Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana
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- Lucas Ortiz de Zárate Duarte
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3 Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana
4 Implantación de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud en la Comunitat Valenciana Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat, 2010 de los textos: los autores ISBN: Depòsit legal: V Imprimix: LAIMPRENTA CG
5 PRESENTACIÓN La política sanitaria de la Generalitat Valenciana se orienta hacia el ciudadano, incidiendo especialmente en la atención integrada y el cuidado personalizado en salud y enfermedad. El sistema sanitario valenciano se ha consolidado en los últimos años por las mejoras derivadas de los avances científicos y tecnológicos, la preocupación por la calidad asistencial, la orientación a procesos, la integración de niveles asistenciales o el interés por la seguridad del paciente. A pesar de las políticas de prevención y la mejora constante en la atención de muchas de las enfermedades consideradas de alto riesgo, la mayor esperanza de vida se relaciona también con un aumento de las enfermedades crónicas En la actualidad, el 60% de la población adulta de la Comunitat Valenciana padece algún tipo de enfermedad crónica, su atención representa el 48% de las actuaciones sanitarias, y las previsiones apuntan a un 78% en el año De estos elevados porcentajes se deriva la necesidad de establecer estrategias que proporcionen la mejor atención posible de los pacientes. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria, caracterizada esencialmente por la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo y relacionada directamente con el consumo de tabaco. La prevalencia de EPOC en la población adulta es del 9% en España y representa la cuarta causa de muerte, originando un 10-12% de las consultas en atención primaria, un 35-40% de las consultas de neumología y un 7% de los ingresos hospitalarios. El impacto sanitario de esta enfermedad en la Comunitat Valenciana es elevado, con un elevado coste social debido a las graves incapacidades que produce y un alto consumo de recursos sanitarios. Esto se asocia al infradiagnóstico de la EPOC, por encima del 70%, por lo que su morbilidad y la discapacidad asociada a ella, es muchas veces subestimada. 5
6 El Plan de salud en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de la Comunitat Valenciana recogido en este documento es una muestra de modelo de atención al paciente crónico basado en la prevención, en la detección temprana de la enfermedad, en la correcta gestión de la enfermedad crónica y sus reagudizaciones y en el apoyo en fases avanzadas al paciente y a sus cuidadores. El desarrollo y capacitación de los profesionales a través de la formación y la investigación y la evaluación rigurosa de los objetivos establecidos en el plan completan el marco de desarrollo de la estrategia. La Comunitat Valenciana es la primera de las comunidades autónomas que adapta de forma global la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. El Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana tiene un enfoque que incluye toda la oferta de valor asistencial del sistema sanitario público valenciano con una atención integrada entre la Atención Primaria y la Atención Especializada. Se contemplan aspectos de prevención de la enfermedad, tanto en la prevención primaria a través de la lucha antitabáquica en todos los ámbitos, como en la prevención secundaria de mediante el diagnóstico precoz de la enfermedad, y el tratamiento óptimo de la enfermedad ya desarrollada. El desarrollo de las tecnologías asegura que la información se comparte entre centros y profesionales de la Comunitat Valenciana y se evalúa posteriormente en un proceso de mejora continua. Para la elaboración del plan se ha contado con un amplio grupo de trabajo, constituido por profesionales, miembros de sociedades científicas y agentes relevantes del ámbito de la EPOC en la Comunitat Valenciana, junto a responsables del sistema sanitario público valenciano directamente implicados en la planificación y desarrollo de políticas y acciones relacionadas con la EPOC El objetivo final de la Conselleria de Sanitat busca, a través del plan, contribuir a prevenir la enfermedad y mantener a los enfermos ya diagnosticados de EPOC tan independientes y estables como sea posible, para incrementar así su calidad de vida, su satisfacción y la de sus cuidadores. Manuel Cervera Taulet Conseller de Sanitat 6
7 PRÓLOGO La Comunitat Valenciana es una de las comunidades autónomas pioneras en la adaptación de la Estrategia en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) del Sistema Nacional de Salud a las necesidades concretas de la población protegida de su comunidad. La adecuación del marco asistencial de los pacientes y el desarrollo del modelo de atención tienen el objetivo de mejorar la calidad de las intervenciones y resultados en la EPOC. El Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana es el instrumento que guiará los esfuerzos sanitarios a desarrollar, en el corto y medio plazo, por el sistema sanitario valenciano respecto a la EPOC, en el marco del III Plan de Salud de la Comunidad Valenciana El plan recoge la situación de partida epidemiológica de la Comunitat Valenciana, los principales proyectos desarrollados y la planificación y programación de acciones estratégicas a desarrollar en los próximos años por la Conselleria de Sanitat. El Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana, se ha elaborado a partir de los objetivos y recomendaciones recogidos en la Estrategia Nacional del Sistema Nacional de Salud, buscando elaborar un plan con el máximo nivel de consenso entre los agentes relevantes y estableciendo, con acciones específicas, los objetivos e indicadores para el desarrollo de las estrategias planteadas. El Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana orienta los servicios, recogidos en la cartera de prestaciones sanitarias, hacia los pacientes, incidiendo especialmente en el cuidado personalizado de los pacientes con EPOC, la prevención y la detección precoz de la enfermedad, la atención a lo largo del proceso buscando la continuidad asistencial y la mejora en la calidad de vida de los pacientes en todas las fases de la enfermedad. En conclusión, el documento pretende, en base a la información y la evidencia disponible, establecer un conjunto de acciones estratégicas a desarrollar en el ámbito de la Comunitat Valenciana, que contribuyan a mejorar la calidad de las prestaciones y los resultados en la EPOC. Luis Rosado Beltrán Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud 7
