Póliza Anterior GMMI /04/ /03/ /03/2013 PESOS 0 MENSUAL TARJETA DE CREDITO(CAB) Hasta

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1 Asegurados(s) Parentesco Sexo Alta Antigüedad Nacimiento Alta Garantía de Conversión Prima Neta Titular F 17/03/ /01/ /06/ /01/2009 5, Prima Neta Derecho de Recargo Por Pago Fraccionado Prima Total Impuesto al Valor Agregado (IVA) Total a Pagar Importe Primer Recibo Importe Recibos Subsecuentes 5, , , , Cobertura Básica Suma Asegurada Deducible Coaseguro Gasto Usual y Acostumbrado Zona Contratada Agente Condiciones Generales 3,000,000 6,000 10% 100% ZONA VI JOSE ALFREDO,ESQUIVEL NALGMM Beneficios y Coberturas Adicionales por Asegurado (Véase las cláusulas anexas a esta carátula) Asegurados(s) Maternidad Deportes y Actividades Peligrosas Estudios en el Extranjero Amparada Excluida Excluida Otras Coberturas ELIMINACIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE Amparado *En caso de contratarse la cobertura de Muerte Accidental en Viajes Aéreos se considera que la Suma Asegurada del Titular será de 75,000 pesos, la Suma Asegurada del Cónyuge será de 50,000 pesos y para los menores de edad mayor o igual a 12 años será de 25,000 pesos. **Dinero en Efectivo por Hospitalización sólo ampara al Asegurado Titular Cláusulas que se anexan MATERN11, AMPLIO11. Las coberturas amparadas están sujetas a lo estipulado en las Condiciones Generales y Endosos correspondientes. La presente póliza se encuentra sujeta a las condiciones vigentes a la fecha de su emisión. Para efectos de esta póliza, conforme a lo estipulado en las Condiciones Generales, el periodo de gracia será de 30 días naturales. ALLIANZ MEXICO, S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS (en lo sucesivo denominada ALLIANZ) conviene en cubrir a los asegurados los gastos médicos amparados durante la vigencia de la póliza y de conformidad con sus términos y condiciones. Artículo 25 de la Ley del Contrato de Seguro : Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.

2 Asegurado GMMI /04/ /03/ /03/2013 PESOS Cláusula de Maternidad y Recién Nacido Sano Por medio de la presente cláusula se hace constar que se amparan los gastos médicos originados por Maternidad, siempre y cuando, a la fecha esperada del nacimiento, la madre cuente con al menos diez meses de cobertura ininterrumpida, contada a partir de su Alta en esta póliza (periodo de espera que no opera en renovaciones), dichos gastos se especifican en las condiciones generales en el inciso Maternidad y recién nacido sano. La suma asegurada de esta cobertura dependerá de la antigüedad ininterrumpida con Allianz de cada asegurada o dependiente, que tenga la cobertura amparada conforme a lo indicado en la carátula de la póliza, aplicándose a cualquier embarazo que se inicie sobre la vigencia de la póliza, considerando como fecha de inicio de embarazo la la Última Menstruación (FUM) de la madre. Edad Primer Año Segundo Año Tercer Año en Adelante 18 a 44 9,500 13,500 Suma Asegurada de la cobertura básica 15 a 17 9,500 9,500 9,500 Los gastos amparados en esta cobertura incluyen: una consulta mensual, dos ultrasonogramas (para todo el embarazo), estudios de laboratorio prequirúrgicos, cuyos costos serán reembolsados por Allianz previa presentación de los comprobantes que cumplan con los requisitos fiscales vigentes. Se cubrirá también la terminación del embarazo por Parto Eutócico (normal) o Cesárea y los gastos del Recién Nacido Sano, los cuales son: la estancia y cuidados rutinarios de cunero durante la estancia de la madre en el hospital, el pediatra que asista el parto, circuncisión, perforación de pabellón auricular y el tamiz neonatal. No quedarán cubiertos los gastos como: fotografías, videos, complementos nutricionales, fórmulas lácteas, vitaminas o similares y gastos personales. Serán elegibles para esta cobertura aquellas mujeres entre los 15 y 44 años de edad cumplida a la fecha de inicio de vigencia de esta póliza. Se aplicará el deducible y el coaseguro contratados, únicamente en los casos en que la suma asegurada de esta cobertura sea igual a la suma asegurada de la cobertura básica o se haya contratado un deducible mayor o igual a $15,000 pesos. La suma asegurada de esta cobertura no se reinstalará para un mismo evento en caso de presentarse la renovación de la póliza. MATERN11

