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1 FONDO DE COMPENSACIÓN PARA LAS VÍCTIMAS DEL 11 DE SEPTIEMBRE FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN PARA PERSONAS DIFUNTAS Formulario de indemnización (Partes V-XI) PARTE V. PÉRDIDAS POR GASTOS MÉDICOS U OTROS GASTOS IMPREVISTOS DEL CAUSANTE A. Pérdidas por Gastos Médicos del Causante El reclama una indemnización por gastos médicos incurridos que no han sido reembolsados al Causante y que están directamente relacionados con el tratamiento de la o las afecciones listadas en la Parte III del Formulario de Elegibilidad? (Los gastos pueden incluir tratamientos de rehabilitación, formación profesional, modificación del hogar, medicamentos recetados, asistencia residencial y otros gastos). Sí No Si la respuesta es negativa, continúe en la Parte V.B. Si la respuesta es afirmativa, Cuál es la naturaleza y el monto de dichos gastos médicos? Por favor detalle el tipo de servicio médico identificado y el monto de los gastos incurridos por cada tipo de gasto médico. Se debe presentar la documentación de todos los gastos médicos reclamados, por ejemplo, facturas o recibos del prestador de cuidados médicos que demuestren los pagos recibidos. Tipo de Gasto Médico Monto TOTAL

2 Tenía el Causante prestaciones de un seguro, de atención médica o por discapacidad que cubrieron al Causante lesionado durante el período por el que se reclaman los gastos médicos? Sí No Si la respuesta es negativa, continúe en la Parte V.B. Si la respuesta es afirmativa, por favor brinde documentación de todos los reembolsos y/o coberturas provistas al Causante por la afección por la que se reclama una indemnización por parte del VCF. En el caso de que el reembolso y/o cobertura haya sido denegado por la aseguradora de salud u otro proveedor de beneficios, por favor presente la documentación del rechazo. Por favor especifique la cobertura y/o elegibilidad del Causante en el momento para el que se reclaman los gastos médicos. Tipo de Seguro Seguro médico principal Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Grupo Individual Nº de teléfono ( ) - Beneficios sindicales Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Grupo Nº de teléfono ( ) - Individual Medicare Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Nº de teléfono ( )

3 Medicaid Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Seguro de Ingresos por Discapacidad Nº de teléfono ( ) - Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Grupo Individual Nº de teléfono ( ) - Seguro Laboral Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Otro Nº de teléfono ( ) - Por favor describa: Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Nº de teléfono ( )

4 Otro Por favor describa: Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Nº de teléfono ( ) - Otro Por favor describa: Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Nº de teléfono ( ) - Otro Por favor describa: Nombre del asegurador Nº de Póliza o Identificación, si corresponde Nº de teléfono ( )

5 B. Pérdidas del Causante por Otros Gastos Imprevistos El reclama indemnización por gastos imprevistos (no médicos) incurridos por el Causante antes de su fallecimiento y que eran directamente atribuibles a la afección/lesión causada por los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 o la remoción de escombros? Sí No Tipo de Gasto Si la respuesta es negativa, continúe en la Parte VI. Si la respuesta es afirmativa, por favor detalle las pérdidas por gastos imprevistos, es decir, gastos directamente relacionados con la afección por la que se reclama indemnización. Monto TOTAL

6 PARTE VI. GASTOS DE SEPELIO Y SERVICIO CONMEMORATIVO NO REEMBOLSADOS Los gastos del sepelio y el servicio conmemorativo se pueden incorporar en el cálculo de la indemnización. El reclama indemnización por gastos imprevistos por el sepelio o el servicio conmemorativo? Sí No Si la respuesta es afirmativa, por favor complete lo que sigue y presente los documentos de respaldo. Monto del costo del sepelio o servicio conmemorativo no reembolsado:,