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9 METODOLOGÍA La Agència Valenciana de Salut ha liderado la elaboración del Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana, para lo que ha contado con la participación y consenso de agentes claves de la Comunitat Valenciana en el ámbito de este problema de salud. El plan de trabajo del proyecto ha incluido inicialmente a las sociedades científicas de atención primaria y neumología como aquellas con una relación más directa con los pacientes con EPOC. Para el desarrollo del plan se ha partido de tres elementos, desarrollados desde la adaptación de los objetivos y recomendaciones de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud: Análisis de información relevante, con objeto de conocer los antecedentes, el estado de situación de la organización de la atención que se presta a esta enfermedad, los puntos críticos y las evidencias disponibles Creación de un grupo de trabajo, constituido por profesionales y agentes relevantes del ámbito de la EPOC en la Comunitat Valenciana. El grupo de trabajo se ha compuesto por representantes de la Sociedad Valenciana de Neumología, la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SVMFYC), Sociedad Española de Médicos de atención primaria (SEMERGEN Comunitat Valenciana), profesionales de atención primaria y especializada, tanto de medicina como de enfermería y profesionales designados por la Agència Valenciana de Salut en representación de las Direcciones Generales directamente implicadas en la planificación y desarrollo de políticas y acciones relacionadas con la EPOC. 9
10 Revisión de otros documentos relevantes, guías clínicas y documentos de consenso. Entre ellos destacan por su interés los estándares de calidad asistencial de la EPOC 1 elaborados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). El documento busca implantar unos criterios de calidad encaminados a garantizar la accesibilidad y equidad en la atención con la mejor calidad científico-técnica posible, teniendo en cuenta los recursos disponibles, a fin de lograr la satisfacción del paciente con EPOC. 1. Soler-Cataluña JJ, Calle M, Cosío B, Marín JM, Monsó E, Alfageme I. Estándares de calidad asistencial en la EPOC: Arch Bronconeumol.2009;45(4):
11 ESTRUCTURA DEL DOCUMENTO El Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana está estructurado en 4 apartados: Marco General de la EPOC. Este apartado desarrolla los principales argumentos que evidencian y justifican la necesidad de elaborar el Plan de salud en EPOC en la Comunitat Valenciana. Aunque el documento no es una guía de práctica clínica se introducen de forma breve aspectos generales relativos a la enfermedad (diagnóstico, sintomatología, factores pronósticos, factores de riesgo, etc.). Este apartado concluye con la descripción del contexto y marco de atención de la EPOC en la Comunitat Valenciana. Líneas de acción del Plan de Salud en EPOC. Este apartado está compuesto por las seis líneas recogidas en la Estrategia Nacional Prevención y detección precoz. Atención al paciente crónico. Atención al paciente con exacerbaciones. Cuidados paliativos. Formación. Investigación. Cada línea de acción se desarrolla siguiendo la siguiente estructura: Recoge los objetivos generales, objetivos específicos y recomendaciones establecidos por la Estrategia Nacional para cada línea de acción. Identifica iniciativas desplegadas o en fase de desarrollo en la Comunitat Valenciana, para cada uno de los objetivos específicos y recomendaciones. 11
12 Establece una propuesta de acciones estratégicas para cada una de las líneas consensuadas, priorizadas por el grupo de trabajo del plan y la Agència Valenciana de Salut. Describe de forma sintética el marco de desarrollo de las acciones propuestas para cada una de las líneas de actuación. Indicadores de Seguimiento. Este apartado identifica y establece los indicadores dirigidos a evaluar la calidad, eficacia y eficiencia de la puesta en marcha e implantación de las acciones estratégicas y objetivos. Para cada uno de los objetivos de la estrategia integra dos tipos de indicadores: Indicadores específicos para la estrategia propuestos y definidos desde el grupo de trabajo y consensuados y mejorados a través de una participación amplia que incluye a los equipos directivos de los 24 departamentos de salud y a profesionales asistenciales de relevancia en el ámbito asistencial de la EPOC (jefes de servicio de neumología, neumólogos de referencia en el ámbito de la EPOC, médicos de familia y enfermeros), tanto en atención primaria como en el segundo nivel de atención. Elementos de medida propuestos desde la estrategia nacional para la evaluación de la implantación de la misma por parte del ministerio. Anexo. Este apartado recoge documentación de interés para el desarrollo de las líneas de acción y propuestas recogidas en el Plan. Se incluyen los estándares de calidad asistencial de la EPOC elaborados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que, empleando una metodología basada en la evidencia, pretenden unificar criterios de asistencia, establecer unos márgenes de cumplimentación y un sistema de evaluación con el objetivo final de mejorar la atención del paciente con EPOC. 12
13 ÍNDICE MARCO DEL PLAN ESTRATÉGICO PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS ATENCIÓN A PACIENTES CON EXACERBACIÓN CUIDADOS PALIATIVOS FORMACIÓN DE PROFESIONALES INVESTIGACIÓN EVALUACIÓN E INDICADORES DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA ANEXOS AUTORES
