INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
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- Cristián Franco Maestre
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1 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
2 Pacientes con Infecciones Crónicas 2004 Chronic infections Region Population (millions) (millions) HIV HCV HBV Africa Asia 3, Latin America Europe Oceania North America Total 6, UNAIDS, WHO
3 Infección por virus Hepatitis C: Prevalencia Mundial <1% 1% 2.4% 2.5% 4.9% 5% 10% >10% No data available WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.
4 Prevalencia estimada de Hepatitis C y número de infectados por Región, OMS Región OMS Población Total (Millones) Prevalencia Hepatitis C Rate % Población Infectada (Millones) Número de paises de la OMS por Regíón donde no hubo datos disponibles Africa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Total Source: Weekly Epidemiological Record. N 49, 10 December 1999, WHO
5 Evolución de la Hepatitis C Infección (p. ej. transfusión) Hepatitis Aguda (70-80% asintomática) 15-30% Curación 1 a 5 Meses 3% Cáncer de Hígado 70-85% Hepatitis Crónica 1-5% 20% Cirrosis 15 a 20 años 20 a 30 años
6 Infección Crónica de VHC y Cirrosis Cerca de 80% de los pacientes recién infectados con VHC, progresan a desarrollar infección crónica. De 10% a 20% de las personas con infección crónica desarrollan Cirrosis, y de 1% a 5% desarrollan cáncer de hígado en un periodo de 20 a 30 años. La mayoría de los pacientes que sufren de cáncer de hígado que no tienen infección por virus hepatitis B, tienen evidencia de infección con VHC. La infección por VHC también exacerba la severidad de la enfermedad subyacente cuando coexisten otras condiciones hepáticas (obesidad, hígado graso, alcoholismo, etc). En particular, la enfermedad hepática progresa más rápida-mente en personas con enfermedad hepática World Health Organization Website. alcohólica Available at: e infección por VHC. Accessed September 21, 2006.
7 Fuentes de Infección por Personas con Hepatitis C Uso de drogas Inyectables 60% Sexual 15% Transfusión 10% *Nosocomial; Health-care work; Perinatal Otra* 5% Desconocida 10% Source: Centers for Disease Control and Prevention. Source: Sentinel Countries, CDC
8 Infección por VHC : Distribución Mundial de Genotipos 1a, 1b 2a, 2b, 3a 1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a 4 4 1b, 3a 2a 1b, 6 1b 1a, 1b, 2b, 3a 5a 3b 1b, 3a Fang JWS et al. Clin Liver Dis. 1997;1:
9 Genotipos y carga Viral en Pacientes de Estados Unidos Genotype 4/5/6 HVL 2.7% Genotype 2/3 LVL 7.3% Genotype 4/5/6 LVL 1.3% Genotype 2/3 HVL 14.7% Genotype 1 HVL 49.5% Genotype 1 LVL 24.5% Genotype 1 74% High Viral Load 67% Genotype 2/3 22% Low Viral Load 33% Genotype 4/5/6 4% Majority of Patients Genotype 1, HVL Alter MJ et al. N Engl J Med. 1999;341; Blatt LM et al. J Viral Hepatitis. 2000;7:
10 Anti-HCV Positive (%) Prevalencia de Anti-HCV en Estados Unidos: Black 5 4 Mexican American 3 2 White Age Group (y) Adapted from Alter MJ et al. N Engl J Med. 1999;341:
11 Prevalencia de Hepatitis C en Donadores de sangre EUA 0.5% Canadá 0.6% Japón 1.4% Korea 0.6% Egipto 11-19% Australia 0.4% México 0.2%
12 Mortalidad por Hepatopatía 2003 (Alcohólica Vs. No Alcohólica)
13 MORTALIDAD POR CIRROSIS EN MÉXICO n = 1,456 pacientes Defunciones por cirrosis: 25,000 anuales 36.4% 39.1 % 2, 100 por mes 525 por semana 2.1% 5.8% 5.8% 75 muertes por día Otras Viral B CBP Viral C Alcohol Total de las hepatitis virales: 42.2% Mendez-Sánchez, N, Dehesa, M, Poo JL, et al. Rev Gastroenterol Mex 2002;67:167-A
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15 Transmisión de la Hepatitis C En México 50 % Transfusión (antes de 1995) 25 % Antecedente de Cirugía 5 % Drogas Intravenosas 20 % Desconocido. Posibilidades: tatuajes, acupuntura, etc.
