Manual para los miembros

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1 Manual para los miembros Consultar a Advocate Accountable Care en línea en la página advocatehealth.com/aac, o llamar al número gratuito Usted puede obtener esta información en otros idiomas o formatos, como en letra grande o en audio. Tenemos información en español. Servicio de intérpretes gratis! Llame al

2 Índice Acerca de Advocate Accountable Care...3 Palabras útiles...4 Su proveedor de atención médica primaria (Primary Care Provider, PCP)...5 Visitas a su PCP...5 Revisiones periódicas para los niños....6 Atención médica durante el embarazo...6 Atención médica especializada....6 Derivación....7 Atención médica de emergencia...8 Programas del Advocate Accountable Care...9 Gestión de la atención médica...10 Programa de apoyo maternal para inicios saludables Gestión de la terapia de medicamentos Entorno médico centrado en el paciente de Advocate...12 Otros programas disponibles...13 Gestión de casos familiares...14 Recursos y derivaciones para la atención médica infantil...14 Mujeres, lactantes y niños (Women, Infants and Children, WIC)...14 Intervenciones tempranas Servicios para ayudarle a dejar de fumar...15 Servicios odontológicos...15 Servicios oftalmológicos...16 Abuso de alcohol y drogas...16 Transporte que no es por emergencia Medicamentos con receta médica...17 Problemas de salud mental...17 Derechos y responsabilidades...18 Cuándo se comunicará con usted Advocate Accountable Care...18 Problemas y quejas...19 Apelaciones...23 Números telefónicos importantes...23

3 Acerca de Advocate Accountable Care Bienvenidos a Advocate Accountable Care. La misión de Advocate Accountable Care es coordinar la atención médica en el entorno más seguro, entregar los mejores resultados al paciente y construir relaciones a largo plazo con los pacientes que tenemos el privilegio de atender. A través de Advocate Accountable Care, sus necesidades médicas serán manejadas en el sistema Advocate Health Care. Las consultas con su proveedor de atención médica primaria (PCP), los servicios hospitalarios y la atención médica ambulatoria estarán disponibles y serán gestionados por su equipo de Advocate Accountable Care. Lo invitamos a usar el presente manual para que conozca acerca de los servicios que ofrecemos, sus beneficios y los proveedores que participan en nuestro programa. Se incluyen recursos adicionales para resolver sus preguntas. En Advocate Accountable Care usted continuará recibiendo los servicios que actualmente obtiene con su tarjeta médica del Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares (Healthcare and Family Services, HFS). Sus servicios y copagos, si usted tiene copagos, seguirán siendo los mismos. Si luego de leer este manual aun tiene preguntas acerca de que servicios médicos le están cubiertos, puede comunicarse con Advocate Accountable Care al número telefónico Para los usuarios TTY, llame al 711. La llamada es gratuita. En Advocate Accountable Care su PCP puede derivarlo a uno de nuestros programas de gestión de la atención médica. Lea el Manual para los miembros a fin de conocer más acerca de estos programas. También puede consultar a Advocate Accountable Care en línea en la página advocatehealth.com/aac, para aprender más acerca de nosotros y todo lo que el programa le ofrece. Además, nos puede escribir a: Advocate Physician Partners, Advocate Accountable Care PO Box 359 Mount Prospect, IL Advocate Accountable Care atiende a los niños y padres / cuidadores en los condados de Cook, Kane, Lake, McHenry, Will, DuPage, McLean y Woodford. En este momento no se pueden a afiliar a Advocate Accountable Care los adultos recién elegibles. Para conocer más sobre las opciones de su plan de salud, póngase en contacto con Illinois Client Enrollment Services al número telefónico , TTY , o ingrese a la página Si usted necesita actualizar su información de contacto o tiene preguntas acerca de sus planes de salud, cobertura o proveedores, sírvase ponerse en contacto con Advocate Accountable Care al número telefónico Para los usuarios TTY, llame al 711. Podremos comunicarnos con usted para hacerle llegar recordatorios, actualizaciones al plan y cualquier otra información relevante a su atención médica. 3

4 Palabras útiles Gestión de la atención médica Es el Programa Advocate Accountable Care que le brinda asistencia personal para entender sus condiciones de salud y cómo trabajar mejor con su equipo de atención médica. Copago Esta es una pequeña cuota que usted tendrá que pagar por algunos servicios, como los medicamentos con receta. Los copagos dependerán de su edad y del servicio que recibe a través de su tarjeta HFS. Servicios cubiertos Aquellos servicios que obtiene a través de su tarjeta médica HFS. Para conocer que servicios le están cubiertos, llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al 711. La llamada es gratuita. Programa de apoyo maternal para inicios saludables Es un programa que le brinda educación y orientación sobre salud durante el embarazo, y hasta seis semanas después del parto. Entorno médico centrado en el paciente de Advocate Nuestro enfoque de equipo para proporcionar la atención médica donde el paciente es el miembro más importante del equipo. Atención médica prenatal Cuidado que se le brinda a la mujer embarazada durante todo el tiempo que dura su embarazo. Este cuidado es importante para la salud de la madre y del nonato. Proveedor de atención médica primaria (Primary Care Provider, PCP) Es el médico que se encarga de su atención médica y la de su familia. Es un médico que trata a adultos y niños, como un médico de Medicina familiar, Medicina interna o un Pediatra. Derivación Puede ser necesaria cuando se requieran los servicios de un proveedor que no sea su PCP. Especialista Aquel medico que practica un tipo de medicina especializada, como un médico de oído, nariz y garganta (otorrinolaringólogo) o un especialista en pies (podólogo). Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares (Healthcare and Family Services, HFS) de Illinois Es la agencia estatal que administra los programas médicos. Vacunaciones Inyecciones que ayudan a prevenir enfermedades como el sarampión, las paperas y la varicela. Pruebas de laboratorio Pruebas de sangre u orina para los exámenes físicos o para determinar enfermedades. Gestión de terapia de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) Servicio sin costo alguno proporcionado por un farmacéutico. Estas consultas confidenciales proporcionan una revisión de cada uno de sus medicamentos. El farmacéutico trabaja con usted y su médico para garantizar que su actual terapia de medicamentos es segura y eficaz. 4