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15 MARCO DEL PLAN ESTRATÉGICO Objetivo del Plan de salud en EPOC de la Comunitat Valenciana Elaborar, acorde a las líneas de la Estrategia Nacional del Sistema Nacional de Salud, una propuesta que defina las acciones específicas a desarrollar en la atención de la EPOC de la Comunitat Valenciana con el máximo nivel de consenso entre los agentes relevantes y estableciendo acciones, objetivos, indicadores, plazos y responsables para el desarrollo de las líneas estratégicas. Objetivos Generales del Plan Los objetivos generales del Plan de salud en EPOC para la Comunitat Valenciana recogen los definidos dentro de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud: Reducir la incidencia de la EPOC en la Comunitat Valenciana. Mejorar el diagnóstico precoz de las personas con EPOC. Reducir la morbi-mortalidad de las personas con EPOC y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Proporcionar el tratamiento adecuado y basado en la mejor evidencia científica a las personas con EPOC, en su domicilio o en el nivel asistencial más apropiado. Proporcionar una atención especial al paciente con EPOC en fase avanzada, así como a su familia y/o cuidadores/as, según los criterios de la Estrategia en Cuidados Paliativos de la Comunitat Valenciana. Potenciar la formación de los profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de las personas con EPOC y favorecer el abordaje integral e integrado de la enfermedad y la coordinación entre atención primaria y especializada. Potenciar la investigación epidemiológica, básica, clínica y traslacional en aspectos de prevención y atención integral de la EPOC. 15
16 Órganos de Coordinación y Dirección del Plan de salud en EPOC Comisión coordinadora del Plan de salud en EPOC en la Comunitat Valenciana Será nombrada por el Conseller de Sanitat y estará constituida por: El Director Gerente de la Agència Valenciana de Salut. El Director General de Asistencia Sanitaria. El Director General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria El Director General de Salud Pública. El Director del Plan, que actuará como coordinador. Un representante de la Sociedad Valenciana de Neumología y Cirugía Torácica. Un representante de las sociedades valencianas de médicos de atención primaria (SEMFYC y SEMERGEN). Un representante de las sociedades de enfermería. Funciones: Aprobar el contenido del Plan de salud en EPOC de acuerdo con lo establecido en el Decreto 75/1995 y las modificaciones que se consideren oportunas. Evaluar el desarrollo y seguimiento del Plan de salud en EPOC. Determinar niveles de coordinación con el Ministerio de Sanidad y Política Social dentro de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Determinar niveles de coordinación con instituciones públicas o privadas y con otras Comunidades Autónomas que tengan planes o programas similares. La Comisión coordinadora se reunirá como mínimo dos veces por año y siempre que sea convocada por su coordina- 16
17 dor, por iniciativa propia, a instancias del Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud o por la solicitud formal de al menos cuatro de los miembros de la comisión. El Director Gerente de la AVS y los directores generales de Asistencia Sanitaria, Investigación y Salud Pública podrán delegar su asistencia a las reuniones en el profesional de su respectiva dirección que estimen oportuno, en aras a garantizar la compatibilidad de las agendas profesionales con las convocatorias y seguimiento de la comisión. Director del Plan de la EPOC Nombrado por el Conseller de Sanitat tendrá las siguientes funciones: Elaborar las propuestas a la Comisión de Coordinación para el desarrollo de los programas contenidos en el Plan de salud en EPOC, su seguimiento y evaluación periódica. Asesorar y recomendar sobre problemas relacionados con la EPOC que pudieran surgir en el desarrollo del Plan de salud en EPOC. Realizar actividades de coordinación de diferentes grupos técnicos de trabajo dedicados al estudio e investigación de la EPOC, tanto en el área epidemiológica como en la prevención, asistencia, información, formación, docencia, etc. Convocar las reuniones de la Comisión de coordinación por iniciativa propia, a instancias del Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud o por la solicitud formal de al menos cuatro de los miembros de la comisión. Coordinar y seguir el sistema de información de la EPOC. 17
18 Aspectos generales de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica La EPOC es una enfermedad respiratoria, caracterizada esencialmente por la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo. Esta limitación es, por lo general, progresiva, escasamente reversible y se asocia a una respuesta inflamatoria pulmonar anómala ante la inhalación de partículas o gases nocivos, principalmente humo del tabaco 1. Aunque la afectación pulmonar es el elemento esencial de esta patología, hoy se sabe que con frecuencia también se presentan alteraciones extrapulmonares y distintas comorbilidades, que pueden incluso condicionar el pronóstico. La EPOC comienza a manifestarse clínicamente en personas mayores de 40 años, siendo el tabaquismo prolongado el principal factor desencadenante de la enfermedad. La sintomatología inicial suele referir tos crónica, aumento de mucosidad asociada al despertar y tendencia a desarrollar infecciones respiratorias invernales. A medida que pasan los años y conforme la enfermedad avanza, se genera y desarrolla disnea persistente y progresiva cuando se hacen esfuerzos, y en fases avanzadas de la enfermedad, ahogo en la realización de actividades de la vida diaria o en reposo. En la actualidad, la EPOC no puede curarse, pero sí puede prevenirse y tratarse eficazmente, mejorando el pronóstico y la calidad de vida de las personas que la padecen, mediante el control de los síntomas y limitando su velocidad de progresión. 1. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia en EPOC del SNS. 2009;19 18
19 Factores de Riesgo En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares frente a la inhalación de partículas y gases. Mayoritariamente, estas partículas y gases corresponden a las contenidas en el humo del tabaco. Otras fuentes potenciales (cocinas y sistemas de calefacción de leña o carbón, exposiciones laborales, polución atmosférica) son muy infrecuentes en nuestro entorno. El principal factor de riesgo para desarrollar EPOC es el humo de tabaco, en cerca del 80% de los casos con limitación crónica al flujo aéreo existen antecedentes de consumo de tabaco 2. En el entorno de los países desarrollados este porcentaje sube hasta el 95%. Sin embargo, si bien el tabaquismo es el factor de riesgo mejor conocido, no es el único. Factores endógenos Genético. Déficit hereditario de la enzima alfa-1- antitripsina 3 Hiperreactividad bronquial. Factores exógenos Exposición laboral a tóxicos inhalados. Según la American Thoracic Society entre el 10% y el 20% de los síntomas funcionales son causados por exposición laboral. Contaminación ambiental a partir de combustibles orgánicos (leña y carbón). Exposición pasiva al humo del tabaco. Infecciones respiratorias. Estatus socio-económico. 2. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000; 118: Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency Lancet 2005;365(9478):
