Solicitud. Aceptamos solicitudes durante todo el año y mantenemos una lista de espera siempre.

Transcripción

1 Solicitud Summit Head Start 0-5 PO Box Fiedler Ave. suite 206 & 209 Dillon, CO Telephone Fax Gracias por su interés en Early Head Start/Head Start. El programa de Summit Head Start 0-5 es capaz de dar servicio a 35 niños entre 3-5 y 24 niños desde prenatal a 3 años. Los programas de Head Start Son GRATUITOS para las familias que califican. Las familias con niños que tienen discapacidades severas o necesidades especiales son alentadas a aplicar. Los programas de Early Head Start y Head Start proporcionan servicios familiares comprensivos para mujeres embarazadas y familias con niños desde el nacimiento a los 5 años. Trabajamos en sociedad con las familias y la comunidad para proporcionar servicios comprensivos, incluyendo salud, educación y autosuficiencia a través de visitas a casa, guardería o prescolar. Nos orgullecemos en participar en un modelo integrado con los prescolares del distrito escolar, centros de guardería comunitarios, y el programa de visitas a casa. Nos enfocamos en la importancia de iniciación infantil, juego creativo, descubrimiento, y en una exposición continua a actividades apropiadas al desarrollo de cada niño. Los programas de prescolar son disponibles a niños entre los 3-5 años. Las visitas a casa y guardería están disponibles para mujeres embarazadas y niños de 0-3 años. Nuestro programa de Head Start es una sociedad con Summit County Government, Summit School District, Early Childhood Options, Summit County Preschool, y el Family and Intercultural Resource Center (FIRC). Como parte del proceso de reclutamiento de niños elegibles y sus familias, se requiere de la siguiente información. Por favor complete y devuelva lo siguiente a nuestra oficina: - Solicitud de Head Start completa y firmada - Consentimiento Inter-Agencia firmado - Verificación de Ingresos familiares de los últimos 12 meses (W-2, impuestos, talones de cheque, carta del patrón verificando ingresos) - Copia del acta de nacimiento del niño Aceptamos solicitudes durante todo el año y mantenemos una lista de espera siempre. Director Consultora de Salud Mental Elizabeth Lowe Katharine Orr Especialistas de Servicios Familiares Gerente de Datos y Sistemas Paulina Cuadrado Carly Nixon Emily Schwier

2 Summit Head Start 0-5 Aplicación de Elegibilidad Por favor llene esta solicitud completamente. Toda la información es confidencial y solamente se compartirá para determinar el puesto apropiado. Nombre del niño: Apellido(s) Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de nacimiento: Sexo: Masculino Femenino Ha estado su hijo inscrito en un programa de Head Start o Early Head Start? Sí No Si es así, nombre del programa: Cómo se enteró de nuestro programa? Raza: Blanco Nativo Americano/Nativo de Alaska Asiático Negro/Afro-Americano Nativo Hawaiano o Islas del Pacífico Mestizo Etnia: Hispano o Latino No-Hispano o Latino Lenguaje principal del niño: _ Nivel de inglés: Nada Poco Promedio Fluido Tipo de familia: Casa con dos padres Padre soltero Padre vive con una pareja Padres divorciados/separados Padre/Guardián #1 Familia mezclada Familia temporal Niño vive con otro familiar(es) Nombre: Fecha de nacimiento : Relación al niño: Vive con el niño? si no Proporciona ayuda financiera? Si No Grado más alto de estudios 9º o menos Algo de preparatoria Diploma de preparatoria/ged Algo de universidad Diploma de Asociado Licenciatura Maestría Doctorado Estado de Empleo Lugar de empleo Tiempo Completo Tiempo Parcial Desempleado Discapacitado Estudiante tiempo completo Estudiante tiempo parcial Hogar Número de teléfono Idioma: Nivel de inglés Nada Poco Promedio Fluido Está embarazada? Si No No aplica Fecha de parto? Padre/Guardián #2 Nombre: Fecha de nacimiento : Relación al niño: Vive con el niño? si no Proporciona ayuda financiera? Si No Grado más alto de estudios 9º o menos Algo de preparatoria Diploma de preparatoria/ged Algo de universidad Diploma de Asociado Licenciatura Maestría Doctorado Estado de Empleo Lugar de empleo Tiempo Completo Tiempo Parcial Desempleado Discapacitado Estudiante tiempo completo Estudiante tiempo parcial Hogar Número de teléfono Idioma: Nivel de inglés Nada Poco Promedio Fluido Está embarazada? Si No No aplica Fecha de parto? - 1 -