5 Su proveedor de atención médica primaria (Primary Care Provider, PCP) Un proveedor de atención médica primaria (PCP) es el médico que cuida de usted y su familia. Es un médico que trata a adultos y niños, como un médico de Medicina familiar, Medicina interna o un Pediatra. Su PCP lo llega a conocer bien y hará lo siguiente: Cuidar de usted cuando esté enfermo(a); Realizar revisiones periódicas de sus hijos y aplicarles las vacunas para que permanezcan sanos; Ayudarlo a controlar las enfermedades y otras afecciones como la diabetes, la presión alta y el asma; Derivarle a especialistas u otros proveedores de atención médica cuando lo necesite; Responder las preguntas que tenga acerca de su atención médica; Proporcionarle toda la información que necesita para mantenerse saludable; Trabajar con usted para que reciba la atención médica que requiere. Visitas a su PCP Es muy importante que usted y su familia visiten a su nuevo PCP lo antes posible. Conozca a su PCP y permita que él/ella lo conozca a usted. De esta forma, si usted o algún miembro de la familia requieren de atención médica o se enferman, el PCP será capaz de brindarles la mejor atención médica. Sírvase programar una cita para conocer a su PCP. Recuerde llevar su tarjeta de identificación a la cita. Durante la consulta, su PCP le hablará sobre cómo tener acceso a la atención médica de rutina y de urgencia. También podrán conversar sobre las horas de consulta o de acceso al portal del paciente. Para programar una cita con su PCP, llame a su consultorio y solicite una cita. Si necesita ayuda para programar la cita, sírvase llamar a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al 711. Algunas cosas que su PCP puede realizar durante su visita: Tomar su presión arterial; Revisar su nivel de azúcar en sangre (para diabetes); Realizar un examen de mamas y un frotis para una Prueba de Papanicolau (PAP); Darle información sobre planificación familiar y enferme dades de transmisión sexual; Conversar con usted sobre el abuso de sustancias y salud mental; Realizar pruebas de detección, como exámenes rectales para los adultos mayores y derivaciones para mamografías; Conversar con usted sobre dejar de fumar, comer sano y otros temas de importancia para su salud. Desde luego, si usted está enfermo o se lesiona, visite a su PCP lo antes posible. Si es una emergencia, llame al 911 si está disponible en su área- o vaya directamente a la Sala de emergencias más cercana. Si piensa que está embarazad, consulte inmediatamente a su PCP o a un ginecobstetra. Si desea cambiar de PCP, llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al 711. Debido a que usted es miembro de Advocate Accountable Care, debe seleccionar un PCP de Advocate Accountable Care. Tiene 90 días desde su inscripción en Advocate Accountable Care para cambiar su plan de salud. Después de eso, usted podrá cambiar su plan de salud una vez al año durante la época de inscripción abierta. Para conocer más sobre las opciones de su plan de salud, póngase en contacto con Illinois Client Enrollment Services al número telefónico , TTY , o ingrese a la página 5

