Plazos de Conservación de los Datos de Carácter Personal

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1 Plazos de Conservación de los Datos de Carácter Personal Introducción La Historia Clínica se conserva para poder promocionar y facilitar la asistencia sanitaria. En la medicina privada porque el médico no puede retener en su memoria todos los datos médicos de todos sus pacientes y perdería mucho tiempo y detalles si tuviera que reconstruir la Historia Clínica cada vez que ve al paciente. En la medicina institucional porque sin la Historia Clínica no sería posible la asistencia en equipo, hospitalaria, interhospitalaria e institucional. La conservación de la Historia Clínica implica su custodia, o lo que es lo mismo que sea preservada la información en ella contenida. La conservación no sólo significa que se guarde, sino también que se preserve la información que la generó (Documento Final, del Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica, 1997). La necesidad en la asistencia sanitaria de la conservación y custodia de la Historia Clínica hacen que sea un derecho del paciente y un deber del que la realizó y del lugar, centro o área, en donde se realizó. Por ello su conservación y custodia son competencia de: 1. Todos los implicados en la asistencia al paciente, y de ellos fundamentalmente el médico que se hace responsable de su atención, que dirige el proceso de atención, le interroga y elabora prácticamente la totalidad de la Historia (Cabida, F 1997). 2. Cuando la asistencia se realiza en un centro sanitario o área sanitaria, también es el médico el responsable de la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su Historia Clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario. Los centros se encuentran con el problema del almacenamiento de las historias clínicas, porque debido al trabajo diario las historias crecen sin parar, planteándose en ocasiones la posibilidad de eliminar aquella información del paciente que se considera obsoleta o inútil. La falta de espacio y de la inversión necesaria para la conservación de la información sanitaria esta llevando a que aunque se conserve todo el historial clínico, su recuperación se hace casi imposible, provocando un hecho similar a la destrucción: las historias clínicas funcionalmente destruidas. Este problema se ha resuelto parcialmente con los soportes ópticos (microfilm) o informatizados (escaneado de documentos, bases de datos informatizadas, etc...). Información facilitada por HELGUERO ASOCIADOS 1

2 Normas Deontológicas El Código Deontológico además de expresar el deber médico de conservación de la Historia Clínica (Art. 15.2) señala que se puede proceder a la destrucción de documentación médica del paciente, siempre y cuando se realice con el conocimiento y consentimiento de este, y sin perjuicio de la legislación existente al respecto, en las siguientes situaciones: 1. El transcurso del tiempo hace a la información obsoleta (Art. 15.2: el médico está obligado a conservar todos los protocolos clínicos y los elementos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con su conservación por transcurso del tiempo, previo conocimiento del paciente, podrá destruir el material citado, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial ) 2. La muerte del paciente es otra situación en la que el médico puede destruir la Historia Clínica. 3. El médico que cesa en su trabajo debe avisar al paciente de que tiene su documentación médica para que la recoja. Si el paciente le muestra su voluntad en contra, podrá proceder a la destrucción de su archivo (Art. 20) Pero el Código Deontológico no específica el tiempo mínimo de conservación de la Historia Clínica. La Legislación española y su aplicación El Reglamento de Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatizados que Contengan Datos de Carácter Personal RD 994/1999, que desarrolla la Ley Orgánica 15/1999, fija el plazo mínimo de conservación de datos, en su Art. 24.4: El período mínimo de conservación de los datos registrados será de dos años. La Ley General de Sanidad, en el Art. 61, dice que la Historia Clínica estará a disposición de los enfermos y de los facultativos y a efectos de posteriores investigaciones científicas o inspecciones sanitarias. Este hecho de que la Historia Clínica esté siempre a disposición de los pacientes está indicando que debe ser conservada sin plazo límite, mientras viva el paciente o mientras sus datos sean útiles a los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos. El RD 63/1995, sobre ordenación de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, únicamente menciona la obligación de conservar las historias clínicas, pero no señala el tiempo de conservación. Información facilitada por HELGUERO ASOCIADOS 2

