Sesión de pacientes tipo

Transcripción

1 BLOQUE III: DIABETES TIPO 2 FORO DE DISCUSIÓN PARA EL MANEJO DE LOS DISTINTOS PERFILES DE PACIENTES DIABÉTICOS Sesión de pacientes tip Dr. Miguel A. Brit y Dr. Juan Carls Obaya

2 Diabetes: una enfermedad cmpleja que requiere un tratamient cmplej Enfermedades asciadas (cm hipertensión u besidad) Muchs pacientes mantienen un cntrl insuficiente de la glucemia Efects secundaris del tratamient (cm aument de pes hipglucemia) Cmplicacines de la diabetes tip 2 (micr- y macrvasculares) Diabetes una enfermedad cmpleja Mnitrización adicinal relacinada cn ls fármacs Restriccines del tratamient (p. ej., insuficiencia hepática renal) Pautas de tratamient y cumplimient del paciente cmplejs Interaccines farmaclógicas

3 Ls bjetivs de glucemia n se pueden alcanzar en muchs pacientes 10,0 El 10,1% tiene una HbA 1c > 10% 6 9,0 Objetivs de NICE para pacientes en tratamient dual (< 7,5%) 1 Objetiv de ADA/EASD (< 7%) 2,3* Objetiv de AACE/ACE ( 6,5%) 4 Objetiv de NICE para pacientes en mnterapia ( 6,5%) 1 8,0 7,0 6,0 HbA 1c (%) El 22,1% tiene una HbA 1c > 8% 5 El 47,5% de ls pacientes cn diabetes tip 2 tiene una HbA 1c > 7,0% 5 * Pueden prceder bjetivs más mens restrictivs, dependiend del paciente. En pacientes sin enfermedad cncurrente y riesg de hipglucemia baj. Ls pacientes cn enfermedades cncurrentes y riesg de hipglucemia deben alcanzar bjetivs individualizads > 6,5%. Se puede plantear un bjetiv 7,5% en pacientes que reciben tratamient triple. 1. NICE CG ; 2. ADA. Diabetes Care. 2013;36:S11-S66; 3. Inzucchi SE, et al. 5. Stark Casagrande S, et al. Diabetes Care. 2013;36: ; 6. Oluwatwju I, et al. Diabet Med. 2010;27: ;. AACE, American Assciatin f Clinical Endcrinlgists; ACE, American Cllege f Endcrinlgy; ADA, American Diabetes Assciatin; NICE, Natinal Institute fr Health and Care Excellence.

4 La Diabetes se ascia a muchas cmplicacines Retinpatía Causa principal de ceguera en adults de añs de edad 1,2 La mayría de diabétics presenta alguna frma de retinpatía diabética 30 añs después del diagnóstic 1 Neurpatía Alrededr del 50% de ls diabétics presenta alguna frma de neurpatía periférica 1 Alrededr del 30% de ls diabétics de 40 añs tiene anmalías en la sensibilidad de ls pies 2 Ictus Ls diabétics tienen unas prbabilidades de 2 a 4 veces mayres de tener un ictus que ls n diabétics 2 Enfermedad cardivascular Ls diabétics tienen unas prbabilidades 4 veces mayres de tener ECV que ls n diabétics 1 Nefrpatía diabética La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal 2,3 Prevalencia del 25% 10 añs después del diagnóstic 2,3 Cmplicacines micrvasculares Arteripatía periférica Ls diabétics tienen unas prbabilidades 15 veces mayres de tener una amputación de una extremidad inferir que ls n diabétics 1 Cmplicacines macrvasculares 1. Cade WT. Phys Ther. 2008;88: ;2. Centers fr Disease Cntrl and Preventin, 2007.