6 Revisiones periódicas para los niños Es muy importante que los niños tengan revisiones periódicas, incluso cuando no están enfermos. Healthy Kids (Niños saludables) es un programa gratuito de atención médica para lactantes, niños, adolescentes y adultos jóvenes (desde el nacimiento hasta los 19 años). Los adultos jóvenes, de 18 y 19 años, pueden calificar como adultos sin son padres o pariente al cuidado de un niño elegible, sufren de alguna discapacidad o están embarazadas. En las revisiones, su PCP puede detectar pequeños problemas antes de que se agraven. En las revisiones periódicas, el PCP se asegurará que su hijo esta creciendo y desarrollándose correctamente. Las revisiones del programa Healthy Kids incluyen lo siguiente: Examen físico complete Evaluación del desarrollo Revisión de las vacunaciones, para comprobar que están al día Revisión de los ojos, oídos, nariz y boca Historial médico completo y educación sobre como mantenerse saludable Pruebas de laboratorio (pruebas de sangre y orina) Los niños pueden recibir todo servicio médico o tratamiento que su PCP considere médicamente necesario. No hay cuotas ni copagos sobre las revisiones, vacunas, pruebas de laboratorio o radiografías de los niños. Si se detecta algún problema durante una revisión del programa Healthy Kids, su PCP puede derivarlo a un especialista. No se olvide, los adolescentes y adultos jóvenes (hasta los 19 años) también necesitan las revisiones! El PCP puede conversar con ellos sobre los buenos hábitos para permanecer o estar saludables. También puede conversar sobre como mantenerse seguros y evitar problemas que algunas veces los adolescentes y adultos jóvenes tienen, como fumar, consumir drogas, quedar embarazadas, embarazar a una joven, o contraer enfermedades de transmisión sexual. Atención médica durante el embarazo Usted NO NECESITA SER DERIVADO por su PCP para una atención médica ginecobstétrica. Las mujeres embarazadas requieren de una atención médica especial durante el embarazo, llamada cuidado prenatal. El cuidado prenatal es muy importante. Las consultas de cuidado prenatal con un médico o en una clínica ayudarán a las mujeres embarazadas a permanecer saludables y a que sus bebés también lo estén. Incluso si una mujer ha estado embarazada antes, el cuidado prenatal sigue siendo muy importante, y dicho cuidado prenatal debe iniciarse lo antes posible. Si está considerando tener un hijo, usted debe conversar con su PCP. Hay diversas cosas que puede hacer antes de quedar embarazada que le permitirán llevar un embarazo saludable y que su hijo también esté saludable. Atención médica especializada Llame a su PCP si necesita ayuda médica. Debe llamar en cuanto se de cuenta que hay un problema. Su PCP programará una cita o responderá a las preguntas que usted tenga. El tratar un problema a tiempo puede evitar un viaje a la Sala de emergencias. Su PCP quizás le recomiende atención médica especializada. Cuando esto sucede, su PCP lo derivará a un especialista. El HFS cubre la atención médica que usted recibe de un especialista cuando: El especialista que le brinda la atención está afiliados al HFS como proveedor, y Su PCP aprueba la atención médica. Se le pedirá que presente su tarjeta de identificación de Advocate Accountable Care. Sírvase llevarla consigo al visitar a un especialista. Si necesita ayuda para encontrar a un especialista, sírvase llamar a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al

7 Derivación Recuerde, los servicios cubiertos dependen de los servicios que usted recibe con su tarjeta médica HFS o la All Kids. Es posible que requiera de una derivación para algunos servicios que no son prestados por su PCP. Algunos proveedores no lo podrán atender si no son parte de Advocate Accountable Care. Para averiguar que servicios y proveedores están cubiertos en su plan, llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al 711. Siempre consulte primero con su PCP si requiere de una derivación para los servicios que no están indicados a continuación. Usted NO requiere de una DERIVACIÓN para los siguientes servicios: Servicios proporcionados por: - Médicos - Enfermeras, obstetrices y asistentes médicos no afiliados con un PCP - Podólogos y quiroprácticos - Audiólogos Servicios de planificación familiar y ginecobstetricia Servicios prestados a los recién nacidos hasta 91 después del nacimiento Servicios en la sala de emergencias Transporte de emergencia y el que no es por emer gencia Recetas médicas Servicios odontológicos Exámenes y servicios oftalmológicos Vacunas Servicios de salud mental Tratamiento para el consumo de drogas o alcohol Servicios para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual Servicios para el tratamiento de la tuberculosis Servicios de intervenciones tempranas Servicios hospitalarios Atención médica en el hogar Servicios auxiliares ambulatorios (como radiografías, análisis de sangre y anestesia) Derivaciones para detección de plomo Terapia física, ocupacional y del habla Servicios proporcionados por: Clínicas en / vinculadas a las escuelas para menores de 21 años Departamentos de salud locales Furgonetas móviles Clínicas de salud para personas sin hogar y centros de salud para migrantes Algunos servicios médicos requieren de un copago. Es importante saber que: Los proveedores no le pueden cobrar por los servicios cubiertos por su tarjeta médica HFS o por la All Kids. Los proveedores no le pueden cobrar por saldos pendientes de los servicios cubiertos por encima del monto del copago. No se permite que los proveedores le envíen facturas, incluso si el HFS no les ha pagado, excepto por el monto del copago. Los proveedores le pueden cobrar por los servicios prestados si le han informado antes de su cita que no aceptan su tarjeta médica y que usted será responsable del pago. Si usted recibe una factura por un servicio que piensa que debería estar cubierto, llame a la línea directa de Beneficios de salud de HFS (HFS Health Benefits Hotline) al número telefónico (TTY ). 7

8 Atención médica de emergencia Usted NO NECESITA SER DERIVADO por su PCP para una atención médica de emergencia. Ante una emergencia, usted puede acudir a cualquier hospital u otro proveedor de servicios de emergencia. Una emergencia es un problema de salud que pone en riesgo la vida o que puede afectar seriamente su salud si no se trata de manera inmediata. Si usted requiere de atención médica urgente, llame a su PCP. Este le dirá a donde dirigirse para conseguir dicha atención médica. Algunos ejemplos de emergencias por las que debe acudir a la Sala de emergencias son: Dolor de pecho Intoxicación Un accidente grave Sangrado que no se detiene Quemaduras graves Daño a los ojos Hueso(s) roto(s) Vómito con sangre Fiebre alta Convulsiones Dolor de estómago severo Desmayo Dificultad respiratoria severa Aborto espontáneo (cuando una mujer embarazada pierde a su bebé) Sensación fuerte de querer hacerse daño a uno mismo o a otra persona Pérdida repentina de la sensibilidad o incapacidad de moverse Ahogo o incapacidad de respirar apropiadamente Algunos motivos por los que debe llamar primero a su PCP para programar una cita antes de ir a una Sala de emergencias son: Fiebre Secreción nasal Tos Dolor de oído Erupción cutánea Medicamentos para el dolor Renovación de la receta de medicamentos que ya ha terminado 8