7 PARTE VII. PÉRDIDA DE INGRESOS DEL CAUSANTE/PÉRDIDA DE SERVICIOS DE REEMPLAZO A. Historial de Empleo e Información Sobre Remuneración/Beneficios del Causante Por favor complete la siguiente información por separado para cada uno de los empleadores, puestos, o cargos del Causante en el período que comienza tres años calendario antes de la disminución de la capacidad de generación de ingresos del Causante como resultado de la lesión o afección del Causante y hasta el año de su fallecimiento. Por ejemplo, si el Causante fue incapaz de continuar trabajando a tiempo completo en su trabajo con posterioridad a mayo de 2008, por favor suministre el historial a partir de Si durante todo o parte de este período fue empleado por cuenta propia, por favor indíquelo más abajo y brinde la información solicitada. Si el Causante estaba desempleado durante parte de este período, por favor indicarlo a continuación. Nota: El Fondo de Compensación para las Víctimas (Victim Compensation Fund, el VCF por sus siglas en inglés) necesitará recibir documentación que demuestre los montos y detalles de las remuneraciones y beneficios del Causante durante este período. La remuneración incluye el salario y sueldos básicos así como también otras fuentes de ingresos tales como comisiones, premios, pago de incentivos, etc. Por favor observe que las fuentes de ingreso pasivas, como por ejemplo ingresos por rentas o inversiones, no se consideran remuneraciones a los fines del VCF. También tenga en cuenta que toda indemnización otorgada por la pérdida de ingresos futuros se basará en ciertos beneficios laborales provistos al Causante por su empleador. Por favor consulte la Lista de Verificación de Documentación e Instrucciones para mayor información. La Auxiliar Judicial reconoce que recopilar esta información puede ser una tarea difícil e procurará colaborar con el empleador del Causante para obtener y confirmar la información referida a la remuneración y los beneficios y verificar que los cálculos hayan sido realizados correctamente. Además usted deberá presentar copias de toda la información de todas las declaraciones de impuestos (incluidos los formularios W-2 y otros adjuntos) para el período que comienza tres años antes de la disminución de la capacidad de generación de ingresos del Causante como resultado de la lesión o afección del Causante y hasta el año de su fallecimiento

8 Por favor presente una copia separada de las páginas 8-11 para cada empleo diferente. Por favor asigne un número secuencial de puesto/cargo (por ej.: 01, 02, 03) a cada grupo de páginas, en el espacio provisto. Por favor recuerde presentar todas las páginas. Empleo (complete por separado para cada puesto/cargo) Puesto/Cargo Período de tiempo: Descripción del cargo: (01, 02, 03, etc.) hasta Por favor rellene el círculo que mejor describa el ingreso anual del Causante (incluidas todas las formas de ingresos) durante el último año de trabajo a tiempo completo. Menos de 25,000 25,000-50,000 50, , , , , ,000 Más de 250,000 Indicar aquí si estuvo desempleado Indicar aquí si fue autónomo Indicar aquí si no fue autónomo y brindar la siguiente información: Nombre del empleador del empleador del empleador continuación ( ) - Nº de teléfono del empleador de correo electrónico del empleador Indicar cómo se pagaba el salario/jornal básico del Causante. Anual Mensual Bi-semanal Semanal Hora Otro. Especificar

9 Puesto/Cargo (01, 02, 03, etc.) Recibió el Causante otras remuneraciones incluidos, entre otros, incentivos económicos, bonificaciones, horas extra, propinas, comisiones, diferencial por turno, antigüedad, y honorarios? Sí No Si la respuesta es afirmativa, indicar todos lo que correspondan: Incentívo Economico Bonificaciones Horas extra Comisiones Diferencial por turno Propinas Antigüedad Honorarios Otro describir: Nota: Para los Causantes que estuvieron en las fuerzas armadas - Deberá incluir información sobre vivienda, subsistencia, servicio adicional temporal (Temporary adittional duty, TAD), re-enlistamiento, y otras remuneraciones para cada una de las categorías precedentes. Sin embargo, si desea que la Auxiliar Judicial se base en la remuneración y escalas de beneficios publicadas por favor marque el recuadro que aparece al final de esta declaración. Si lo hace, no es necesario que brinde información sobre estos ingresos adicionales, pero por favor presente una copia del Permiso Militar y Reporte de Ingresos (Military Leave and Earnings Statement) indicando la información sobre el nivel de remuneración y beneficios. Deseo basarme en los datos publicados respecto de la remuneración militar de EE.UU. Recibió el Causante beneficios de salud? Sí, durante todo el período de empleo Sí, durante parte del período de empleo. Por favor especificar fechas. Si la respuesta es afirmativa, indicar quién estaba cubierto: No Únicamente el Causante El Causante y un dependiente to El Causante y el grupo familiar