20 Diagnóstico de la EPOC Durante muchos años, los síntomas de la EPOC se han asociado, erróneamente, al proceso natural de envejecimiento, dando como principal resultado una importante tasa de infradiagnóstico. El diagnóstico de la enfermedad en estadios precoces es bastante complicado, puesto que no produce necesariamente síntomas o signos visibles desde el inicio de la enfermedad, razón por la cual no son suficientes para su diagnóstico los registros en la historia clínica y la realización de un examen físico. El diagnóstico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente de edad superior a los 40 años, con una historia de exposición a factores de riesgo (fundamentalmente tabaquismo), que presente tos crónica, expectoración, disnea o frecuentes bronquitis durante el invierno. Para diagnosticar precozmente la enfermedad es necesario demostrar la obstrucción en el flujo aéreo, esto se consigue mediante la realización de una prueba denominada espirometría. La exploración mediante espirometría se realiza respirando a través de un tubo o espirómetro, conectado a una máquina que registra volúmenes de aire. En esta prueba se constata la disminución del volumen espiratorio máximo forzado en el primer segundo (FEV 1 ). Para determinar si la obstrucción es poco reversible, es necesario realizar una prueba broncodilatadora, para ello se valora la respuesta espirométrica tras la administración de un medicamento que dilata los bronquios. Se considera que existe EPOC si el cociente FEV1/FVC (volumen máximo espirado en el primer segundo/capacidad vital forzada) postbroncodilatador es menor de 0,7. Una vez establecido el diagnóstico, la gravedad de la EPOC se evalúa en función del valor del FEV1 postbroncodilatador, expresado como porcentaje del esperado. Así mismo, el actual enfoque multidimensional de la EPOC incluye otras variables clínicas importantes en la valoración de la gravedad. 20
21 El consenso general, que se recoge también en la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, define los niveles de gravedad de la limitación al flujo aéreo basados en el FEV1, elaborados por el comité GOLD 4 y de acuerdo a la normativa SEPAR-ALAT 5, que permiten identificar curso de la enfermedad, la supervivencia, la calidad de vida de la persona enferma y establecer la guía terapéutica que mejor se adapte a las necesidades de los pacientes. Estadio I: EPOC leve Limitación leve del flujo aéreo (FEV 1 /FVC < 0,70, FEV 1 80% del valor de referencia). Generalmente, se acompaña de tos crónica y aumento de la expectoración El individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal Estadio II: EPOC moderada Mayor deterioro de la limitación del flujo aéreo (FEV 1 /FVC < 0,70, FEV 1 postbroncodilatdor se sitúa entre el 50-80% del valor de referencia). Progresión de los síntomas y de la disnea, característicamente durante el ejercicio Las personas enfermas habitualmente ya solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación Estadio III: EPOC grave Limitación importante del flujo aéreo (FEV 1 /FVC < 0,70, FEV 1 postbroncodilatdor se sitúa entre el 30-50% del valor de referencia) Mayor disnea y disminución de la capacidad para el ejercicio, con exacerbaciones frecuentes y disminución de la calidad de vida 4. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 5. ALAT: Asociación Latinoamericana del Tórax 21
22 Estadio IV: EPOC muy grave Grave limitación del flujo aéreo (FEV 1 /FVC < 0,70; FEV 1 < 30% del valor de referencia o FEV 1 < 50), en presencia de insuficiencia respiratoria (definida por la disminución de la presión parcial de oxígeno (PaO2) menor de 60 mm Hg con o sin hipercapnia (presión parcial de CO2 (PaCO2) mayor de 45 mm Hg)), medidos a nivel del mar, respirando aire ambiente). La calidad de vida relacionada con la salud se encuentra significativamente disminuida, las exacerbaciones son frecuentes Valoración multidimensional de la EPOC La Estrategia Nacional en EPOC recoge específicamente un modelo que podría sintetizar la valoración multidisciplinar del EPOC por estadíos o situaciones especiales. A continuación, se sintetiza la evaluación de la EPOC en los siguientes puntos: 6 Estadio Características I. EPOC LEVE II. EPOC MODERADA FEV1 Cuantificación de la disnea (escala MRC) Valoración nutricional simple (IMC) Comorbilidad FEV1 Cuantificación de la disnea (escala MRC) Valoración nutricional simple (IMC) Exacerbaciones Comorbilidad Valoración de la técnica inhalatoria Valoración adherencia y cumplimiento del tratamiento Factores psicosociales 6. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. 2009; 19 22
23 III y IV. EPOC GRAVE / MUY GRAVE FEV1 Cuantificación de la disnea (escala MRC) Valoración nutricional (composición corporal) Exacerbaciones Comorbilidad Prueba de esfuerzo Valoración de la hiperinsuflación Valoración de la técnica inhalatoria Valoración adherencia y cumplimiento del tratamiento Factores psicosociales SITUACIONES ESPECIALES Paciente candidato a rehabilitación respiratoria: FEV1 Cuantificación de la disnea (escala MRC, escala de Börg) Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha) Valoración nutricional Comorbilidad Gasometría arterial / Saturación arterial de oxígeno Valoración en la fase final de vida: Voluntades anticipadas Cuantificación de la disnea (escala analógica visual) Evaluación psicológica y social Escala de dolor Evaluación del cuidador 23
24 Marco general de la EPOC La EPOC es una enfermedad común, cuya prevalencia e impacto socioeconómico es el mayor de todas las enfermedades respiratorias. La EPOC es causa de una gran morbilidad y mortalidad a escala global. Según datos publicados por la Organización Mundial de la Salud, la EPOC afecta al menos a uno de cada 10 adultos de más de 40 años, lo que implica que aproximadamente 210 millones de personas en el mundo sufren EPOC. Las estimaciones globales de mortalidad sitúan a la EPOC como la cuarta causa de muerte, provocando todos los años la muerte de 3 millones de personas en todo el mundo. En las próximas décadas, la OMS pronostica que será causante del 7,8% de todas las muertes a nivel mundial. En nuestro país es la quinta causa de muerte con unas personas anualmente, lo que arroja una tasa de 33 fallecimientos al año por cada habitantes. La tasa de mortalidad anual varía significativamente en función del género y edad de los enfermos. Como se desprende de los datos del Centro Nacional de Epidemiología, tres de cada cuatro fallecidos, en nuestro país, son hombres. Como recoge la Estrategia de EPOC del Sistema Nacional de Salud, en el año 2007, la edad media de la mortalidad por EPOC era de 80,03 en los varones y 83,73 en las mujeres. Según EPISCAN 7, estudio epidemiológico de la EPOC en España realizado en 2008, el 10,2% de las personas que fuman entre 40 y 80 años padecen EPOC, de ellos el 73% no está diagnosticado. Este estudio muestra que la prevalencia de la enfermedad en los hombres es mayor que en las mujeres; y que la prevalencia aumenta con la edad. 7. Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, Garcia F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. Estudio EPI- SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España. Arch Bronconeumol.2009;45(1):