5 Se debe determinar el bjetiv de HBA1c individualizad mediante una serie de criteris Objetiv individualizad de HbA 1c Objetiv estrict < 7% Objetiv relajad < 8% Mtivad/cumple cn el tratamient Riesg baj de hipglucemia Nuev diagnóstic Esperanza de vida larga Pcas enfermedades asciadas/leves Buen sistema de apy Escasa mtivación/cumplimient Riesg alt de hipglucemia Diagnsticad desde hace muchs añs Esperanza de vida crta Muchas enfermedades asciadas/graves Mal sistema de apy Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:

6 Las características específicas del paciente deben rientar la elección del tratamient Pes Cste Efect secundari mayr Sex / raza / diferencias étnicas Cmrbilidades Edad Eficacia IF IF, interaccines farmaclógicas. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:

7 DM2 CON INSUFICIENCIA RENAL Dr. Juan Carls Obaya

8 Cas Clínic: Paciente cn IRenal Mujer de 68 añs cn DM2 de 25 añs de evlución Presenta nefrpatía diabética y retinpatía diabética IMC 27 kg/m2. Última analítica hace 6 meses Cr 1.6 mg/dl cn FGE: 48 ml/m En tratamient cn metfrmina 850 mg al día e IDPP-4 Acude a cnsulta para revisión prgramada Analítica: Cr 1.8 mg/dl cn FGE: 36 ml/min HbA1c 8.6% Diagnóstic: Paciente cn DM 2 mal cntrlada Nefrpatía diabética, retinpatía diabética

9 Manej de la hiperglucemia. Enfque centrad en el paciente Según las guías actuales, el manej de la hiperglucemia y ls bjetivs terapéutics están marcads siguiend un enfque centrad en el paciente. Actitud del paciente y esfuerzs esperads de tratamient Riesgs ptencialmente asciads cn hipglucemia, trs efects adverss Más exigente Altamente mtivad, adherente, excelentes capacidades de autcuidad Baj Cntrl glucémic Mens exigente Mens mtivad, n adherente, mala capacidad de autcuidad Alt Duración de la enfermedad Diagnóstic reciente Diagnóstic ya establecid Expectativa de vida Larga Crta Cndicines cncurrentes imprtantes Ausente Pcas/leves Severa Cmplicacines vasculares establecidas Ausente Pcas/leves Severa Recurss, sistema de apy Inmediatamente dispnible Limitad Inzucchi, et al. Diabetlgia 2012; 55:

10 Psicinamient ADA-EASD: Estrategias de tratamient Mnterapia farmaclógica inicial Eficacia ( HbA1c) Hipglucemia Pes Efects secundaris Cstes Cmbinacines de ds fármacs Eficacia ( HbA1c) Hipglucemia Pes Efects secundaris graves Cstes Dieta sana, cntrl de pes, aument de la actividad física Metfrmina alt baj riesg neutral/pérdida Gl/acidsis láctica baj Si se necesita alcanzar un bjetiv individualizad de HbA1c después de 3 meses, prceda a la cmbinación de ds fármacs (el rden n indica ninguna preferencia específica) Metfrmina Sulfnilureas (SU) alta riesg mderad aument hipglucemia baj Metfrmina Tiazlidindinas (TZD) alta baj riesg aument edema, IC, FO alt Metfrmina Inhibidr (I) DPP-4 intermedia baj riesg neutral pc cmún alt Metfrmina Agnista del receptr (AR) GLP-1 alta baj riesg pérdida GI alt Si se necesita alcanzar un bjetiv individualizad de HbA1c después de 3 meses, prceda a la cmbinación de tres fármacs (el rden n indica ninguna preferencia específica) Metfrmina Insulina (nrmalmente basal) la más alta alt riesg aument hipglucemia variable Cmbinacines de tres fármacs Metfrmina Sulfnilureas TZD I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metfrmina Tiazlidindinas SU I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metfrmina Inhibidr DPP-4 SU TZD Insulina Metfrmina Agnista del receptr (AR) GLP-1 SU TZD Insulina Metfrmina Insulina (nrmalmente basal) TZD I DPP-4 AR GLP-1 Si el tratamient cmbinad que incluye insulina basal n ha alcanzad el bjetiv de HbA1c después de 3-6 meses, prceda a una estrategia más cmpleja cn insulina, en general en cmbinación cn un ds agentes distints de insulina. Estrategia más cmpleja cn insulina Insulina (múltiples dsis diarias) Inzucchi, et al. Diabetlgia 2012; 55:

11 Psicinamient ADA-EASD ante la Insuf Renal (I) La IRC leve mderada (FGE: ml/min) curre en el 20-30% de ls diabétics tip 2 La IRC es un factr favrecedr de hipglucemias Metfrmina: Las guías americanas desacnsejan su us en varnes cn Cr > 1.5 y mujeres cn Cr > 1.4 mg/dl, pr el riesg de acidsis láctica. Esta recmendación es cntrvertida y actualmente n aceptada pr tdas las directrices. Las guías NICE aceptan su us hasta FGE de 30 ml/min cn reducción de dsis a partir de 45 ml/min Secretaggs: salv repaglinida y nateglinida, tienen riesg de inducir hipglucemias, tant mayr cuant mayr sea el deterir de la función renal. La glibenclamida (pr su larga vida media) está particularmente cntraindicada en ests pacientes Glitaznas: n tienen eliminación renal y pueden utilizarse en IRC IRC: insuficiencia renal crónica (Cntinúa)

12 Psicinamient ADA-EASD ante la Insuf Renal (II) Inhibidres DPP-4: únicamente la linagliptina n requiere ajuste de dsis; sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina requieren ajuste de dsis en cas de IRC mderada y severa y están cntraindicads en insuficiencia renal terminal Análgs GLP-1: exenatida está cntraindicad si FGE < 30 ml/min. Cn liraglutida n es necesari un ajuste de dsis en pacientes cn insuficiencia renal leve (aclaramient ml/min). N se recmiendan cn FG < 50ml/min pr falta de experiencia Insulinas: en IRC severa la eliminación de tdas las insulinas está enlentecida, requiriend mnitrización cercana y ajuste de dsis IRC: insuficiencia renal crónica Inzucchi, et al. Diabetlgia 2012; 55:

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14 Manej de la hiperglucemia en el paciente cn ERC: Dcument de Cnsens sbre el tratamient de la diabetes tip 2 en el paciente cn ERC Gómez-Huelgas R. et al. Dcument de cnsens sbre el tt. de la DM2 en la enfermedad renal crónica. Nefrlgía 2014;34(1):34-45

15 FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS SEGÚN EL GRADO DE INSUFICIENCIA RENAL

16 Implicacines prácticas de las recmendacines Ante la falta de cntrl en esta paciente cn DM2 cn una dble terapia e IRC estadi 3, próxim al 4, existirían tres psibilidades: Triple terapia ral: metfrmina IDPP-4 glitazna (vigilar riesg de retención hidrsalina) Metfrmina insulinterapia IDPP-4 insulinterapia - Las primeras ds pcines requieren estrech cntrl de la función renal (cuand FG < 30 ml/min suspender metfrmina) Inzucchi, et al. Diabetlgia 2012; 55:

17 DM2 INSULINIZADO Dr. Miguel A. Brit

18 Cas Clínic: Paciente Insulinizad Varón de 70 añs, biblitecari jubilad Diabétic tip 2, debutó a ls 55 añs pr clínica cardinal Tiene sbrepes, HTA y dislipemia, exfumadr Tratamient: metfrmina, glimepirida, simvastatina y ramipril Aceptable cumplimient de dieta y ejercici Hace 2 añs que tiene HbA1c > 9.5%, per se ha resistid a la insulinización, hasta que ingresó pr brncneumnía y fue insulinizad pr presentar glucemias > 500 mg/dl Cinc meses después del alta está en tratamient cn: glargina, metfrmina, glimepirida, simvastatina, ramipril Diagnóstic: Paciente cn DM2, factres de riesg cardivascular