10 Puesto/Cargo (01, 02, 03, etc.) El empleador proporcionaba beneficios de Sí, durante a lo largo del empleo Sí, durante parte del período de empleo. Por favor especificar fechas. hasta Si la respuesta es afirmativa, indicar uno: Plan con beneficios definidos (pensión mensual pagadera al jubilarse). Indicar la fecha de contratación por el último empleador. No Plan con contribuciones definidas (contribución del empleador en cada período de remuneración). Indicar la contribución del empleador como % del salario % El empleador proporcionaba contribuciones de contrapartida a los planes 401(k) o 403(b)? Sí, durante a lo largo del empleo Sí, durante parte del período de empleo. Por favor especificar fechas. No hasta El empleador proporcionaba un subsidio de transporte o un automóvil de la compañía? Sí, durante a lo largo del empleo Sí, durante parte del período de empleo. Por favor especificar fechas. No hasta Si se le otorgaba un automóvil, por favor especificar el % de uso personal: % El empleador proporcionaba cuotas o membresías para clubes? Sí, durante a lo largo del empleo Sí, durante parte del período de empleo. Por favor especificar fechas. hasta Si la respuesta es afirmativa, indicar si era Anual Mensual Bi-semanal Semanal Hora Otro. Especificar. No

11 Puesto/Cargo (01, 02, 03, etc.) El empleador proporcionaba prestación por vivienda (no militar) (las prestaciones para militares se deben incluir en la página 9)? Sí, durante a lo largo del empleo Sí, durante parte del período de empleo. Por favor especificar fechas. hasta Si la respuesta es afirmativa, indicar si la prestación era Anual Mensual Bi-semanal Semanal Hora Otro. Especificar. No Indicar si la prestación era: Permanente. Temporal. Si era temporal, cuándo finalizó? El empleador otorgaba otros beneficios? Sí, durante a lo largo del empleo Sí, durante parte del período de empleo. Por favor especificar fechas. Si la respuesta es afirmativa, describir: hasta Si la respuesta es afirmativa, indicar si la prestación era Anual Mensual Bi-semanal Semanal Hora Otro. Especificar. No

12 B. Historial Educacional/Acreditación del Causante Por favor brinde información acerca del nivel educacional o de acreditación más alto obtenido por el Causante (o el último año académico completado). Nombre de la institución de la institución de la institución continuación Fecha de obtención Título/Acreditación (por ejemplo, BA, PhD, GED, Certificación Vocacional)

13 C. Dependientes Tenía el Causante personas dependientes? Sí No Si la respuesta es negativa, tinúe en la Parte VII. D. Si la respuesta es afirmativa, por favor presenta una copia de la declaración de impuestos sobre ingresos Federal/Nacional del Causante (si se presentó) para los primeros tres años anteriores al fallecimiento del Causante. Por favor enumere a continuación todos los dependientes calificados que no fueron listados en la declaración de impuestos sobre ingresos Federal/Nacional más reciente del Causante (tal como niños nacidos o adoptados a partir del 1 de enero del año de fallecimiento del Causante o niños listados en la declaración del cónyuge presentada por separado) y explique la relación de cada uno de ellos con el Causante. Relación del dependiente con el Causante Apellido Nombre Relación del dependiente con el Causante Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSN o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) Apellido Nombre Relación del dependiente con el Causante Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSN o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) Apellido Nombre Relación del dependiente con el Causante Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSN o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) Apellido Nombre Relación del dependiente con el Causante Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSN o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSN o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible)