25 Según el IBERPOC 8, estudio elaborado para medir la prevalencia y la variación de la distribución de la EPOC en España en 1997, la EPOC es un problema respiratorio con una prevalencia en torno a 9,2% (14,3% en hombre y 3,9% en mujeres) en los individuos adultos de 40 a 69 años 9. El estudio estimó que, en España, personas de entre 40 y 69 años sufrían EPOC. Otro aspecto que se desprende del estudio, es el alto grado de infradiagnóstico de la enfermedad, pues el 78,2% de los casos confirmados por espirometría no tenían un diagnóstico previo de la enfermedad. En nuestro país, la EPOC origina un 10-12% de las consultas en atención primaria, un 35-40% de las consultas de neumología y un 7% de los ingresos hospitalarios. En cifras totales, se calcula que esta enfermedad supone alrededor de hospitalizaciones al año 10. La EPOC es un proceso con un elevado coste social debido a las graves incapacidades que produce y un alto consumo de recursos sanitarios. De hecho el efecto negativo en la calidad de vida es importante: Reducción de las actividades laborales de la población activa. Limitación de la capacidad de llevar a cabo tareas domésticas. Incremento de la dependencia en la población anciana. El impacto es todavía mayor si se considera que son una de las principales causas de frecuentación de consultas y de utilización de recursos sanitarios en atención primaria y especializada. 8. Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL et al. Costs of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Spain: Estimation from a population-based study. Arch Bronconeumol. 2004; 40 (2) Sobradillo V, Miratvilles M, Gabrile R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Massa JF, et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest, 2000; 118: Soler JJ, Sánchez L, Latorre M, Alamar J, Román P, Perpiña M. Impacto asistencial hospitalario de la EPOC. Peso específico del paciente con EPOC de alto consumo sanitario. Arch Bronconeumol 2001; 37:
26 El coste sanitario medio generado por cada paciente español se ha estimado en euros/año (2.151 millones de euros/año), de los cuales más del 80% corresponde a gastos hospitalarios y medicamentos. Se calcula que el gasto sanitario medio que supone un individuo desde el momento en que se le diagnostica la enfermedad, alrededor de los 50 años, hasta el final de su vida asciende a unos euros. Impacto de la EPOC en la Comunitat Valenciana Aplicando las conclusiones del Estudio EPI-SCAN sobre la población 11 de la Comunitat Valenciana de 40 a 80 años, la EPOC afectaría aproximadamente a habitantes; de los cuales aproximadamente desconocerían el padecimiento de esta enfermedad. La tasa bruta de mortalidad es de 33,3 fallecimientos por cada habitantes, siendo la sexta causa de muerte en la Comunitat Valenciana. Epidemiología de la EPOC en la Comunitat Valenciana Según los datos de la encuesta de morbilidad hospitalaria en el año 2007, en la Comunitat Valenciana, la EPOC es la vigésimo quinta causa de alta hospitalaria, generando el 1% del total de altas. Así mismo, la encuesta de morbilidad hospitalaria en el año 2007 identifica la estancia media clasificada, para enfermos de EPOC y bronquitis, por intervalos de 1 a 30 días fue de 6,69 días, y la estancia de 31 a 6 meses fue de 34,9 días. Ilustración 1: Estancia media clasificada por intervalos de estancia, según el diagnóstico principal EPOC y Bronquitis España De 31 días a 6 De 1 a 30 días meses Comunidad Valenciana De 31 días a 6 De 1 a 30 días meses 8,14 34,52 6,69 34,9 11. Instituto Nacional de Estadísticas. Datos de población del Padrón Municipal Los datos de prevalencia para la Comunidad Valenciana se han estimado en base al dato (10,2%) de EPISCAN de Total Población Española años en Los datos de infradiagnóstico para la Comunidad Valenciana se han estimado en base al dato (73%) de EPISCAN 26
27 En la Comunitat Valenciana, durante el 2007, consecuencia de la EPOC y bronquitis se produjeron un total de altas y estancias hospitalarias 14. El 11% del total de altas hospitalarias en España, por EPOC y bronquitis, corresponden a la Comunitat Valenciana. El 83% de las altas fueron generadas por hombres. La tasa es de 188 altas por cada habitantes. El 68% de las altas por EPOC y bronquitis se dan en enfermos entre 65 a 84 años. Ilustración 2: Altas hospitalarias de EPOC y bronquitis por tramos etarios, Menores de 1 año De 1 a 4 años De 5 a 9 años De 10 a 14 años De 15 a 19 años De 20 a 24 años De 25 a 29 años De 30 a 34 años De 35 a 39 años De 40 a 44 años De 45 a 49 años De 50 a 54 años De 55 a 59 años De 60 a 64 años De 65 a 69 años De 70 a 74 años De 751 a 79 años De 80 a 84 años De 85 a 89 años De 90 a 94 años De 95 años y más Además de su relevancia en términos de morbilidad, la EPOC tienen altas tasas de mortalidad. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en el año 2007 murieron en la Comunitat Valenciana personas por enfermedades del aparato respiratorio. La tasa anual bruta de mortalidad por causa de enfermedades del aparato respiratorio fue de 84 muertes por cada habitantes, siendo la tercera causa de muerte tras las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores. En el año 2007, la EPOC representó el 39% del total de muertes atribuidas a enfermedades del aparato respiratorio. 14. Instituto Nacional de Estadística, Encuesta de Morbilidad Hospitalaria,
