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1 cuestionario de certificación para candidatos y residentes recertificados Este documento es la traducción de un documento de certificación emitido por la Colorado Housing and Finance Authority (CHFA). CHFA le proporciona esta traducción como cortesía para ayudarle a entender sus derechos y obligaciones. La versión en inglés de este documento es el documento oficial, legal y prevaleciente. La presente traducción no es un documento oficial. Nombre del jefe de familia Número de unidad La información en este formulario es obligatoria para certificar o recertificar su hogar. Complete todo este formulario y no deje espacios en blanco. Si no entiende alguna pregunta, llame al gerente del departamento. Gracias por su cooperación. parte 1 composición del hogar miembro nombre completo relación con el jefe de familia (hoh) fecha de nacimiento estudiante? (incluye educación primaria y secundaria) Si es un estudiante: De jornada completa (ft) o jornada parcial (pt)? 1 HoH FT PT 2 FT PT 3 FT PT 4 FT PT 5 FT PT 6 FT PT Espera que se agreguen más miembros al hogar en los próximos 12 meses? (marque uno) Si es afirmativo, explique: parte 2 ingresos del arrendatario Tiene su hogar ingresos, asistencia o beneficios de las fuentes enumeradas a continuación? Trabajador autónomo (enumere el carácter del trabajo autónomo) Empleo con un tercero que recibe salarios, pagos adicionales, comisiones, honorarios, propinas, bonos y/u otra compensación. Si la respuesta es afirmativa, enumere la información en la parte 3 a continuación. Las contribuciones u obsequios en efectivo (incluidos la renta o los pagos de servicios) recibidos en forma continua de personas que no viven en su hogar (sin incluir: cupones de alimentos, comestibles y/o costos de guardería cuando el dador del obsequio paga directamente la guardería) Beneficios de desempleo Administración de Veteranos, Proyecto de Ley GI o ingresos o beneficios de la Guardia Nacional/Militar Asistencia educativa (para estudiantes de tiempo completo o parcial) en los formularios de subsidios, becas o becas de investigación (sin incluir las adjudicaciones de préstamos a estudiantes que deben volver a pagarse) Beneficios de jubilación del Seguro social Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o Ingreso por Discapacidad del Seguro social (SSDI) Ingresos no obtenidos de familiares de 17 años o menos (por ejemplo: Seguro social, desembolsos de fondos fideicomitidos, etc.) Beneficios por discapacidad o fallecimiento, aparte del Seguro social ingreso mensual/ monto de asistencia (uso de ingresos netos del negocio) N. miembro 11/14.v4

2 Asistencia de vivienda pública/asistencia de renta/cupón Sección 8. Autoridad de viviendas que provee asistencia: Yo/nosotros recibimos los ingresos de asistencia pública (por ejemplo: TANF) Pagos de manutención de menores. Si la respuesta es afirmativa, por cuántos niños recibe asistencia? Tengo derecho a recibir pagos de manutención de menores y actualmente me esfuerzo por reunir la manutención de menores que se nos adeuda. Describa los esfuerzos realizados para reunir la manutención de menores: Monto anticipado: Pagos de pensión alimenticia/manutención conyugal Los pagos periódicos de fideicomisos, anualidades, herencias, fondos de jubilación o pensiones, pólizas de seguros o ganancias de la lotería. Si la respuesta es afirmativa, enumere las fuentes: Ingresos de bienes personales o inmuebles (uso del ingreso neto obtenido) parte 3 información del empleo actual (adjunte un formulario separado para empleo adicional, si es necesario) Salario/Tasa de pago Salario/Tasa de pago

