Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL (618) Ext Fax (618)

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1 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL (618) Ext Fax (618) Herrin Hospital th th treet Herrin, IL (618) Ext Fax (618) t. Joseph Hospital 2 outh Hospital Drive Murphysboro, IL (618) Ext Fax (618) IH Medical Group 1239 East Main treet Carbondale, Il (618) Ext Fax (618) Querido Paciente/Garante: IMPORTATE: E POIBLE QUE UD. PUEDA RECIBIR ATECIO GRATUITA O CO DECUETO. Completando esta aplicación ayudará outhern Illinois Healthcare a determinar si Ud. puede recibir servicios gratuitos o con descuento u otros programas públicos que puedan ayudar a pagar por su atención médica. Por favor, envíe/entregue esta aplicación al hospital. I UD. O TIEE EGURO, O E REQUIERE U UMERO DE EGURO OCIAL PARA CALIFICAR A LA ATECIO GRATUITA O CO DECUETO. in embargo, se requiere un número de eguro ocial para algunos programas públicos, incluyendo Medicaid. Proporcionando un número de eguro ocial no es necesario, pero ayudará al hospital a determinar si Ud. califica para cualquier programa público. Por favor complete esta aplicación y envíela al hospital en persona, por correo, por correo electrónico, o por fax para solicitar atención gratuita o con descuento dentro de los 60 días siguientes a la fecha de alta o el recibo de atención ambulatoria. El paciente reconoce que ha hecho un esfuerzo de buena fé proporcionando toda la información requerida en la aplicación para asistir al hospital en determinar si el paciente es elegible para recibir asistencia financiera. Por favor entienda que para recibir asistencia con su factura del hospital deberá mostrar todas las fuentes de pago, tales como seguro médico, Medicaid, compensación al trabajador, responsabilidad, etc. deben estar agotados antes de considerar la asistencia de pago por la atención médica. Por favor envía la aplicación con la información siguiente: 1. La aplicación Healthcare Assistance Program completa, firmada y fechada. 2. Una copia de su última declaración federal de impuestos presentada. i trabaja por su propia cuenta debe de incluir Apéndice C. Por favor, incluya una copia de todos los formularios W2. 3. Una copia de su cheque o talón de cheque más reciente del empleo, desempleo, eguro ocial, pensión, indemnización por accidentes del trabajo (o la carta determinando su indemnización) o cualquier otra(s) fuente(s) de ingreso que haya tenido durante las últimas trece (13) semanas. Aceptamos una de las siguientes tres pruebas de salario: a. Una forma de salario del empleado llenado y firmado por sus empleadores por cada trabajador asalariado en el hogar. (Vea la solicitud en esta aplicación). b. Copias de los talones de cheques de las últimas 13 semanas. c. Una copia imprimida de su salario de su empleador durante los últimos 90 días. d. Todos los miembros de la familia deben proveer la información del salario. 4. i es aplicable, una prueba de su participación en programas de asistencia del gobierno como cupones de alimentos, WIC, Medicaid, Link, almuerzos escolares, Recursos de Cuidado Infantil o del Programa de Referencia. 5. i Ud. no tiene una carta actual de aceptación o rechazo del Departamento de Ayuda Pública, por favor complete el formulario adjunto para su Determinación de Elegibilidad para Medicaid. e le puede pedir que solicite asistencia de otras fuentes adecuadas, si se determina que Ud. podría calificar para esa ayuda. Hay empleados disponibles para ayudarle la solicitud de elegibilidad para Medicaid. i desea presentar una apelación de nuestra decisión o solicitar un reconsideración debe ser por escrito. Por favor incluya la razón o provea información adicional que pueda ser beneficial para nuestra revisión.

2 Por favor envíe la solicitud completa a la dirección que aparece arriba de la instalación que usted incurrió en gastos. olo se requiere una solicitud si Ud. tiene una cuenta en cualquiera de los tres hospitales antes mencionados. i Ud. necesita asistencia completando la solicitud, por favor póngase en contacto con el asesor financiero en el centro apropiado. os puede contactar de Lunes a Viernes 8:00 am a 4:30 pm. Completando esta solicitud no le quita su obligación financiera a outhern Illinois Healthcare; outhern Illinois Healthcare se reserva el derecho de denegar cualquier solicitud en revisión. Esta aplicación sólo es válida para Memorial Hospital of Carbondale, Herrin Hospital y t. Joseph Hospital. inceramente, Asesor Financiero