28 Según datos del Instituto Nacional de Estadística, consecuencia de la EPOC murieron en la Comunitat Valenciana personas, con una tasa de 33,7 fallecimientos por cada habitantes. En 2007, la Comunitat Valenciana fue la tercera Comunidad Autónoma con mayor tasa anual bruta de mortalidad por EPOC a nivel nacional, registrando el 10,8% de las defunciones por EPOC a nivel nacional. Ilustración 3: Tasa de mortalidad por EPOC a nivel nacional y de la Comunitat Valenciana, 2007 Población Mortalidad EPOC Tasa Mortalidad España ,9 Comunidad Valenciana ,7 La tasa de mortalidad de EPOC anual varía significativamente por género. Del total de personas fallecidas a causa de la EPOC, (76,8%) fueron hombres y 393 (23,3%) fueron mujeres. En 2007, la Comunitat Valenciana fue la cuarta Comunidad Autónoma, a nivel nacional, con mayor tasa de mortalidad por EPOC para hombres. Ilustración 4: Mortalidad hombres por EPOC - Año 2007 (Tasa ajustada/ ) 25,74-29,8 38,51-41,9 30,8-33,8 42, ,8-37,51 Según el Centro Nacional de Epidemiología en el año 2007, la tasa anual ajustada de mortalidad por EPOC en la Comunitat Valenciana, para los hombres, fue de de 40,85 muertes por habitantes, frente a la tasa nacional que se situó en 37,51 muertes por habitantes. 28
29 En el caso de las mujeres, las diferencias respecto a la media nacional fueron menores, situando a la Comunitat Valenciana como la sexta Comunidad Autónoma, con mayor tasa de mortalidad por EPOC en mujeres. Ilustración 5: Mortalidad mujeres por EPOC - Año 2007 (Tasa ajustada/ ) 3,95-5,08 8,72-8,94 5,08-6,46 9,94-10,71 7,46-7,72 Según el Centro Nacional de Epidemiología en el año 2007, la tasa anual ajustada de mortalidad por EPOC fue de de 8,05 muertes por habitantes, frente a tasa nacional, que se situó en 7,49 muertes por habitantes. La edad media de la mortalidad por EPOC se ha desplazado hacia edades superiores desde En 2007 era de 80,05 años en los varones y 82,39 en las mujeres. Epidemiología del tabaquismo en la Comunitat Valenciana En los países desarrollados, la EPOC está fundamentalmente asociada al tabaquismo, contribuyendo al 95% de los casos de EPOC, siendo el factor de riesgo más prevalente 15. Los trabajos que analizan la mortalidad por EPOC por causas, muestran que ésta es 14 veces superior en fumadores de cigarrillos que en personas que nunca han fumado, y 6 veces superior en fumadores de pipa y puros. También se observa que la mortalidad está en relación con el número de cigarros fumados: los fumadores de 1 a 14 cigarros al día tienen una mortalidad 5 veces superior que los que no fuman y los fu- 15. Barnes P.J, Shapirob S.D y Pauwels R.A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: mecanismos moleculares y celulares. Eur Respir J (edición española) 2004;5(2):
30 madores de más de 25 cigarros al día 10 veces más alta que el grupo no fumador. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, el consumo de tabaco mata 4,9 millones de personas al año en el mundo y calculan que en la próxima década, el tabaco causará 8,4 millones de muertes al año. El tabaco es la principal causa aislada, y evitable, de mortalidad en España siendo la causa de más del 95% de casos de EPOC diagnosticados en nuestro país, 95% de los casos de cáncer de pulmón y un 30% de todas las enfermedades coronarias. Según datos del informe de actividad de la Secretaría Técnica de la Dirección General de Drogodependencias en 2008, el 55% de la población de la Comunitat Valenciana entre 15 y 65 años fuma o ha fumado alguna vez. El tabaco se ha convertido en la segunda sustancia psicoactiva de mayor consumo referido por los valencianos. Una de las principales características del consumo de tabaco es la frecuencia con la que se repite el hábito. De la población que fuma o ha fumado alguna vez (el 41,8% del total de la población), más de dos tercios son fumadores diarios, el 19% se declaran fumadores ocasionales y el 11,3% se declaran ex fumadores. Respecto al género de los fumadores, los varones acaparan un porcentaje superior, y así el 47,6% son fumadores diarios frente al 36,2% de mujeres. Respecto a la edad del primer contacto con el tabaco se observa un ligero incremento en la edad media declarada para el inicio, que en todo caso se encuentra en torno a los 16 años (16,54 años en 2008 frente a los 16,35 en 2006). 30
31 1 PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ
32
33 PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ La Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud establece dos objetivos generales: Reducción de la incidencia del EPOC. La mejora del diagnóstico precoz de las personas con EPOC. Para su consecución, se recogen estos objetivos específicos en cada ámbito: Prevención Disminuir, a nivel nacional, la prevalencia de consumo de tabaco en la población adulta (> ó = 16 años) hasta el 23,4% (hombres 27,6% y mujeres 19,5%) en el año Disminuir, a nivel nacional, la prevalencia de consumo de tabaco en jóvenes (de 16 a 24 años) hasta el 23% (hombres 21% y mujeres 25%) en el año Retrasar medio año la edad de inicio en consumo de tabaco en la población de 14 a 18 años en Realizar inspecciones y otras medidas para el cumplimiento estricto de la ley antitabaco y de los niveles de contaminantes atmosféricos y contaminantes en el medio laboral recogidos en las directrices vigentes. Aumentar el conocimiento de la población y profesionales sobre la relación entre el tabaco, la contaminación ambiental, la exposición laboral y la EPOC y las consecuencias de esta enfermedad. Establecer programas de deshabituación tabáquica a su población en los centros de salud. 33
34 Detección Precoz Disponer en los centros de salud de los medios estructurales, materiales y organizativos adecuados para el diagnóstico de la EPOC. Realizar, dentro de las actividades preventivas del adulto, la detección precoz de la EPOC dirigida a personas mayores de 40 años que presenten una historia de tabaquismo (actual o pasada) superior a los 10 paquetes/año (equivale a fumar 20 cigarrillos al día durante 10 años) y con síntomas respiratorios. Establecer sistemas de monitorización para que las espirometrías forzadas sean accesibles y se realicen con la calidad adecuada según los criterios establecidos Situación de la Prevención y Detección Precoz en la Comunitat Valenciana Prevención El tabaquismo es uno de los primeros problemas de salud pública de la Comunitat Valenciana, como se desprende de las conclusiones de los siguientes informes públicos: Encuesta de salud de la Comunitat Valenciana en Cantidad de cigarrillos consumidos al día (población de 16 ó más años en la Comunitat Valenciana que fuma diariamente): 9948,2% fuma menos de 10 cigarrillos diarios. 9944,2% fuma entre 11 y 20 cigarrillos diarios. 997,6% fuma más de 20 cigarrillos diarios. Edad de inicio de consumo de tabaco (población de 16 ó más años en la Comunitat Valenciana que fuma diaria o esporádicamente): 9930,1% empezó a fumar antes de los 16 años. 9941,4% empezó a fumar de los 16 a los 18 años.
