Arquidiócesis de Atlanta St. John Vianney Excursión Formulario de consentimiento de los padres/tutores y exoneración de responsabilidades

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2 Middle School and High School Retreat March Cost $60.00 Per Student If you have 2 students attending These retreats are 2 separate retreats held at the same camp. The students preparing for First Reconciliation will receive that sacrament on retreat. Name of Student (s) Phone # T-Shirt size We are asking parents to drive their own, children, the camp is located about 30 minutes for the Church right off I-20 in Temple, GA

3 Arquidiócesis de Atlanta St. John Vianney Excursión Formulario de consentimiento de los padres/tutores y exoneración de responsabilidades Nombre del participante: T Shirt Fecha de nacimiento Edad Nombre el padre/madre/tutor Dirección No. de teléfono de la casa: No. del trabajo No. del celular Yo, (padre/madre/tutor/) otorgo permiso para que mi hijo/hija (participante mencionado) participe en la actividad de esta parroquia que requiere el transporte a un lugar fuera de la sede de la parroquia. Esta actividad se llevará a cabo bajo orientación y dirección de empleados o voluntarios de la parroquia. A continuación aparece una descripción breve de la actividad.: Tipo de actividad: Lugar de la actividad: Persona a cargo: Estudiantes de 7mo y 8vo grado y bachillerato Woodland Christian Camp Temple GA Sharon Loiselle Hora estimada de salida y llegada: Transporte de ida y vuelta al evento: 6:30 PM viernes 15 de marzo. Regreso 17 de marzo a las 11:00 am Padres de familia traer y recoger en St. John Vianney Como padre/madre/tutor legal, soy legalmente responsable de las acciones personales de mi hijo. Acuerdo en mi nombre y en nombre de mi hijo aquí mencionado, herederos, sucesores y cesionarios, amparar y defender esta PARROQUIA (mencionada antes), sus oficiales, directores y agentes y los acompañantes o representantes de la ARQUIDIÓCESIS DE ATLANTA, Georgia, asociados con el evento, en caso de daños causados por mi hijo o relacionados con su asistencia al evento o debidos a cualquier enfermedad o lesión o costo de tratamiento médico relacionado con dicha asistencia, y acuerdo compensar a la parroquia, sus oficiales, directores y agentes y los acompañantes o representantes de la Arquidiócesis de Atlanta relacionados con el evento por los honorarios y gastos razonables de abogados en que incurran por ese concepto. Por la presente doy/damos permiso para la publicación de fotografías de grupo (dos personas o más) tomadas en eventos para adolescentes. Firma del padres/madre/tutor Fecha

4 Catholic Archdiocese of Atlanta Arquidiócesis Católica de Atlanta St. John Vianney, Lithia Springs Annual Medical Release Permiso Médico Anual This Medical Release form is good for: beginning March 1, 2013 and ending March, Este Permiso Médico tiene vigencia de un año que comienza: Marzo 1ro, 2013 y se termina Marzo 1, This form will also be used for any retreats or off property trips for St. John Vianney or the Archdiocese of Atlanta. Esta forma también se usara para cualquier retiro o viajes fuera de la propiedad de St. John Vianney o la Arquidiócesis de Atlanta. Name of Student: of Birth: Grade: Nombre del estudiante Fecha de Nacimiento: Grado: Address: Domicilio: Home phone #: Número de Teléfono en casa #: Mother/Guardian Cell Phone # Work# Madre/Tutor Número de Celular Número de Trabajo Father Cell Phone # Work# Padre Número de Celular Número de Trabajo Medications: My child is taking the following medication(s): Medicamentos: Mi hijo (a) esta tomando el siguiente medicamento (s) Description Dosage Description Dosage Descripción Dosis Descripción Dosis (EITHER A PHYSICIAN S PRESCRIPTION OR PARENT NOTE MUST ACCOMPANY ALL MEDICATIONS. PRESCRIPTION / NOTE SHOULD BE ATTACHED TO THIS FORM.) (TODO MEDICAMENTO DEBE ESTAR ACOMPAÑADO DE UNA RECETA MÉDICA O DE UNA NOTA DE LOS PADRES. RECETA MÉDICA O NOTA DE LOS PADRES DEBE ESTAR ADJUNTA A ESTA FORMA.) I hereby grant permission for non-prescription medications to be given, if deemed appropriate. Por la presente otorgo permiso para que se administren medicamentos que no requieran receta médica. Si se considera necesario. Signature of Parent/Guardia: : Firma del Padre/Tutor: Fecha: Drug allergies Alergia a Medicamentos Other allergies/reactions (food, plants, insects, etc.) Otras alergias/reacciones (comida, plantas, insectos, etc.) List any other health problems/limitations that we need to be aware of: Indique algunos otros problemas de salud/limitaciones que es necesario que conozcamos If ANY information changes during the dates on this form it is up to the parent/guardian to contact the youth director with the changes. Si ALGUNA información cambia durante las fechas en esta forma es obligación de los padres de familia/tutores comunicarse con el director(a) de los jóvenes para hacer dichos cambios Signature of Parent / Guardian: : Firma del Padre/Tutor: Fecha: (Both sides need to be complete and signed) (Ambos lados deben estar completos y firmados)

5 Childs Name: Nombre del niño(a) Emergency Medical Treatment: In the event of an emergency, I hereby give permission to transport my child to a hospital for emergency medical attention. I wish to be advised prior to any further treatment by the doctor and hospital. If you are unable to reach me, contact: Tratamiento Médico de emergencia: En caso de una emergencia, por la presente doy permiso para transportar a mi hijo(a) a un hospital para atención médica de emergencia. Deseo que el medico o el hospital me avise en caso de que se necesite de algún tratamiento. Si no me pueden contactar, sírvanse contactar a: Emergency contact Contacto de Emergencia Número de Teléfono Relation to participant Parentesco con el participante Signature of Parent/Guardian: Firma de el Padre/Tutor: Fecha: If you are unable to reach parent/guardian or the emergency contact person, I hereby grant permission for the doctor and hospital to exercise professional judgment in treating participant. Si no pueden contactar a los padres/tutores o la persona a contactar en caso de una emergencia, por la presente autorizo al médico y hospital hacer un juicio profesional en el tratamiento del participante. Medical/Hospital Insurance Carrier Agencia de Seguro Médico/Hospitalización Name of Policy Holder Relation to participant Nombre del Asegurado Parentesco con el participante Policy Number Group Number Número de Póliza Número de Grupo Signature of Parent/Guardian Firma del Padre/Tutor Fecha: Father/Guardian s full name: Nombre completo del Padre/Tutor Home address if different from child: Dirección domiciliar sí es diferente a la del niño(a) Place of business/address: Dirección del trabajo Número de teléfono Mother/Guardian s full name: Nombre completo de la Madre/Tutora Home address if different from child: Dirección domiciliar sí es diferente a la del niño(a) Place of business/address: Dirección del trabajo Número de teléfono Photo Release Form: I/We hereby grant permission for publication of group (two or more persons) photo taken during youth events. Forma de consentimiento para fotografías: Por la presente otorgo permiso en la publicación de grupo (dos o mas personas) fotos tomadas durante los eventos de jóvenes. Signature of Parent/Guardian Firma de el Padre/Tutor Fecha:

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