Medicare Health Advantage de VillageCareMAX (HMO-POS SNP) Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Medicare Health Advantage de VillageCareMAX (HMO-POS SNP) Formulario 208 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nº de identificación de la entrega del archivo del formulario aprobado: , versión: 4 Este formulario fue actualizado el mayo de 208. Si desea información más reciente o tiene otras preguntas, por favor llame a Servicios a Miembros de Medicare Health Advantage de VillageCareMAX al (usuarios de TTY llaman al 7), de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana o visite Nota para los miembros existentes: este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (el formulario) se refiera a nosotros, nuestra o nuestro, significa Village Senior Services Corporation. Cuando se refiera al plan o nuestro plan, significa Medicare Health Advantage de VillageCareMAX (HMO-POS SNP). Este documento incluye la lista de medicamentos (el formulario) para nuestro plan que es válida a partir del mayo de 208. Contáctenos si desea un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Generalmente, debe acudir a farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos o el coaseguro pueden cambiar el º de enero de 209 y de vez en cuando durante el año. Recibirá un aviso cuando sea necesario. VillageCareMAX es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción a VillageCareMAX depende de la renovación del contrato. Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, como letras grandes, braille o audio. Llame al y los usuarios de TTY al 7 en el horario de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. VillageCareMAX cumple con las leyes federales de derechos civiles. VillageCareMAX no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. i

2 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 7). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 7). 注意 如果您使用繁體中文 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 7) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng a serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 7). ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 7). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 7). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 7). 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 (TTY: 7) 번으로 전화해 주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 7). ध य न द : यदद आप 7) पर क ल कर ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 7). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 7). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 7). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 7). 意事項 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 7) まで お電話にてご連絡ください লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: 7) ii

3 Qué es el Formulario de Medicare Health Advantage de VillageCareMAX? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos que VillageCareMAX ha seleccionado tras consultar con un equipo de proveedores del cuidado de la salud que representa las terapias de receta que se cree son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, VillageCareMAX cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta sea despachada en una farmacia de la red de VillageCareMAX y se sigan otras reglas del plan. Si desea más información sobre cómo se surten sus recetas, consulte nuestra Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (la lista de medicamentos)? Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario 208 que estuvo cubierto a principios del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 208, excepto cuando un nuevo medicamento menos caro salga a la venta o si se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios al formulario como quitar un medicamento de nuestro formulario no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento en ese momento. Seguirá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que siga accediendo a los medicamentos del formulario que estuvieron disponibles para usted cuando escogió nuestro plan por el resto del año de cobertura, excepto en los casos en que usted puede ahorrar más o podemos asegurarle que no corra peligro. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorización previa, limitamos la cantidad y/o tenemos restricciones de terapia escalonada para un medicamento, tenemos que notificarles a los miembros afectados del cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio surta efecto o al momento en que el miembro solicite que se le vuelva a despachar el medicamento y entonces se le surtirá por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira su producto del mercado, nosotros lo quitaremos de inmediato de nuestro formulario y avisaremos a los miembros que toman ese medicamento. El formulario adjunto es válido a partir de mayo de 208. Por favor contáctenos para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre VillageCareMAX. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada y contraportada. En caso de que a la mitad del año el plan realice un cambio al formulario que no es de mantenimiento, le notificaremos sobre el cambio por correo. El aviso contendrá información concreta sobre el cambio al formulario que no es de mantenimiento y le será enviado por lo menos 60 días antes de la fecha de entrada en vigor del cambio. Puede ver los cambios más recientes y el formulario en nuestro sitio web ( o llame a Servicios a Miembros para pedir más información. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras para encontrar su medicamento dentro del formulario: Enfermedad El formulario comienza en la página 3. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedades que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar enfermedades del corazón se encuentran bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para lo iii