35 9921,2% empezó a fumar de los 19 a los 24 años. 995,0% empezó a fumar de los 25 a los 30 años. 991,9% empezó a fumar con más de 25 años. 990,4% NS/NC Desde la Conselleria de Sanitat se han desarrollado y puesto en marcha un conjunto de medidas y herramientas encaminadas a prevenir el consumo de tabaco en todos los ámbitos, con el objetivo de concienciar e incrementar el conocimiento de la población sobre los riesgos y efectos nocivos causados por el consumo de tabaco. La Conselleria de Sanitat estableció, mediante la Orden de 20 de junio de 1988, el Programa de disminución del consumo de tabaco, elaborado por la Dirección General de Promoción de la Salud. Este programa define y coordina las acciones encaminadas a controlar el problema del tabaquismo, disminuir la incorporación al consumo de tabaco de los adolescentes, incrementar el número de abandonos del tabaco y restringir los lugares públicos de consumo. El programa plantea una serie de objetivos específicos: Disminuir la prevalencia del consumo de tabaco hasta alcanzar una prevalencia de fumadores en la población general por debajo del 25%. Proteger la salud de los no fumadores vigilando el cumplimiento normativo. Promover la norma de no fumar y desarrollar estrategias tendentes a lograr una sociedad libre del humo ambiental del tabaco, mediante redes de calidad o excelencia por la calidad del aire. Para lograr estos objetivos el programa establece el desarrollo y realización de actividades informativas, educativas y terapéuticas. Las actividades informativas están dirigidas a aumentar el conocimiento sobre los efectos nocivos del tabaco y sus influencias sobre la salud. 99Campañas informativas dirigida a colectivos de especial riesgo (embarazadas, jóvenes, etc.) 35
36 Las actividades educativas para la salud se enfocan a evitar la incorporación de nuevos fumadores, contribuir a la deshabituación de las personas fumadoras y sensibilizar a toda la población (fumadora y no fumadora). Las principales actuaciones que se desarrollan son: 99Programa de Prevención Escolar en materia de Drogodependencias (dirigido a alumnos de infantil, primaria y secundaria) 99Aula Itinerante del Tabaco (dirigida a ESO) 99Proyectos Educativos para la Prevención del Tabaquismo (dirigido a ESO) 99Programa Clases Sin Humo (dirigida a ESO) 99Otras actividades educativas dentro del Programa de Educación para la Salud (EpS) en la Escuela 99Programas de prevención dentro de las estrategias de prevención comunitaria (dirigido a jóvenes). 99Cursos informativos enmarcados dentro de la estrategia de prevención laboral (dirigidos a los trabajadores). Conjunto de acciones dirigidas a evitar riesgos por el consumo de drogas y mejorar la seguridad y la salud en el ámbito laboral. 99La Conselleria de Sanidad difunde mensajes informativos dirigidos a la población general, tanto mediante la edición y distribución de materiales de apoyo, como a través de los medios de comunicación. Las actividades terapéuticas está orientadas a la realización de actividades individuales y/o grupales que favorezcan el abandono del hábito tabáquico en población fumadora. La promoción de los Espacios sin Humo es una estrategia de participación fundamental que sirve de apoyo a las estrategias y acciones hasta el momento desplegadas. La línea prioritaria de este programa es el desarrollo, a nivel comunitario, de una red de centros sin humo, integrada por centros sanitarios, centros docentes, dependencias y centros de la administración pública y por las empresas privadas. 36
37 Las principales acciones de apoyo que se ofrecen dentro de la Red de Centros sin Humo son la formación y la oferta de deshabituación tabáquica. La Conselleria de Sanitat promulgó en 1997 la Ley 3/1987, de 16 de junio, de Drogodependencias. Esta ley tiene por objeto establecer y regular, en el marco de las competencias de la Generalitat Valenciana, un conjunto de medidas y acciones encaminadas a la prevención, asistencia, incorporación y protección social de las personas afectadas tanto por el uso y/o abuso de sustancias que puedan generar dependencia como por otros trastornos adictivos. La ley se modificó en el año 2002 (Ley 4/2002 de 18 de junio) y su texto, hoy vigente, se refundió en el año 2003 (Decreto Legislativo 1/2003, de 1 de abril). Plan Estratégico sobre Drogodependencias , se enfoca a la prevención, asistencia y tratamiento de las drogodependencias y otros trastornos adictivos. La Conselleria de Sanitat, a través del Decreto 53/2006 por el que se desarrolla la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo, desarrolla la normativa básica referida a la prevención y control del tabaquismo, regulando los aspectos relacionados con el consumo, venta, publicidad y medidas para la prevención y control del tabaquismo en la Comunitat Valenciana. El Programa de Salud del Adulto contempla la realización de intervenciones específicas en fumadores y ex fumadores con el objetivo de disminuir el consumo de tabaco en la población fumadora, siguiendo las recomendaciones de las Guías de la Conselleria de Sanitat. Los principales resultados de las estrategias puestas en marcha por la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana quedan reflejados en la reducción de la prevalencia de los fumadores y en el retraso de la edad de inicio de consumo diario de tabaco, como se puede apreciar en las siguientes estadísticas: Según la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana, en el año 2010, el 24,8% de la población de 16 o más años (29,3% 37
