INSTITUTO PARA LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE LAS ADICCIONES EN LA CIUDAD DE MÉXICO

Transcripción

1 INSTITUTO PARA LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE LAS ADICCIONES EN LA CIUDAD DE MÉXICO SOLICITUD DE INGRESO AL PROGRAMA SOCIAL OTORGAMIENTO DE AYUDAS PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE TRATAMIENTO CONTRA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS A ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL, ORGANISMOS PÚBLICOS Y PRIVADOS EN LA CIUDAD DE MÉXICO (PROSUST) 2018 I. Datos de la Organización o Dependencia Nombre de la Organización o Dependencia: Dirección y teléfono de la Organización o Dependencia: Registro Federal de Contribuyentes: Clave y número de registro ante el IAPA: Número de acta constitutiva o entidad pública: Correo electrónico institucional: Nombre del Representante legal u homólogo: Teléfono Celular del Representante: Correo electrónico del Representante:

2 II. Misión de la institución (Describa brevemente el concepto y la naturaleza de la institución, su razón de ser y lo que se planea hacer, así como las premisas filosóficas primordiales) III. Justificación del proyecto (Explique la contribución que tendría el PROSUST 2017 en los objetivos de tratamiento del Centro, así como el impacto deseado con el mismo)

3 IV. Diagnóstico de la problemática atendida (Realice un breve diagnóstico de la problemática de la población atendida, asimismo especifique en la historia de la institución, cuáles han sido los resultados obtenidos en materia de tratamiento. V. Población objetivo (Especifique el sexo y los rangos de edad que se atienden en el Centro)

4 VI. Cobertura geográfica de la institución (Señale la ubicación geográfica de la institución y el alcance territorial de los beneficiarios) VII. Nombre del Modelo y Modalidad de Atención, así como la duración del tratamiento (Especifique si el Centro cuenta con tratamiento Profesional, Mixto o Ayuda Mutua /Residencial, Semiresidencial o Ambulatorio, asimismo describa las etapas de tratamiento y la temporalidad programada para cada una.)

5 VIII. Objetivos del Modelo de Atención Objetivo General Objetivos Específicos

6 IX. Servicios que se ofrecen y que forman parte del Programa de tratamiento institucional N Tipo de actividad o servicio Objetivo de la actividad o servicio N de días a la semana que se imparte y duración en horas semanales

7 X. Participación de los beneficiarios (Señale el tipo de participación que tienen los usuarios durante las diferentes etapas del tratamiento: Diagnóstico, Rehabilitación y Reinserción Social) XI. Participación de la familia (Señale cómo se incorpora a la familia durante el programa de tratamiento) XII. Enfoque de género (Especifique de qué manera se incorpora en el programa de tratamiento el enfoque de género)

8 XIII. Tipo de población Directos Cobertura de atención anual Entre 0 y 5 Entre 6 y 17 Entre 18 y 24 Entre 25 y 44 Entre 45 y 60 Más de 60 Total H M H M H M H M H M H M H M Indirectos Total XIV. Señale cuál es el sistema de evaluación del Modelo de Atención, así como los indicadores a evaluar. (Explique con claridad la metodología que utiliza para evaluar los resultados obtenidos durante el programa de tratamiento, señalando los instrumentos (entrevistas, cuestionarios de entrada y salida, cédulas, entre otros) de evaluación cuantitativa y/o cualitativa que se consideren pertinentes para llevar a cabo la valoración de los resultados obtenidos. Asimismo especifique el porcentaje de personas que concluyen el tratamiento y el tiempo promedio de permanencia en el Centro)

9 XV. Características del Centro (Diseñe un mapa arquitectónico de la distribución espacial del Centro y explique la función correspondiente) Nota: Se puede incluir como anexo a esta solicitud. XVI. Recursos Humanos con los que cuenta el Centro (Especifique el personal y las actividades que desarrollan en el Centro. Si es necesario puede incluir a personal de voluntariado, en el caso de contar con este).

10 XVII. Datos de la institución y del coordinador de los servicios especializados de tratamiento de las Adicciones (anexar documentación probatoria). Currículo de la organización Currículo del coordinador del proyecto

11 XVIII. Ocasiones que ha sido beneficiado con el Programa (Señale el número de ocasiones que ha sido beneficiado por el PROSUST y las mejoras realizadas a partir de recibir el subsidio: mejoras en la calidad del servicio, infraestructura, población atendida, entre otros) Nombre y firma del Representante Legal