Abordaje del paciente con EPOC en el siglo XXI. Casos clínicos, de la literatura a la clínica práctica

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1 Abordaje del paciente con EPOC en el siglo XXI Casos clínicos, de la literatura a la clínica práctica

2 Presentación del caso Mujer de 52 años con tos y expectoración Mujer de 52 años con progresiva dificultad para realizar algunas actividades (su trabajo como limpiadora, andar a buen ritmo por las mañanas con sus amigas ). Por las mañanas no para de toser hasta que consigue expectorar, pero no utiliza medicación alguna para los síntomas. Fuma 30 cigarrillos diarios desde los 18 años. Tres episodios de disnea el año anterior. En dos de ellos tuvo que acudir a urgencias, donde la ingresaron tres días para tratarla con inhaladores y pastillas (no recuerda cuáles). No refiere otros síntomas fuera de ese aumento progresivo de la fatiga con algunos esfuerzos, aunque lleva 4-5 años que por las mañanas tose hasta conseguir expectorar algunas flemas. ( Fenotipo agudizador?)

3 Qué grado de disnea, siguiendo la escala de disnea del MRC, considera que presenta la paciente? POWERVOTE

4 Escala de disnea Sin disnea - 0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso 1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas 2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio Eene que detenerse ocasionalmente Disnea grave + 3 Caminando en llano al paso propio, Eene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos 4 Impide salir de casa Medical Research Council (MRC) dyspnea scale.

5 Exploración física Paciente bien hidratada. TA 156/86. No presenta signos de trabajo respiratorio. AP con roncus diseminados. AC normal, sin soplos. Abdomen normal. Extremidades normales, sin edemas. IMC 24.9

6 Pruebas complementarias En ese momento se realiza una espirometría forzada con prueba broncodilatadora y un electrocardiograma. Se solicita también una radiografía de tórax (imagen) y un análisis de sangre.

7 Cómo interpretaría este patrón espirométrico?

8 Cómo interpretaría este patrón espirométrico? Patrón restrictivo Obstructivo moderado y reversible Obstructivo leve no reversible Obstructivo moderado no reversible POWERVOTE

9 Proceso diagnóstico PASO 3 Valorar la gravedad muledimensional BODEx 1 er nivel B IMC (kg/m 2) > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) º nivel Ex Exacerbac. hospitalarias puntos - Leve: 0 2 puntos - Moderada: 3 4 puntos - Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

10 Cuál sería la gravedad de la paciente usando el índice BODEx? 1. EPOC leve 2. Moderada 3. Grave 4. Debe realizarse el índice BODE POWERVOTE

11 Proceso diagnóstico PASO 3 Valorar la gravedad muledimensional IMC 25 = 0 FEV1 64 % = 1 Disnea 2 = 1 Exacerbac. 2 = 1 BODEx 1 er nivel B IMC. (kg/m 2) > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) º nivel Ex Exacerbac. hospitalarias puntos - Leve: 0 2 puntos - Moderada: 3 4 puntos - Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

12 Según GesEPOC: En qué tipo de fenotipo clasificarías a este paciente? 1. Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador 2. Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) 3. Fenotipo agudizador tipo enfisema 4. Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica POWERVOTE

13 Feno<po mixto EPOC- asma Feno<po agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (no agudizador) (A) Feno<po enfisema Feno<po bronqui<s crónica

14 Abandono tabaco AcEvidad gsica regular Vacunación BD- AC a demanda Comorbilidad FenoEpo enfisema o bronquies crónica, no agudizador FenoEpo mixto EPOC- Asma ( ± agudizac.) FenoEpo agudizador Epo enfisema FenoEpo agudizador Epo bronquies crónica D I II III IV Síntomas, CAT y/o agudizaciones LAMA o LABA + + IFD4 o Cort. inh. Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC + An<bió<co* Triple combinación* Cuadruple combinación*

15 Nivel de gravedad de GesEPOC I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) A FenoEpo no agudizador con enfisema o bronquies crónica A- I A- II A- III A- IV LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA B FenoEpo mixto EPOC- Asma ( ± agudizac.) B- I B- II B- III B- IV LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C FenoEpo agudizador con enfisema C- I C- II C- III C- IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA LABA o LAMA LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci Valorar añadir teofilina D FenoEpo agudizador con bronquies crónica Feno<po D- I D- II D- III D- IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA + LAMA LABA o LAMA LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4 (LABA o LAMA) + CI + LABA+LAMA + CI o IFDE4 Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir anebióecos

16 Presentación del caso Varón de 63 años con disnea progresiva Fumador de 30 cigarrillos diarios desde los 18 años (67,5 pq-año). Ahora tiene que pararse al andar poco más de 100 m (grado 3). No refiere tos ni expectoración crónicas. Una agudización con intensa disnea hace 2 años. Desde entonces ha presentado aumento de síntomas de forma ocasional, que ha tratado con un broncodilatador de acción rápida. No ha sido estudiado anteriormente por estos síntomas ( son por el tabaco ), pues hasta ahora no le habían limitado tanto. Acude porque los síntomas le han hecho pensar en los que tuvo un hermano con angina de pecho.