9 Programas del Advocate Accountable Care 9

10 Gestión de la atención médica A veces los pacientes y las familias requieren de apoyo y orientación adicional para satisfacer sus necesidades de atención médica. Un gestor o administrador de atención médica está presente para proporcionar los siguientes servicios: Asistencia personalizada para la comprensión y dirección de sus necesidades de atención médica; Identificar los programas de la comunidad que lo ayuden a usted y a su familia; Ayudar con la comunicación a través de múltiples proveedores de atención médica; Ayudarlo a desarrollar su propio plan de atención médica para mantenerse enfocado en el cuidado de su salud. Los gestores de atención médica trabajan con sus proveedores para mantenerlo saludable. Usted puede recibir la llamada de un gestor de atención médica o reunirse con uno en el consultorio de su PCP. El gestor de atención médica lo ayudará a entender mejor su plan de salud, a programar sus citas y a localizar recursos en su comunidad. Se le podrá asignar un gestor de atención médica si usted: Sufre de múltiples enfermedades crónicas como asma, diabetes, EPOC, insuficiencia cardiaca; Tiene un historial de varias visitas a la Sala de emergencias u hospitalizaciones; Tiene un embarazo complicado; Su PCP lo recomienda para los servicios de gestión de atención médica. Programa de apoyo maternal para inicios saludables Este programa está diseñado para ayudar a las pacientes embarazadas y a sus bebés a tener un inicio saludable, proporcionándoles la educación y orientación necesarias durante el embarazo y hasta seis semanas después del parto. Trabajaremos en estrecha colaboración con usted y su médico de familia u ginecobstreta de Advocate Accountable Care identificando los servicios que lo puedan beneficiar. Gestor de atención médica personal Clases educativas Recursos en línea Atención médica en el hogar Servicios sociales 10

11 Gestión de la terapia de medicamentos El cuidado de su salud puede ser más difícil cuando sufre de diversos problemas de salud y está tomando una gran cantidad de medicamentos. Posiblemente se haga algunas de las siguientes preguntas: Para qué estoy tomando estos medicamentos? Están mis medicamentos trabajando como deberían? Qué puedo hacer para disminuir los efectos secundarios? Estoy tomando los medicamentos en el orden correcto y en el momento adecuado del día? Están interactuando mis medicamentos entre sí? Me están realmente mejorando los medicamentos? Nuestro farmacéutico trabajará con su equipo de atención médica para asegurar que usted: Solo está tomando los medicamentos que necesita; Está tomando la dosis correcta del medicamento en el momento adecuado; Sus medicamentos no interactúan entre sí; Las vitaminas, suplementos o medicamentos de venta libre que usted toma son seguros y efectivos; No está gastando de más por sus medicamentos; Comprende por qué está tomando sus medicamentos. Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus medicamentos, converse primero con su PCP. Su PCP puede derivarlo al farmacéutico de su equipo de atención médica. Durante su reunión, el farmacéutico le podrá responder todas las preguntas que tenga acerca de sus medicamentos. 11

12 Entorno médico centrado en el paciente de Advocate Qué es un entorno médico centrado en el paciente? No es un edificio, un hospital o una casa. Es la manera en que nosotros brindamos la atención médica. Es el enfoque de equipo para su atención médica, liderado por su PCP. Es el cuidado que se centra en usted, en sus necesidades y metas de la atención médica. Se enfoca en brindarle la atención médica correcta, en el momento correcto y en el lugar correcto. Nuestro entorno medico centrado en el paciente ayuda a que la atención médica satisfaga sus necesidades. No solo tratamos enfermedades, sino que trabajamos con usted para alcanzar y mantener su bienestar. También estamos aquí para coordinar y brindar un acceso óptimo a la atención médica que necesita, cuando lo necesite, ya sea a través de una visita en persona, o en línea a través de nuestro portal de salud del paciente. Su equipo de atención médica coordinará su atención médica con los demás elementos del sistema de salud. Esto incluye la atención médica especializada, hospitales, atención médica en el hogar, casas de reposo y los servicios comunitarios, sean públicos o privados, que puedan ser de beneficio para usted. Si usted necesita consultar a un especialista o que se le realicen pruebas, como radiografías, pruebas de laboratorio o terapia física, nosotros coordinaremos los servicios y el seguimiento con la comunicación oportuna. Usted será un participante activo de su equipo de atención médica. A través de la toma de decisiones compartidas, lograremos que usted alcance una salud óptima y el bienestar. Su rol en el equipo incluye lo siguiente: Compartir sus preocupaciones y preguntas para discutirlas con su equipo de atención médica; Proporcionar una lista de todos sus medicamentos, incluyendo los suplementos que compra en tiendas; Llamarnos antes de ir a la Sala de emergencias (ER) o comunicarnos tan pronto como sea posible que ha estado en una ER; Cuando vaya a cualquier otro lugar para recibir atención médica, como el consultorio de un especialista o si es examinado(a) fuera de la ciudad, solicite que envíen su información sobre dicha atención médica a nuestra oficina. 12