4 que se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza abajo en la página 3. Luego, busque bajo el nombre de la categoría para encontrar su medicamento. Lista alfabética Si no está seguro bajo cuál categoría buscar, debe tratar de encontrar su medicamento en el índice que comienza en la página I-. El índice contiene la lista alfabética de todos los medicamentos de marca y genéricos incluidos en este documento. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde está la información sobre cobertura. Pase a la página enumerada en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? VillageCareMAX cubre tanto los medicamentos con nombre de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por tener el mismo principio activo que el de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay cualquier tipo de restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener más requerimientos o límites en su cobertura. Estos requerimientos o límites pueden ser: Autorización previa: VillageCareMAX le exige a usted o su médico obtener autorización previa para ciertos medicamentos, o sea que la aprobación de VillageCareMAX es necesaria antes de que le surtan sus recetas. Si no obtiene la aprobación, VillageCareMAX podría no cubrir el medicamento. Limites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, VillageCareMAX limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, VillageCareMAX proporciona 60 cápsulas de Celebrex por cada receta. Esto podría ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, VillageCareMAX le exige que primero pruebe cierto medicamento que trate su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su enfermedad, es posible que VillageCareMAX no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no le funciona, entonces VillageCareMAX cubrirá el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requerimiento o límite extra buscándolo en el formulario que comienza en la página 3. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha en que actualizamos este formulario por última vez aparecen en la portada y contraportada. Puede pedirle a VillageCareMAX que haga una excepción a estas restricciones o límites o que le mande una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su padecimiento de salud. Consulte la sección iv

5 Cómo solicito una excepción al formulario de VillageCareMAX? en la página v para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si este formulario (lista de medicamentos cubiertos) no incluye su medicamento, debe llamar a Servicios a Miembros primero y preguntar si su medicamento está cubierto. Si averigua que VillageCareMAX no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios a Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por VillageCareMAX. Cuando reciba la lista, muéstresela a su doctor y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por VillageCareMAX. Puede pedirle a VillageCareMAX que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea abajo las instrucciones para solicitar una excepción. Cómo le solicito una excepción al formulario Medicare Health Advantage de VillageCareMAX? Puede pedirle a VillageCareMAX que haga una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si lo aprobamos, cubriremos este medicamento a su nivel apropiado de costo compartido y usted no podría pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones o los límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, VillageCareMAX limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, VillageCareMAX solamente aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones adicionales de utilización no serían tan eficaces para tratar su enfermedad y/o le causarían efectos médicos adversos. Debe contactarnos para pedirnos una decisión de cobertura inicial para un formulario o excepción a la utilización de la restricción. Cuando solicite una excepción al formulario o a la restricción de utilización debe presentar una declaración de su recetante o médico que justifica su solicitud. Generalmente, tenemos que decidir dentro de 72 horas tras recibir la declaración justificante de su recetante. Puede solicitar una excepción agilizada (rápida) si usted o su doctor creen que peligraría mucho su salud si esperara hasta 72 horas para la decisión. Si aprobamos la agilización de su solicitud, tenemos que darle nuestra decisión a más tardar 24 horas tras recibir la declaración justificante de su doctor u otro recetante. v

6 Qué hago antes de poder hablar con mi doctor acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o uno que continúa en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. Por el otro lado, podría estar tomando un medicamento que sí está en nuestro formulario pero le es difícil obtenerlo. Por ejemplo, quizás necesita una autorización previa de nosotros antes de que le puedan surtir su receta. Debe hablar con su doctor para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su doctor para determinar la forma indicada de proceder para usted, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que es miembro de nuestro plan. Para cada medicamento suyo que no está en nuestro formulario o si se le dificulta obtener sus medicamentos, le cubriremos un suministro temporal de 30 días (e menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando acuda a la farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente en un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos que le vuelvan a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, indicativo con el incremento de despacharla (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos que le vuelvan a surtir estos medicamentos más de una vez para los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener un medicamento es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras intenta que le aprueben una excepción al formulario. VillageCareMAX tiene una política de transición que asegura de que se siga proporcionando la continuación de la cobertura del medicamento a miembros nuevos y actuales. Hay veces cuando usted puede sentir un cambio en su nivel de atención, como ingreso a un centro de cuidados a largo plazo u hospital (o alta de estos lugares). En estos casos, le proporcionaremos un solo suministro de emergencia de un medicamento que no está en el formulario. Los medicamentos que no están en el formulario son aquéllos que no están en el formulario del plan y los medicamentos que sí están en nuestro formulario, pero requieren autorización previa o terapia escalonada bajo las reglas de manejo de la utilización del plan. Para más información Para información más detallada sobre su cobertura de medicamentos de receta de VillageCareMAX, sírvase consultar su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas acerca de VillageCareMAX, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de los medicamentos de receta que cubre Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) las 24 horas del día y los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al ) o bien visite vi