14 D. Pérdida de Ingresos Antes del Fallecimiento Se reclama la pérdida de ingresos antes del fallecimiento del Causante? Sí No Si la respuesta es negativa, continúe en la Parte VII.E. Si la respuesta es afirmativa, (1) Describa la cantidad de tiempo que el Causante faltó a su trabajo como resultado de la lesión o afección (es decir, trabajo perdido por el cual el Causante no fue remunerado). (2) Describa todas las pérdidas de ingreso y/u otros beneficios laborales perdidos como resultado de la lesión o afección del Causante antes de su fallecimiento (es decir, trabajo perdido por el cual el Causante no fue remunerado). Se debe presentar la documentación relacionada con las ausencias laborales no remuneradas como consecuencia de la lesión o afección sufrida como resultado de las colisiones aéreas del 11 de septiembre o la remoción de escombros. E. Servicios de Reemplazo La pérdida de servicios de reemplazo representa la pérdida de valor de los servicios domésticos que el Causante aportaba al hogar antes de su fallecimiento. Por favor consulte las Instrucciones para mayor información acerca de si el VCF considerará la pérdida de servicios de reemplazo para calcular la pérdida económica, y en qué grado. Se reclama una pérdida por servicios de reemplazo en nombre del Causante? Si la respuesta es negativa, continúe en la Parte VIII. Si la respuesta es afirmativa, (1) Identificar los servicios domésticos específicos que el Causante realizaba antes de su fallecimiento. Sí No

15 (2) Describir los costos de los servicios de reemplazo incurridos hasta la fecha. Es necesario que presente documentación relacionada con los costos de los servicios de reemplazo. Gastos de Servicios de reemplazo hasta la fecha Monto TOTAL (3) Describir el costo/valor (mensual, anual u horario) de los servicios de reemplazo que se espera incurrir en el futuro. Tipo de servicio de reemplazo Monto Base Por Hora Mensual Anual Por Hora Mensual Por Hora Mensual Por Hora Mensual Por Hora Mensual Por Hora Mensual Por Hora Mensual Por Hora Mensual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual

16 PARTE VIII. PAGOS DE FUENTES SUPLEMENTARIAS En esta Parte, por favor especifique todas las indemnizaciones o beneficios que el Causante o los beneficiarios o herederos del Causante recibieron o tienen derecho a recibir de otras fuentes como resultado de las colisiones de aviones de los terroristas del 11 de septiembre de 2001 o la remoción de escombros. Por ejemplo, si el Causante recibió un seguro o un pago específico de un empleador que no forma parte de la remuneración normal, se lo podría considerar un pago de "fuentes suplementarias". De acuerdo con la Ley, la Auxiliar Judicial debe reducir el monto de la indemnización según el monto de las indemnizaciones de fuentes suplementarias que haya recibido o tenga derecho a recibir el Causante o los beneficiarios o herederos del Causante como resultado de las colisiones de aviones de los terroristas del 11 de septiembre de 2001 o la remoción de escombros. Nota: Los pagos de resolución de las demandas legales relacionadas con el 11 de septiembre de 2001 deben incluirse en la Parte I.E. y no es necesario que se listen nuevamente en esta Parte. A. Seguro de Vida (Incluido Seguro por Muerte Accidental y Seguro Hipotecario) Pagado o a Pagarse como Resultado del Fallecimiento del Causante Información del asegurador Nombre del asegurador/prestador Nº de cuenta/póliza Monto de la parte invertida por el Causante o las Primas pagadas (si corresponde) Beneficiario Relación con el Causante Monto (por beneficiario) Beneficiario Relación con el Causante Monto (por beneficiario) Beneficiario Relación con el Causante Monto (por beneficiario) Beneficiario Relación con el Causante Monto (por beneficiario) Beneficiario Relación con el Causante Monto (por beneficiario) Por favor recuerde entregar una copia separada de esta página por cada póliza de seguro de vida. Por favor recuerde presentar todas las páginas

17 B. Programas de Indemnización por Fallecimiento Recibieron los beneficiarios del Causante prestaciones de un programa de indemnización por fallecimiento como resultado del fallecimiento del Causante (diferentes de seguros y contribuciones de beneficencia) por ejemplo, pagos por el Programa de Beneficios para Agentes de Seguridad Pública (Public Safety Officer Benefit) o Compensación por Indemnización y Dependencia (Dependency and Indemnity Compensation)? Sí No Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique y describa a continuación y presente la documentación de respaldo relacionada con el programa tal como la descripción del programa. C. Jubilaciones Existen reclamos por pensiones en la que participaba el Causante? Sí No Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique la parte de la pensión que se pagó o es pagadera debido al fallecimiento y el monto devengado o pagadero al Causante antes del fallecimiento. Presente documentación de respaldo sobre los planes de pensión, tal como una descripción y estado de cuenta del plan. Pagado o pagadero debido al fallecimiento. Monto devengado o pagadero al Causante antes del fallecimiento. D. Programas de Seguridad Social y Seguro de Compensación del Trabajador ("Worker's Compensation") Solicitaron los beneficiarios del Causante recibir pagos de la Administración de Seguridad Social o de seguro de compensación al trabajador como resultado del fallecimiento del Causante? (Incluir beneficios uniformados similares a la Seguridad Social o seguro de compensación al trabajador).,, Sí No Programa o beneficio Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique el o los programas o beneficios solicitados y su estado. Estado de la solicitud Aprobada Denegada Pendiente Por favor presente todas las solicitudes pendientes