13 Otros programas disponibles 13

14 Gestión de casos familiares El programa Gestión de casos familiares ayuda a mujeres embarazadas, lactantes y niños con condiciones médicas de alto riesgo. La Gestión de casos familiares lo puede ayudar a: Encontrar un médico para su cuidado prenatal, a fin de asegurar que usted tenga un bebé sano; Encontrar un PCP para la atención médica de sus hijos; Comprender la alimentación adecuada para usted y su hijo; Comprender las etapas del desarrollo de su hijo; Obtener información sobre cómo ser un mejor padre; Comprender la importancia del cuidado prenatal; Conocer los signos y síntomas del parto; Comprender la importancia de las consultas periódicas del niño sano; Comprender la importancia de las vacunaciones. Para mayor información, sírvase llamar a Gestión de casos familiares al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al Recursos y derivaciones para la atención médica infantil Una atención médica infantil de calidad es una parte importante para ayudar a los chicos a crecer saludables. El Programa de atención médica infantil (Child Care Assistance Program, CCAP) de Illinois hace posible el obtener ayuda para pagar por la atención médica infantil. Para averiguar si usted califica, o sobre el centro de Recurso y Derivaciones de Atención Médica Infantil (Child Care Resource and Referral, CCR&R) en su área, ingrese a la página Haga clic en el enlace Child Care (Atención médica infantil). También puede llamar a la línea de ayuda del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services, DHS) al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al Mujeres, lactantes y niños (Women, Infants and Children, WIC) WIC es un programa de asistencia alimentaria gratuita para ayudar a que las mujeres embarazadas, las nuevas mamás, los bebés y los niños coman bien y se mantengan saludables. WIC está disponible para: Las mujeres embarazadas, dando de lactar o que acaban de tener un bebé, así como para los lactantes y niño menores de 5 años (incluyendo los adoptados) que: - Tienen un ingreso bajo a medio; - Se encuentran en riesgo nutricional al realizarles un examen de salud gratis. Es muy importante que los bebés y niños pequeños se alimenten correctamente. Esto los ayuda a crecer saludables y fuertes. WIC le puede enseñar acerca de la buena nutrición y salud. Con WIC, usted obtendrá alimentos saludables como leche, huevos, queso, frutas, vegetales, jugo, cereales, frijoles o arvejas secas, comida para bebés y granos enteros (pan integral de trigo y otras opciones). WIC también cubre la formula infantil con hierro para bebés que no son alimentados con leche materna. WIC también le puede proporcionar información sobre o ayudar con la lactación. Para averiguar más sobre WIC o encontrar una oficina de WIC en su área, llame al número telefónico (TTY ), o ingrese a la página Web de DHS en y haga clic en el enlace Women, Infants and Children (WIC). 14

15 Intervenciones tempranas El Estado de Illinois tiene programas y servicios de Intervenciones tempranas para lactantes y niños de 0 a 3 años que presentan discapacidades o retrasos del desarrollo. Si usted tiene alguna pregunta o preocupación sobre el desarrollo de su hijo (físico, emocional u otros), sírvase conversar con el PCP de su hijo. Lo mejor es tomar medidas tan pronto como usted piense que su hijo pueda tener un problema de desarrollo físico o emocional. El iniciar la atención médica o intervención de manera temprana puede hacer una gran diferencia. Se evaluará al lactante o niño pequeño para ver si hay algún tipo de retraso en relación al: Movimiento Comportamiento Aprendizaje Habilidades de auto ayuda Tratar con otros De ser necesario, se redacta un plan para establecer las metas e identificar las necesidades. Las familias, con la ayuda de los proveedores del servicio de Intervenciones tempranas, pueden ayudar a los lactantes y niños pequeños a alcanzar sus metas. Para averiguar más sobre el programa de Intervenciones tempranas o encontrar una oficina de dicho programa en su área, llame al número telefónico (voz/tty) o para el servicio automático llame al También puede ingresar a la página Web del DHS en y haga clic en el enlace Health & Medical (Salud y atención médica). Servicios para ayudarle a dejar de fumar El fumar lo daña a usted y a su familia. Nunca es tarde para dejar de hacerlo; no se dé por vencido! Usted puede llamar a la línea para dejar el uso del tabaco (Tobacco Quitline) de Illinois. No hay costo alguno por el uso de dicha línea. El staff de la línea puede ayudarlo si usted fuma cigarros, puros o pipa, así como si usted inhala o mastica el tabaco. Usted puede llamar a la línea para dejar el uso del tabaco (Tobacco Quitline) de Illinois al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al O visite la página Web Smoke-free Illinois (Illinois libre de fumadores) en o Servicios odontológicos Su PCP puede realizar un examen oral (revisión de boca, dientes y encías) como parte de su revisión. Esto no reemplaza la necesidad de visitar al dentista! Usted NO NECESITA SER DERIVADO por su PCP para los servicios odontológicos Medicaid cubre los servicios odontológicos de niños y adultos. Estos servicios incluyen consultas para prevenir enfermedades, detector problemas y restaurar sus dientes, tales como exámenes, limpieza dental, llenado de caries, endodoncias y extracciones. En algunos casos puede haber un copago por los servicios, pero no hay copagos por los exámenes. En el caso de los adultos, también puede haber límites en la frecuencia del servicio. Los niños requieren el cuidado dental periódico desde los 2 años de edad, o antes de ser necesario. Bajo los beneficios odontológicos, alentamos que visite al dentista para un examen. En dicho examen, su dentista desarrollará el plan de tratamiento que usted requiere. Si el plan de tratamiento incluye los servicios dentales cubiertos que necesitan una aprobación previa, el mismo dentista solicitará dicha aprobación. De ser aprobado, el dentista podrá llevar a cabo dicho servicio. Si usted tiene alguna pregunta sobre como encontrar un dentista o que servicios están cubiertos bajo su plan de beneficio odontológico, llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al