19 Manej de la hiperglucemia. Enfque centrad en el paciente Según las guías actuales, el manej de la hiperglucemia y ls bjetivs terapéutics están marcads siguiend un enfque centrad en el paciente. Actitud del paciente y esfuerzs esperads de tratamient Riesgs ptencialmente asciads cn hipglucemia, trs efects adverss Más exigente Altamente mtivad, adherente, excelentes capacidades de autcuidad Baj Cntrl glucémic Mens exigente Mens mtivad, n adherente, mala capacidad de autcuidad Alt Duración de la enfermedad Diagnóstic reciente Diagnóstic ya establecid Expectativa de vida Larga Crta Cndicines cncurrentes imprtantes Ausente Pcas/leves Severa Cmplicacines vasculares establecidas Ausente Pcas/leves Severa Recurss, sistema de apy Inmediatamente dispnible Limitad

20 Psicinamient ADA-EASD: Estrategias de tratamient Mnterapia farmaclógica inicial Eficacia ( HbA1c) Hipglucemia Pes Efects secundaris Cstes Dieta sana, cntrl de pes, aument de la actividad física Metfrmina alt baj riesg neutral/pérdida Gl/acidsis láctica baj Si se necesita alcanzar un bjetiv individualizad de HbA1c después de 3 meses, prceda a la cmbinación de ds fármacs (el rden n indica ninguna preferencia específica) La metfrmina es el primer fármac en el manej de la DM2 exceptuand intlerancia cntraindicación Cmbinacines de ds fármacs Eficacia ( HbA1c) Hipglucemia Pes Efects secundaris graves Cstes Cmbinacines de tres fármacs Estrategia más cmpleja cn insulina Metfrmina Sulfnilureas (SU) alta riesg mderad aument hipglucemia baj Metfrmina Tiazlidindinas (TZD) alta baj riesg aument edema, IC, FO alt Metfrmina Inhibidr (I) DPP-4 intermedia baj riesg neutral pc cmún alt Metfrmina Agnista del receptr (AR) GLP-1 alta baj riesg pérdida GI alt Si se necesita alcanzar un bjetiv individualizad de HbA1c después de 3 meses, prceda a la cmbinación de tres fármacs (el rden n indica ninguna preferencia específica) Metfrmina Sulfnilureas TZD I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metfrmina Tiazlidindinas SU I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metfrmina Inhibidr DPP-4 SU TZD Insulina Insulina (múltiples dsis diarias) Metfrmina Agnista del receptr (AR) GLP-1 SU TZD Insulina Metfrmina Insulina (nrmalmente basal) la más alta alt riesg aument hipglucemia variable Metfrmina Insulina (nrmalmente basal) TZD I DPP-4 AR GLP-1 Si el tratamient cmbinad que incluye insulina basal n ha alcanzad el bjetiv de HbA1c después de 3-6 meses, prceda a una estrategia más cmpleja cn insulina, en general en cmbinación cn un ds agentes distints de insulina. Si la mnterapia cn metfrmina n alcanza ls bjetivs, tenems la pción de intrducir trs fármacs (ADO GLP-1a) pción de insulinizar En el tercer escalón se pueden cmbinar 3 fármacs bien intrducir la insulina Es necesari insulinizar cuand n alcanzams ls bjetivs cn tres fármacs Inzucchi, et al. Diabetlgia 2012; 55:

21 Cuánd intensificar la insulinización Cuand n pdems aumentar la dsis de insulina basal prque se prduce hipglucemia y, sin embarg, n alcanzams bjetiv de HbA1c tras ptimizar educación, dieta, ejercici y fármacs ADO GLP-1 Cuand las glucemias psprandiales se mantienen demasiad elevadas (> mg/dl)

22 Insulina: ventajas e incnvenientes Ventajas Hipglucemiante más ptente N limitada pr fall hepátic renal N interaccines farmaclógicas significativas Incnvenientes Riesg de hipglucemias Aument de pes crpral Rechaz a la inyección Dificultad de aprendizaje y manej

23 Reslución tras inici Insulina Asintmática Ocasinales hipglucemias leves en relación cn ejercici físic/reducción de ingesta HbA1c 7.9% (la mejr en ls últims 5 añs, per aún alg pr encima de bjetiv 7.5%) Psibilidades: Refrzar educación-dieta-ejercici Asciar IDPP-4: previsible HbA1c en bjetiv cn buena tlerancia y baj riesg de hipglucemia