18 Para todas las solicitudes aprobadas, por favor especifique y describa todos los pagos que los beneficiarios del Causante han recibido o están recibiendo y presente las resoluciones, órdenes, determinaciones o correspondencia de la Administración de Seguridad Social o seguro de compensación del trbajador enfermedades laborales ("Worker's Compensation"). Descripción del pago - incluya el período de tiempo durante el que se recibieron los pagos y si estos continúan Monto Descripción del pago Beneficiario Base Semanal Mensual Anual Otra Descripción del pago Beneficiario Base Semanal Mensual Anual Otra Descripción del pago Beneficiario Base Semanal Mensual Anual Otra Descripción del pago Beneficiario Base Semanal Mensual Anual Otra Descripción del pago Beneficiario Base Semanal Mensual Anual Otra

19 E. Otra Pagos Recibieron los beneficiarios del Causante algún otro pago debido a su fallecimiento (excluyendo contribuciones de beneficencia)? Sí No Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique y describa y presente toda la documentación de dichos pagos. Tipo de pago TOTAL Monto del pago

20 PARTE IX. INFORMACIÓN RESPECTO DEL TESTAMENTO Y PLAN DE DISTRIBUCIÓN PROPUESTO Dejó el Causante un testamento? Sí No Si la respuesta es afirmativasdicho testamento ha recibido el certificado testamentaría? Por favor enumere los beneficiarios del testamento del Causante y sus porcentajes si se puede determinar: Sí No Nombre del beneficiario Apellido del beneficiario Segundo nombre del beneficiario. % Porcentaje de la herencia Nombre del beneficiario Apellido del beneficiario Segundo nombre del beneficiario. % Porcentaje de la herencia Nombre del beneficiario Apellido del beneficiario Segundo nombre del beneficiario. % Porcentaje de la herencia Nombre del beneficiario Apellido del beneficiario Segundo nombre del beneficiario. % Porcentaje de la herencia Nombre del beneficiario Apellido del beneficiario Segundo nombre del beneficiario. % Porcentaje de la herencia Nombre del beneficiario Apellido del beneficiario Segundo nombre del beneficiario. % Porcentaje de la herencia

21 A continuación, por favor brinde información acerca de cómo propone distribuir la indemnización otorgada. La distribución debe ser congruente con la ley del estado del domicilio del Causante o cualquier decisión aplicable emitida por un tribunal de la jurisdicción competente. La Auxiliar Judicial anticipa que en muchos casos una parte de la herencia puede ser distribuida de acuerdo a las leyes sobre homicidio culposo del estado o país del Causante, si bien no siempre será así. Por favor consulte las instrucciones y las Preguntas Frecuentes para mayor información acerca del plan de distribución. Observe que el plan de distribución se verá afectado por las deducciones y el plan final debe ser revisado por la Auxiliar Judicial. Relación con el Causante (por ejemplo, cónyuge, hijo/a, hermano/a, etc) Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSS o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) postal postal continuación ( ) -. Número de teléfono Porcentaje de la indemnización económica % Relación con el Causante (por ejemplo, cónyuge, hijo/a, hermano/a, etc) Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSS o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) postal postal continuación ( ) -. Número de teléfono Porcentaje de la indemnización económica %