16 Servicios oftalmológicos Medicaid cubre los servicios oftalmológicos, incluyendo el examen de la vista, anteojos y los servicios especializados, de ser necesario. Los adultos están limitados a un par de anteojos cada dos años. Los anteojos de los niños están cubiertos según sean necesarios. Los servicios oftalmológicos deben ser proporcionados por un proveedor de atención oftalmológica afiliado a Medicaid. Puede haber copagos por el examen de la vista y otros servicios; consulte a su proveedor de atención oftalmológica. Algunos servicios oftalmológicos y materiales, como lentes de contacto y dispositivos para baja visión, requieren una aprobación previa para poder adquirirlos. Su proveedor de atención oftalmológica solicitará dicha aprobación de ser necesaria. Para averiguar que servicios oftalmológicos tiene cubiertos o si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención oftalmológica u oculista, llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al 711. La llamada es gratuita. Abuso de alcohol y drogas Muchos servicios para el abuso de alcohol y drogas están cubiertos por su tarjeta médica HFS y la All Kids. Para averiguar que servicios tiene cubiertos, llame a la línea de ayuda de los Beneficios de salud del HFS (HFS Health Benefits Helpline) al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al Transporte que no es por emergencia Usted NO NECESITA SER DERIVADO por su PCP para los servicios de transporte que no son por emergencia. Si le es difícil acudir a sus citas médicas porque no tiene movilidad o no puede pagar la gasolina, el HFS puede conseguirle el transporte hasta su PCP o clínica. Esto no es para servicio de ambulancias. El HFS solo cubre el transporte que no es por emergencia al proveedor más cercano posible. Par ver si usted califica para los servicios de transporte que no son por emergencia, llame al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al Usted puede llamar entre las 8 a.m. y las 5 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. Usted debe llamar y solicitar ayuda para su transporte por lo menos dos días útiles (no se consideran los fines de semana o feriados) antes de su cita. Al llamar para que le aprueben un transporte, usted debe dar: El nombre, dirección y número telefónico de la persona que requiere dicho transporte; El número de identificación del receptor (es el número en la tarjeta médica HFS o la All Kids); El nombre y dirección del médico o de la clínica al que va la persona a transportar; La fecha, hora y motivo de la cita; El nombre del proveedor del transporte, si se conoce. 16

17 Medicamentos con receta médica Medicaid proporciona cobertura para los medicamentos con receta médica. Para adquirir su medicamento, usted necesita una receta de su proveedor médico. A los adultos (desde los 19 a los 64 años) se les permite cuatro recetas al mes. Un proveedor puede recetar más cantidad del fármaco si obtiene la probación previa. En Illinois, casi todas las farmacias aceptan Medicaid. Para estar seguro, llame primero a la farmacia. Existen copagos para la mayoría de los medicamentos. El monto del copago depende del tipo de fármaco, de acuerdo a la lista en la tabla: de marca, genérico o de venta libre. Para los niños en All Kids, el monto del copago dependerá de su programa All Kids específico. Si tiene alguna pregunta sobre si Medicaid cubrirá alguna receta o si tendrá algún copago, llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al 711. La llamada es gratuita. Tipo Monto del copago Receta con medicamento de marca $3.90 Receta con medicamento genérico $2.00 Medicamento de venta libre con receta de su médico * $2.00 * Las recetas de venta libre no están cubiertas en el programa All Kids Premium nivel 2. Los niños en el programa All Kids Assist no tienen copagos. Problemas de salud mental Toda persona que sufre de alguna afección mental requiere de un conjunto único de servicios y atención médica para satisfacer sus necesidades. La División de Salud Mental (Division of Mental Health, DMH) del DHS proporciona una variedad de servicios para los niños y adultos que tienen la tarjeta médica HFS o la All Kids. La DHM se asocia con clínicas, agencias u hospitales de salud mental en Illinois que puedan trabajar con usted y su PCP a fin de conseguirle la ayuda que usted necesita. Para encontrar un proveedor que ofrezca los servicios de salud mental, llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al