7 El formulario de Medicare Health Advantage de VillageCareMAX El formulario a continuación informa sobre los medicamentos que cubre VillageCareMAX. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos con nombre de marca se escriben con mayúsculas (p. ej., BENICAR) y los genéricos con minúsculas (p. ej., losartan). La información dada en la columna de Requerimientos/Límites le indica si VillageCareMAX tiene cualquier requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. El siguiente cuadro contiene las definiciones para las abreviaturas que aparecen en la columna de Requerimientos /Límites en la lista de medicamentos abajo que comienza en la página 3. ABREVIATURA O SÍMBOLO DESCRIPCIÓN Restricciones en el manejo de la utilización EXPLICACIÓN PA PA BvD PA-HRM Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para la determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de autorización previa para los Medicamentos de Alto Riesgo Se le exige a usted (o a su médico) obtener autorización previa de VillageCareMAX antes de que le surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento. Este medicamento puede satisfacer las condiciones de pago bajo la Parte B o D de Medicare. Se le exige a usted (o a su médico) obtener autorización previa de VillageCareMAX para determinar que este medicamento lo cubre la Parte D de Medicare antes de que le surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento. CMS considera que este medicamento es posiblemente dañino y por lo tanto, es un Medicamento de Alto Riesgo para los beneficiarios de Medicare mayores de 65 años. Los miembros mayores de 65 años tienen que obtener autorización previa de VillageCareMAX antes de que les surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento vii

8 ABREVIATURA O SÍMBOLO PA NSO DESCRIPCIÓN Restricción de autorización previa para nuevos miembros solamente EXPLICACIÓN Si es nuevo miembro o no ha tomado este medicamento antes, se le exige a usted (o su médico) obtener autorización previa de VillageCareMAX antes de que le surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento. QL Restricción que limita la cantidad VillageCareMAX limita la cantidad de este medicamento cubierto por cada receta o dentro de un plazo específico. ST Restricción de la terapia escalonada Antes de que VillageCareMAX pueda cubrir este medicamento, usted primero tiene que probar otro(s) medicamento(s) para tratar su enfermedad. Este medicamento puede cubrirse solo si otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. OTROS REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA LA NM Medicamento de acceso restringido Medicamento que no es de venta por correo Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios Farmacéuticos a Miembros al , las 24 horas del día y los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Quizás pueda recibir un suministro mayor de mes de la mayoría de los medicamentos en nuestro formulario si los compra por correo a un costo compartido menor. Los medicamentos no disponibles mediante su beneficio de venta por correo se indican con NM en la columna de Requerimientos/Limites de su formulario. viii

9 Tabla de Contenido Analgesics... 3 Anesthetics... 8 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 9 Antianxiety Agents... 0 Antibacterials... Anticancer Agents... 9 Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents... 3 Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials... 4 Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives... 73

10 Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents... Replacement Preparations... 2 Respiratory Tract Agents... 5 Skeletal Muscle Relaxants... 9 Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents... 2 Vitamins And Minerals

11 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 20-2 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml buprenorphine transdermal patch weekly 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule QL (2700 per 30 QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #3) QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #4) QL (80 per 30 (Buprenex) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 (Butrans) QL (4 per 28 PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Marten-Tab) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

12 butalbital-aspirin-caffeine oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 28 BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 5, 30, QL (80 per endocet oral tablet QL (240 per 30 endocet oral tablet , QL (360 per 30 endocet oral tablet QL (300 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,200 mcg,,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg (Actiq) PA; QL (20 per 30 fentanyl transdermal patch 72 hour 00 (Duragesic) QL (0 per 30 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (2700 per /5 ml, 5-63 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (2700 per /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Lorcet (hydrocodone)) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (360 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (50 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 0 (/ml) (5 ml), 0 /ml hydromorphone injection solution 2 /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe 2 /ml, (Dilaudid) 4 /ml hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (200 per 30 hydromorphone oral tablet 2, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 per 30 4

