 $32,500 $58,875 $58,875 $94,200 Health Net puede ayudarle a calcular qué pagará usted según su ingreso y la cantidad de integrantes de su familia. También le ayudaremos a encontrar el nivel de cobertura que sea más adecuado para usted. Llámenos al Medi-Cal es el programa de cuidado de la salud Medicaid de California. Este programa brinda servicios médicos gratuitos a niños y adultos con ingresos y recursos limitados. Puede obtener ayuda para solicitar la inscripción en Medi-Cal a través de Covered California. Health Net también puede ayudarle a determinar si usted es elegible para Medi-Cal. 8

9 Una mirada más a fondo Asistencia con la prima Jane tiene 40 años y es madre soltera con tres hijos. Gana alrededor de $35,000 por año. Como ejemplo, supongamos que su prima correspondiente a un plan del nivel silver es de $12,336 por año. Ella califica para recibir $10,908 en asistencia con la prima. Eso reduce el costo anual de su prima a $1,428. Jane paga alrededor de $119 por mes. Jane puede elegir la manera en que desea solicitar su asistencia con la prima. Tiene las siguientes posibilidades: 1 Tomar toda la cantidad de la asistencia con la prima de inmediato para reducir las facturas de su prima mensual. 2 Esperar hasta fin de año y solicitar la cantidad como un crédito al presentar los impuestos. 3 Solicitar una parte de inmediato y el resto en el momento de la presentación de impuestos. Los cambios en los ingresos durante el año modificarán su nivel de asistencia. Supongamos que Jane toma la cantidad total por adelantado. Si su ingreso aumenta, tendrá que pagar la diferencia en el momento de la presentación de impuestos. Es por eso que es muy importante informar cualquier cambio en los ingresos a Covered California de inmediato. Reducciones en los costos compartidos El nivel de ingresos de Jane también le permite calificar para reducciones en los costos compartidos. Ella puede obtener estas reducciones si se inscribe en un plan del nivel silver. Si lo hace, pagará menos costos de desembolso cuando ella y sus hijos usen los servicios de cuidado de la salud. Su plan se denominará Enhanced Silver. Por ejemplo, Jane pagará $3 por una consulta al médico, en lugar de $45. Éste es un costo incluso menor que el de un plan platinum. Nuevamente Jane sólo obtiene reducciones en los costos compartidos si se inscribe en un plan del nivel silver. Opciones de Jane y compensaciones de los costos La cantidad de asistencia con la prima de Jane podría significar que ella pagaría $0 por la prima mensual correspondiente a un plan bronze. Eso podría resultar muy atractivo. Sin embargo, no recibiría las reducciones en los costos compartidos. Los planes bronze tienen un deducible más alto que cualquier otro nivel de metales. Sólo cubren el 60% de los costos por los servicios utilizados. Eso significa que Jane pagará una cantidad mayor como desembolso. Jane podría obtener un plan Enhanced Silver porque califica para recibir reducciones en los costos compartidos. Ella pagará una prima mensual, pero sus costos serán mucho más bajos cuando necesite atención médica. Si Jane va al médico con frecuencia o necesita tratamiento continuo para una condición, un plan Enhanced Silver probablemente le costará menos en general. 9

10 Somos tu Health Net Somos uno de los planes de salud más antiguos de California. Estamos ubicados en California. Vivimos y trabajamos aquí en el Estado Dorado, al igual que usted. Durante décadas, las personas han contando con las compañías de Health Net para obtener planes de salud de calidad y a su alcance. Ahora formamos parte de Covered California. Y esperamos formar parte de su equipo de cobertura de la salud. Estamos aquí a su disposición en el

11 Cobertura de la salud de bajo costo y sin costo usted puede calificar! Con Health Net usted está cubierto. Usted se merece una cobertura de la salud con la que pueda contar que le brinde opciones y esté a su alcance. Ahí es donde surge Health Net. Las compañías de Health Net ayudan a más de cinco millones de personas a obtener la cobertura de la salud que necesitan. Lo logramos haciendo que sea más fácil acceder a importantes beneficios y servicios de cuidado de la salud, y muchísimo más. Nuestras redes de médicos de calidad ayudan a las personas como usted y su familia a obtener la atención que necesitan a lo largo de cada etapa de la vida y la salud. Primero lo primero Qué clase de cobertura es adecuada para usted? Health Net tiene una opción para usted, independientemente del nivel de cobertura que desee. Ofrecemos planes PPO en todos los niveles de metales. Si desea este nivel de planes de Covered California... Platinum Gold Silver Bronze Opción de cobertura mínima Éste es el plan de Health Net para usted: Health Net PPO Platinum Health Net PPO Gold Health Net PPO Silver Health Net PPO Bronze Health Net PPO Catastrophic 12