3 Salario/Tasa de pago parte 4 información de empleo previo (no obligatoria para personas jubiladas) Último Salario/ Tasa de pago 2 veces al mes Mensual Semanalmente Quincenal terminación Por hora Anualmente Último Salario/ Tasa de pago terminación parte 5 certificación del estado de estudiante Los estudiantes abarcan a las personas que asisten a escuelas de educación primaria, media o secundaria públicas o privadas, universidades, colegios terciarios, escuelas técnicas, escuelas de arte u oficio o escuelas mecánicas. Los estudiantes no abarcan a las personas que participan en capacitaciones en el trabajo o en cursos por correspondencia. elija una opción a continuación que mejor describa su hogar El hogar tiene al menos un ocupante que no es estudiante y no ha sido ni será un estudiante por el período de cinco meses o más fuera del año calendario actual o próximo (no es necesario que los meses sean corridos). Ponga las personas que no son estudiantes aquí: El hogar cuenta con todos estudiantes, pero es calificado porque al menos un ocupante es un estudiante de tiempo parcial. Se requiere la comprobación del estado de estudiante de tiempo parcial. Ponga los estudiantes de medio tiempo aquí: La casa recibe a todos los estudiantes que fueron, son o serán de tiempo completo durante cinco o más meses del corriente y/o año próximo (los meses no necesitan ser consecutivos). Si es así, usted debe contestar las cinco preguntas de abajo.

4 Están casados los estudiantes y autorizados para presentar una declaración conjunta sobre las rentas? (adjunte una declaración jurada o declaración sobre las rentas) Es al menos un estudiante padre o madre soltera con niños, y este padre no depende de otra persona, y los niños no dependen de otras personas que no sean sus padres? Un estudiante, al menos, recibe Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)? Participa al menos un estudiante en un programa que recibe asistencia bajo la Ley de Asociación para Capacitación Laboral, Ley de Inversión en la Fuerza de Trabajo o bajo otras leyes similares federales, estatales o locales? (adjunte la verificación de participación) Tiene el hogar por lo menos un estudiante que estuvo anteriormente bajo el cuidado de una familia sustituta? (proporcione la verificación de participación) sí no parte 6 cuestionario de certificación de información de activos Tiene activos, según se describe a continuación? mbr # N. cuenta(s) tasa de interés valor efectivo Cuenta(s) corriente(s) Si la respuesta es afirmativa, enumere los bancos. Cuenta(s) de ahorro(s) Si la respuesta es afirmativa, enumere los bancos. Fideicomiso(s) revocable(s). Si la respuesta es afirmativa, enumere el banco o nombre del síndico o fideicomisario. Yo/nosotros poseemos inmuebles (o tenemos una hipoteca o escritura de fideicomiso). Si la respuesta es afirmativa, proporcione una descripción. Bienes personales conservados para inversión. Si la respuesta es afirmativa, describa: Acciones, bonos o letras del Tesoro. Si la respuesta es afirmativa, enumere las fuentes/nombre(s) de banco(s). Certificados de depósito (CD) o cuentas del Mercado monetario. Si la respuesta es afirmativa, enumere las fuentes/los nombre(s) de banco(s). IRA/Pensión de suma global/cuenta Keogh/401k. Si la respuesta es afirmativa, enumere los bancos. Yo/nosotros tenemos una póliza de seguros de vida (sin incluir pólizas temporales). Si la respuesta es afirmativa, enumere la compañía. Yo/nosotros tenemos efectivo a mano o efectivo en una caja de seguridad.

5 Tiene activos, según se describe a continuación? mbr # N. cuenta(s) tasa de interés valor efectivo Yo/nosotros descartamos activos (es decir: cedimos dinero/activos) por menos del valor justo de mercado durante los últimos dos años. Si la respuesta es afirmativa, enumere los artículos y la fecha en que fueron prescindidos. Yo/nosotros tenemos ingresos de activos o fuentes, aparte de aquellas enumeradas anteriormente. Si la respuesta es afirmativa, enumere abajo el tipo. firmas Bajo pena de perjurio, certifico que, a mi/nuestro leal saber y entender, la información consignada en este formulario es verdadera y exacta. El (los) que suscribe(n) comprende(n) que realizar manifestaciones falsas en este instrumento se considera un acto fraudulento. La información falsa, engañosa o incompleta resultará en la extinción de una solicitud o finalización del acuerdo de arrendamiento. Todos los miembros de la casa de 18 años o más deben firmar y colocar la fecha.

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