22 Relación con el Causante (por ejemplo, cónyuge, hijo/a, hermano/a, etc) Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSS o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) postal postal continuación ( ) -. Número de teléfono Porcentaje de la indemnización económica % Relación con el Causante (por ejemplo, cónyuge, hijo/a, hermano/a, etc) Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSS o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) postal postal continuación ( ) -. Número de teléfono Porcentaje de la indemnización económica % Relación con el Causante (por ejemplo, cónyuge, hijo/a, hermano/a, etc) Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Nº de SSS o de Documento Nacional de Identidad (si está disponible) postal postal continuación ( ) -. Número de teléfono Porcentaje de la indemnización económica %

23 Decedent's SSN or Nat'l ID # Personal Representative's SSN or Nat'l ID # PARTE X. OTRA INFORMACIÓN (OPCIONAL) Por favor use el espacio que sigue (y todas las páginas adicionales que necesite) para brindar cualquier otra información que piense que pueda ser pertinente a las circunstancias individuales de su reclamo y el cálculo de las pérdidas económicas y no económicas como también las deducciones de fuentes suplementarias. También puede presentar toda la documentación adicional que no se le haya solicitado previamente y que piense que puede ser relevante

24 Decedent's SSN or Nat'l ID # Personal Representative's SSN or Nat'l ID # PARTE XI. CERTIFICACIÓN PARA EL FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN A. AVISO ACERCA DE LA LEY DE PRIVACIDA El Departamento de Justicia de los Estados Unidos está autorizado a reunir esta información a través del Fondo de Compensación para las Víctimas del 11 de septiembre de 2001, Título IV de la Ley Pública , la Ley de Seguridad y Estabilización del Sistema de Transporte Aéreo, Código de los Estados Unidos de América (United States Code, U.S.C.) No. 49, nota de la Sección 40101, modificada por la Ley de Salud e Indemnización del 11/9 de James Zadroga de 2010, Título II de la Ley Pública La información que presente en su reclamo es para uso oficial del Departamento de Justicia de los Estados Unidos con el fin de determinar su elegibilidad y el monto de la indemnización que podría recibir por su reclamo al Fondo de Compensación para las Víctimas. El proporcionar esta información es voluntario; sin embargo, si no se proporciona información completa es posible que el procesamiento del reclamo sufra demoras o que sea denegado. La información que presente con respecto a su reclamo solamente puede ser difundida por el Gobierno de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Privacidad. Autorizo al Departamento de Justicia de los Estados Unidos a divulgar los registros o la información relacionados con mi reclamo al Fondo de Compensación para las Víctimas con el fin de determinar la calificación y/o indemnización de mi reclamo a: contratistas de la agencia que colaboran en la administración del Fondo de Compensación para las Víctimas; otros organismos federales, estaduales o locales, incluidos el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos y el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH); y otras personas o entidades que tengan información relacionada con el reclamo, por ejemplo médicos, prestadores de servicios médicos, aseguradores y empleadores. Firma del Representante Autorizado Fecha Nombre en letra de imprenta B. CERTIFICACIÓN DE LA EXACTITUD DE LA INFORMACIÓN Por la presente certifico que la información proporcionada en esta solicitud y todos los documentos provistos para respaldar este reclamo son veraces y exactos a mi leal saber y entender y acuerdo que cualquier pago efectuado por el VCF está expresamente condicionado a la veracidad y exactitud de la información y documentación provistas para respaldar este reclamo. Asimismo, entiendo que las declaraciones o los reclamos falsos efectuados en relación con esta solicitud pueden dar lugar a multas, pena de prisión y/o cualquier otro recurso que por ley esté a disposición del gobierno federal y que los reclamos que parezcan ser posiblemente fraudulentos o contengan información falsa serán remitidos a las autoridades de orden público federal, estadual y local para su posible investigación y procesamiento. Declaro bajo pena de perjurio que lo que antecede es veraz y correcto. Ejecutado el del mes de, 201. Firma del Representante Autorizado Nombre en letra de imprenta