12 Cómo elegir entre los niveles de cobertura El nivel adecuado de cobertura para usted depende de sus necesidades de cuidado de la salud. También depende de su presupuesto y la manera en que desea planificar. Hay una compensación entre la prima mensual y la cantidad que usted paga cuando necesita atención médica. Ubicación, ubicación, ubicación Sonoma Napa Puede inscribirse en Health Net si vive en cualquiera de estos lugares. Usted puede elegir: Prima mensual más baja + Mayores costos de desembolso Marin San Francisco San Mateo Santa Cruz Solano Contra Costa Santa Clara San Joaquin Stanislaus San Benito Monterey Merced Mariposa Tulare O bien: Prima mensual más alta + Menores costos de desembolso Kern Por lo tanto, qué clase de cobertura es adecuada para usted? Siga leyendo para obtener más información 13

13 Planes Health Net PPO Los planes Health Net PPO le brindan una amplia variedad de beneficios de cuidado de la salud. Puede consultar a un médico de la extensa red de proveedores de PPO de Health Net. O bien, puede consultar a un médico fuera de nuestra red. Usted paga menos costos de desembolso si va a un médico que se encuentra en la red de Health Net PPO. Un plan PPO es adecuado para las personas que quieren mayor flexibilidad. Los planes PPO son una buena opción si usted Cómo funcionan los planes PPO desea Recibir atención sin necesidad de obtener primero una referencia. Tener la opción de consultar a cualquier médico y la opción de pagar menos costos de desembolso si va a un médico de la red. Usted Dentro de la red $$ Fuera de la red $$$$ 14

14 Planes Health Net PPO: su parte de los costos Beneficio Platinum Gold Silver Bronze Catastrophic 1 Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Deducible Para una persona/ para una familia $0 / $0 $0 / $0 $0 / $0 $0 / $0 $2,000 / $4,000 $4,000 / $8,000 $5,000 / $10,000 $10,000 / $20,000 $6,350 / $12,700 $12,700 / $25,400 Desembolso máximo Para una persona/ para una familia $4,000 / $8,000 $8,000 / $16,000 $6,350 / $12,700 $12,700 / $25,400 $6,350 / $12,700 $12,700 / $25,400 $6,350 / $12,700 $12,700 / $25,400 $6,350 / $12,700 $12,700 / $25,400 Visita al consultorio del médico $20 50% $30 50% $ % $ % 0% 3 50% Especialista $40 50% $50 50% $ % $70 50% 0% 50% Hospitalización 10% 50% 20% 50% 20% 50% 30% 50% 0% 50% Cirugía para pacientes ambulatorios Atención de urgencia Atención de emergencia 10% 50% 20% 50% 20% 2 50% 30% 50% 0% 50% $40 50% $60 50% $ % $ % 0% 3 50% $150 $150 $250 $250 $250 $250 $300 $300 0% $0 Medicamentos que requieren receta médica Genéricos/De marca preferidos/ De marca no preferidos $5 / $15 / $25 Sin cobertura $19 / $50 / $70 Sin cobertura $19 / $50 / $70 Sin cobertura $19 / $50 / $75 Sin cobertura 0% Sin cobertura 1 Este plan es para las personas menores de 30 años. También puede ser una opción para aquéllas con dificultades económicas. Puede llamarnos al para confirmar si es elegible para este plan. 2Su deducible no se aplica a estos servicios. 3 Usted obtiene cobertura para las consultas 1 a 3 antes de pagar su deducible. Sólo paga el co-pago. Para la consulta 4 en adelante, usted paga el costo total hasta que haya cumplido con su deducible. Después de eso, usted paga su co-pago. Se incluye cobertura de la vista pediátrica para niños hasta los 18 años con nuestros planes de salud disponibles a través de Covered California. Se aplica el deducible, a menos que se indique lo contrario. Algunos servicios sólo están cubiertos si usted va a un proveedor de la red de Health Net PPO. Éste es sólo un resumen. El encarte de PPO en la solapa de la contraportada contiene resúmenes de los planes con más detalles sobre qué servicios están cubiertos. Cómo funcionaría un plan PPO para nuestro amigo Sam? Sam se lesionó jugando al fútbol el fin de semana. Desea consultar a un especialista en medicina deportiva. Si Sam tiene un plan PPO, puede consultar primero a su médico principal o puede ir directamente a un especialista en medicina deportiva. También tiene la posibilidad de elegir al especialista que desea ver. Sam tendrá menores costos de desembolso si consulta a un especialista de la red de PPO de Health Net. Obtenga más información sobre nuestras redes de médicos y todos los beneficios adicionales que ofrece Health Net. Siga leyendo 15