24 DM2 Y EL ANCIANO Dr. Juan Carls Obaya

25 Cas Clínic: Paciente ancian Anciana de 80 añs de edad Viuda cn hijs y niets, vive sla DM2 desde 2005: tratamient dieta metfrmina Dislipemia: atrvastatina 20 mg HTA: enalapril HCT Diagnóstic: Paciente cn DM 2 cn factres de riesg cardivascular

26 Características del ancian cn diabetes Aspects a cnsiderar: Cuál es la calidad de vida? Qué esperanza de vida tiene? Tiene afectación cgnitiva? Tiene factres de fragilidad? El ancian cn diabetes frecuentemente presenta cmrbilidades y cmplicacines vasculares Prblemas principales en la vejez cumplimient terapéutic, la hipglucemia, trastrns cgnitivs, depresión

27 Debems pner énfasis en la seguridad del paciente la evaluación funcinal de las discapacidades - pr prblemas en MMII, - pr alteracines visuales, - tras ictus. la disfunción cgnitiva la dependencia funcinal la depresión Objetiv priritari: seguridad del paciente a menud cmprmetida pr tratamients inaprpiads. A. Sinclair et al. / JAMDA 13 (2012) 497e502

28 Manej de la hiperglucemia. Enfque centrad en el paciente Según las guías actuales, el manej de la hiperglucemia y ls bjetivs terapéutics están marcads siguiend un enfque centrad en el paciente. Actitud del paciente y esfuerzs esperads de tratamient Riesgs ptencialmente asciads cn hipglucemia, trs efects adverss Más exigente Altamente mtivad, adherente, excelentes capacidades de autcuidad Baj Cntrl glucémic Mens exigente Mens mtivad, n adherente, mala capacidad de autcuidad Alt Evitar sintmatlgía hiperglucémica Evitar hipglucemias Duración de la enfermedad Diagnóstic reciente Diagnóstic ya establecid N alterar su estad Expectativa de vida Cndicines cncurrentes imprtantes Larga Ausente Pcas/leves Crta Severa Cntrlar su pes en l psible Cmplicacines vasculares establecidas Ausente Pcas/leves Severa Recurss, sistema de apy Inmediatamente dispnible Limitad

29 Establecer bjetiv terapéutic CONTROL DIABETES Individualizar/abrdaje integral Diferenciar ds situacines Esperanza de vida 5 añs Buena capacidad funcinal/cgnitiva Cmrbilidad limitada Esperanza de vida < 5 añs Discapacidad funcinal/cgnitiva Imprtante cmrbilidad HbA1c 7-7,5% HbA1c 7,6-8,5% EVITAR HIPOGLUCEMIAS Gómez-Huelgas R. et al. Dcument de cnsens. Med Clin (Barc). 2013; 140: 134.e1-12.