18 Derechos y responsabilidades Usted tiene derecho a: Ser tratado con respeto, dignidad y privacidad. Que su PCP le explique su tratamiento de una manera que lo pueda comprender. Hacerle preguntas a su PCP y que las responda. Tomar decisiones sobre la atención médica que recibe. Esto incluye decirle no a aquella atención médica que no desea recibir. Obtener una copia de sus registros médicos de su PCP y que estos sea corregidos, de ser necesario. Cambiar de PCP con una frecuencia de una vez al mes. Elegir el mismo PCP para usted y su familia, o elegir diferentes PCP para cada miembro de la familia. Llamar a su PCP y recibir ayuda. Presentar una queja sobre su PCP. Estar libre de cualquier forma de discriminación o represalia. Solicitar un intérprete. Usted tiene la responsabilidad de: Aprender sus derechos como miembro de Advocate Accountable Care. Acudir a sus citas y cancelar con anticipación aquellas a las que no pueda asistir. Tratar a su PCP con respeto. Contarle a su PCP acerca de sus necesidades de atención médica y sobre cualquier otro servicio de atención médica que esté recibiendo. Mantenerse al día en sus vacunaciones. Comunicarse primero con su PCP para toda atención médica que no sea de emergencia. Conversar con su PCP acerca de cualquier atención médica especializada que necesite. Contarle a su PCP acerca de cualquier otro servicio de atención médica que reciba. Compartir toda información importante que sea necesaria para sus proveedores. Seguir las instrucciones y orientación brindada por su PCP. Informarnos acerca de los cambios importantes, como cambios en su nombre, dirección, número telefónico, ingresos o número de miembros de la familia. Llame a Advocate Accountable Care al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al 711. También avise al Departamento de Servicios Humanos, llamando a la línea de informe de cambios entre las 8 a.m. y las 5 p.m., o en línea en la página bajo la sección for Customers (para Clientes). Cuándo se comunicará con usted Advocate Accountable Care Advocate Accountable Care desea que usted y su familia reciban la atención médica que requieren para mantenerse saludables. Para poder ofrecerles una mejor atención médica a usted y su familia, Advocate Accountable Care podrá comunicarse con usted por teléfono o vía correo electrónico para: Ayudarlo a elegir un Nuevo PCP Algunas veces los PCP no continúan en su trabajo por diversos motivos, como mudar sus consultorios o retirarse. Cuando esto sucede, se pondrán en contacto con usted para que elija un nuevo PCP. Recordarle sobre las revisiones Healthy Kids de su hijo Usted podrá recibir un correo y/o una llamada telefónica para recordarle que solicite una cita para la revisión Healthy Kids de su hijo. IHC también puede ayudarlo a hacer la cita con el médico de su hijo. Solicitarle que participe en una Encuesta de satisfacción Se le podrá solicitar que complete una encuesta sobre la satisfacción de los miembros. Advocate Accountable Care utiliza los comentarios de sus miembros para ver que está funcionando bien y que cosas debe mejorar. 18

19 Problemas y quejas Si usted tiene un problema o queja Advocate Accountable Care desea que usted obtenga el mejor servicio posible. Cuando algo va mal o usted no ha sido atendido(a) de la mejor manera, queremos saberlo. Reclamos Un reclamo es una queja presentada ante Advocate Accountable Care acerca de cualquier asunto relacionado con la misma Advocate Accountable Care que no sea un servicio denegado, reducido o terminado, o un artículo médico. Advocate Accountable Care toma con mucha seriedad los reclamos de sus miembros. Queremos saber lo que no está funcionando bien de modo que podamos mejorar nuestros servicios. Advocate Accountable Care tiene establecidos algunos procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan un reclamo. Haremos nuestro mejor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver su problema o inquietud. La presentación de un reclamo no afectará sus servicios de atención médica o los beneficios de su cobertura. Estos son algunos ejemplos de cuando podría querer presentar un reclamo a Advocate Accountable Care: Su proveedor médico o un miembro del personal no respetó sus derechos. Tuvo problemas para obtener una cita con su proveedor o gestor de atención médica, o para conversar con los mismos, durante un lapso de tiempo adecuado. No estuvo satisfecho(a) con la calidad de la atención médica o el tratamiento que recibió. Su proveedor o un miembro del personal se comportó de manera irrespetuosa con usted. Su proveedor o un miembro del personal fue insensible con sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted pueda tener. Paso 1: Cómo presentar un reclamo. Si usted tiene un reclamo acerca de su Proveedor de atención médica primaria, de Advocate Accountable Care o del servicio que ha recibido: 1. Usted puede llamar a la línea de ayuda de Advocate Accountable Care al número telefónico gratuito , o al 711 voz/tty para informar de dicho reclamo. 2. Puede presentar su reclamo por escrito y enviarlo por correo postal, correo electrónico o fax a: Advocate Physician Partners Advocate Accountable Care P.O. Box 359 Mount Prospect, IL También puede registrar su reclamo en la página Web de Advocate Accountable Care, advocatehealth.com/aac Cuando presente su reclamo, bríndenos tanta información como le sea posible. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles de lo sucedido. Asegúrese de incluir su nombre y su número de identificación del miembro de Advocate Accountable Care. 19

20 Problemas y quejas (continuación) Usted puede designar a otra persona para que lo ayude a presentar un reclamo con nosotros. Deberá llenar el Formulario de Designación del Representante Autorizado. Este formulario se encuentra en la página Web de Advocate Accountable Care, advocatehealth.com/aac. También puede obtener este formulario llamando a la línea de ayuda de Advocate Accountable Care al número telefónico , TTY 711. Paso 2: Evaluación de su reclamo Se registrará su reclamo en un expediente. Haremos que una persona no involucrada en el asunto sobre el que usted se queja evalúe su reclamo e intente encontrar una solución. Su satisfacción es importante para nosotros. Paso 3: Procesamiento de su reclamo Tomaremos las medidas necesarias ante todos los reclamos dentro de los 30 días de haberlos recibido. Le informaremos sobre nuestra decisión. Paso 4: Si no está satisfecho(a) con las medidas tomadas en cuanto a su reclamo, puede escribir a: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Managed Care Attn: ACE Grievances 401 South Clinton Street, 6th Floor Chicago, IL Alguna persona del HFS revisará y realizará un seguimiento de este asunto con usted tan pronto como le sea posible. 20