16 Interferones T R A T A M I E N T O Interferon alfa 2a Interferon alfa 2a Pegylado Interferon alfa 2a Pegylado
17 Pegilación de Interferones Interferón Alfa Interferón Pegilado alfa-2b PEGASYS Tecnología Expuesto a de procesos pegilación de destrucción 1a generación Permanece Molécula de poco PEG tiempo linear, en de sangre bajo peso molecular Polietilen-glicol ramificado de 40 KD Permanece más tiempo en sangre
18 Respuesta Virológica Sostenida (%) 60 Hepatitis C Evolución del tratamiento % % 10 7% 0 IFN 6m IFN 12m IFN + Rbv 1998 Disponible en el IMSS
19 Respuesta Virológica Sostenida (%) 60 Hepatitis C Evolución del tratamiento 63% % 39% % 25% 10 7% 0 IFN 6m IFN 12m IFN + Rbv 1998 PegIFN 2b 2000 Pegasys Pegasys Rbv 2002 Disponible en el IMSS
20 PEGASYS + Ribavirina Predictibilidad Los pacientes con Respuesta Virológica a la semana 12 y apego del 80% del tratamiento presentan Respuesta Virológica Sostenida de 75 % Fried M. Digestive Diseases Week 2001
21 Cinética HCV durante Terapia IFN- Carga Viral (log IU/ml) Lag 1 a fase Punto de corte 2 a fase T(n) días (Neumann et al., Science 1998;282:103-7)
22 SVR (%) Milestones Achieved, Still Miles to Go IFN 6m IFN 12m IFN/RBV 6m IFN/RBV 12m PEG-IFN 12m PEG-IFN /RBV 12m Strader DB, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C. Hepatology 2004;39:
23 Evolución de indicadores en la Hepatitis C Crónica RNA-PCR ALT anti-hcv-eia // IgM 3 días // semanas años Hepatitis aguda Cirrosis /HCC
24 Alberti, J of Hepatology, 1999 Factores que Influyen en El Desarrollo de Hepatitis C Virus Carga Genotipo Cuasiespecies Ambiente Alcohol HBV HIV Drogas Esteatosis Fierro NASH Huésped Sexo Edad Raza Genética Respuesta Inmune
25 Factores que Aceleran la Progresión de Hepatitis C Crónica Consumo previo y concurrente de alcohol 1 Mayor de edad al tiempo de la infection (>40 years) 1 Genero: Masculino 1 Otros Factores: HIV/HCV co-infección 2 HBV/HCV co-infección 3 Obesidad 1. Poynard T et al. Lancet. 1997;349: Di Martino V et al. Hepatology. 2001;34: Lana R et al. Med Clin (Barc). 2001;117:
26 Virus de la Hepatitis C- Algoritmo Propuesto Meta: remover ésta línea EIA para anti- HCV O Positivo Negativo STOP RIBA para anti-hcv Negativo RT- PCR para HCV RNA Negativo Stop Indeterminado Evaluación adicional de laboratoriol (RT- PCR, ALT) Evaluación médica Positivo Positivo RT-PCR Negativo y ALT s normales Stop
27 Prevalencia de Hepatitis C Entidad Federativa. México, ENSA 2000 BCS, DF, NL, PUE, QRO, CAMP. GTO, MICH, SLP, ZAC. 1 CHIS, COAH, GRO, COL, SON, TAB, TLAX, AGS, MEX, HGO, VER. BCN, NAY, MOR, YUC, JAL, DGO, OAX, QR, CHIH, SIN, TAMS PORCIENTO
28 Comparación de los resultados de la ENSA 2000 y ENSANUT 2006* Marcador ENSA 2000 ENSANUT Otros estudios en 2006 población general Anti-VIH IC95% 0.14% ( ) n=21, % ( ) n=17, % ENSE, % embarazadas Anti-VHBc 4.1% 1.5% 4.1% mujeres IC95% ( ) ( ) n=12,008 n=8,285 Anti-T. pallidum IC95% 3.5% ( ) n=12, % ( ) n=8, % mujeres 1.1% embarazadas Anti-VHC 1.7% 0.7% IC95% ( ) n=20,288 ( ) n=17,256
29 Prevalencia de virus hepatitis C en la población mexicana: revisión sistemática* Sesenta y ocho trabajos cumplieron los criterios de investigación. Cuarenta y cuatro estudios involucraron sujetos asintomáticos y 28 pacientes o sujetos de alto riesgo. La Prevalencia en donadores de sangre (6,955,558 persons) fue de 0% a 2.05%, con 7/32 estudios reportando valores >1%. La Prevalencia de sujetos no-donares asintomáticos (28,528 personas) de 0% a 2.7%, con 7/11 estudios reportando valores >1%, y personal medico de 0% a 2.08% (1,227 personas), con 4/11 estudios reportando valores >1%. ( x = 1.7% ) La Prevalencia de pacientes con enfermedad hepática crónica fue de 6.7% a 77%. El genotipo más prevalente fué el 1 ( %), los cuales el subtipo 1b es el más frecuente ( %) La Prevalencia en la población Mexicana parece ser de acuerdo con lo estimado previamente por la Organización * Santos-López G, Sosa-Jurado F, Vallejo-Ruiz V, Meléndez-Mena D, Mundial de la Salud(1-2.5%). Reyes-Leyva J. Prevalence of hepatitis C virus in the Mexican population: a systematic review. J Infect Apr;56(4): Mar 17.
