Formulario de Solicitud Combinada

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1 DHS-5223-SPA 9-12 Formulario de Solicitud Combinada Para el Supplemental Nutrition Assistance Program (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria), Cash Assistance (Asistencia en Efectivo) y Programas de Cuidado de la Salud El Supplemental Nutrition Assistance Program (programa SNAP) ayuda a los residentes de Minnesota de bajos ingresos a obtener los alimentos que necesitan para tener buena nutrición y comidas balanceadas. En Minnesota, este programa se conocía como Food Support (Sustento de Alimentos) o Food Stamps (Estampillas para alimentos). Aviso para los solicitantes de cuidado de la salud solamente. No use esta solicitud si: Solo está solicitando cobertura de cuidado de la salud. Pida una solicitud para Minnesota Health Care Programs - MHCP (Programas de Cuidado Médico de Minnesota) (DHS-3417) a su agencia del condado. Una persona con una discapacidad o mayor de 65 años que necesite mudarse a un hogar de ancianos o que desearía recibir servicios para permanecer en su hogar. Pida a su agencia del condado una solicitud para Programas de Cuidado Médico de Minnesota para el Pago de Cuidado a Largo Plazo (Minnesota Health Care Programs Application for Payment of Long-Term Care - MHCP) (DHS-3531) y Servicios de Consulta de Cuidado a Largo Plazo. Cómo llenar este formulario Complete este formulario usando tinta negra o azul oscura. Complete y devuelva esta solicitud a la brevedad posible. Podemos establecer su fecha de solicitud si tenemos su nombre, dirección domiciliaria y firma (página 1), pero necesitamos tener el formulario completo para determinar si usted puede obtener ayuda. Para que su solicitud esté completa, responda las preguntas de la solicitud y verifique cierta información. Los programas de efectivo y SNAP requieren también de una entrevista con un trabajador del condado. Para el programa SNAP, puede ser una entrevista telefónica. Si se le solicitó tener una entrevista y usted no cumplió con la cita para la entrevista, esta debe ser reprogramada. Si no reprograma su cita, suspenderemos o no aprobaremos sus beneficios del programa SNAP o efectivo. Usted deberá proveer prueba de la información en este formulario. Remítase a la hoja informativa de Instrucciones para completar el Formulario de Solicitud Combinada (Instructions for Completing the Combined Application Form - CAF) (DHS-2989). No recibirá ayuda hasta que hayamos obtenido prueba de esta información. Traiga las pruebas con usted a la entrevista o envíelas a su trabajador a la brevedad posible. En las páginas 3 y 4 haga una lista con los nombres de todas las personas que viven con usted. Incluya a todos, aunque no esté solicitando asistencia para ellos. Si su familia está conformada por más de cinco personas o si necesita más espacio para escribir la información respecto a otras preguntas, use hojas de papel adicionales. Para recertificaciones informe todos los cambios ocurridos en los últimos 12 meses. Usted deberá presentar prueba de la información reportada. La agencia de servicios humanos del condado usará este formulario para decidir si usted puede obtener ayuda. Por cada persona marque cada programa que esa persona está solicitando (si no está seguro, hable con su trabajador del condado). El reglamento del programa requiere que algunas personas obtengan beneficios juntas. Si necesita cuidado de menores, pregunte a su trabajador cómo puede solicitar el Child Care Assistance Program (Programa de Asistencia para Cuidado de Menores). Solo para los programas SNAP y de cuidado de la salud: Los miembros de la familia pueden elegir no solicitar. La cantidad de beneficios del programa SNAP que reciba dependerá de la cantidad de personas que soliciten. No es necesario llenar los espacios para número de Seguro Social, ciudadanía o inmigración de las personas que no estén solicitando. Los miembros de la familia que sí soliciten, deberán proveer esta información. Los miembros de la familia que no estén solicitando, deben proveer información relacionada con sus ingresos y, en algunos casos, de sus bienes porque esta información es necesaria para saber si las personas que solicitan pueden obtener ayuda. Si necesita ayuda para completar este formulario, hable con alguien. Asegúrese de firmar y fechar el formulario en la página 10.

2 Las personas discapacitadas pueden recibir esta información en formatos alternativos llamando su trabajador del condado. Los usuarios de TTY (teléfono de texto) pueden comunicarse a través del Servicio de Retransmisión de Minnesota (Minnesota Relay) al Para utilizar retransmisión habla a habla o STS (Speech-to-Speech), llame al Si necesita asistencia adicional en cuanto a los derechos y protecciones legales que brindan igualdad de acceso a los programas de servicios humanos, comuníquese con el coordinador de ADA (Ley sobre los Estadounidenses con Discapacidades) de su agencia. ADA5 (3-12) Provide client with the following documents. - R and R (tear off page on CAF) - Important Information sheet (tear off page on CAF) - ADA brochure (DHS-4133) - Family Violence Referral (DHS-3323) - Change Report Form (DHS-2402) - Notice of Privacy Practices (DHS-3979) - Domestic Violence Information brochure (DHS-3477)