17 Exploración física Paciente delgado. Bien hidratado. TA 130/75. Mide 162 cm y pesa 51 Kg (IMC 19.4). Signos de tiraje intercostal poco acusados. Auscultación cardiaca normal. En la pulmonar presenta roncus aislados, con cierta hipofonesis, sin crepitantes. Abdomen normal. No tiene edemas, algunos cambios tróficos.

18 Pruebas complementarias En ese momento se realiza un electrocardiograma, con BRD. Se solicita un análisis de sangre, en el que posteriormente presenta anemia discreta con VCM aumentado. Le derivamos para realizar una radiografía urgente. Con la sospecha de EPOC tipo enfisema se hace una espirometría, donde se aprecia una obstrucción, con un FEV1 postbroncodilatador de 47 %, no reversible. Se le deriva preferente para realizar otras pruebas de función pulmonar (pletismografía-difusión) (imagen)

19 Según GesEPOC: En que tipo de fenotipo clasificarías a este paciente? 1. Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador 2. Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) 3. Fenotipo agudizador tipo enfisema 4. Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica POWERVOTE

20 Feno<po mixto EPOC- asma Feno<po agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (no agudizador) (A) Feno<po enfisema Feno<po bronqui<s crónica

21 En el fenotipo NO agudizador, cuál sería el tratamiento inicial recomendado? 1. LABA + Cis 2. LAMA+LABA 3. LAMA o LABA 4. SAMA o SABA POWERVOTE

22 Abandono tabaco AcEvidad gsica regular Vacunación BD- AC a demanda Comorbilidad FenoEpo enfisema o bronquies crónica, no agudizador FenoEpo mixto EPOC- Asma ( ± agudizac.) FenoEpo agudizador Epo enfisema FenoEpo agudizador Epo bronquies crónica A I LAMA o LABA II III Síntomas y/o CAT LAMA + LABA IV LABA + LAMA + Teofilina

23 Cuál sería la gravedad de este paciente? EPOC leve Moderada Grave Debe realizarse el índice BODE o BODEx POWERVOTE

24 Proceso diagnóstico PASO 3 Valorar la gravedad muledimensional IMC 19 = 1 FEV1 47 % =2 Disnea 3 = 2 Exacer. = 0 BODEx 1 er nivel B IMC (kg/m 2) > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) º nivel Ex Exacerbac. hospitalarias puntos - Leve: 0 2 puntos - Moderada: 3 4 puntos - Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

25 Flujo Es (l/s) Sexo: hombre Edad: 63 años Altura: 162 cm Peso: 51 kg Vol (l) Flujo in (l/s) Vol % VC Max Vol (l) Med Post FVC... (l) FEV 1... (l) FEV 1 % VC IN... (%) FEV 1 % FVC... (%) MMEF 75/25... (l/s) PEF... (l/s) FIF (l/s) FEF50 % FIF50... (s) Mean transit time... (s) Teor Med %Med/T Post %Med/T %Med/T Med Post VC Max Tiempo (s) TLCO SB (mmol/min/kpa) TLCO/V A (mmol/min/kpa/l) Hb... (g/100 ml) TLCOc SB (mmol/min/kpa) TLCOc/V A (mmol/min/kpa/l) TA... (s)

26 El paciente ha caminado 410 metros durante los 6 minutos de la prueba. Qué gravedad según BODE presenta el paciente? 1. EPOC muy grave 2. EPOC grave 3. EPOC moderada 4. Todavía no podemos asegurarlo POWERVOTE

27 Proceso diagnóstico PASO 3 Valorar la gravedad muledimensional IMC 19 = 1 FEV1 49 % = 2 Disnea 3 = 2 Ejercicio = 0 BODE 1 er nivel B IMC. (kg/m 2) > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) º nivel E Ejercicio puntos - Leve: 0 2 puntos - Moderada: 3 4 puntos - Grave: 5-6 puntos - Muy grave / Final de vida: > 7 puntos

28 El proceso diagnóstico PASO 3 Valorar la gravedad muledimensional Valorar calidad de vida relacionada con la salud, en cada estadio (COPD assessment test, CAT)* BODEx 1 er nivel > 4 BODE º nivel 3 hospit./año Disnea 3-4/4 AcEv. gsica Dependenc. Insuf. respiratoria Estadios I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida

29 Nivel de gravedad de GesEPOC I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) A FenoEpo no agudizador con enfisema o bronquies crónica A- I A- II A- III A- IV LAMA o LABA SABA o SAMA* LABA o LAMA LABA+ LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas B FenoEpo mixto EPOC- Asma ( ± agudizac.) B- I B- II B- III B- IV LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C FenoEpo agudizador con enfisema C- I C- II C- III C- IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA LABA o LAMA LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci Valorar añadir teofilina D FenoEpo agudizador con bronquies crónica Feno<po D- I D- II D- III D- IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA + LAMA LABA o LAMA LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir anebióecos

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