15 Health Net hace que le resulte fácil encontrar un médico. Es importante contar con un médico que le conozca. Aunque puede hacerlo, con Health Net PPO, no tiene la obligación de escoger un médico de cabecera de nuestra red. Si lo hace, contará con alguien conocido cuando necesite consejos de salud o esté enfermo. Asimismo, si obtiene servicios dentro de la red, paga menos que si consulta a un médico fuera de nuestra red. Buscar en nuestras redes Nuestras redes le brindan muchas opciones de médicos. Si usted ya tiene un médico, puede averiguar si éste forma parte de nuestra red. Puede buscar médicos que se encuentren cerca de su hogar o trabajo. Llamar a Health Net Llame a nuestro número de teléfono gratuito y le ayudaremos a encontrar un médico. Nuestro número es Estamos aquí para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Usar el Internet También tenemos nuestros directorios de la red en línea. Usted puede buscar los médicos desde una computadora. Para encontrar un médico en el Internet: 1 Visite 2 Haga clic en el botón que dice ProviderSearch (Buscar Proveedores). Luego haga clic en Search Now (Buscar Ahora). 3 Ingrese una dirección o la ciudad/el estado o condado, luego haga clic en Continue (Continuar). 4 Seleccione Doctors (Médicos). 5 Seleccione PPO. 16

16 Consultas al médico cuando necesita atención. Somos tu Health Net. Cobertura de medicamentos que requieren receta médica. Somos tu Health Net. Vacunas contra la gripe. Mamografías. Vacunas para niños. Somos tu Health Net. Consejos médicos en cualquier momento, de día o de noche, y durante los fines de semana. Somos tu Health Net. Atención de urgencia y servicios hospitalarios cuando los necesita. Somos tu Health Net. 17

17 Más razones por las que somos tu Health Net Hablar con una enfermera en cualquier momento Health Net está aquí para atender sus consultas de salud a través de Nurse24. Contamos con personal de enfermería titulado disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder a sus preguntas por teléfono o en línea. Nuestras enfermeras pueden ayudarle a determinar cuáles son los próximos pasos que debe seguir en relación con: el cuidado de lesiones menores y enfermedades leves como fiebre y la gripe, las situaciones de salud urgentes, preparación para consultas al médico y otras cuestiones de salud. Acreditación Nacional Los planes de Health Net están acreditados por su calidad. Usted puede contar con nosotros. El premiado programa de Servicios Culturales y Lingüísticos Health Net recibió la Calificación de Distinción en el programa Multicultural Health Care (Cuidado de la Salud Multicultural) por parte del Comité Nacional de Control de Calidad. Esto significa que, sin importar de dónde provenga o qué idioma hable, Health Net se asegurará de que usted obtenga acceso a un cuidado de la salud de calidad y fácil de entender. 18

18 Obtener una cuenta en línea Con Health Net, usted también obtiene una cuenta en línea gratuita. Tener una cuenta en línea es una de las maneras en que le ayudamos a desarrollar hábitos saludables. Además, es una forma fácil de obtener la información que necesita. Usted puede configurar su cuenta en línea después de inscribirse en un plan de salud de Health Net. Vaya a desde su computadora. Para comenzar, haga clic en la pestaña Afiliados de color rosa. Luego, haga clic en el botón Suscribirse, que aparece en la parte superior derecha de la página. Configure una cuenta en línea de manera que pueda: Solicitar tarjetas de identificación. Consultar los detalles de su plan. Ver los beneficios de farmacia o buscar un farmacéutico cerca de usted. Buscar un médico o especialista en California. Usar programas en línea para el control del peso, dejar de fumar y más. Obtener información sobre las condiciones de salud. Saber cuándo debe realizarse los exámenes de salud. Enviar mensajes de correo electrónico a nuestro equipo de servicio al cliente. Y mucho más! Health Net Mobile Health Net Mobile es una manera fácil de estar conectado a su cuenta de HealthNet.com en línea. Usted puede obtener: Información sobre los beneficios. Una tarjeta de identificación de teléfono móvil. Instrucciones para llegar al consultorio del médico. Disponible para Apple, Android, Blackberry y otros dispositivos con conexión a Internet. 19

