Resumen del Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013

Transcripción

1 Resumen del Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013 El Plan Health Net Dental HMO brinda una conveniente cobertura de atención dental preventiva, básica y principal, y de servicios de diagnóstico. Todos estos servicios dentales son coordinados por su dentista general de atención primaria. No hay cargo por la atención preventiva, y los servicios adicionales se proporcionan mediante diversos co-pagos. La siguiente información explica los beneficios dentales disponibles como beneficio principal de los planes Health Net Jade (HMO SNP), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) y Gold Select (HMO), o si usted adquiere el Paquete de Beneficios Suplementarios Opcionales del Plan N. 1 o el Paquete del Plan N. 3, que pueden estar disponibles por una prima mensual adicional con estos planes Health Net Medicare Advantage HMO: Health Net Seniority Plus Green (HMO), Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby Plan 1 (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby Plan 2 (HMO), Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Healthy Heart Plan 1 (HMO), Health Net Healthy Heart Plan 2 (HMO). Para poder recibir los beneficios dentales, debe seleccionar un proveedor dental participante de Health Net. Elija a un dentista participante de Health Net del Directorio de Proveedores del Plan Health Net Dental y complete el formulario de Selección de Proveedores de Health Net Dental. El directorio enumera los proveedores participantes del programa Health Net Dental HMO. N. de Identificación del Material H0562_2013_0047_SPN Aceptado por los CMS

2 A continuación se detallan algunos co-pagos y s comunes: Código del Descripción del Co-pago del afiliado Limitación de la frecuencia Servicios de diagnóstico: Exámenes y Rayos X D0120 Evaluación bucal periódica: paciente existente Sin cargo N/A D0150 Evaluación bucal integral: paciente Sin cargo N/A nuevo o existente D0210 Intrabucal: serie completa (incluyendo rayos X de aleta de mordida Bitewing) Sin cargo N/A Servicios preventivos: Limpieza y tratamiento con flúor D1110 Profilaxis: adulto Sin cargo 2 por año calendario D1204 Aplicación tópica de flúor: adulto Sin cargo N/A Servicios de restauración: Empastes y coronas D2140 Amalgama: una superficie $10 N/A (primario) D2330 Compuesto a base de resina: $20 N/A una superficie, anterior D2390 Corona con compuesto a base de $50 N/A resina: anterior (primario) D2391 Compuesto a base de resina: $45 N/A una superficie, posterior (primario) D2751 Corona: porcelana fundida sobre $225 N/A metal predominantemente básico D2752 Corona: porcelana fundida sobre $ N/A metal noble D2791 Corona: totalmente de metal $225 N/A predominantemente básico moldeado D2792 Corona: totalmente de metal noble moldeado $225 1 N/A Endodoncia D3320 Terapia de endodoncia: Bicúspide I $145 N/A (excluyendo la restauración final) D3330 Terapia de endodoncia: molar (excluyendo la restauración final) $225 N/A Periodoncia D4341 Eliminación del sarro y alisado $40 N/A radicular periodontal: cuatro o más dientes, por cuadrante D4342 Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal: de uno a tres dientes, por cuadrante $40 N/A 1 Los co-pagos dentales tienen un cargo adicional que no debe exceder el costo real del laboratorio para los metales preciosos y semipreciosos.

3 Código del Descripción del Periodoncia (cont.) D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir una evaluación y un diagnóstico integrales Co-pago del afiliado $40 N/A D4910 Mantenimiento periodontal $35 N/A Cirugía oral: Extracciones D7111 Extracción, remanentes coronales: $15 N/A diente caduco D7140 Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con fórceps) $15 N/A D7210 Puentes D6211 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado que requiere elevación del colgajo mucoperióstico y extracción del hueso y/o de la sección del diente Póntico: metal predominantemente básico moldeado $40 N/A $225 N/A Limitación de la frecuencia Dentaduras postizas D5110 Dentadura postiza completa: maxilar $200 N/A D5120 Dentadura postiza completa: mandibular $200 N/A D5211 Dentadura postiza maxilar parcial: con $200 N/A base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) D5212 Dentadura postiza mandibular parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) $225 N/A Ortodoncia y servicios generales D8090 Tratamiento integral de ortodoncia $2,250 N/A para la dentición de adultos D9110 Tratamiento paliativo (de $20 N/A emergencia) de dolor dental: menor D9210 Anestesia local no administrada Sin cargo N/A conjuntamente con s quirúrgicos D9220 Sedación profunda/anestesia $125 N/A general: primeros 30 minutos D9221 Sedación profunda/anestesia general: cada 15 minutos adicionales $60 N/A Además de las exclusiones y limitaciones detalladas anteriormente, los beneficios de atención dental están sujetos a las exclusiones y limitaciones generales del plan. Los servicios adicionales se proporcionan mediante diversos co-pagos. Si desea conocer el programa completo de co-pagos, consulte su Evidencia de Cobertura.

4 Responsabilidad del pago Usted es responsable del pago de cualquier servicio que reciba de un dentista no afiliado al Plan Health Net Dental. También se le cobrará cualquier servicio recibido que exceda los beneficios cubiertos conforme a este plan. Cómo inscribirse en el Plan Health Net Dental Elija a un dentista participante de Health Net del Directorio de Proveedores del Plan Health Net Dental. Complete el número dental de su dentista general de atención primaria en el formulario de Selección de Proveedores de Health Net Dental. Envíe por correo el formulario de Selección de Proveedores de Health Net Dental completado a la siguiente dirección: Health Net Dental PO Box Santa Ana, CA Eso es todo lo que debe hacer para inscribirse! Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros al: Los posibles afiliados deben llamar al (TTY/TDD ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana. Se encuentran disponibles servicios de intérprete llamando a nuestro Centro de Comunicación con el Cliente: (TTY/TDD ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana.

5 Health Net of California, Inc. es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. Health Net of California, Inc. es un plan de Atención Coordinada que tiene un contrato con Medicare. La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Las primas, los co-pagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Este contrato se renueva anualmente y no se garantiza la disponibilidad de la cobertura después de la finalización del año de contrato. Este plan puede no estar disponible para los beneficiarios de Medicare en el siguiente año de contrato debido a que, por ley, los patrocinadores del plan, como Health Net, pueden decidir no renovar su contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) o reducir su área de servicio y, además, los CMS pueden negarse a renovar el contrato, lo cual daría como resultado una terminación o no renovación. Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Comuníquese con Health Net para obtener más información. Usted está obligado a usar los proveedores del plan, excepto en situaciones de atención de emergencia o de urgencia. Si usted recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Health Net serán responsables de los costos. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY/TDD users call ), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de nuestro servicio al cliente al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. CA (9/12) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net y Health Net Seniority Plus son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.

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