13 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (30 per 30 ONLY,EXT.REL.24 HR 00 MG, 20 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- PA; QL (30 per 30 AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet QL (360 per 30 lorcet hd oral tablet QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet QL (360 per 30 methadone injection solution 0 /ml methadone oral solution 0 /5 ml, 5 QL (800 per 30 /5 ml methadone oral tablet 0 (Dolophine) QL (360 per 30 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (80 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 30 morphine 2 /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv 2 /ml morphine 4 /ml carpuject outer,l/f,p/f, sdv 4 /ml morphine 8 /ml carpuject sdv, l/f, outer 8 /ml morphine concentrate oral solution 00 QL (80 per 30 /5 ml (20 /ml) morphine intravenous syringe 0 /ml, 2 /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 0 /5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 20 /5 ml (4 QL (300 per 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG QL (80 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG QL (20 per 30 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 per 30, 200, 60 morphine oral tablet extended release 5 (MS Contin) QL (90 per 30, 30 morphine sulfate 0 /ml vial 0 /ml NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 EXTENDED RELEASE 2 HR 00 MG, 50 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, 50 QL (8 per 30 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 /ml QL (20 per 30 5

14 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (300 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (80 per 30 oxycodone oral tablet 5, 30 (Roxicodone) QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 20 QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (80 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 (OxyContin) QL (60 per 30 hr 0, 5, 20, 30, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 (OxyContin) QL (20 per 30 hr 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0- (Endocet) QL (240 per oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5- (Endocet) QL (360 per , oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Endocet) QL (300 per oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL.2 HR 0 MG, 5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (20 per 30 ONLY,EXT.REL.2 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 (Opana) QL (20 per 30 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (80 per 30 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 30 2 hr 0, 5, 20, 30, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet QL (50 per 30 SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 00 MG/0.5 ML, 300 MG/.5 ML tencon oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (240 per 30 6

15 XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR QL (60 per 30 QL (20 per 30 QL (240 per 30 TMPRR 36 MG zebutal oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00, 200, (Celebrex) QL (60 per , 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg (Arthrotec 50) diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 200, 300 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 24 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibu oral tablet 400, 600, 800 ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 (IBU) indomethacin oral capsule 25 PA-HRM; QL (240 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 7

16 indomethacin oral capsule 50 PA-HRM; QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule, extended release 75 PA-HRM; QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 ketorolac oral tablet 0 PA-HRM; QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) mefenamic acid oral capsule 250 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 25 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250, 375 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375, 500 piroxicam oral capsule 0, 20 (Feldene) sulindac oral tablet 50, 200 Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 0 /ml (Xylocaine-MPF) ( %), 5 /ml (.5 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 0 /ml (Xylocaine) ( %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA; QL (90 per 30 patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 30 8

17 lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 BUNAVAIL BUCCAL FILM MG QL (30 per 30 BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 30 MG, 6.3- MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2, QL (90 per 30 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5, 8-2 QL (90 per 30 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 2 hr 50 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (68 per 84 BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, QL (68 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (42) QL (53 per 28 disulfiram oral tablet 250, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION QL (4 per 30 NICOTROL INHALATION QL (008 per 90 CARTRIDGE 0 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-3 QL (60 per 30 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (30 per 30 MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7- QL (30 per MG, MG, MG, MG, MG 9

18 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, QL (60 per 30 (Xanax) QL (20 per 30 alprazolam oral tablet 2 (Xanax) QL (50 per 30 buspirone oral tablet 0, 5, 30, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, QL (20 per 30 25, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.25, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating 2 QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 5, 3.75 QL (80 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (80 per 30 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (0 per 28 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (200 per 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( /ml) QL (200 per 30 diazepam oral tablet 0, 2, 5 (Valium) QL (20 per 30 diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 (Diastat) lorazepam injection solution 2 /ml, 4 (Ativan) QL (2 per 30 /ml lorazepam injection syringe 2 /ml QL (2 per 30 lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet 2 (Ativan) QL (50 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 0

19 temazepam oral capsule 5, 30 (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION PA BvD FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 20 /00 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml gentamicin injection solution 20 /2 ml, 40 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 20 /2 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 60 /6 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG tobramycin in % nacl inhalation (Tobi) PA BvD solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin hcl oral capsule 50, 300, 75 (Cleocin HCl)

20 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin palmitate hcl oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 50 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 50 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 daptomycin intravenous recon soln 500 linezolid 600 /300 ml-0.9% nacl 600 /300 ml linezolid intravenous parenteral solution 600 /300 ml linezolid oral suspension for reconstitution 00 /5 ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin Pediatric) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) (Cubicin) (Zyvox) (Zyvox) linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /00 ml metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 25, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 (Max 64 Years) 2 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 ; AGE

21 polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback gram/200 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 25, 250 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG PA; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PA Cephalosporins cefaclor oral capsule 250, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml, 375 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in 0.9% sod chloride intravenous solution 2 gram/00 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/00 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME GM INJECTION GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) GRAM, 2 GRAM CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln gram, 500 cefotaxime injection recon soln 0 gram, 2 gram (Claforan) 3

22 cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 200 cefprozil oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250, 500 ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 (TAZICEF) gram ceftibuten oral capsule 400 ceftibuten oral suspension for reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone gm piggyback l/g, single use gram/50 ml ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use 2 gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln gram, 2 gram ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 250, 500 cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 cefuroxime sodium injection recon soln 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln.5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback.5 gram/50 ml cephalexin oral capsule 250, 500 (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cephalexin oral tablet 250, 500 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 200 MG 4

23 tazicef injection recon soln gram, 2 gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500 (3 pack) azithromycin oral tablet 250, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml clarithromycin oral tablet 250, 500 clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG ST; QL (20 per 0 e.e.s. 400 oral tablet 400 E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ERYPED 400 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 400 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 erythromycin oral tablet 250, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln gram, 2 gram (Azactam) 5

24 CAYSTON INHALATION SOLUTION LA FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 250, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 amoxicillin oral tablet,chewable 25, 250 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 250, 500 ampicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 25, 2 gram, 250, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln.5 gram, 5 gram, 3 gram (Unasyn) 6

25 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K),,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250, 500 nafcillin 2 gm vial sterile, latex-free 2 gram nafcillin injection recon soln gram, 0 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 0 gram, 2 gram oxacillin intravenous recon soln gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 20 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml penicillin v potassium oral recon soln 25 /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, 500 pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones BAXDELA ORAL TABLET 450 MG PA; QL (28 per 4 ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 250, 500 (Cipro) 7

26 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 /00 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 /20 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 250 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 /50 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml levofloxacin intravenous solution 25 /ml levofloxacin oral solution 250 /0 ml levofloxacin oral tablet 250, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 300, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-00 intravenous recon soln 00 doxycycline hyclate oral capsule 00, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 00, 20 doxycycline monohydrate oral capsule 00 (Mondoxyne NL), 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 50 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 25 /5 ml (Vibramycin) 8

27 doxycycline monohydrate oral tablet 00 doxycycline monohydrate oral tablet 50, 50, 75 minocycline oral capsule 00, 50, 75 minocycline oral tablet 00, 50, 75 (Avidoxy) (Minocin) tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG adriamycin intravenous solution 0 /5 PA BvD ml, 20 /0 ml adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 PA BvD ml, 500 /0 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG PA NSO; QL (2 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 0 MG PA NSO; QL (56 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA NSO; QL (28 per 28 ALECENSA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (240 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG PA NSO; QL (3 per 28 ALUNBRIG ORAL TABLET 80 MG, 90 MG PA NSO; QL (30 per 30 ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG PA NSO; QL (80 per 30 ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 90 MG (7)- 80 MG (23) PA NSO; QL (30 per 30 anastrozole oral tablet (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML, 25 MG/ML (6 ML) PA NSO azacitidine injection recon soln 00 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML PA NSO 9

28 BELEODAQ INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 25 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 0.9 MG (0.25 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) PA NSO; QL (420 per 30 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 5 unit, 30 PA BvD unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 PA NSO MCG BORTEZOMIB INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 3.5 MG BOSULIF ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (20 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG PA NSO; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG PA NSO; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (60 per 30 CALQUENCE ORAL CAPSULE 00 MG PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG PA NSO; QL (30 per 30 clofarabine intravenous solution 20 /20 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/DAY(80 MG X-20 MG X), 40 PA NSO; QL (2 per 28 MG/DAY(80 MG X-20 MG X3), 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC ORAL TABLET 20 MG PA NSO; LA; QL (63 per 28 cyclophosphamide intravenous recon soln PA BvD gram, 2 gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 25 MG, 50 MG PA BvD; ST 20