30 Psicinamient ADA-EASD: Estrategias de tratamient Mnterapia farmaclógica inicial Eficacia ( HbA1c) Hipglucemia Pes Efects secundaris Cstes Cmbinacines de ds fármacs Eficacia ( HbA1c) Hipglucemia Pes Efects secundaris graves Cstes Dieta sana, cntrl de pes, aument de la actividad física Metfrmina alt baj riesg neutral/pérdida Gl/acidsis láctica baj Si se necesita alcanzar un bjetiv individualizad de HbA1c después de 3 meses, prceda a la cmbinación de ds fármacs (el rden n indica ninguna preferencia específica) Metfrmina Sulfnilureas (SU) alta riesg mderad aument hipglucemia baj Metfrmina Tiazlidindinas (TZD) alta baj riesg aument edema, IC, FO alt Metfrmina Inhibidr (I) DPP-4 intermedia baj riesg neutral pc cmún alt Metfrmina Agnista del receptr (AR) GLP-1 alta baj riesg pérdida GI alt Si se necesita alcanzar un bjetiv individualizad de HbA1c después de 3 meses, prceda a la cmbinación de tres fármacs (el rden n indica ninguna preferencia específica) Metfrmina Insulina (nrmalmente basal) la más alta alt riesg aument hipglucemia variable La decisión de tratar debe basarse en el prbable cciente riesg/benefici paciente a paciente Se ha de valrar la vulnerabilidad del paciente a la hra de decidir la mejr estrategia terapéutica. Cmbinacines de tres fármacs Metfrmina Sulfnilureas TZD I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metfrmina Tiazlidindinas SU I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metfrmina Inhibidr DPP-4 SU TZD Insulina Metfrmina Agnista del receptr (AR) GLP-1 SU TZD Insulina Metfrmina Insulina (nrmalmente basal) TZD I DPP-4 AR GLP-1 Si el tratamient cmbinad que incluye insulina basal n ha alcanzad el bjetiv de HbA1c después de 3-6 meses, prceda a una estrategia más cmpleja cn insulina, en general en cmbinación cn un ds agentes distints de insulina. Estrategia más cmpleja cn insulina Insulina (múltiples dsis diarias) Inzucchi, et al. Diabetlgia 2012; 55:

31 Implicacines prácticas de las recmendacines Objetivs glucémics mens estricts, HbA1c % más alts Mdificar alimentación y actividad física de acuerd cn sus limitacines Plantear tratamient sencill Mantener metfrmina cn cntrl periódic de la función renal Si tras 3 meses el cntrl es inadecuad añadir idpp4: evita hipglucemias y efect neutr sbre el pes Inzucchi, et al. Diabetlgia 2012; 55:

32 DM2 Y OBESIDAD Dr. Miguel A. Brit

33 Cas Clínic: Paciente cn besidad Mujer 53 añs de edad cn IMC 35 Obesidad trncular. Perímetr de cintura 115 cm HTA en tratamient Dislipemia en tratamient DM2 hace 9 añs Tratamient cn SU HbA1c 8% Diagnóstic: Paciente cn DM 2 y besidad más factres de riesg cardivascular

34 Manej de la hiperglucemia. Enfque centrad en el paciente Según las guías actuales, el manej de la hiperglucemia y ls bjetivs terapéutics están marcads siguiend un enfque centrad en el paciente. Actitud del paciente y esfuerzs esperads de tratamient Riesgs ptencialmente asciads cn hipglucemia, trs efects adverss Duración de la enfermedad Expectativa de vida Cndicines cncurrentes imprtantes Más exigente Altamente mtivad, adherente, excelentes capacidades de autcuidad Baj Diagnóstic reciente Larga Ausente Cntrl glucémic Pcas/leves Mens exigente Mens mtivad, n adherente, mala capacidad de autcuidad Alt Diagnóstic ya establecid Crta Severa Enfque del tratamient más estrict Realizar un tratamient médic cn fármacs que eviten increment de pes Actuar sbre ls factres de riesg cardivascular Cambis de estils de vida Tratamient dietétic persnalizad Actividad física Cmplicacines vasculares establecidas Ausente Pcas/leves Severa Recurss, sistema de apy Inmediatamente dispnible Limitad

35 Endcr Pract. 2013;19

36 Implicacines prácticas de las recmendacines Cambi de la SU pr: Metfrmina 850 mg/12 hras Añadir, si HbA1c > 7%, idpp4 agnistas del receptr GLP-1 glucsúrics Apy dietétic mediante dietista Prgrama de ejercici físic Otrs aspects a cnsiderar: Tiene efects secundaris gastrintestinales?, cóm manejarls? Sería tributari a cirugía bariátrica?

37 Pr tant

38 Linagliptina se puede utilizar sin ajuste de dsis en diferentes pblacines de pacientes Insuficiencia Hepática Deterir función renal Edad: Adults y geriatría Enfermedad Cardivascular N limitacines N ajuste de dsis Etnia Obes vs delgad Enfermedad de larga duración Surce: US prescribing infrmatin