38 de los hombres y el 20,5% de las mujeres) fuma diariamente. Estas cifras muestran un descenso relevante respecto a la anterior encuesta (2005) que mostraba una prevalencia de consumo diario del 26,8%. El descenso ha sido muy significativo en los varones (33,1% en 2005) y moderado en las mujeres (20,7% en 2005). Según la Encuesta Nacional de Salud, en el año 2006, el 26,4% de la población de 16 años o más años (31,6% de los hombres y el 21,5% de las mujeres) fuma diariamente. Población adulta > ó = 16 años Objetivo Especifico 2011 Comunidad Valenciana 2005 Comunidad Valenciana 2010 Global 23,4 % 26,8 % 24,8 % Hombres 27,6 % 33,1 % 29,3 % Mujeres 19,5 % 20,7 % 20,1 % Según la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana, en el año 2010, la población con edades comprendidas entre 16 y 24 años que fuma diariamente, representa el 22% de la población entre los 16 y los 24 años (21% de los hombres y 23,9% de las mujeres). Estas cifras muestran un descenso muy importante con respecto a la anterior encuesta (2005): prevalencia de consumo diario 29,2%, (28,7% en los hombres y 29,6% en las mujeres). Población adulta (de 16 a 24 años) Objetivo Especifico 2011 Comunidad Valenciana 2005 Comunidad Valenciana 2010 Global 23 % 29,2 % 22 % Hombres 21 % 28,7 % 21 % Mujeres 25 % 29,6 % 23,1 % Según la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana, en el año 2010, la edad media para el inicio del consumo diario de tabaco se sitúa en 17,7 años (17,46 en el caso de los hombres y 18,02 en el caso de las mujeres). Con respecto a la anterior encuesta (2005), se aprecia un ligero incremento en la edad de inicio del consumo diario tabaco (17,43 años). Tanto en el caso de los hombres como de las mujeres, la 38
39 edad de inicio de consumo diario de tabaco se ha incrementado desde el 2005, donde los hombres comenzaban a los 17,02 años y las mujeres a los 17,98 años. Edad Media Inicio Consumo Tabaco Encuesta Nacional de Salud 2006 Comunidad Valenciana 2005 Comunidad Valenciana 2010 Global 17,35 17,43 17,7 Hombres 17,04 17,02 17,46 Mujeres 17,78 17,98 18,04 En vista de los resultados generados por las estrategias y herramientas desplegadas en los últimos años, en materia de prevención del tabaquismo la Comunitat Valenciana establecerá nuevos objetivos, más ambiciosos, en relación a la prevalencia y la edad de inicio en el consumo diario de tabaco para el año 2014 ya que los objetivos previstos para 2011 en la estrategia nacional ya han sido alcanzados en su gran mayoría en El modelo asistencial actual para deshabituación tabáquica en la Comunitat Valenciana no está homogenizado desarrollándose, en atención primaria, en las Unidades de Conductas Adictivas (UCA), y en atención especializada en las consultas generales de neumología o en Unidades Especializadas en Tabaquismo. Desde los Centros de Salud se recomienda a las personas fumadoras activas con diagnóstico EPOC abandonar el hábito tabáquico ofreciéndoles programas de deshabituación tabáquica, en su centro de salud y/o derivándoles a unidades especializadas. Todos los departamentos de salud disponen de Unidades de Conductas Adictivas. En la actualidad están operativas 37 UCA en la Comunitat Valenciana. La mayoría de los departamentos de salud cuentan con consultas específicas de tabaquismo. Actualmente existen Unidades específicas de tabaquismo en toda la Comunitat. En lo referente a la prevención, muchos de los departamentos están realizando proyectos específicos. A continuación, se 39
40 describen a modo de ejemplo algunas de las experiencias desarrolladas en los Departamentos de Salud en torno a la definición específica de un modelo de deshabituación tabáquica: Modelo organizativo del Departamento de salud de Elda: Estructura la deshabituación tabáquica sobre el eje de atención primaria coordinándola con Unidades de Conductas Adictivas, servicios de neumología y medicina preventiva hospitalaria, Salud Pública y otros profesionales como farmacéuticos o psicólogos con buenos resultados. Modelo del Departamento de salud Valencia - Hospital General: Normaliza el tratamiento del tabaquismo de una manera integrada en la práctica asistencial de todos los profesionales sanitarios, especialmente los de atención primaria, con la integración de los niveles de intervención en tabaquismo (breve, intensivo y especializado) en los elementos de actividad asistencial (consulta a demanda, consulta programada, UCAs y Unidades de coordinación). Detección Precoz La EPOC es una patología frecuentemente confundida con otras enfermedades del aparato respiratorio, y con el proceso natural del envejecimiento. Como consecuencia, la EPOC lleva asociada una alta tasa de infradiagnóstico, estimada por los estudios IBERPOC y EPI-SCAN entorno al 78,3% 1 y al 73% 2. Estos datos hacen fundamental el establecimiento de parámetros orientados a favorecer su diagnóstico precoz, así como medidas para el seguimiento y mejor control de los tratamientos enfocados a reducir sus efectos nocivos en la salud. La Conselleria de Sanitat está poniendo a disposición de los Departamentos de Salud los medios técnicos y humanos necesarios para incrementar su detección en la población general, con el objetivo de disminuir la tasa de infradiagnóstico e identificar en estadios precoces la presencia de la enfermedad. 1. Sobradillo V, Miratvilles M, Gabrile R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Massa JF, et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest, 2000; 118: Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, Garcia F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. Estudio EPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España. Arch Bronconeumol.2009;45(1):
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