29 CYRAMZA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML PA NSO; LA decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin intravenous solution 0 /5 (Adriamycin) PA BvD ml, 2 /ml, 20 /0 ml, 50 /25 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) PA BvD suspension 2 /ml DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG ELIGARD (3 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG ( MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 40 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 300 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 ERLEADA ORAL TABLET 60 MG PA NSO; QL (20 per 30 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG etoposide intravenous solution 20 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 25 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG, 5 PA NSO MG, 20 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil intravenous solution PA BvD gram/20 ml fluorouracil intravenous solution 5 (Adrucil) PA BvD gram/00 ml, 500 /0 ml flutamide oral capsule 25 2

30 GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION PA NSO,000 MG/40 ML GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG PA NSO; QL (30 per 30 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 40 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 50 MG, 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG, 75 MG PA NSO; QL (2 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; QL (30 per 30 IDHIFA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln gram, (Ifex) PA BvD 3 gram ifosfamide intravenous solution gram/20 PA BvD ml, 3 gram/60 ml ifosfamide-mesna intravenous kit - PA BvD gram, 3,000-,000 imatinib oral tablet 00 (Gleevec) PA NSO; QL (90 per 30 imatinib oral tablet 400 (Gleevec) PA NSO; QL (60 per 30 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 40 PA NSO MG, 70 MG IMBRUVICA ORAL TABLET 40 MG, PA NSO 280 MG, 420 MG, 560 MG IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION PA NSO 50 MG/ML, 50 MG/ML (0 ML) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP6 ( MILLION) PFU/ML PA NSO; QL (4 per 365 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP8 (00 MILLION) PFU/ML PA NSO; QL (8 per 28 INLYTA ORAL TABLET MG PA NSO; QL (80 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 22

31 IRESSA ORAL TABLET 250 MG PA NSO; QL (60 per 30 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG PA NSO; QL (4 per 2 KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML PA NSO; QL (8 per 2 KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X )-2.5 MG PA NSO; QL (49 per 28 KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X ), 400 MG/DAY (200 MG X 2), 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 30 MG, 60 MG LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (9 ML) LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X /DAY), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (0 MG X -4 MG X2), 20 MG/DAY (0 MG X 2), 24 MG/DAY(0 MG X 2-4 MG X ), 8 MG/DAY (4 MG X 2) PA NSO; QL (70 per 28 PA NSO; QL (9 per 28 PA NSO; QL (63 per 28 PA NSO PA NSO; LA PA NSO letrozole oral tablet 2.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG leuprolide subcutaneous kit /0.2 ml LONSURF ORAL TABLET MG PA NSO; QL (00 per 28 LONSURF ORAL TABLET MG PA NSO; QL (80 per 28 23

32 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.25 MG, 22.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (448 per 28 PA NSO; QL (20 per 30 LYNPARZA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 20, 40 PA NSO-HRM; AGE (Max 64 Years) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG PA NSO; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG PA NSO; QL (30 per 30 mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon PA BvD soln gram methotrexate sodium (pf) injection PA BvD solution 25 /ml, 25 /ml (0 ml) methotrexate sodium injection solution 25 PA BvD /ml methotrexate sodium injection solution 25 PA BvD /ml methotrexate sodium oral tablet 2.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate 2 /ml MYLOTARG INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 4.5 MG ( MG/ML INITIAL CONC) NERLYNX ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (80 per 30 NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG PA NSO; QL (20 per 30 nilutamide oral tablet 50 (Nilandron) 24

33 NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; QL (3 per 28 ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG PA NSO; LA ONCASPAR INJECTION SOLUTION PA NSO 750 UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS PA BvD DISPERSION 4.3 MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION PA NSO 00 MG/0 ML, 240 MG/24 ML, 40 MG/4 ML POMALYST ORAL CAPSULE MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; QL (2 per 28 PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG/50 ML (6 MG/ML) PA NSO; QL (00 per 2 PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MG/ML REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG, 5 PA NSO; LA MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS PA NSO SOLUTION 400 MG/.7 ML (20 MG/ML), 600 MG/3.4 ML (20 MG/ML) RITUXAN INTRAVENOUS PA NSO CONCENTRATE 0 MG/ML, 0 MG/ML (0 ML) RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 250 MG, 300 MG PA NSO; QL (20 per 30 RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG PA NSO; QL (224 per 28 SOLTAMOX ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML SPRYCEL ORAL TABLET 00 MG, 40 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG PA NSO; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 STIVARGA ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (84 per 28 SUTENT ORAL CAPSULE 2.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 400 MG PA NSO 25