21 Apelaciones Es posible que no esté de acuerdo con una decisión o una medida tomada por el Departamento de Atención Medica y Servicios Familiares de Illinois (HFS) o el Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS). Una apelación es una manera para que usted solicite una evaluación de las medidas y decisiones del Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares (HFS) o el Departamento de Servicios Humanos (DHS). Por ejemplo, probablemente no esté de acuerdo con una decisión o una medida tomada por parte del Departamento acerca de sus servicios o un artículo médico que usted solicitó. Usted puede apelar dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de la carta del Departamento que le informó acerca de la denegación o de la medida tomada. Si desea que sus servicios sigan siendo los mismos mientras presenta una apelación, debe presentar dicha apelación dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha de la carta del Departamento que le informó acerca de su denegación o de la medida tomada. Cuando usted presenta una apelación, está solicitando una audiencia para revisar la medida o decisión tomada con la que está en desacuerdo. La persona que revise las medidas o la decisión del Departamento será un funcionario de la audiencia. La siguiente lista incluye ejemplos de cuando es posible que desee presentar una apelación. Puede desear apelar si el Departamento: No aprueba o no paga por el servicio o artículo solicitado por usted o su proveedor; Detiene sus beneficios (cobertura); Decide que usted comenzará a obtener menos beneficios; Cambia sus copagos. También puede apelar si piensa que el Departamento cometió un error sobre cualquier medida o decisión. Podría no obtener una audiencia para su apelación si la medida o decisión del Departamento se debió a un cambio en la legislación. Cómo presentar una apelación Cuando presente una apelación, infórmele al Departamento la medida o decisión con la que no está de acuerdo y desea que revisen. Asegúrese de incluir su nombre, dirección, número telefónico, correo electrónico y su número de identificación de su tarjeta médica de HFS (el número de ID junto a su nombre en la tarjeta médica). Se presenta una apelación al HFS o al DHS, dependiendo de la agencia donde se tomó la decisión que está impugnando. Por lo general se presenta una apelación ante la agencia que tomó la decisión y le envió la carta informándole acerca de su denegación o de la medida tomada. Puede designar a otra persona para que le ayude a presentar una apelación en su nombre. Deberá llenar el Formulario de Designación del Representante Autorizado. Este formulario se encuentra en la página Web de Advocate Accountable Care, advocatehealth.com/aac. También puede obtener este formulario llamando a la línea de ayuda de Advocate Accountable Care al número telefónico Si desea presentar una apelación relacionada con sus servicios o artículos médicos, los servicios por Discapacidad.del Desarrollo (DD) o por la Exención del Adulto Mayor (Programa de Atención a la Comunidad [Community Care Program, CCP]), envíe su solicitud por escrito vía correo postal, fax o correo electrónico a: Illinois Department of Healthcare and Family Services Attn: Fair Hearings Section 401 South Clinton, 6th Floor Chicago, IL Fax #: HFS.FairHearings@illinois.gov O puede llamar al HFS al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al HFS al La llamada es gratuita. 21

22 Apelaciones (continuación) Si usted desea presentar una apelación relacionada con su elegibilidad para una solicitud de Medicaid, cupones de comida, Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF), servicios de Exención para Personas con Discapacidades, servicios de Exención por Lesiones Cerebrales Traumáticas, servicios de Exención por VIH/SIDA, o cualquiera de los servicios del Programa de Servicio al Hogar (Home Service Program, HSP), envíe su solicitud por escrito vía correo postal, fax o correo electrónico a: Illinois Department of Human Services Attn: Bureau of Hearings 401 South Clinton, 6th Floor Chicago, IL Fax #: DHS.BAHNewAppeal@illinois.gov O puede llamar al DHS al número telefónico Si usted usa un TTY, llame al DHS al número telefónico La llamada es gratuita. 22

23 Números telefónicos importantes Número telefónico Número de TTY Advocate Accountable Care Llame para obtener respuestas acerca de su plan de salud, cobertura y proveedores Central de All Kids Llame para obtener más información acerca de All Kids, para presentar una queja con All Kids o para cambiar su nombre, dirección, número telefónico, número de miembros de la familia o ingresos o Apelaciones y Audiencias imparciales Llame para presentar una apelación y solicitar una audiencia imparcial Servicios odontológicos Llame para que le ayuden a encontrar un dentista o saber si un determinado servicio odontológico está cubierto Línea de atención para informar un cambio en la información del DHS Llame para informar un cambio en su nombre, dirección, número telefónico, número de miembros de la familia o ingresos Intervención temprana Programa para lactantes o niños pequeños con discapacidades o retrasos del desarrollo. Llame para obtener más información o ubicar un Consultorio de Intervención Temprana en su área (Voz/TTY) (Automático) Gestión de casos familiares Llame para obtener información acerca de este programa que ayuda a mujeres embarazadas, lactantes y niños con condiciones médicas de alto riesgo Línea de ayuda de los Beneficios de salud del HFS Llame para obtener información acerca de sus beneficios y servicios cubiertos Unidad de responsabilidad de terceros del HFS (seguro privado) Llame para informar sobre el inicio o término de cualquier seguro privado de vida Línea de ayuda para dejar de fumar Llame para obtener ayuda sobre cómo dejar de fumar WIC Llame para solicitar ayuda con la obtención de alimentos saludables para mujeres embarazadas, nuevas madres, lactantes y niños pequeños Servicios de inscripción para clientes de Illinois Llame para averiguar acerca de sus opciones de planes de salud, elegir un plan de salud y un PCP dentro de ese plan

24 Consultar a Advocate Accountable Care en línea en la página advocatehealth.com/aac, o llamar al número gratuito Usted puede obtener esta información en otros idiomas o formatos, como en letra grande o en audio. Tenemos información en español. Servicio de intérpretes gratis! Llame al /14 MC1835s