3 Summit Head Start 0-5 Información General Dirección física: Ciudad Estado Código Postal Dirección Postal: Ciudad Estado Código Postal Persona de contacto alterna: Teléfono: (Alguien que no viva con usted) Escuela de preferencia Dillon Valley Elementary Upper Blue Elementary Visitas a Casa para EHS (0-3 años) Silverthorne Elementary Summit Cove Elementary Guardería para EHS(0-3 años) Summit County Preschool Número de familiares que viven con el niño: _ Nombre_ Sexo FDN_ Relación Nombre_ Sexo FDN_ Relación Nombre_ Sexo FDN_ Relación Nombre_ Sexo FDN_ Relación Servicios que la familia recibe actualmente (marque todos los que aplican): No recibe ningún servicio TANF -Asistencia Pública/welfare CHiP+ Vivienda Pública Beneficios de Desempleo Child support/alimona Asistencia de Kinship LEAP Programa de ayuda para la energía Foster care/subsidio de adopción Otro (escríbalo): Medicaid/Medicare Food Stamps/Estampillas SSI-Supplemental Security Income WIC- Women, Infant, Children Circunstancias familiares dentro del hogar (marque todos los que aplican): Miembro de la familia con discapacidades Abuso/tratamiento de substancias Miembro de la familia con asuntos médicos Early Intervention (Intervención temprana) Miembro de la familia con enfermedad mental Miembro de la familia encarcelado Pérdida de un miembro familiar por separación Violencia Doméstica Pérdida de un miembro familiar por divorcio Abuso/negligencia Pérdida de un miembro familiar por muerte No Aplica Padre enlistado y fuera del país (últimos 12 meses) Cuándo nació el primer hijo, los padres eran menores de 18 años? Si No Padre Madre Al menos uno de los padres/guardianes es miembro de las Fuerzas Armadas de E.E.U.U.? Sí No En los últimos 12 meses, ha usted vivido en un carro, albergue, casa segura, campamento, o con familiares o amigos debido a la falta de hogar o debido a dificultad económica? Si (encierre en un círculo el que aplica) No En los últimos 2 años cuántas veces se ha cambiado de casa? La información antes provista en esta solicitud es verídica y precisa con lo mejor de mi conocimiento. Estoy enterado que si no contesto a todas las preguntas con la verdad, esto puede impactar negativamente la aceptación al programa. El llenar una solicitud no garantiza la inscripción en ningún programa. Firma del padre: Fecha: - 2 -

4 Summit County Head Start 0-5 Nombre del niño: Fecha de nacimiento: Inquietudes o Preocupación de Necesidades Especiales 1. Tiene preocupaciones o inquietudes sobre su hijo? Sí No Si marcó sí, indique en que área: Fecha diagnosticado por un profesional Habla y lenguaje (en su lengua primaria) Inquietudes Emocionales o de comportamiento Habilidad de aprendizaje Discapacidad Física Discapacidad de Salud Autismo Daño Cerebral por Trauma Daño en la cabeza/contusión cerebral Discapacidad de la vista (incluyendo ceguera) Discapacidad del oído (incluyendo sordera) Otra (por favor explique) Por favor explique su preocupación/inquietud: 2. Ha recibido su hijo servicios de educación especial o Intervención Temprana? Sí No 3. Tiene su hijo un IEP (Plan Individual de Educación)? Sí No Si es así, escriba el lugar a donde asistía: 4. Tiene su hijo un IFSP (Plan Familiar Individual de Servicios)? Sí No Si es así, escriba el lugar a donde asistía: 5. Tiene documentación alguna sobre educación especial? Sí No No aplica *Si usted marcó Sí a alguna de estas preguntas, por favor llene un formulario de Permiso para Compartir Información. Apunte cualquier otra información que quiera que sepamos acerca de su hijo: Nombre de Especialista/Clínica/Distrito Escolar que trabaja con su hijo (nombre del doctor, centro médico, etc.): Dirección: _- Teléfono La información antes provista en esta solicitud es verídica y precisa con lo mejor de mi conocimiento. Estoy enterado que si no contesto a todas las preguntas con la verdad, esto puede impactar negativamente la aceptación al programa. El llenar una solicitud no garantiza la inscripción en ningún programa. Firma del padre/guardián: Nombre del padre/guardián (letra de molde): Fecha: - 3 -