3 Para el programa SNAP, Asistencia en Efectivo y CASE NUMBER Programas de Cuidado de la Salud La fecha de su solicitud o el día que pueden comenzar sus beneficios de efectivo y el programa SNAP (alimentos) es la fecha en que la agencia del condado reciba el formulario de solicitud. Algunos programas de cuidado de salud pueden proveer cobertura hasta tres meses antes de la fecha de solicitud. Podemos establecer la fecha de su solicitud si tenemos su nombre, dirección y firma (página 1). Necesitamos tener el formulario completo para decidir si puede obtener ayuda. Escriba en letra de imprenta usando tinta negra o azul oscura. Cuántas personas viven en su hogar? Formulario de solicitud combinada Adultos Niños *DHS-5223-ENG* DHS-5223-SPA 9-12 PERSONA 1 NOMBRE LEGAL DEL SOLICITANTE (apellido/primer nombre/segundo nombre o inicial) OTROS NOMBRES (apellido de soltera, sobrenombre, etc.) FECHA DE NACIMIENTO SEXO M F DIRECCIÓN DOMICILIARIA (Si no tiene una dirección, escriba sin hogar.) APT. NÚMERO CIUDAD CONDADO ESTADO CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DE CORREO (Si es diferente de la dirección donde vive) CIUDAD CONDADO ESTADO CÓDIGO POSTAL VIVE EN UNA RESERVACIÓN? Si la respuesta es sí, en cuál? NECESITA UN INTÉRPRETE? CUÁL ES SU IDIOMA HABLADO PREFERIDO? NÚMERO TELEFÓNICO EN EL QUE SE LE PUEDE UBICAR (incluya el código de área) Casa Otro CUÁL ES SU IDIOMA ESCRITO PREFERIDO? ESTADO CIVIL* NÚMERO DE SEGURO SOCIAL** FECHA MÁS RECIENTE QUE SE MUDÓ A MINNESOTA (dd/mm/aa) Fecha: De: ORIGEN ÉTNICO (opcional) Hispano? RAZA (opcional)* ES CIUDADANO O NACIONAL DE LOS EE.UU?** A QUÉ PROGRAMAS ESTÁ SOLICITANDO ESTA PERSONA? Programa SNAP (alimentos) Dinero en efectivo Ayuda de emergencia Cuidado de salud Ninguno *Vea los códigos de ESTADO CIVIL y RAZA en la parte superior de la página 3. ESCRIBA CIUDAD, ESTADO Y PAÍS DE NACIMIENTO ÚLTIMO GRADO COMPLETADO EN LA ESCUELA Necesita ayuda inmediatamente? Algunas personas pueden obtener beneficios del programa SNAP rápidamente. Las preguntas 1 a 4 a continuación, nos ayudarán a decidir si usted puede recibir ayuda con los alimentos inmediatamente. 1. Cuál es el total de ingresos (efectivo o cheques) que recibió o recibirá su hogar este mes? 2. Cuánto dinero en efectivo, cuenta de cheques o cuenta de ahorros hay en su hogar (incluyendo a los niños)? $ 3. Cuánto se paga en su hogar por alquiler/hipoteca? $ Cuáles de los servicios públicos paga usted? Calefacción Aire acondicionado Electricidad Teléfono Ninguno 4. Es alguno de los miembros de su hogar un trabajador migrante o trabajador agrícola de temporada? Eligible for expedited SNAP? l Yes l No Same-day interview offered? l Yes l No Declined? l Yes l No Next-day interview offered? l Yes l No Declined? l Yes l No Intends to reside in MN? l Yes l No Has sponsor? l Yes l No Immigration status** 5. Algún miembro de su familia ha recibido en alguna oportunidad cash assistance, asistencia médica, mercancías o beneficios del programa SNAP anteriormente? Si la respuesta es Sí : Cuándo? Dónde? Qué? 6. Hay alguna persona embarazada en su hogar? Quién? 7. Necesita ayuda ahora debido a una emergencia médica o de otra índole? Antes de firmar lea las páginas de Sus responsabilidades y Sus derechos al final de este formulario. He revisado mis respuestas y creo que todas son verdaderas y correctas a mi mejor saber y entender. FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO FECHA AGENCY SIGNATURE DATE RECEIVED -1-

4 Usted puede autorizar a otra(s) persona(s) para que lo represente y lo ayude a: Completar los formularios y solicitar ayuda de la agencia del condado (por ejemplo, que vayan a una entrevista por usted) Obtener los avisos y la información relacionados con su caso Obtenga sus beneficios del programa SNAP y compre sus alimentos usando su cuenta de transferencia electrónica de beneficios EBT (Electronic Benefits Transfer). Usted puede pedir ayuda a más de una persona con los puntos mencionados anteriormente. La persona autorizada puede ser un amigo, pariente, un curador en su representación, una persona autorizada por los tribunales o una persona con poder de representación. Esta(s) persona(s) puede actuar como su representante hasta que usted notifique a su trabajador que desea descontinuar la ayuda. Pida a su trabajador más información sobre los representantes autorizados. Quiero que la persona nombrada: Llene los formularios Reciba los avisos Reciba y use sus beneficios del programa SNAP NOMBRE RELACIÓN TELÉFONO DIRECCIÓN CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL Si hay una organización o agencia que lo está ayudando a completar este formulario, indíquenos su nombre: NOMBRE DE LA AGENCIA/ORGANIZACIÓN Tutor legal. Tiene un tutor legal o curador, o existe un poder de representación? Si la respuesta es Sí, cuál es el nombre completo de esa persona (adjunte copias de los documentos legales)? NOMBRE TIENE QUE PAGAR HONORARIOS? Sí No CON QUÉ FRECUENCIA? Sí No Si respone Sí, cuánto? Persona que Recibe el Salario Principal (Principal Wage Earner PWE). Los hogares con niños que reciben el programa SNAP deben designar la persona que desean como PWE. Cualquier adulto en su hogar que reciba SNAP puede ser el PWE. Hable con su trabajador antes de nombrar al PWE del programa SNAP. PWE NOMBRADO FIRMA DEL SOLICITANTE Marque si necesita ayuda o información en las áreas siguientes. Nota: Usted no necesita completar esta sección Su trabajador del condado le puede informar si el condado lo puede ayudar con estas áreas o le puede indicar dónde obtener ayuda: Problemas familiares o personales Violencia familiar/doméstica Dependencia a drogas Problemas de salud mental Información sobre planificación familiar Discapacidad de aprendizaje Otro Niños con necesidades especiales Barreras del lenguaje Cuidado de menores Transporte Almacén de alimentos gratuitos Manutención de menores Solicitud/entrevista para programas Ayuda para la vivienda Servicios para veteranos Ayuda con presupuestos o crédito negativo Ayuda gratis para presentar sus impuestos Recibe actualmente ayuda de un trabajador social o una agencia de servicios sociales? Usted u otro miembro de su hogar está recibiendo los servicios del Centro para Víctimas de Tortura (Center for Victims of Torture)? Ha prestado servicio militar en Estados Unidos algún miembro de su hogar? Desea inscribirse para votar o actualizar su inscripción? -2-

5 Haga una lista con todas las personas que viven en su hogar aunque no esté solicitando para ellas o la persona no esté solicitando asistencia. Las reglas del programa requieren que algunas personas obtengan beneficios juntas. Usted solo tiene que dar el número de Seguro Social de las personas que están solicitando ayuda. Si algún miembro de su hogar usa otro nombre (de soltera, sobrenombre, etc.) escriba los otros nombres en las casillas de OTROS NOMBRES que aparecen a continuación. Enumérelas en este orden: Su cónyuge, otro(s) adulto(s), niños, todos los demás, cualquiera que esté temporalmente ausentado del hogar. Si alguien está embarazada, anote al/los niños que todavía no han nacido como nonato y anote la fecha estimada de parto. Las preguntas sobre RAZA y GRUPO ÉTNICO son opcionales y se usan para asegurar que la raza, el color o la nación de origen no afecten la elegibilidad o el nivel de beneficios emitidos. Nota: Algunas reglas especiales relacionadas con bienes y primas del cuidado de salud pueden aplicar a indios americanos que soliciten para programas de cuidado de salud. Estado civil: (elija uno) Raza: (Marque todas los que correspondan) N = Nunca se ha casado M = Casado(a), vive con su cónyuge S = Separado(a) (casados, viven separados) L = Separado(a) legalmente D = Divorciado(a) W = Viudo(a) N = Indio americano o indígena de Alaska A = Asiático B = Negro o afroamericano P = Indígena de Hawaii o de las islas del Pacífico W = Blanco PERSONA 2 NOMBRE LEGAL (apellido/primer nombre/segundo nombre o inicial) OTROS NOMBRES SEXO M F RELACIÓN CON USTED FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) ESTADO CIVIL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL** FECHA MÁS RECIENTE QUE SE MUDÓ A MINNESOTA (dd/mm/aa) Fecha: De: ORIGEN ÉTNICO (opcional) Hispano? RAZA (opcional) ES CIUDADANO O NACIONAL DE LOS EE.UU?** ESCRIBA CIUDAD, ESTADO Y PAÍS DE NACIMIENTO A QUÉ PROGRAMAS ESTÁ SOLICITANDO ESTA PERSONA? Programa SNAP (alimentos) Dinero en efectivo Ayuda de emergencia Cuidado de salud Ninguno ÚLTIMO GRADO COMPLETADO EN LA ESCUELA Intends to reside in MN? l Yes l No Has sponsor? l Yes l No Immigration status** PERSONA 3 NOMBRE LEGAL (apellido/primer nombre/segundo nombre o inicial) OTROS NOMBRES SEXO M F RELACIÓN CON USTED FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) ESTADO CIVIL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL** FECHA MÁS RECIENTE QUE SE MUDÓ A MINNESOTA (dd/mm/aa) Fecha: De: ORIGEN ÉTNICO (opcional) Hispano? RAZA (opcional) ES CIUDADANO O NACIONAL DE LOS EE.UU?** ESCRIBA CIUDAD, ESTADO Y PAÍS DE NACIMIENTO A QUÉ PROGRAMAS ESTÁ SOLICITANDO ESTA PERSONA? Programa SNAP (alimentos) Dinero en efectivo Ayuda de emergencia Cuidado de salud Ninguno ÚLTIMO GRADO COMPLETADO EN LA ESCUELA Intends to reside in MN? l Yes l No Has sponsor? l Yes l No Immigration status** PERSONA 4 NOMBRE LEGAL (apellido/primer nombre/segundo nombre o inicial) OTROS NOMBRES SEXO M F RELACIÓN CON USTED FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) ESTADO CIVIL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL** FECHA MÁS RECIENTE QUE SE MUDÓ A MINNESOTA (dd/mm/aa) Fecha: De: ORIGEN ÉTNICO (opcional) Hispano? RAZA (opcional) ES CIUDADANO O NACIONAL DE LOS EE.UU?** -3- ESCRIBA CIUDAD, ESTADO Y PAÍS DE NACIMIENTO A QUÉ PROGRAMAS ESTÁ SOLICITANDO ESTA PERSONA? Programa SNAP (alimentos) Dinero en efectivo Ayuda de emergencia Cuidado de salud Ninguno ÚLTIMO GRADO COMPLETADO EN LA ESCUELA Intends to reside in MN? l Yes l No Has sponsor? l Yes l No Immigration status**

6 PERSONA 5 NOMBRE LEGAL (apellido/primer nombre/segundo nombre o inicial) OTROS NOMBRES SEXO M F RELACIÓN CON USTED FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) ESTADO CIVIL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL** FECHA MÁS RECIENTE QUE SE MUDÓ A MINNESOTA (dd/mm/aa) Fecha: De: ORIGEN ÉTNICO (opcional) Hispano? RAZA (opcional) ES CIUDADANO O NACIONAL DE LOS EE.UU?** ESCRIBA CIUDAD, ESTADO Y PAÍS DE NACIMIENTO A QUÉ PROGRAMAS ESTÁ SOLICITANDO ESTA PERSONA? Programa SNAP (alimentos) Dinero en efectivo Ayuda de emergencia Cuidado de salud Ninguno Intends to reside in MN? Has sponsor? Immigration status** Si hay más de 5 personas, use el DHS-5223S o adjunte hojas de papel adicionales con esta información de cada persona. Háblenos acerca de su hogar. (Responda las preguntas a continuación.) ÚLTIMO GRADO COMPLETADO EN LA ESCUELA l Yes l No l Yes l No 1. Todos los miembros de su hogar compran, preparan los alimentos o comen con usted? 2. Hay alguien en su hogar que tiene 60 años o más, o está discapacitado y no puede comprar o preparar alimentos debido a una discapacidad? 3. Hay alguien en su hogar que asiste a la escuela? 4. Hay alguien en su hogar que no está viviendo en su hogar temporalmente? (por ejemplo: de vacaciones, en cuidado sustituto, tratamiento, hospitalizado, buscando trabajo) 5. Hay alguien que sea ciego o que tenga una condición de salud física o mental que limite su capacidad para trabajar o realizar las actividades diarias? 6. Hay alguien que está imposibilitado de trabajar por otras razones que no sean enfermedad o discapacidad? -4-

7 7. En los últimos 60 días alguien en su hogar: Dejó de trabajar o renunció a su trabajo? Solicitó trabajar menos horas? Rehusó una oferta de trabajo? Participó en una huelga? Qué tipos de ingresos tiene usted? (Responda las preguntas a continuación.) 8. Alguien en su hogar tuvo un trabajo o trabajó por su cuenta en los últimos 12 meses? Sí No Traiga o envíe prueba. 9. Alguien en su hogar tiene un trabajo o espera recibir ingresos de un trabajo este mes o el mes siguiente? Nota: Incluya ingreso de un Programa de trabajo para estudiantes (Work Study) y pasantías pagadas. Incluya los beneficios gratuitos o gastos reducidos recibidos por el trabajo (vivienda, alimentos, ropa, etc.). Sí No Traiga o envíe prueba. 10. Alguien en su hogar trabaja por su cuenta o alguien espera recibir más ingresos por trabajo por su cuenta este mes o el mes próximo? Ejemplos: Venta de productos Conservation Reserve Program (CRP) Servicios personales (Programa de Reservas para la Conservación) Cultivo Distribución de periódicos Cuidado en el hogar Ingresos por rentas de inquilinos Alquiler de propiedades Conductor de taxi Otro Do net business assets of all businesses total $200,000 or less? l Yes l No 11. Espera cambios en su ingreso, gastos u horas de trabajo? -5-

8 Marque sí o no para cada artículo. Traiga o envíe prueba. 12. Alguien en su hogar ha solicitado o recibe cualquiera de los tipos de ingreso siguientes? Social Security (RSDI) Supplemental Security Income (SSI) (Seguro de Ingreso Suplementario) Beneficios de Veteranos (VA) Seguro de Desempleo Compensación a trabajadores Beneficios de jubilación Pagos de tribus Manutención de menores o manutención conyugal Otros ingresos no derivados del trabajo (fideicomisos, regalos, juego, etc.) 13. Hay alguien en el hogar que tenga o espere obtener algún préstamo, beca o subvención para asistir a la escuela? Qué tipos de gastos tiene usted? (Responda las preguntas a continuación.) Marque sí o no para cada artículo. Traiga o envíe prueba. 14. Tiene su hogar los gastos de vivienda siguientes? Alquiler (incluye alquiler de terreno para casa móvil) Gastos de mantenimiento Pago de hipoteca/contrato de escritura Alojamiento y/o comidas Seguro de propiedad (si no se incluye en la hipoteca) Impuestos sobre la propiedad (si no se incluye en la hipoteca) Marque sí o no para cada artículo. Traiga o envíe prueba. 15. Tiene su hogar los gastos de servicios públicos a continuación durante alguna parte del año? Calefacción/aire acondicionado Electricidad Combustible de cocina Recojo de basura Agua y desagüe Teléfono/teléfono celular 16. Usted o alguien que vive con usted tiene gastos por el cuidado de un menor o de un adulto enfermo o discapacitado debido a que usted o la otra persona estaba trabajando, buscando trabajo o asistiendo a la escuela? Nota: El Child Care Fund (Fondo para Cuidado de Menores) podría pagar los costos del menor. Pida más información a su trabajador financiero.. -6-

9 17. Hay alguien en el hogar que paga por manutención de menores por orden del tribunal, manutención conyugal, manutención para cuidado de menores, manutención médica o contribuye a un dependiente de impuestos que no vive en el hogar? Traiga prueba de los gastos médicos. 18. Tiene alguno de los miembros de su hogar gastos médicos? Para los programas siguientes necesitará proveer prueba de sus facturas médicas: Solicitantes o beneficiarios del programa SNAP: Para obtener una deducción médica, deben proveer prueba de todas las facturas médicas incurridas por alguien en su hogar que está discapacitado o tiene 60 años o más. No traiga facturas médicas que estén siendo pagadas por algún programa de cuidado de salud, seguro o por alguien que no vive con usted. Solicitantes o beneficiarios del programa de cuidado de salud: Algunos programas de cuidado de salud podrían pagar por el cuidado que usted recibió hasta tres meses antes de solicitar ayuda. Traiga prueba de cualesquiera cuentas médicas que usted u otro miembro de su hogar haya incurrido en los últimos tres meses. 19. Solo para General Assistance (Asistencia General): Tiene alguien en su hogar gastos relacionados con trabajo, capacitación o búsqueda de trabajo, tales como transporte, comidas y uniformes? Pregunte a su trabajador financiero si esos gastos aplican a los programas que está solicitando. Qué le pertenece? (Responda las preguntas a continuación.) Marque sí o no para cada artículo. Traiga o envíe prueba. 20. Hay alguien en su hogar que posea, o alguien está comprando cualquiera de los siguientes? Dinero en efectivo Seguro de vida o de servicios funerarios Cuentas de bancos (ahorros, de cheques, etc.) Acciones, bonos, pensiones anuales, etc. Vehículos (automóviles, camiones, motocicletas, etc.) Propiedad inmueble (casa, terreno, etc.) Otros bienes (herramientas, barcos, ganado, etc.) EFT offered? l Yes l No 21. Hay alguien en su hogar que haya regalado, vendido o transferido algo de valor en los últimos 60 meses? (p. ej: Propiedad de bienes inmuebles, cuentas de bancos, pensiones anuales, vehículos, etc.) -7-

10 Háblenos sobre su seguro de salud. (Responda las preguntas a continuación.) Aviso: No tiene que responder las preguntas 22 a 26 si solo solicita beneficios del programa SNAP. 22. Actualmente hay alguien que recibe beneficios médicos de otro estado? 23. Si cualquiera de los miembros del hogar está empleado: a. Puede alguien obtener seguro médico a través de su empleador o sindicato actual? b. Rehusó o canceló alguien el seguro médico de su empleador o sindicato actual? c. Dejó de ofrecerle seguro médico a alguien su empleador o sindicato actual en los últimos 18 meses? 24. Alguien tuvo un seguro médico que se venció en los últimos cuatro meses? 25. Recibe alguien atención médica a causa de un accidente o lesión ocurridos durante los últimos seis años? 26. Hay alguien que actualmente tiene o espera tener cualquiera de los tipos de seguro siguientes? Medicare Seguro médico Seguro dental Seguro de la vista Seguro de cuidado médico a largo plazo Otra información: (Responda las preguntas a continuación.) 27. Para recertificaciones: Alguien se mudó dentro o fuera de su hogar en los últimos 12 meses? 28. Los dos padres de cada niño menor de 19 años viven en el hogar? Referral made to Child Support and Collection l Yes l No 29. Para beneficiarios de Minnesota Supplemental Aid (Ayuda Suplementaria de Minnesota) solamente: Hay alguien en el hogar que esté siguiendo una dieta recetada por un médico? -8-