3 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL (618) Ext Fax (618) Herrin Hospital th th treet Herrin, IL (618) Ext Fax (618) t. Joseph Hospital 2 outh Hospital Drive Murphysboro, IL (618) Ext Fax (618) IH Medical Group 1239 East Main treet Carbondale, Il (618) Ext Fax (618) olicitud de Asistencia de alud ombre: Fecha de acimiento: Dirección de la calle/po Box Ciudad Estado Código Postal úmero de Teléfono: úmero de eguro ocial: (no requerido) Información de la familia/del hogar: 1. úmero de personas en la familia/el hogar del paciente: 2. úmero de personas que son dependientes del paciente: 3. Edades de los dependientes del paciente: Información del Empleo e Ingreso 1. Ponga la información del empleador del paciente, cónyuge del paciente o pareja. 2. i el paciente es menor de edad, ponga la información del empleador de los padres o guardianes del paciente. Paciente Cónyuge Pareja Otro ombre del empleador del paciente: ombre del empleador de la pareja: ombre del empleador de la pareja: ombre de otro empleador: ombre del empleador del paciente: ombre del empleador del cónyuge: ombre del empleador de la pareja: ombre de otro empleador: alario: Ingreo Bruto

4 Otros Ingresos Otros Ingresos Ingreso Mensual del Paciente Ingresos Mensuales del Cónyuge/de la Pareja/de otro Dependiente alario Trabajo por Cuenta Propia Compensación por Desempleo eguro ocial Incapacidad del eguro ocial Pensión/Discapacidad de Veterano Compensación de Trabajadores Asistencia Temporal para Familias ecesitadas Ingresos de Jubilación Manutención de Menores, Pensión Alimenticia u Manutención del Cónyuge Otros Ingresos Documentación de los ingresos de la familia desde talones de cheques, declaraciones de beneficios, cartas de aprobación, órdenes judiciales, declaraciones de impuestos federales, u otra documentación proporcionada por el paciente. Bienes Bienes Raíces: Propio Banco: Cheques: $ Renta Valor Comercial: $ Ahorros: $ Cantidad Adeudada: $ $ Fondos de Inversión: $ Auto/Camioneta/Tipo Capital, Certificado de Depósito: $ Valor Comercial: $ Propiedad Rentada: $ Motocicletas, Botes, Caravanas, Otros Vehículos: $ Otros: $ Valor Comercial: $ $

5 Gastos Mensuales Pagos de Alquiler o de Casa: $ Otros: $ Utilidades Cuidado de los iños: Alimentos y uministros: Pagos de Carro: Transportación: Impuestos de Propiedad (Anual): Gastos Mensuales Totales: $ Certifico que la información en esta aplicación es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Voy a solicitar cualquier asistencia del estado, federal o local para ser elegible para la ayuda del pago de la factura del hospital. Entiendo que la información proporcionada puede ser verificada por el hospital, y yo autorizo al hospital para ponerse en contacto con una tercera entidad para verificar la exactitud de la información proporcionada en esta aplicación. Entiendo que si por mi voluntad proporciono información falsa en esta aplicación, seré inelegible para recibir asistencia financiera, cualquier asistencia que se me fure concedida podrá ser revertida, y seré responsable del pago de la factura del hospital. El paciente fue un residente de Illinois cuando el cuidado médico fue proporcionado por el hospital? El paciente estuvo involucrado en un supuesto accidente? El paciente fue víctima de un presunto delito? El solicitante tiene un(a) pleito/demanda legal abierto(a) o activo(a) de cuentas en la cual la asistencia ha sido solicitada? El solicitante tiene algunos beneficios de seguro? Fecha: _ Fecha: _ Firma: Paciente/olicitante Firma: Paciente/olicitante

6 IFORMACIO ADICIOAL Por favor, utilice este formulario para proveer información adicional que pueda ayudar el proceso de su solicitud del Healthcare Assistance Program. i cualquiera de las siguientes declaraciones o preguntas aplican a su situación, por favor provea la información requerida en este formulario. 1. i sus gastos mensuales propasan su ingreso mensual, por favor note cómo está llegando a pagar las cuentas 2. i su declaración de impuestos no está incluido, por favor, explique por qué. _ 3. i Ud. no tiene ingresos, Cómo se mantiene? _ 4. i Ud. está recibiendo alguna ayuda financiera de otra persona, incluya aquí una declaración por escrito de quien le está ayudando y de qué manera le está ayudando. _ Otro:

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