5 Consentimiento para Compartir Información Confidencial Summit Head Start 0-5 Nombre del niño: Fecha de nacimiento: Yo, (nombre del padre/guardián), por la presente autorizo al Programa de Summit County Early Head Start & Head Start (SCEHS/HS) a 1) incluir información que yo proporcione en la solicitud de inscripción y evaluaciones en bases de datos seguros y confidenciales *, 2) compartir el nombre y fecha de nacimiento de mi hijo con Summit School District con el fin de llevar un registro de resultados de los participantes de EHS/HS, y 3) compartir e intercambiar información referente a mi caso con los empleados de SCEHS/HS y las siguiente organizaciones/programas: Socios de SCEHS/HS El Programa de Summit Early Head Start & Head Start se asocia con varias agencias para otorgar servicios del programa. Será necesario compartir información sobre su hijo para determinar la inscripción y mantener la matriculación con las siguientes agencias: Early Childhood Options (ECO) Summit County Government-Public Health( Salud Pública) High Country Healthcare (HCHC) -Early Intervention Colorado (EI) Family & Intercultural Resource Center (FIRC) -Public Health Nurses Results Matter (iniciativa estatal de Educación Temprana) -Women Infants & Children Program (WIC) Summit County Government-Youth & Family Summit County Preschool -Community Infant Child Program (CICP) Summit County Right Start Project (iniciativa local de ECE) Summit County School District Por favor ponga sus iniciales una vez revisado con el personal de EHS/HS staff. Monitoreo de Salud_ Si su hijo entra al programa de EHS/HS, tenemos como requisito monitorear la información de salud. Por favor escriba los nombres de sus proveedores de salud para que podamos contactarlos y compartir información médica. Proveedores de Servicios de Salud: Proveedores de Servicios Dentales: Otros: _ Por favor informe al personal de EHS/HS staff si cambia de proveedores o visita a algún doctor/dentista nuevo. Por favor ponga sus iniciales una vez revisado con el personal de EHS/HS staff. Apoyo adicional Para apoyarlo a usted y su familia, trabajamos con muchos socios comunitarios. Por favor ponga sus iniciales al lado de las organizaciones que nos da permiso de compartir información. Advocates for Victims of Assault Holiday Donation Agencies Colorado Child Care Assistance Program General Assistance Programs Colorado Mountain College (ESL & Family Literacy) Nurse Family Partnership Colorado Workforce Center Summit County Care Clinic Summit County Child Care Centers Summit County Social Services** Otra: *Los nombres de las bases de datos serán provistas si son requeridas. **El personal de SCEHS/HS tiene la obligación por ley de reportar sospecha de abuso y/o negligencia. Yo, doy mi consentimiento y entiendo que puedo revocarlo, para compartir información confidencial en cualquier momento. Entiendo que este consentimiento es válido mientras el niño está inscrito en el programa de Summit County Early Head Start & Head Start o durante 5 años a partir de la fecha en que se firme, a menos que firme la revocación de consentimiento. Firma del Padre/Guardián Fecha EHS/HS Staff Signature Date \ Para revocar el consentimiento únicamente Fecha: 1/2/15 Firma del padre/guardián: Firma del Personal: