Financimiento de programas de inmunización: Mecanismos endógenos

Transcripción

1 Financimiento de programas de inmunización: Mecanismos endógenos Mike McQuestion, PhD Sabin Vaccine Institute IV Curso de Vacunología para América Latina 1-5 diciembre, 2014 Santiago, Chile

2 El desafio financiero La innovación institucional: mecanismo endógeno para el financiamiento sostenible Ejemplos del financiamiento endógeno

3 Economía de la salud El público, los gobiernos gastan cada vez mas en la salud

4 $25 11 Antígenos $21.31 * $20 $15 $10 8 Antígenos $11.34 MR RV PCV Penta DTP MCV $5 $0 6 Antígenos $ Costo minimo de vacunas, por niño, por tipo de vacuna Fuente: UNICEF contract prices as of May 8, Prices based on lowest available price. Abbreviations: RV=rotavirus, PCV=pneumococcal conjugate vaccine, Penta=pentavalent vaccine of diphtheria-tetanus-pertussis-haemophilus influenza type b-hepatitis B, DTP=diphtheria-tetanus-pertussis, MCV=measles-containing vaccine; MR=measles-rubella, OPV=oral polio vaccine, BCG=Bacillus Calmette-Guerin, HPV=human papilloma virus. Costs unadjusted to current dollars. *Note: A full 3-dose course of HPV recommended for adolescents (4.50/dose) and one dose of IPV recommended for polio eradication (1.26) adds $14.76 to the total vaccine cost to $36.07 (2014). OPV BCG

5 Ingreso bruto nacional (PBI) por capita (EU$) Gastos gubernamentales (EU$) 5,000 4,000 3,000 Gastos gubernamentales para la salud, la vacunación rutinaria (Dolares EUA constante, pesado por población), y ingreso bruto promedio, países de ingreso mediano (MICs) reportando (n=102) Routine Immunization per Surviving Infant Health per Capita 2,797 3,196 2,932 3,317 3,483 3,763 $250 $200 $150 2,000 1,837 1,922 $77 $89 $86 $102 $100 $100 1,000 $45 $42 $10 $13 $23 $18 $37 $35 $20 $22 0 $ n=59 n=61 n=63 n=67 n=63 n=55 n=53 n=54 Middle Income Countries (MICS) include countries with $1,026 GNI per capita $12,475. All values expressed in population -weighted constant US$. The following country-year was excluded from the analysis: Colombia Government Routine Immunization Expenditures extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database, Indicator Expenditures reported either in US$ or in local currencies (converted to dollars using the mid -year OANDA exchange rate) and adjusted to constant US$ using 2013 Consumer Price Indexes. Surviving infant populations computed from the UN Population Division Online Database. GNI per Capita (Atlas Method) extracted from the World Bank. Government general expenditures on health per capita (available ) extracted from the WHO National Health Account Database. $50

6 Ingreso bruto por capita (US$) Gastos públicos por la salud general (US$) Gastos públicos por la salud por capita, la inmunización de rutina por infant sobreviviente, y ingreso promedio por capita, países eligibles de Gavi, la Alianza para las Vacunas 1,500 1,250 1, $12 Expenditures on Routine Immunization per Surviving Infant Expenditures on Health per Capita GNI (US$) per Capita 1209 $ $10 $ $41 $12 $13 $43 $15 $ $48 $22 $20 $100 $90 $80 $70 $60 $50 $40 $30 $20 $ n= n= n= n= n= n= n=45 $0 Government Expenditures on Routine Immunization extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database, Indicator Amounts reported in local currency were converted to US dollars using the exchange rate on June 30th of the reporting year. Surviving infant population derived from the UN Population Division Online Database. Gross National Income per Capita (Atlas Method) expressed in US$ and extracted from the World Bank. Government expenditures on health extracted from WHO-National Health Account Database.

7 Gastos de gobiernos por capita para la salud (EU$) Africa Americas South-East Asia Europe East Mediterranean Western Pacific Fuente: World Health Organization

8 Economía de la salud El público, los gobiernos gastan cada vez mas en la salud La tendencia es de mover desde financiamiento privado (del bosillo) hasta una mezcla de mas público y menos privado

9 Economía de la salud % 90.00% 80.00% 70.00% 5% 46% Fuentes de financiación para la salud, % 7% 3% 4% 4% 13% 20% 37% 35% 43% 14% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 28% 17% 4% African Region 28% 36% Region of the Americas 50% 3% 5% South-East Asia Region 16% 6% 38% European Region 41% 4% 8% Eastern Mediterranean Region 24% 4% 48% Western Pacific Region Other Private Territorial government Out-of-pocket Private prepaid plans Social health insurance Fuente: OMS

10 Economía de la salud El público, los gobiernos gastan cada vez mas en la salud La tendencia es de mover desde financiamiento privado (del bosillo) hasta una mezcla de mas público y menos privado A lo largo, todos los gobiernos tienen que financiar, en forma sostenible, un juego de servicios básicos de salud

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12 El desafio Ejemplo: Evolución del Presupuesto (EU$), Programa PAI, Cameroon Indicateur Macroéconomique et de Viabilité Financière Donnée de Référence PIB par habitant ($) $1,132 $1,158 $1,210 $1,261 $1,314 $1,353 Dépenses total de santé par habitant (DTS en $) $52.0 $52.0 $53.5 $55.1 $56.7 $58.3 Population 20,238,645 19,910,662 20,386,801 20,896,471 21,418,883 21,917,601 PIB ($) $22,910,146,208 $23,056,546,454 $24,668,029,771 $26,350,450,561 $28,144,412,640 $29,654,513,566 Dépenses total de santé (DTS en $) $1,052,409,543 $1,035,354,418 $1,090,693,878 $1,151,395,580 $1,214,450,682 $1,278,767,063 Dépenses total de santé du gouvernement (DSG en $) $304,146,358 $299,217,427 $323,936,082 $352,327,047 $381,337,514 $413,177,311 Besoin en ressources pour la vaccination Routine et campagne de vaccination $35,821,380 $31,560,795 $41,248,915 $42,727,000 $44,040,888 $53,420,980 Routine seulement $20,263,068 $21,803,367 $27,487,716 $40,411,002 $41,638,762 $45,652,693 par enfant DTC3 $29.7 $31.1 $37.5 $53.1 $52.8 $56.0 Fuente: Cameroon Comprehensive Multi-Year Plan (cmyp)

13 Ejemplos Reducción de gastos militares Eficiencia de hospitales Reducción de pérdidas Nuevos impuestos consignados GAVI, IFFImm, impuestos aereolineas; nuevos prestamos, subvenciónes Aumentando el espacio fiscal para las inmunizaciónes Fuentes de financiamiento Financiamiento gubernamental liberado desde afuera del sector de salud Financiamiento gubernamental liberado de otros programs de salud Financiamiento del Programa liberado por mejor eficiencia de los programas PAI Financiamiento nueva del gobierno desde nuevos fuentes o mayor ingreso público Financiamiento nueva de las agencias externas, de prestamos y subvenciónes Usos del financiamiento Mantener o expander las esfuerzas del Programa PAI rutinario Pagar los costos incrementales para las nuevas vacunas Fuente: Policy Forum and Workshop on Sustainable Immunization Financing: The World Bank and WHO/EURO

14 El desafio Los gobiernos tienen que encontrar financiamiento sostenible: «la abilidad de un país mobilizar y utilizar en forma eficiente recursos, tantos domésticos como externos suplementarios, en una forma confiable para lograr metas actuales y futuras del desempeño del PAI en terminos de acceso, utilización, calidad, seguridad y equidad «(Gavi) Una definición fuerte es auto-determinación: el país financia 100% de los costos del PAI Una definición mas debil es auto-gestión: el país suele no financiar 100% pero hace todas las decisiones allocativas y programaticas

15 Opciones Movilizar los fuentes actuales Aumentar presupuestos nacionales del PAI Asegurar que los estados, regiones, municipios también contribuyen Fondos de condenación de la deuda (debt relief funds) Los países seriamente endeudado Destinados para gastos anti-pobreza (el cual incluye el PAI) Controlados por el FMI

16 Opciones Innovar Esquemas nacionales de seguros Impuestos especiales (Prakongsai et al 2008) Actores no estatales contribuyen Empresas, sector privado Fondos fiduciarios nacionales Capital doméstico, o público, privado o ambos Controlado por una entidad independiente del beneficiario y de los donantes

17 El desafio Lograr el financiamiento sostenible también requiere una serie de innovaciones en el sector público El Ministerio de Salud tiene que hacer su caso de inversión y cumplir con las estandares de la finanza pública El Ministerio de Finanzas tiene que aprobar y desembolsar el presupuesto oportunamente El Parlamento tiene que dar apoyo político

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19 Programa SIF El Programa Sabin de Financiación sostenible para la vacunación (SIF) intenta favorecer innovaciones patrocinando reuniones (briefings) entre gobiernos y parlamentos y con intercambios de pares entre sus 18 países pilotos Hasta la fecha, se han realizado mas de 200 briefings nacionales y intercambios de pares de gobiernos y parlamentos de 18 países en Africa y Asia Resultado: Ya hay grupos de innovadores (campeones) en 16/18 países

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21 Innovación institucional Aunque tienen ganas, que pueden hacer estos campeones? Pueden inducir las innovaciones necesarias para mover sus países hacia la meta de financiamento sostenible para el PAI? Afirmativo, siempre y cuando: tomemos en cuenta los factores estructurales cambiantes (o sea la globalización) los apoyemos como actores colectivos

22 Factores estructurales Algunos factores estructurales cambiantes favorecen las innovaciones organizativas y institucionales Cada vez mas conectividad y consciencia de como es la vida en otros países Niveles educativos crecientes Crecimiento económico Expectativas crecientes frente a los gobiernos (sobre todo la provisión de bienes públicos)