25 Decedent's SSN or Nat'l ID # Personal Representative's SSN or Nat'l ID # C. CERTIFICACIÓN DEL PLAN DE DISTRIBUCIÓN Por el presente acuerdo distribuir toda indemnización proporcionada en forma congruente con la ley del domicilio del Causante o toda resolución aplicable emitida por un tribunal competente o según lo dispuesto por la Auxiliar Judicial. Entiendo que el plan de distribución final puede diferir del plan propuesto en la Parte IX. Coloque sus iniciales aquí: D. AVISO ACERCA DE LA LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTACIÓN Ningún organismo puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que incluya un número de aprobación de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB por sus siglas en inglés) que sea actualmente válido. Intentamos crear formularios e instrucciones que sean precisos, puedan comprenderse fácilmente y le imponga la menor carga posible. El tiempo promedio estimado para completar y presentar esta solicitud es 8,5 horas. Si tiene comentarios con respecto a la exactitud de esta estimación o sugerencias para simplificar este formulario, puede escribir a la Oficina de la Auxiliar Judicial en el Departamento de Justicia, como sigue: Office of the Special Master, U.S. Department of Justice, 950 Pennsylvania Ave, NW, Washington, DC 20530; Número de control de OMB (No envíe por correo a esta dirección su solicitud completada)

26 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO DEL FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN - PERSONAS DIFUNTAS Documentación de Respaldo del Formulario de Indemnización: Partes V-XI Enviado por correo Presentación completa Para uso interno únicamente Parte V. Pérdidas por gastos médicos u otros gastos efectivos del Causante (si corresponde) A. Pérdidas por gastos médicos Por favor presente prueba escrita de los gastos médicos u otros gastos reclamados que no fueron reembolsados, por ejemplo, facturas o recibos de medicamentos recetados, tratamiento de rehabilitación, o del prestador de cuidados médicos del Causante que demuestren los pagos recibidos. Documentación de la cobertura de seguro de salud del Causante para el o los períodos en los que se reclaman gastos médicos. Nota: No es necesario que presente documentación de la cobertura de seguro de salud del Causante si no reclama indemnización por pérdida de gastos médicos. B. Pérdidas por otros gastos Por favor presente prueba escrita de otros gastos reclamados que no fueron reembolsados. Parte VI. Costos de sepelio y servicio conmemorativo no reembolsados Prueba de todos los costos de servicios de sepelio y servicio conmemorativo que no fueron reembolsados

27 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO DEL FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN - PERSONAS DIFUNTAS Documentación de Respaldo del Formulario de Indemnización: Partes V-XI Enviado por correo Presentación completa Para uso interno únicamente Parte VII. Pérdida de Ingresos del Causante/Pérdida de Servicios de Reemplazo A. Información Sobre Remuneración/Beneficios Para demostrar pérdidas anticipadas de ingresos futuros (remuneraciones que se perderán debido al fallecimiento del Causante), por favor adjunte prueba escrita de la remuneración del Causante, incluidos beneficios y cualquier otra forma de remuneración, como también información jubilatoria, para el período que comienza tres años antes de la disminución reclamada de su capacidad de generación de ingresos como resultado de la lesión o afección o si no se reclama dicha disminución, tres años antes del año de fallecimiento del Causante. Algunos ejemplos de tipos de pruebas son: (1) Talones de pago (2) Certificados de sueldo (3) Recibo de sueldo anual (4) Certificados de bonificaciones (5) Declaración anual de beneficios (6) Declaraciones dec401(k) (7) Descripciones y declaraciones del plan jubilatorio (8) Documentación sobre beneficios de salud (9) Documentación demostrando otros beneficios provistos por el empleador tales como transporte, cuotas de clubes, o prestación por vivienda. Además debe presentar copias de todas las declaraciones de impuestos (incluidos los formularios W-2 y otros adjuntos) para el período que comienza tres años antes de la disminución de la capacidad de generación de ingresos del Causante como resultado de la lesión o afección del Causante o si no se reclama dicha disminución, tres años antes del año de fallecimiento del Causante, incluidas las declaraciones de impuestos ante autoridades impositivas distintas a las de los EE.UU