11 Marque aquí si necesita que alguien le lea o explique la información y las reglas de las dos páginas siguientes. Advertencia sobre sanciones y preguntas de calificación Si recibe beneficios monetarios, del programa SNAP, cuidado de menores o de salud, deberá seguir las reglas que se indican a continuación. No proporcione información falsa ni oculte información para obtener o continuar obteniendo beneficios monetarios, del programa SNAP o médicos. Si recibe beneficios monetarios o del programa SNAP y proporciona información falsa u oculta información sobre su identidad y/o residencia para obtener múltiples beneficios por el mismo período de tiempo, podría ser excluido durante 10 años. No canjee ni venda sus beneficios del programa SNAP, las tarjetas de transferencia electrónica de beneficios (EBT) o las tarjetas de afiliación para cuidado médico. El canje o venta de beneficios por un valor de hasta $500 puede resultar en inelegibilidad permanente. No use los beneficios monetarios o del programa SNAP para comprar artículos no permitidos, tales como alcohol y tabaco. No ayude a otros a obtener beneficios para servicios médicos o cuidado de menores que usted sabe que no deben recibir. No use las tarjetas de acceso a EBT ni las tarjetas de membresía de cuidado médico de otras personas para recibir beneficios monetarios, del programa SNAP o médicos para su hogar. El estado puede excluir a los miembros del hogar que quebranten cualquiera de estas reglas. La exclusión de los beneficios monetarios, del programa SNAP o MinnesotaCare para adultos sin hijos dura un año por el primer fraude, dos años por el segundo fraude y es permanente al tercer fraude. Los meses en que estará excluido de MFIP por no cumplir las reglas pueden contar hacia su límite de por vida de 60 meses. 1. Un tribunal o cualquier otro proceso civil o administrativo en Minnesota o en cualquier otro estado ha determinado que un miembro de su hogar es culpable, o alguien ha sido descalificado de recibir asistencia pública por incumplir con las reglas antes mencionadas? 2. Ha sido algún miembro del hogar condenado por hacer declaraciones fraudulentas acerca de su lugar de residencia para obtener beneficios en efectivo, del programa SNAP o médicos en más de un estado? 3. Hay alguien en su hogar ocultándose o huyendo de la ley para evitar un proceso judicial, ser detenido, o para evitar ir a la cárcel por un delito mayor? 4. Ha sido algún miembro de su hogar condenado por un delito relacionado con drogas durante los últimos 10 años? 5. Hay algún miembro de su hogar que actualmente esté violando su condición de libertad bajo palabra, libertad condicional o su puesta en libertad bajo supervisión? Si marcó sí en cualquier de las preguntas anteriores, haga una lista de los miembros del hogar y ponga el número de pregunta a continuación: PREGUNTA NO. MIEMBRO DEL HOGAR PREGUNTA NO. MIEMBRO DEL HOGAR La exclusión por cuidado de menores dura tres meses por el primer fraude, seis meses por el segundo fraude, dos años por el tercer fraude y es permanente por el cuarto fraude. También puede ser enjuiciado por fraude si no cumple con las reglas y se podrían aplicar multas y sanciones adicionales. La sanción máxima es de $250,000 o 20 años de cárcel, o ambos por fraude en los programas de efectivo y SNAP. Para cuidado de menores, la pena máxima es una multa de $100,000 o un período de cárcel de 20 años, o ambos. Advertencia de sanción especial del programa SNAP: Si un tribunal federal, estatal o local determina que usted u otro miembro de su hogar es culpable de dar o recibir beneficios del programa SNAP a cambio de: Sustancias controladas, ese miembro de su hogar será descalificado de recibir beneficios del programa SNAP for 24 meses por la primera infracción y permanentemente por la segunda infracción. Armas de fuego, municiones o explosivos, ese miembro del hogar será descalificado de recibir beneficios del programa SNAP permanentemente. Si usted admite haber cometido un delito mayor relacionado con drogas durante los últimos 10 años, la agencia del condado podrá solicitar que se le hagan pruebas de drogas al azar. Si la primera vez los resultados de la prueba son positivos, la agencia del condado reducirá los beneficios del programa MFIP o SNAP de su hogar en un 30 por ciento. Si los resultados de la segunda prueba son positivos, quedará descalificado permanentemente. Inscripción para servicios de empleo Familias solicitantes de beneficios en efectivo y del programa SNAP: Entiendo que firmar esta solicitud me inscribe para servicios de empleo. También entiendo que hacerlo inscribe automáticamente en servicios de empleo a todos aquellos en mi hogar a quienes el condado apruebe para recibir asistencia conmigo. Entiendo que yo o cualquier otro miembro de mi hogar tendremos que participar en los servicios de empleo para recibir beneficios de asistencia en efectivo o del programa SNAP. -9-