19 Diccionario de cobertura de la salud A veces, parece que la industria de seguros de salud estuviera en su propio idioma! Use nuestro minidiccionario a medida que lee esta guía y considera sus opciones. Cantidad Permitida La cantidad máxima por servicio que permite su plan de salud. Su plan de salud se basa en la cantidad permitida para determinar cuánto dinero pagará. Beneficios (también denominados Servicios Cubiertos) Los artículos o servicios de cuidado de la salud que están cubiertos. Coseguro Su parte de los costos de un servicio de cuidado de la salud cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, el 20%) de la cantidad permitida para el servicio. Supongamos que el coseguro es del 20% y la factura médica es de $100. Usted pagaría $20 y el plan de salud pagaría el resto. Co-pago Una cantidad fija que usted paga por los servicios que usa. Por una consulta al médico que podría costar $150, usted podría tener que pagar $15 y el plan de salud paga el resto. Costos Compartidos La parte de los costos cubierta por su plan que usted paga como desembolso. Este término generalmente incluye deducibles, coseguro, co-pagos o cargos similares. Deducible La cantidad que usted adeuda por algunos servicios de cuidado de la salud cubiertos antes de que su plan de salud comience a pagar por esos servicios. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, usted debe pagar por los servicios de cuidado de la salud que usa hasta alcanzar esta cantidad. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios. Dependientes Cónyuges, parejas o hijos del titular de la póliza principal. Servicios Excluidos Servicios de cuidado de la salud que no cubre o no paga su cobertura de la salud. 20

20 Área de Servicio Geográfica Un área geográfica definida en la que brinda servicios un plan de salud. Titular de la póliza El término titular de la póliza se refiere a la persona asegurada principal de un plan PPO. Persona Asegurada La persona que recibe beneficios conforme a un plan de seguro de salud PPO. Red Los médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores de cuidado de la salud que su plan de salud ha contratado para brindar servicios de cuidado de la salud. Desembolso Máximo La cantidad más alta que usted paga durante un período de la póliza (generalmente un año), después de la cual su cobertura de la salud comienza a pagar el 100% de la cantidad permitida para los servicios cubiertos. Este límite nunca incluye su prima ni los cargos de cuidado de la salud por servicios que su plan de salud no cubre. Organización de Proveedores Preferidos (PPO) Un plan PPO es un tipo de seguro de salud. Le brinda la opción de ir a cualquier médico para obtener la mayoría de los servicios cubiertos. No necesita una referencia. Usted paga menos costos de desembolso si va a un médico de la red. Prima La cantidad que usted paga mensualmente para obtener cobertura de la salud. 21

21 Obtenga una cobertura de la salud a su alcance Llame a Health Net al Le ayudaremos a analizar sus opciones. Podemos informarle si es posible que califique para una cobertura de la salud de bajo costo o sin costo. Podemos ayudarle a inscribirse. O bien, podemos ponerle en contacto con un agente de seguro médico o un Orientador Certificado para la Inscripción de Covered California. Somos tu Health Net. TM La inscripción abierta de Covered California comenzó el 1 de octubre de Inscríbase antes del 31 de marzo de Después de todo, su salud es invaluable. Health Net PO Box 1150 Rancho Cordova, CA Asistencia para las personas con impedimentos auditivos y del habla CA (1/14) Los planes de seguro Health Net PPO, Formulario de la Póliza N. P30601, están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net Life Insurance Company es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Covered California es una marca comercial registrada del Estado de California. Todos los derechos reservados.

22 Plan Individual y Familiar Covered California Health Net Planes de Seguro PPO Resumen de la Cobertura y Exclusiones y Limitaciones Planes disponibles en California Central y del Norte * Es un orgullo formar Parte de Covered California

23 Índice Planes de Salud Lea su Póliza detenidamente 1 PPO Platinum $20 / $0 1 PPO Gold $30 / $0 3 PPO Silver $45 / $2,000 5 PPO Bronze $60 / $5,000 7 PPO Catastrophic $0 / $6,350 9 Cobertura de los principales gastos médicos 11 Coberturas y beneficios principales 11 Costos compartidos 12 Certificación (autorización previa de servicios) 12 Exclusiones y limitaciones 12 Renovación de esta Póliza 14 Primas 14 Proporción de reclamos con respecto a la prima 14

24 Resumen de la Cobertura Cobertura de los principales gastos médicos de los Planes de Seguro de Salud Individuales y Familiares de Health Net Life Insurance Company Lea su Póliza detenidamente Este resumen de la cobertura brinda una breve descripción de las características importantes de su Póliza de Health Net PPO (Póliza). Este documento no es el contrato de seguro y sólo regirán las disposiciones vigentes de la Póliza. La Póliza misma establece, en detalle, tanto sus derechos y obligaciones como los de Health Net Life Insurance Company (Health Net Life). En consecuencia, es importante que usted lea su Póliza detenidamente! PPO Platinum $20/$0 9KZ Descripción del beneficio Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) Máximo ilimitado de por vida Dentro de la red 1,2,3 Fuera de la red 1,2,4 Máximos del plan Deducible por año calendario $0 individual/$0 familiar $0 individual/$0 familiar Desembolso máximo 5 $4,000 individual/ $8,000 familiar Servicios profesionales Visita al consultorio $20 50% Consulta a un especialista $40 50% $8,000 individual/ $16,000 familiar Servicios de atención preventiva 6 $0 Sin cobertura Procedimientos de Laboratorio/Rayos X $40 / $20 50% Terapia de rehabilitación y habilitación $20 Sin cobertura Servicios hospitalarios Servicios en centros hospitalarios para pacientes internados (incluyendo maternidad) Cirugía para pacientes ambulatorios (sólo cargos del hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio) 10% 50% 10% 50% Centro de enfermería especializada 10% 50% Servicios de emergencia Sala de emergencias (exento de co-pago si es admitido) $150 $150 Atención de urgencia $40 50% Servicios de ambulancia (por tierra y aire) $150 $150 (continúa) 1