3 El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Acuerdo nº 128, Acta 19 de 4 de junio de 1990) definió la Historia Clínica pasiva como aquella que no ha sufrido movimiento alguno por causa de asistencia clínica al paciente al que pertenece durante un periodo mínimo de 7 años. Historia clínica activa es aquella que ha sufrido algún movimiento por causa asistencial en los últimos 7 años. Los tiempos de mantenimiento de las historias clínicas obstétricas, pediátricas y psiquiátricas, deberán quedar a criterio de la comisión de historias clínicas de cada hospital. A nivel autonómico existe diversa legislación, que fija la confidencialidad y custodia de las historias clínicas y de los datos médicos de empresa, como las siguientes: 1. País Vasco: a. Decreto 272/86, de 25 de noviembre, en su Art. 10: Los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco deberán garantizar la custodia eficaz de la información y de la documentación clínica generada en la atención de los pacientes. Será preceptivo consultar a la Viceconsejería de Salud y Consumo... sobre las medidas a adoptar ante cualquier dificultad de conservación de la documentación. b. Decreto 45/1998, de 17 de mayo, establece los siguientes periodos de conservación: i. Art. 9: Los documentos clínicos generados en el servicio de urgencias podrán destruirse a los 2 años de haberse generado, salvo la hoja de urgencias que sólo podrá ser destruida a los 5 años. ii. Art. 10: Señalan los documentos que componen la Historia Clínica que podrán destruirse en un plazo de 5 años desde la fecha del último proceso asistencial: 1. Las hojas clínico-estadísticas 2. Las hojas de autorización del ingreso 3. Las hojas de órdenes médicas 4. Las hojas de interconsulta 5. Las hojas de infección hospitalaria 6. Las hojas de evolución y planificación de cuidados de enfermería 7. Las hojas de aplicación terapéutica 8. Las hojas de gráficas de constantes 9. Las hojas de urgencias 10. Las radiografías u otros documentos iconográficos 11. Las hojas de anamnesis y exploración física 12. Las hojas de evolución correspondientes a los episodios asistenciales sobre los que exista informe de alta iii. Art. 11: Señalan los documentos que componen la Historia Clínica que deben conservarse de forma definitiva: 1. La hoja de consentimiento informado 2. La hoja de informe quirúrgico y/o registro del parto Información facilitada por HELGUERO ASOCIADOS 3

4 3. La hoja de anestesia 4. La hoja de informe de necropsia 5. La hoja de alta voluntaria 6. La hoja de informe clínico de alta 7. Las hojas de informes de exploraciones complementarias 2. Comunidad Valenciana: a. Decreto 56/88 de 25 de noviembre, establece en su Art. 1: La Historia Clínica o ficha oficial,... es un documento confidencial, custodiado por el personal sanitario del servicio médico de empresa Comunidad Autónoma de Cataluña: a. Proposición de Ley sobre los Derechos de Información y Autonomía del Paciente, y Documentación Clínica, de 2 de julio de 1999: i. Art. 8.2: El centro ha de almacenar las historias clínicas en instalaciones que garanticen la seguridad y la correcta conservación. ii. Art. 11.1: La historia clínica ha de conservarse como mínimo hasta 20 años después de la muerte del paciente. No obstante se puede seleccionar y destruir aquellos documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos 10 años desde la última atención al paciente. Información facilitada por HELGUERO ASOCIADOS 4

5 Conclusiones Analizadas las normas deontológicas y disposiciones legales, podemos obtener como conclusión que efectivamente no hay ninguna duda respecto al deber de conservación y custodia de la Historia Clínica y que los problemas que plantean estos dos deberes son: 1. De una parte la posesión de medios eficaces que garanticen la custodia y seguridad de los datos conservados, y la rápida y ágil recuperación de estos por aquellas personas que estén autorizadas. 2. De otra parte, el establecimiento del periodo de conservación de la Historia Clínica. La solución a esta cuestión se encuentra en su finalidad: a. Asistencial: que finaliza cuando ya no es necesaria la prestación de servicios sanitarios. b. Investigación: uso de la Historia Clínica que hace preciso la conservación integra de todos los documentos que la componen con fines legales (reclamación por responsabilidad profesional que hace necesaria su conservación al menos 15 años) c. Docencia, Gestión y Evaluación de la calidad de la asistencia: puede suponer la conservación íntegra de la Historia Clínica más tiempo que el necesario para fines asistenciales. El plazo mínimo de conservación de la Historia Clínica es de dos años, en virtud del RD 994/1999 (El Reglamento de Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatizados que Contengan Datos de Carácter Personal). Está actualmente en elaboración el anteproyecto de Ley de la Historia Clínica, que vendrá a resolver, esperemos que definitivamente, todas estas dudas sobre los plazos de conservación de la Información, y a quien corresponde esta custodia. Información facilitada por HELGUERO ASOCIADOS 5

6 Bibliografía!" Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (B.O.E. núm. 102, de 29 de abril).!" Aspectos Médico-Legales de la Historia Clínica María Teresa Criado del Río Ed. Colex Madrid María Teresa Criado del Río es Profesor titular de Medicina Legal y Toxicología de la Universidad de Zaragoza. Especialista en Medicina Legal y Forense. Especialista Universitario en Valoración del Daño Corporal. Información facilitada por HELGUERO ASOCIADOS 6

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