12 Asignaciones Cobertura médica: Cedo al Estado de Minnesota mis derechos a todos los pagos médicos hechos por mí y por otros para los cuales solicito. Esto incluye los pagos médicos de todas las demás personas y compañías. Para MA for Long-Term Care (Cuidado Médico a Largo Plazo de MA), esto incluye mi derecho a manutención de mi cónyuge, bajo Minnesota Statutes, section 256B.14, subdivision 3. Esto comienza tan pronto como comience la cobertura de cuidado de salud. Convengo en ayudar al estado a que se le reembolse por los cargos médicos que debieron haber sido pagados por otros. Es posible que no tenga que ayudar al estado si tengo un buen motivo para no hacerlo y el estado aprueba ese motivo. Si tengo Medicare Parte B (Part B), Medicare puede pagar a mis proveedores de cuidado de salud por el cuidado que reciba mientras estoy inscrito en un Minnesota Health Care Program. MFIP (Programa de Inversión Familiar de Minnesota) y Cuidado de Menores: Entiendo que cuando obtenga MFIP o Child Care Assistance deberé asignar mis derechos para manutención de menores y pensión alimentaria al estado de Minnesota. Autorización para divulgar (compartir) mi información protegida Doy mi consentimiento a las siguientes agencias o personas para compartir entre ellos mi información médica sólo para los fines limitados que se indican a continuación: Proveedores de cuidado de salud, incluyendo los distritos escolares, planes de salud, compañías de seguros, Minnesota Health Care Programs, intercesores del condado, trabajadores de casos de mi condado o estado, y sus contratistas y subcontratistas: a. Para determinar quién debe pagar por mi cuidado de salud, y b. Para proporcionar, administrar y coordinar los servicios de cuidado de salud. Todas las demás agencias o personas indicadas en la Notificación de Prácticas de la Privacidad (Notice of Privacy Practices) (DHS-3979) Este consentimiento aplica a la información médica sobre mis hijos menores para los cuales solicito en este formulario. Entiendo que el distrito escolar necesita un consentimiento por separado para compartir la información de mis hijos con los planes de seguro privados. Puedo suspender este consentimiento en cualquier momento solicitándolo por escrito. La notificación por escrito para suspender este consentimiento no afectará la información que la agencia ya ha proporcionado a otros. Este consentimiento es válido mientres esté inscrito en Minnesota Health Care Programs, hasta por un año. No obstante, no termina al cabo de un año para los expedientes que se proporcionen a los proveedores consultores, los expedientes proporcionados para el pago de mis facturas, las investigaciones de fraude ni las evaluaciones y estudios del cuidado de la salud. Una agencia o persona que obtenga mi información por medio de este consentimiento puede darle la información a otros. Si no firmo o doy por terminado este consentimiento, no puedo inscribirme ni permanecer inscrito en Minnesota Health Care Programs. Autorización para compartir información para investigación de fraude Convengo en que otros pueden compartir mi información con personas que investigan el fraude. Esto puede incluir, entre otros: Empleadores y escuelas, Arrendadores y empresas de servicios públicos, Agencias financieras y compañías de seguros, y Otras oficinas gubernamentales. Si estoy inscrito en MinnesotaCare, el Departamento de Recaudación de Impuestos de Minnesota (Minnesota Department of Revenue) puede proveer copias de mis declaraciones de impuesto sobre los ingresos a los investigadores. Entiendo que este consentimiento es válido por seis meses después de que cesen mis beneficios. Perjurio y declaraciones generales Declaro bajo pena de perjurio, que he examinado esta solicitud y, a mi mejor saber y entender, es una declaración verdadera y correcta de cada uno de los puntos importantes. Entiendo que una persona condenada por perjurio puede ser sentenciada a cumplir no más de cinco años de prisión o al pago de una multa no mayor de $10,000, o ambos. [Minnesota Stat , subd. 1] Al firmar: Entiendo que la asistencia en efectivo se provee para ayudar a que las familias elegibles cubran sus necesidades básicas. Entiendo que si presento información falsa o hago mal uso de la tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT), puedo ser procesado por fraude. [Minn. Stats y ] Reconozco que desde mi última solicitud o recertificación, he recibido mis beneficios de efectivo o del programa SNAP directamente o he usado mi tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT) para obtener los beneficios de efectivo o del programa SNAP. Reconozco que mi trabajador me entregó una copia de la Notificación de prácticas de la Privacidad (Notice of Privacy Practices) (DHS-3979), la hoja adjunta de Información Importante de CAFs y las páginas Sus responsabilidades y Sus derechos y me las explicó. Reconozco que he leído y entendido la sección Advertencias sobre sanciones y preguntas acerca de la calificación en la página 9. Acuerdo asignar mi apoyo y beneficios médicos como se establece anteriormente. Acuerdo compartir información como lo establecen las secciones informativas de divulgación médica y fraude anteriores, la sección de números de Seguro Social de la hoja de Información Importante y la Notificación de prácticas de la privacidad (DHS-3979) que recibí con esta solicitud. FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO FECHA FIRMA DE UN MIEMBRO DEL HOGAR DE 18 AÑOS O MAYOR QUE SOLICITA CUIDADO MÉDICO FECHA FIRMA DEL CÓNYUGE U OTRO ADULTO FECHA AGENCY SIGNATURE INTERVIEW DATE CASE NUMBER -10-

13 Derechos y Responsabilidades del Cliente DHS-4163-SPA 7-12 NOTA: El efectivo en una tarjeta EBT tiene la finalidad de ayudar a que las familias cubran sus necesidades básicas. Estas necesidades básicas incluyen alimentos, vivienda, ropa, servicios públicos y transporte. Estos fondos se entregan hasta que las familias puedan sostenerse por sí mismas. Es ilegal que un usuario de la tarjeta EBT compre o trate de comprar productos a base de tabaco o alcohol con la tarjeta de EBT. Si lo hace, es un fraude y será descalificado del programa. No use una tarjeta de EBT en un establecimiento de juego. Usted debe informar a la agencia del condado los cambios que puedan afectar sus beneficios dentro de los 10 después de que haya ocurrido el cambio. Solicitantes - Informe estos cambios a su trabajador cuando ocurran. Esto incluye lo siguiente para cada persona que vive en su hogar: Empleo - Comienzo o cese de un trabajo o negocio; cambio en las horas, los ingresos o los gastos. Ingresos - Recibo o cambio de manutención de menores, Seguro Social, Beneficios de Veteranos, seguro de desempleo, herencia, beneficios de seguros y otros pagos. Propiedad - Compra, venta o traspaso de una casa, automóvil u otros artículos de valor. Recibe una herencia o acuerdo legal. Miembros del hogar - Cuando una persona fallece o queda discapacitada, se muda de o al hogar, o se va temporalmente; embarazo; nacimiento de un hijo. Dirección Subsidio de los costos o el alquiler de la vivienda Costo de los servicios públicos Presentación de una demanda Custodia o visitas del padre ausente Condena por delito mayor relacionado con drogas Matrimonio, separación o divorcio Asistencia a la escuela Cobertura y primas del seguro médico. Nota acerca de los proveedores de cuidado de menores: Si cambia de proveedores, debe notificar a su trabajador y al proveedor de cuidado de menores por lo menos 15 días antes de que el cambio entre en vigor. Comuníquese con su trabajador si tiene preguntas o no está seguro acerca de las reglas. Si su trabajador no está disponible, deje un mensaje para que el trabajador le devuelva la llamada. La agencia del condado, estatal o federal puede verificar cualquier información que usted proporcione. Para obtener cierta información, debemos tener su consentimiento firmado. Si usted no permite que el condado confirme su información, podría no recibir la asistencia. Si nos proporciona información que usted sabe que no es verdadera u obtenemos información que usted no reportó, lo investigaremos por fraude. La Agencia de Control de Calidad Estatal o Federal podrá seleccionar su caso al azar para revisarlo. La agencia revisará las declaraciones que hizo en los formularios. También revisará para saber si hemos calculado su elegibilidad correctamente. La agencia estatal podrá buscar información de otras fuentes. La agencia de Control de Calidad Estatal o Federal le informará de cualquier contacto que trate de hacer. Si usted no colabora, sus beneficios cesarán. Requisitos de cooperación: Si el condado lo aprueba para el Minnesota Family Investment Program - MFIP (Programa de Inversión Familiar de Minnesota) o el Diversionary Work Program - DWP (Programa de Asistencia para Trabajo Inmediato), usted deberá cooperar con los servicios de empleo, a menos que esté exento. Usted deberá desarrollar y firmar un plan de empleo o su solicitud de DWP será denegada. Para recibir beneficios de efectivo para familias o Child Care Assistance - CCAP (Programa de Asistencia para Cuidado de Menores), usted debe cooperar con el cumplimiento de la manutención de todos los menores en su hogar. Tiene el derecho de reclamar causa suficiente para no cooperar con el cumplimiento de manutención de menores. Usted deberá asignar su manutención de menores al Estado de Minnesota por todos los menores elegibles. Si usted no coopera o asigna su manutención de menores, se le negarán o cancelarán los beneficios. Después que el condado apruebe su MFIP o DWP, si usted recibe manutención de menores directamente del padre que no tiene la custodia, deberá informar a su trabajador. Usted debe colaborar con la agencia de manutención de menores en cualquier acción legal que se entable contra un tercero por el pago de gastos médicos, a menos que usted reclame y se otorgue causa suficiente. Si usted está solicitando cuidado médico para usted y sus hijos y no vive con el otro padre, usted podría tener que dar información acerca del otro padre al personal de manutención de menores. El personal de manutención de menores podrá usar esta información para conseguir manutención médica para sus hijos. Usted no tiene que proveer esta información si solo está solicitando para sus hijos o está embarazada. Los miembros del hogar que estén solicitando cuidado médico deberán aceptar y mantener otro seguro de salud que tengan disponible. Esto incluye Medicare. Si no nos informa acerca de su póliza, no recibirá cobertura. Para efectivo y el programa SNAP: Cada vez que usa su tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT) o firma su cheque, usted declara que ha informado a la agencia del condado de cualquier cambio en su situación que podría afectar sus beneficios. Cada vez que usa su tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT) damos por sentado que usted ha recibido sus beneficios en efectivo o del programa SNAP, a menos que haya informado la pérdida o robo de su tarjeta a la agencia del condado. Para el cuidado de menores: Se le puede requerir que pague un cargo de pago compartido. Si no paga el cargo, su Child Care Assistance terminará hasta que se paguen todos los cargos en su totalidad o se haya acordado un plan de pago satisfactorio con el condado y con su proveedor de cuidado de menores. Su trabajador de Child Care Assistance le dirá si debe pagar este cargo a su proveedor de cuidado de menores o a la agencia del condado.