28 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO DEL FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN - PERSONAS DIFUNTAS Documentación de Respaldo del Formulario de Indemnización: Partes V-XI Enviado por correo Presentación completa Para uso interno únicamente Parte VII. Pérdida de Ingresos del Causante/Pérdida de Servicios de Reemplazo C. Dependientes (si corresponde) Si el Causante tenía personas dependientes que no están listados en la declaración de impuestos sobre ingresos Federal/Nacional más reciente del Causante (tal como niños nacidos o adoptados a partir del 1 de enero del año de fallecimiento del Causante o niños listados en la declaración del cónyuge presentada por separado) deberá presentar documentación probando la existencia de dichos dependientes, por ejemplo, certificados de nacimiento o registros de adopción. D. Pérdida de Ingresos Antes del Fallecimiento (si corresponde) Documentación de las pérdidas de ingresos previos y/u otros beneficios laborales perdidos por el Causante antes de su fallecimiento como resultado de la lesión reclamada (cantidad de días que no fueron reembolsados y pérdida de la remuneración relacionada). La documentación debe demostrar cuántos días laborables se perdieron y la correspondiente pérdida de remuneración y/o beneficios. Algunos ejemplos de dichos documentos son: (1) Talones de pago (2) Certificados de sueldo (3) Recibo de sueldo anual (4) Declaración jurada y protocolizada (o declaración no protocolizada que cumpla con el Código de los Estados Unidos de América (United States Code, 28 U.S.C) del empleador del Causante especificando los días de trabajo perdidos y la pérdida de ingresos. E. Pérdida de Servicios de Reemplazo (si corresponde) Documentación del tipo y los costos de servicios de reemplazo incurridos hasta la fecha y los que se espera incurrir en el futuro (por ejemplo, facturas o recibos que demuestren los servicios previos prestados y los pagos recibidos, o estimaciones o cotizaciones correspondientes a servicios futuros)

29 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO DEL FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN - PERSONAS DIFUNTAS Documentación de Respaldo del Formulario de Indemnización: Partes V-XI Enviado por correo Presentación completa Para uso interno únicamente Parte VIII. Pagos de Fuentes Suplementarias Por favor presente documentación de todas las indemnizaciones de terceras fuentes que hayan recibido o tengan derecho a recibir el Causante o sus beneficiarios o herederos. A continuación se listan ejemplos de terceras fuentes de indemnización. Por favor tilde las que correspondan y de las que ha presentado documentación. Seguro de vida Programas de indemnización por fallecimiento Pensiones Solicitud o resolución de la Administración de Seguridad Social o correspondencia relacionada Solicitud o resolución acerca del seguro de accidentes y enfermedades laborales o correspondencia relacionada Otro (por favor describa) Otro (por favor describa)

30 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO DEL FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN - PERSONAS DIFUNTAS Documentación de Respaldo del Formulario de Indemnización: Partes V-XI Enviado por correo Presentación completa Para uso interno únicamente Parte IX. Información Respecto del Testamento y Plan de Distribución Propuesto Por favor presente una copia certificada del testamento del Causante. Parte X. Otra Información de Respaldo del Formulario de Indemnización (opcional) Por favor liste toda la documentación adicional que haya incluido y que piense que es pertinente a las circunstancias individuales de su reclamo y el cálculo de las pérdidas económicas y no económicas como también las deducciones por compensaciones de terceras fuentes. Otro (por favor describa) Otro (por favor describa) Otro (por favor describa)

31 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO DEL FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN - PERSONAS DIFUNTAS Documentación de Respaldo del Formulario de Indemnización: Partes V-XI Enviado por correo Presentación completa Para uso interno únicamente Parte XI. Certificación del Formulario de Indemnización Por favor, firme el Aviso acerca de la Ley de Privacidad y la Certificación de la Exactitud de la Información y coloque sus iniciales en el Plan de Certificación de Distribución. Envíe por correo todas las páginas de la Parte XI (incluidas las páginas sin su firma) al VCF a September 11th Victim Compensation Fund; P.O. Box 34500; Washington, DC Debe enviar por correo todas las páginas con su firma original (no copias), pero debe conservar una copia para sus propios registros. Si fuese posible, por favor también suba copias electrónicas de las páginas firmadas para que el VCF pueda comenzar a procesar su reclamo. Anexos Si en el Formulario de Indemnización ha identificado algún prestador de servicios médicos, fondos de pensión de Nueva York, u otras entidades que podrían tener información médica o jubilatoria relevante para su solicitud pero que no haya sido identificada en el Formulario de Elegibilidad, por favor presente copias adicionales del Anexo A, Anexo B1, y Anexo B2, según corresponda, para dichas personas u organismos