3 Cláusula Plan Amplio Allianz cubrirá los gastos amparados con los límites estipulados en las Condiciones Generales, endosos y cláusulas que se agreguen, siempre que se efectúen dentro de la República Mexicana. Esta cláusula hace constar que el porcentaje de coaseguro será incrementado en 15 puntos porcentuales, si el Asegurado decide atenderse en alguno de los siguientes hospitales (no aplica en urgencia médica). Tabla de hospitales restringidos por zona Zona Contratada Ciudad Hospitales I,II,III,IV,V,VI México, D.F. American British Cowdray (ABC) Observatorio American British Cowdray (ABC) Santa Fe Ángeles del Pedregal II,III,IV,V,VI III,IV,V,VI IV,V,VI Zona Conurbada del D.F. Monterrey, N.L. San Pedro Garza García, N.L. Querétaro, Qro. Cuernavaca, Mor. Aguscalientes, Ags. Guadalajara, Jal Tlajomulco de Zúñiga, Jal Zapopan, Jalisco Puerto Vallarta, Jal León, Gto. Ángeles de las Lomas, Méx. Ciudad Satélite, Méx. San José de Monterrey Christus Murguerza Monterrey Christus Murguerza Sur Santa Engracia Ángeles de Querétaro Inovamed Central Médica Quirúrgica de Aguascalientes Hospital Ángeles del Carmen Centro Médico Puerta de Hierro Sur, Jal. Centro Médico Puerta de Hierro, Jal. Hospital Ameri Med Urgent Care Hospital Ángeles León, Gto. Puebla V,VI Tijuana, B. C. Chihuahua, Chih. Cd. Juárez, Chih. Nuevo Casas Grandes, Chih. Hospital Ángeles Puebla, Puebla Centro Médico Excel Hospital Ángeles Tijuana Hospital CIMA Chihuahua Centro Médico Especialidades de Juárez Hospital Ángeles Cd Juárez Clínica Hospital Dublan VI Hermosillo, Son. Villahermosa, Tab. Cancún, Q. Roo. Playa del Carmen, Q. Roo. Hospital CIMA Hermosillo Ceracom Hospital Americano Hospital Ameri Med Cancún Hospital Hospiten Hospiten Riviera Maya

4 Cláusula Plan Amplio Allianz cubrirá los gastos amparados con los límites estipulados en las Condiciones Generales, endosos y cláusulas que se agreguen, siempre que se efectúen dentro de la República Mexicana. Si el Asegurado decide acudir a un hospital en convenio correspondiente al Plan Clásico, se atiende con un médico de la red de Allianz y la indemnización se realiza vía Pago Directo: El coaseguro a aplicar sobre los gastos hospitalarios cubiertos que excedan al deducible contratado, será resultado de descontar 10 puntos al coaseguro contratado. Si el coaseguro contratado es menor al 10% no se aplicará coaseguro alguno No se aplicará coaseguro alguno a los honorarios de médicos afiliados a Allianz. Para cualquier otro gasto médico amparado se aplicará el coaseguro contratado Si un Asegurado requiere asistencia o información médica u hospitalaria, Allianz le proporcionará la existente en la zona contratada. En caso de que no existan en la zona contratada los recursos médicos u hospitalarios para su adecuada atención, Allianz deberá proporcionarle asistencia o información referente al médico u hospital más próximo a la zona adquirida, realizando el pago directo con base en los convenios de la nueva zona sin que proceda ningún castigo en deducible ni coaseguro. En caso de que el Asegurado desee atenderse en alguna otra zona diferente a la contratada, se deberá informar o programar la atención médica en la zona solicitada por el Asegurado para que proceda el Pago Directo, teniendo como penalización un incremento del coaseguro contratado dependiendo de la zona de atención y la zona contratada (conforme a la tabla de Penalización de Coaseguro). El reembolso se cubrirá con base en el GUA contratado de la zona de atención y se agregará al coaseguro contratado la penalización correspondiente sobre el total de la reclamación. Penalización de Coaseguro, en puntos porcentuales: Tabla de Penalización de Coaseguro Zona Contratada I II III IV V VI Zona Atención I II III IV V VI Nota: Las penalizaciones son adicionales al coaseguro original contratado. Esta penalización de coaseguro es independiente de la que pudiera operar por la utilización de hospitales restringidos y en caso de proceder las dos, se aplicarán ambas penalizaciones. El monto que se genere por estas penalizaciones no se tomará en cuenta para el tope de coaseguro. AMPLIO11

5 PLAN DE PAGOS recibo cargo Importe 1 17/03/2012 1, /04/ /05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/ /02/ Suma de los cargos: 7, Aviso de Cobro Se intentará el cobro de la póliza a partir de la fecha señalada para cada vencimiento descrito en el plan de pagos. En caso de no poderse cobrar, se intentará dos veces más durante los siguientes 30 días contando a partir del inicio de vigencia del recibo, de no haberse podido cobrar en ninguno de los reintentos se procederá a la cancelación de la póliza Agente: JOSE ALFREDO,ESQUIVEL Fecha: México D.F. a 23 de Abril del 2012

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