14 Se le podría requerir que pague costos adicionales cuando su proveedor cobre una tasa que sea mayor que la tasa máxima en su condado. Debe documentar la condición de inmigración o ciudadanía de los niños de su familia para los que está solicitando asistencia para cuidado de menores. Su derecho a la privacidad. Su información privada, incluyendo su información médica, está protegida por las leyes estatales y federales. Su trabajador le ha dado la hoja informativa Notificación de prácticas de la privacidad (DHS-3979) que explica sus derechos. Usted tiene derecho a volver a solicitar en cualquier momento si sus beneficios cesan. Si no hemos procesado su solicitud con prontitud, usted tiene el derecho de saber por qué. 15 días para el cuidado médico para mujeres embarazadas 30 días para beneficios en efectivo, del programa SNAP y de cuidado de menores 45 días para cuidado médico 60 días para efectivo y cuidado médico relacionado con una discapacidad. Usted tiene el derecho de conocer las reglas del programa para el cual está solicitando y que le digamos cómo hemos determinado sus beneficios. Usted tiene el derecho de elegir dónde y con quién desea vivir y, dentro de ciertos límites, escoger su propio médico, hospital, etc. Derechos de apelación. Usted puede apelar si no está satisfecho con la acción tomada o cree que la agencia no tomó ninguna acción con respecto a su solicitud de asistencia. Para beneficios de efectivo, cuidado de menores y cuidado médico, puede apelar dentro de los 30 días después de la fecha en que reciba la notificación escribiendo a la agencia del condado o directamente a la (Oficina de Apelaciones del Estado del Departamento de Servicios Humanos de Minnesota) State Appeals Office del Minnesota Department of Human Services, P.O. Box 64941, St. Paul, MN (Si muestra causa suficiente por la que no puede apelar su cuidado de menores dentro de los 30 días, la agencia puede aceptar su apelación hasta por 90 días después de la fecha en que reciba la notificación). Para el programa SNAP, puede apelar dentro de los 90 días escribiendo o llamando al condado o a la Oficina de Apelaciones del Estado. Se puede representar por cuenta propia en la audiencia, o puede hacer que otra persona (un abogado, pariente, amigo u otra persona) lo represente. Si desea seguir recibiendo su asistencia hasta la audiencia, tiene que apelar antes de la fecha de la acción propuesta o dentro de los 10 días después de la fecha en que la notificación de la agencia fue enviada por correo, lo que sea más tarde. Pida a su trabajador del condado que le explique cómo el momento en que presente su apelación puede afectar su asistencia actual o futura. Acceso a servicios legales gratuitos. Comuníquese con su trabajador para obtener información sobre los servicios legales gratuitos. Sus derechos NOTA: Si firma esta solicitud como Representante Autorizado de una persona que está solicitando o recibiendo asistencia, usted conviene en asumir todas las responsabilidades indicadas arriba en nombre de dicha persona. Su derecho a presentar una queja. Si cree que el condado o el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota (Minnesota Department of Human Services) lo ha tratado de forma diferente en el manejo de su solicitud o sus beneficios de asistencia pública debido a su raza, color, país natal, opiniones políticas, religión, credo, sexo, orientación sexual, condición de asistencia pública, edad, o discapacidad, incluso el acceso físico a edificios del gobierno, usted puede presentar una queja a su agencia del condado o a cualquiera de las siguientes agencias. (Departamento de Servicios Humanos de Minnesota) (Igualdad de Oportunidad y Acceso) Minnesota Department of Human Services Equal Opportunity and Access P.O. Box St. Paul, MN (Voz) / (TTY) (Departamento de Derechos Humanos de Minnesota) Minnesota Department of Human Rights Freeman Building 625 Robert Street North St. Paul, MN (Voz) / (TTY) (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.) (Oficina para Derechos Civiles, Región V) U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights, Region V 233 North Michigan Avenue, Suite 240 Chicago, IL (Voz) / (TTY) De acuerdo con las leyes federales y la política del Departamento de Agricultura de los EE.UU. (U.S. Department of Agriculture), a esta institución se le prohíbe discriminar por motivo de la raza, color, origen nacional, sexo, edad, religión, opiniones políticas o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a: (Departamento de Agricultura de los EE.UU.) (Director, Oficina de Determinación Jurídica) U.S. Department of Agriculture Director, Office of Adjudication 1400 Independence Avenue, S.W. Washington D.C (Voz) (Servicio Federal de Retransmisión) (Español) El USDA es un proveedor y empleador de igual oportunidad.