23 Factores estructurales Algunos factores estructurales cambiantes favorecen las innovaciones organizativas e institucionales, continuación Un deseo para la participación popular (democratización) Transición epidemiológica desde enfermedades epidémicas hacia las enfermedades crónicas Utilización creciente de los servicios de salud Aumento continuo de los gastos per cápita en salud (público y privado)

24 Innovación institucional Como ocurren las innovaciones? Hay cuatro mecanismos distintos Arriba -> abajo: Campeones al nivel nacional conciben y empujan los cambios Ejemplos: Cameroon, Sri Lanka, Nepal Colaboración entre instituciones: innovan mancomunadamente, a veces con resultados inesperados Intergobernamental: nacional + subnacional Intersectorial: gobierno + sector privado Ejemplo: Programa PolioPlus de Rotary

25 Innovación institucional Como ocurren las innovaciones? Hay cuatro mecanismos distintos, continuación Abajo -> arriba: Campeones a nivel organizativo conciben, diseminan los cambios ejemplos: Sierra Leone, Uganda Grupos externos: Campeones dentro de las instituciones u organizaciones traen ayudantes para empujar las innovaciones ejemplos: Kenya, Nepal

26 Innovación institucional Se trata de procesos sociales: Campeones, otros actores hacen el trabajo institucional Son procesos discursivos y cognitivos Los campeones suelen usar tres técnicas Mimetizar (mimicry): asociarlo con otra práctica existente Teorizar: elaborar argumentos causales Educar: impartir las nuevas destrezas necesarias (Lawrence and Suddaby 2006)

27 Innovación institucional Son procesos observables Los actores producen textos- escritos, hablados, simbólicos- en pro o en contra de la innovación Conectando estos textos, los actores construyen la innovación, llegando a un entendimiento común de lo que es la nueva idea o práctica (Phillips and Malhotra 2008)

28 Teoría del Programa SIF Hipótesis: las innovaciones institucionales endogenas para el financiamiento sostenible del PAI serán mas probables en los países donde: cambios estructurales esten ocurriendo mas rápidamente y los campeones esten trabajando bien dentro de las tres instituciones claves

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30 Dos clases de financimiento exógeno Fondos vienen de afuera, controlados por otros Ejemplos Agencia bilateral contrata, paga una agencia nacional o de su proprio país Agencia multilateral capitaliza, controla un fondo (external trust fund) Fondación otorga vacunas, contrata a agencias multilaterales para manejar fondos operativos endógeno Fondos domésticos, controlados por el país Ejemplos Gobierno federal ejecuta su presupuesto regular Gobiernos subnacionales destinan revenues locales al PAI o ejecutan transferencias federales Sector privado forma un fondo destinado al PAI

31 Dos clases de financimiento exógeno Fondos vienen de afuera, controlados por otros Ejemplos Agencia bilateral contrata, paga una agencia nacional o de su proprio país Agencia multilateral capitaliza, controla un fondo (external trust fund) Fondación otorga vacunas, contrata a agencias multilaterales para manejar fondos operativos endógeno Fondos domésticos, controlados por el país Ejemplos Gobierno federal ejecuta su presupuesto regular Gobiernos subnacionales destinan revenues locales al PAI o ejecutan transferencias federales Sector privado forma un fondo destinado al PAI

32 Estudios de caso endógeno Nepal Sector privado forma un fondo destinado al PAI Clubes de Rotary, Leones, empresas privados son donantes Ley nacional garantizando otro fondo público Camerún 11 gobiernos subnacionales (mairies) destinan revenues locales Mairies representados en un grupo director del PAI Ley nacional garantizando fondos públicos

33 Estudios de caso endógeno Uganda 112 gobiernos subnacionales (distritos) ejecutan transferencias federales Distritos destinan fondos de salud como quieren Informes trimestrales al gobierno federal RD Congo 4/11 gobiernos subnacionales (provincias) destinan ingresos locales al PAI Independientes del gobierno federal Abogacía por parlamentarios

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35 Resumen Los gobiernos tienen que invertir cada vez mas en salud, incluso en la inmunización Innovación institucional: el mecanismo endógeno de apropriación para los programas de inmunizaciones Diferencias entre la financiación exógena y endógena

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37 Referencias Berger, Peter and Thomas Luckmann The Social Construction of Reality. New York: Doubleday. DiMaggio Paul J, Powell William W The iron cage revisited: Institutional isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological Review 48: Lawrence, Thomas B and Roy Suddaby lnstitutions and institutional work. Pp In: R. Clegg, C. Hardy, T. B. Lawrence, & W. R. Nord (Eds.) Handbook of organization studies, 2nd Edition. London: Sage. Philips, Nelson and Namratha Malhotra Taking construction seriously: Extending the discursive approach in institutional theory. Pp in: R. Greenwood, C. Oliver, R. Suddaby and K. Sahlin-Andersson (Eds): The SAGE handbook of organizational institutionalism. London: SAGE Publications. Zucker, Lynne G The role of institutionalization in cultural persistence. American Sociological Review, 42:

38 PROGRAMA SABIN DE FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE PARA LAS INMUNIZACIONES (FSI) Muchas gracias para su atención!