25 Descripción del beneficio Servicios de salud del comportamiento Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes hospitalizados) Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas/año, combinadas dentro y fuera de la red) Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) 10% 50% $20 50% 10% 50% Otros servicios Equipo médico duradero 10% Sin cobertura Acupuntura (médicamente necesaria) $20 Sin cobertura 2 Servicios quiroprácticos Sin cobertura Sin cobertura Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamentos de marca por año calendario (por persona asegurada) Medicamentos que requieren receta médica (suministro para un período de hasta 30 días) 7 Medicamentos de especialidades (la mayoría $0 $5 / $15 / $25 10% Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura de los auto inyectables) Cobertura de la vista pediátrica Examen de la vista 0% Sin cobertura Anteojos 1 par por año Sin cobertura Éste es un resumen de beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones ni las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la Póliza. 1 En conformidad con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los Nativoamericanos y los Indígenas de Alaska, en la medida en que Covered California determine que son elegibles e independientemente del ingreso, no tienen obligación de costos compartidos conforme a esta Póliza por los artículos o servicios que son Beneficios de Salud Esenciales, siempre que dichos artículos o servicios sean proporcionados por un proveedor del Servicio de Salud Indígena (por sus siglas en inglés, IHS), una Tribu Indígena, una Organización Tribal o una Organización Indígena Urbana, o bien, a través de una referencia conforme a servicios de salud contratados, según lo definido por la ley federal. Costo compartido significa los co-pagos, incluyendo el coseguro y los deducibles. 2 Determinados servicios requieren la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un cargo adicional de $250. Si desea conocer los detalles, consulte la Póliza. 3 La persona asegurada paga la tasa negociada, que es la tasa que los proveedores participantes o preferidos han acordado aceptar para brindar un servicio cubierto. 4 Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la Póliza. 5 Los co-pagos o el coseguro pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red, y el coseguro pagado por servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 6 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés, USPSTF); las recomendaciones del Comité Asesor sobre las Prácticas de Vacunación (por sus siglas en inglés, ACIP) que fueron adoptadas por el Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sus siglas en inglés, CDC); la atención preventiva y los exámenes de detección para la mujer que se establecen en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (por sus siglas en inglés, HRSA) y las pautas integrales respaldadas por la HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos recomendados generalmente, visite El costo compartido aplicable para atención preventiva se aplicará a estos servicios. 7 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: Medicamentos Genéricos del formulario; Nivel 2: Medicamentos de Marca del formulario; Nivel 3: Medicamentos de Marca fuera del formulario. La Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales es una lista de medicamentos que requieren receta médica cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea obtener una copia de la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales, visite el sitio Web de Health Net. Consulte la Póliza para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos femeninos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos genéricos y de marca. Consulte su Póliza y la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales de Health Net para obtener información sobre la cobertura, los costos compartidos y los niveles. La Póliza es un documento legal y vinculante. Si la información que aparece en este folleto difiere de la información que aparece en la Póliza, regirá la Póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través de la compra por correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren un nivel de co-pago doble. Para obtener detalles con respecto a un medicamento específico, visite

26 PPO Gold $30/$0 9KY Descripción del beneficio Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) Máximo ilimitado de por vida Dentro de la red 1,2,3 Fuera de la red 1,2,4 Máximos del plan Deducible por año calendario $0 individual/$0 familiar $0 individual/$0 familiar Desembolso máximo 5 $6,350 individual/ $12,700 familiar $12,700 individual/ $25,400 familiar Servicios profesionales Visita al consultorio $30 50% Consulta a un especialista $50 50% Servicios de atención preventiva 6 $0 Sin cobertura Procedimientos de Laboratorio/Rayos X $50 / $30 50% Terapia de rehabilitación y habilitación $30 Sin cobertura Servicios hospitalarios Servicios en centros hospitalarios para pacientes internados (incluyendo maternidad) Cirugía para pacientes ambulatorios (sólo cargos del hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio) 20% 50% 20% 50% Centro de enfermería especializada 20% 50% Servicios de emergencia Sala de emergencias (exento de co-pago si es admitido) $250 $250 Atención de urgencia $60 50% Servicios de ambulancia (por tierra y aire) $250 $250 Servicios de salud del comportamiento Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes hospitalizados) Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas/año, combinadas dentro y fuera de la red) 20% 50% $30 50% 20% 50% Otros servicios Equipo médico duradero 20% Sin cobertura Acupuntura (médicamente necesaria) $30 Sin cobertura Servicios quiroprácticos Sin cobertura Sin cobertura (continúa) 3