15 DHS-5223B-SPA 9-12 Formulario de solicitud combinada Información importante Negación y cambios El estado puede denegar o cambiar sus beneficios de asistencia en efectivo, del programa SNAP, asistencia para cuidado de menores, o cuidado médico según la información que usted presente en el formulario de solicitud. El estado puede hacer cambios sin darle los 10 días de aviso por adelantado para asistencia en efectivo, el programa SNAP o para cuidado médico (15 días para asistencia para cuidado de menores). El estado le enviará un aviso por escrito antes de la fecha efectiva del cambio para asistencia en efectivo y cuidado médico o antes de la fecha en que usted reciba o debería recibir sus beneficios del programa SNAP. Números de Seguro Social Para la mayoría de los programas usted debe presentar un número de Seguro Social (SSN) por cada miembro del hogar para el cual esté solicitando beneficios.* Si necesita un SSN nosotros podemos ayudarlo para que lo obtenga. El estado usa su SSN: Para verificar identidad, prevenir que se duplique la participación y para hacer cambios colectivos Para determinar elegibilidad para programas tales como SNAP, asistencia en efectivo para familias, programas de cuidado médico y el programa de almuerzo escolar Para revisar programas y auditorías y determinar la elegibilidad del hogar, que incluye investigaciones de fraude Para coordinar con otros programas o agencias del estado para proveerle servicios más eficaces y significativos. Si usted no es ciudadano estadounidense y solo está solicitando Refugee Cash Assistance - RCA (Asistencia en Efectivo para Refugiados), Refugee Medical Assistance - RMA (Programa de Asistencia Médica para Refugiados), o cobertura médica de emergencia, no tiene que presentar un número de Seguro Social. Para el Programa de Asistencia de Cuidado de Menores, el condado le pedirá el número de Seguro Social, pero no tiene que presentarlo para ser elegible. * (Food Stamp Act of 1997 [La Decreto de Estampillas para Alimentos de 1977] con la enmienda PL y la Social Security Act of 1935 [Ley de Seguro Social de 1935] [sección 1137] con la enmienda PL y 42CFR [2006]; Minn. Stat. 256D.03, subd. 3[h]; Minn. Stat. 256L.04, subd. 1a) Información de límite familiar Si usted o algún miembro de su familia tiene un hijo mientras reciben asistencia en efectivo, su familia no recibirá más efectivo por ese niño. Si tiene preguntas, comuníquese con su trabajador. Información importante para solicitantes que no son ciudadanos Para obtener ayuda de la mayoría de los programas de asistencia pública, usted debe estar legalmente en los Estados Unidos (U.S.). Los miembros de su hogar que no son ciudadanos y están solicitando ayuda, deben mostrar prueba de su condición de inmigración. Presente una copia de ambos lados de sus tarjetas de inmigración u otros documentos que muestren la condición de inmigración para cada miembro del hogar que no es un ciudadano estadounidense (U.S.) y que está solicitando ayuda. (Para más información respecto a no tener que mostrar prueba de su condición de inmigración, vea a la sección de Inmigración.) Usted puede solicitar y obtener ayuda para otros miembros del hogar, aun si usted no está solicitando o no es elegible debido a su condición de inmigración. Para los miembros de su hogar que no son ciudadanos que solicitan y son elegibles para recibir ayuda, su trabajador hará una correspondencia computarizada con el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los EE.UU. (U.S. Citizenship and Immigration Services - USCIS), para confirmar que la condición de inmigración de los documentos que usted presenta son válidos. No compartiremos información suya con USCIS sin su consentimiento. Si recibe beneficios de efectivo o cuidado institucional a largo plazo (p.ej. cuidado en un hogar de ancianos), podría afectar cambios en su condición de inmigración. Si desea más información sobre este tema o si desearía conocer qué es lo que el condado podría informar o preguntar a USCIS, hable con su trabajador. Inmigración Toda la información de inmigración que usted presente es privada. La usamos para saber si usted puede obtener cobertura. Solo la compartimos cuando la ley lo permite o la requiere. En la mayoría de los casos, solicitar no afectará su condición de inmigración. No obstante, pude afectarla si usted está solicitando para pagar servicios de cuidado a largo plazo. Usted no tiene que proporcionarnos su información de inmigración si: Solo está solicitando para cuidado médico de emergencia Solo está ayudando a alguien con su solicitud Una persona no inmigrante e indocumentada está embarazada Está solicitando para sus hijos u otros miembros de su hogar, pero no para usted. Violencia familiar/doméstica La violencia doméstica es aquello que alguien dice o hace una y otra vez para atemorizarlo o controlarlo. Algunos ejemplos de violencia doméstica son los siguientes: Usa un vocabulario soez con usted o le grita Amenaza con lastimarle a usted o a otros de sus seres queridos Le pone apodos No le permite salir de su casa Le obliga a tener sexo Le acosa Le asfixia, jala, golpea, empuja o le patea. Para más información sobre violencia doméstica, pida a su trabajador un folleto de Información de Violencia Doméstica (Domestic Violence Information) (DHS-3477). Si la violencia doméstica le dificulta cumplir con las reglas del programa, hable con su trabajador.

16 Si está en peligro de violencia doméstica y necesita ayuda, llame a la línea de acceso directo del Abuso Doméstico Nacional (National Domestic Violence Hotline), al (TTY: al ) o a la Coalición para Mujeres Maltratadas de Minnesota (Minnesota Coalition for Battered Women) al Programas de ayuda provisionales General Assistance- GA (Asistencia General) y/o Group Residential Housing - GRH (Hogar de Residencia en Grupo) son programas de ayuda provisionales. Para recibir ayuda usted debe solicitar otros beneficios para los cuales sea elegible, tales como Seguro Social o Compensación a Trabajadores. Si recibe otra ayuda durante el mismo periodo de tiempo que recibió GA o GRH, usted debe devolver la cantidad que recibió por GA o GRH. Embargos y reclamos de bienes El estado o el condado tratarán de recuperar el costo de los servicios médicos pagados por Medical Assistance - MA (Asistencia Médica) o por la General Assistance Medical Care - GAMC (Cuidado Médico de Asistencia General). El estado podría presentar un reclamo contra su propiedad, contra la propiedad de su cónyuge sobreviviente o presentar un embargo contra los intereses de propiedad, si usted ha recibido. GAMC a cualquier edad MA cuando es mayor de 55 años MA a cualquier edad si vivió en una institución de cuidado a largo plazo por seis meses o más. Se pueden presentar embargos contra: Sus intereses de derecho patrimonial de una propiedad inmueble Una propiedad inmueble de la cual usted es único propietario Una propiedad inmueble de la que usted es propietario con otra persona. Si comparte una propiedad con otra persona, el embargo es solo contra su parte. Hable con un abogado o asesor si tiene preguntas.