27 Descripción del beneficio Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamentos de marca por año calendario (por persona asegurada) Medicamentos que requieren receta médica (suministro para un período de hasta 30 días) 7 Medicamentos de especialidades (la mayoría de los auto inyectables) Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) $0 $19 / $50 / $70 20% Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Cobertura de la vista pediátrica Examen de la vista 0% Sin cobertura Anteojos 1 par por año Sin cobertura Éste es un resumen de beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones ni las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la Póliza. 1 En conformidad con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los Nativoamericanos y los Indígenas de Alaska, en la medida en que Covered California determine que son elegibles e independientemente del ingreso, no tienen obligación de costos compartidos conforme a esta Póliza por los artículos o servicios que son Beneficios de Salud Esenciales, siempre que dichos artículos o servicios sean proporcionados por un proveedor del Servicio de Salud Indígena (por sus siglas en inglés, IHS), una Tribu Indígena, una Organización Tribal o una Organización Indígena Urbana, o bien, a través de una referencia conforme a servicios de salud contratados, según lo definido por la ley federal. Costo compartido significa los co-pagos, incluyendo el coseguro y los deducibles. 2 Determinados servicios requieren la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un cargo adicional de $250. Si desea conocer los detalles, consulte la Póliza. 3 La persona asegurada paga la tasa negociada, que es la tasa que los proveedores participantes o preferidos han acordado aceptar para brindar un servicio cubierto. 4 Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la Póliza. 5 Los co-pagos o el coseguro pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red, y el coseguro pagado por servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 6 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés, USPSTF); las recomendaciones del Comité Asesor sobre las Prácticas de Vacunación (por sus siglas en inglés, ACIP) que fueron adoptadas por el Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sus siglas en inglés, CDC); la atención preventiva y los exámenes de detección para la mujer que se establecen en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (por sus siglas en inglés, HRSA) y las pautas integrales respaldadas por la HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos recomendados generalmente, visite El costo compartido aplicable para atención preventiva se aplicará a estos servicios. 7 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: Medicamentos Genéricos del formulario; Nivel 2: Medicamentos de Marca del formulario; Nivel 3: Medicamentos de Marca fuera del formulario. La Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales es una lista de medicamentos que requieren receta médica cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea obtener una copia de la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales, visite el sitio Web de Health Net. Consulte la Póliza para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos femeninos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos genéricos y de marca. Consulte su Póliza y la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales de Health Net para obtener información sobre la cobertura, los costos compartidos y los niveles. La Póliza es un documento legal y vinculante. Si la información que aparece en este folleto difiere de la información que aparece en la Póliza, regirá la Póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través de la compra por correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren un nivel de co-pago doble. Para obtener detalles con respecto a un medicamento específico, visite 4

28 PPO Silver $45/$2,000 9LB Los beneficios están sujetos a un deducible a menos que se indique lo contrario. Descripción del beneficio Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) Máximo ilimitado de por vida Dentro de la red 1,2,3 Fuera de la red 1,2,4 Máximos del plan Deducible por año calendario 5 Desembolso máximo (incluye el deducible por año calendario) 6 $2,000 individual/ $4,000 familiar $6,350 individual/ $12,700 familiar Servicios profesionales Visita al consultorio $45 (se descarta el deducible) 50% Consulta a un especialista $65 (se descarta el deducible) 50% Servicios de atención preventiva 7 $4,000 individual/ $8,000 familiar $12,700 individual/ $25,400 familiar $0 (se descarta el deducible) Sin cobertura Procedimientos de Laboratorio/Rayos X $65 / $45 50% (se descarta el deducible) Terapia de rehabilitación y habilitación $45 (se descarta el deducible) Sin cobertura Servicios hospitalarios Servicios en centros hospitalarios para pacientes internados (incluyendo maternidad) Cirugía para pacientes ambulatorios (sólo cargos del hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio) 20% 50% 20% (se descarta el deducible) 50% Centro de enfermería especializada 20% 50% Servicios de emergencia Sala de emergencias (exento de co-pago si es admitido) $250 $250 Atención de urgencia $90 (se descarta el deducible) 50% Servicios de ambulancia (por tierra y aire) $250 $250 Servicios de salud del comportamiento Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes hospitalizados) Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes ambulatorios) 20% 50% $45 (se descarta el deducible) 50% Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas/año, combinadas dentro y fuera 20% 50% de la red) Otros servicios Equipo médico duradero 20% (se descarta el deducible) Sin cobertura (continúa) 5

29 Descripción del beneficio Acupuntura (médicamente necesaria) Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) $45 (se descarta el deducible) Sin cobertura Servicios quiroprácticos Sin cobertura Sin cobertura Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamentos de marca por año calendario (por persona asegurada) Medicamentos que requieren receta médica (suministro para un período de hasta 30 días) 8 Medicamentos de especialidades $250 $19 / $50 / $70 20% Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura (la mayoría de los auto inyectables) Cobertura de la vista pediátrica Examen de la vista 0% (se descarta el deducible) Sin cobertura Anteojos 1 par por año Sin cobertura Éste es un resumen de beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones ni las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la Póliza. 1 En conformidad con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los Nativoamericanos y los Indígenas de Alaska, en la medida en que Covered California determine que son elegibles e independientemente del ingreso, no tienen obligación de costos compartidos conforme a esta Póliza por los artículos o servicios que son Beneficios de Salud Esenciales, siempre que dichos artículos o servicios sean proporcionados por un proveedor del Servicio de Salud Indígena (por sus siglas en inglés, IHS), una Tribu Indígena, una Organización Tribal o una Organización Indígena Urbana, o bien, a través de una referencia conforme a servicios de salud contratados, según lo definido por la ley federal. Costo compartido significa los co-pagos, incluyendo el coseguro y los deducibles. 2 Determinados servicios requieren la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un cargo adicional de $250. Si desea conocer los detalles, consulte la Póliza. 3 La persona asegurada paga la tasa negociada, que es la tasa que los proveedores participantes o preferidos han acordado aceptar para brindar un servicio cubierto. 4 Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la Póliza. 5 Cualquier cantidad que se aplique para alcanzar el deducible por año calendario por servicios y suministros cubiertos recibidos de parte de un proveedor dentro de la red no se aplicará al deducible por año calendario para proveedores fuera de la red. Además, cualquier cantidad que se aplique para alcanzar el deducible por año calendario por servicios y suministros cubiertos recibidos de parte de un proveedor fuera de la red no se aplicará al deducible por año calendario para proveedores dentro de la red. 6 Los co-pagos o el coseguro pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red, y el coseguro pagado por servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 7 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés, USPSTF); las recomendaciones del Comité Asesor sobre las Prácticas de Vacunación (por sus siglas en inglés, ACIP) que fueron adoptadas por el Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sus siglas en inglés, CDC); la atención preventiva y los exámenes de detección para la mujer que se establecen en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (por sus siglas en inglés, HRSA) y las pautas integrales respaldadas por la HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos recomendados generalmente, visite El costo compartido aplicable para atención preventiva se aplicará a estos servicios. 8 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: Medicamentos Genéricos del formulario; Nivel 2: Medicamentos de Marca del formulario; Nivel 3: Medicamentos de Marca fuera del formulario. La Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales es una lista de medicamentos que requieren receta médica cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea obtener una copia de la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales, visite el sitio Web de Health Net. Consulte la Póliza para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos femeninos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos genéricos y de marca. Consulte su Póliza y la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales de Health Net para obtener información sobre la cobertura, los costos compartidos y los niveles. La Póliza es un documento legal y vinculante. Si la información que aparece en este folleto difiere de la información que aparece en la Póliza, regirá la Póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través de la compra por correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren un nivel de co-pago doble. Para obtener detalles con respecto a un medicamento específico, visite 6

30 PPO Bronze $60 / $5,000 9KW Los beneficios están sujetos a un deducible a menos que se indique lo contrario. Descripción del beneficio Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) Máximo ilimitado de por vida Dentro de la red 1,2,3 Fuera de la red 1,2,4 Máximos del plan Deducible por año calendario 5 Desembolso máximo (incluye el deducible por año calendario) 6 $5,000 individual/ $10,000 familiar $6,350 individual/ $12,700 familiar Servicios profesionales Visita al consultorio Consultas 1 a 3: $60 50% (se descarta el deducible)/ Consulta 4 en adelante: $60 7 Consulta a un especialista $70 50% $10,000 individual/ $20,000 familiar $12,700 individual/ $25,400 familiar Servicios de atención preventiva 8 $0 (se descarta el deducible) Sin cobertura Procedimientos de laboratorio y rayos X 30% 50% Terapia de rehabilitación y habilitación 30% Sin cobertura Servicios hospitalarios Servicios en centros hospitalarios para pacientes internados (incluyendo maternidad) Cirugía para pacientes ambulatorios (sólo cargos del hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio) 30% 50% 30% 50% Centro de enfermería especializada 30% 50% Servicios de emergencia Sala de emergencias (exento de co-pago si es admitido) $300 $300 Atención de urgencia Consultas 1 a 3: $120 50% (se descarta el deducible)/ Consulta 4 en adelante: $120 7 Servicios de ambulancia (por tierra y aire) $300 $300 Servicios de salud del comportamiento Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes hospitalizados) Salud mental/rehabilitación para dependencia de sustancias químicas (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas/año, combinadas dentro y fuera de la red) 30% 50% Consultas 1 a 3: $60 (se descarta el deducible)/ Consulta 4 en adelante: $ % 30% 50% (continúa) 7

31 Descripción del beneficio Responsabilidad de la(s) persona(s) asegurada(s) Otros servicios Equipo médico duradero 30% Sin cobertura Acupuntura (médicamente necesaria) $60 Sin cobertura Servicios quiroprácticos Sin cobertura Sin cobertura Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Sujeta al deducible médico Medicamentos que requieren receta médica (suministro para un período de hasta 30 días) 9 Medicamentos de especialidades (la mayoría de los auto inyectables) $19 / $50 / $75 30% Sin cobertura Sin cobertura Cobertura de la vista pediátrica Examen de la vista 0% (se descarta el deducible) Sin cobertura Anteojos 1 par por año Sin cobertura Éste es un resumen de beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones ni las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la Póliza. 1 En conformidad con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los Nativoamericanos y los Indígenas de Alaska, en la medida en que Covered California determine que son elegibles e independientemente del ingreso, no tienen obligación de costos compartidos conforme a esta Póliza por los artículos o servicios que son Beneficios de Salud Esenciales, siempre que dichos artículos o servicios sean proporcionados por un proveedor del Servicio de Salud Indígena (por sus siglas en inglés, IHS), una Tribu Indígena, una Organización Tribal o una Organización Indígena Urbana, o bien, a través de una referencia conforme a servicios de salud contratados, según lo definido por la ley federal. Costo compartido significa los co-pagos, incluyendo el coseguro y los deducibles. 2 Determinados servicios requieren la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un cargo adicional de $250. Si desea conocer los detalles, consulte la Póliza. 3 La persona asegurada paga la tasa negociada, que es la tasa que los proveedores participantes o preferidos han acordado aceptar para brindar un servicio cubierto. 4 Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la Póliza. 5 Cualquier cantidad que se aplique para alcanzar el deducible por año calendario por servicios y suministros cubiertos recibidos de parte de un proveedor dentro de la red no se aplicará al deducible por año calendario para proveedores fuera de la red. Además, cualquier cantidad que se aplique para alcanzar el deducible por año calendario por servicios y suministros cubiertos recibidos de parte de un proveedor fuera de la red no se aplicará al deducible por año calendario para proveedores dentro de la red. 6 Los co-pagos o el coseguro pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red, y el coseguro pagado por servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 7 Consultas 1 a 3 (combinadas entre visitas al consultorio, Atención de Urgencia, consultas Prenatales y Postnatales, consultas de Salud Mental/Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios): Se descarta el deducible por año calendario. Consulta 4 en adelante: Se aplica el deducible por año calendario. 8 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés, USPSTF); las recomendaciones del Comité Asesor sobre las Prácticas de Vacunación (por sus siglas en inglés, ACIP) que fueron adoptadas por el Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sus siglas en inglés, CDC); la atención preventiva y los exámenes de detección para la mujer que se establecen en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (por sus siglas en inglés, HRSA) y las pautas integrales respaldadas por la HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos recomendados generalmente, visite El costo compartido aplicable para atención preventiva se aplicará a estos servicios. 9 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: Medicamentos Genéricos del formulario; Nivel 2: Medicamentos de Marca del formulario; Nivel 3: Medicamentos de Marca fuera del formulario. La Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales es una lista de medicamentos que requieren receta médica cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea obtener una copia de la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales, visite el sitio Web de Health Net. Consulte la Póliza para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos femeninos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos genéricos y de marca. Consulte su Póliza y la Lista de Medicamentos que Requieren Receta Médica Esenciales de Health Net para obtener información sobre la cobertura, los costos compartidos y los niveles. La Póliza es un documento legal y vinculante. Si la información que aparece en este folleto difiere de la información que aparece en la Póliza, regirá la Póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través de la compra por correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren un nivel de co-pago doble. Para obtener detalles con respecto a un medicamento específico, visite 8

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