30 Distribución de genotipos del virus de hepatitis C en México Idrovo JA, Fernández JA. Which is the real genotype distribution of hepatitis C virus infection in Mexico?. Annals of Hepatology 2008; 7(4): October-December:
31 Distribución de genotipos del virus de hepatitis C en México R. Jimenez-Mendez, Felipe Uribe-Salas, Pablo Lopez Guillen, et at, Hepatitis C Virus Genotype and Basal Viral Load Distribution in Different Regions in Mexico. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2009; 18(S1): 118.
32 Identificación de individuos con alta probabilidad de infección por el VHC Elementos para la construcción de un programa de vigilancia epidemiológica de infección crónica por el virus de la hepatitis C.
33 Objetivo General Realizar un programa de vigilancia epidemiológica sobre hepatitis C en la población usuaria de los servicios médicos de Unidades de Medicina Familiar del IMSS con el fin de detectar y dar tratamiento en forma oportuna a pacientes portadores del virus.
34 Objetivos particulares 1. Estimar la prevalencia de anticuerpos contra el VHC (anti-vhc) en población usuaria de los servicios médicos en UMF, quiénes al menos tengan un factor de riesgo de infección por el virus de la hepatitis C. 2. Estimar la prevalencia de RNA viral en pacientes con anticuerpos contra el VHC. 3. Evaluar los factores de riesgo de infección por el VHC. 4. Identificar los portadores crónicos de la infección por el VHC para su tratamiento y seguimiento.
35 Justificación Los resultados del programa ofrecerán la oportunidad de generar una campaña institucional de detección de pacientes con factores de riesgo que permita: Ubicar a los pacientes posiblemente infectados y tratarlos antes de que las complicaciones hepáticas terminales se desarrollen y con ello evitar que los costos de la atención médica para estos pacientes se incrementen. Generar información epidemiológica local que muestre la tendencia actual de la
36 Marcadores serológicos para la detección del VHC Prueba de ELISA para anticuerpos IgG anti-vhc (anti-hvc) Prueba de Transcripción Reversa- Reacción en Cadena de la Polimerasa (RT-PCR). Cuantificación de la carga viral (HVC-
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38 Estudio de vigilancia de pacientes con VHC en UMF del IMSS Estudio que se realizó entre enero de 2006 a marzo 2007 en Unidades Familiares del IMSS. Encuestaron 60,355 Factores de riesgo 27,566 46% Transfusión sanguínea 33% Familiares con cirrosis hepática 34% Tatuajes 26% Trabajadores del IMSS 10% Uso de drogas inyectadas 1% El 68.5% de la población total (103.3 millones) es mayor de 15 años, podemos plantear que alrededor de 32.5 millones de personas usuarias de las UMF tienen algún factor de riesgo para estar infectado por el VHC.
39 Resumen del Total de Muestras Tamizadas* El total de muestras procesadas son 112,226 Total de muestras positivas son: 1663 La Prevalencia estimada es del 1.5% De 80 Unidades Médicas del IMSS *Julio 28, 2011
40 Avances Programa de Detección y Alza la Voz Seguro Popular VHC Hospital Ciudad ELISA + ELISA - % Positividad Total Estatus PCR + PCR - HG HGZ Tijuana Tijuana % 1712 Cerrado HG Mexicali Mexicali % 1905 Cerrado HGSZ Chihuahua Chihuahua % 2821 Cerrado HG Culiacán Culiacán % 2957 Cerrado 13 3 HG Juarez Distrito Federal % 2784 Cerrado HG de Mexico Distrito Federal % 1566 Abierto HG O Horan Merida % 702 Abierto HG Ant Alcande Guadalajara % 781 Abierto HG San Carlos "Tizimin" Merida % 292 Abierto HG Valladolid Merida Merida % 355 Abierto Total PREVALENCIA
41 Presentación de un Suplemento Especial de la Revista Salud Pública de México: Hepatitis Virales Investigadores Nacionales, presentación de datos epidemiológicos sobre las Hepatitis Virales y la prevalencia en México Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Dr. Enrique Wolpert Barraza Dr. Carlos Conde González Dr. Vicente Madrid Marina 27 de julio, 08:50 horas en el Gran Salón B del Hotel Four Seasons, Paseo de la Reforma #500.
42 27 de Julio de 2011, México D.F.
43 27 de Julio de 2011, México D.F.
44 27 de Julio de 2011, México D.F.
45
46 Tasas estimadas prevalencia de Enfermedades hepáticas crónicas México Méndez-Sánchez N, Villa AR, Chávez-Tapia NC, Ponciano-Rodriguez G, Almeda-Valdés P, González D, Uribe M. Trends in liver disease prevalence in Mexico from 2005 to 2050 through mortality data. Ann Hepatol 2005;4(1):52-5.
47 Evolución de pacientes infectados con VHC en periodo de 30 años Trabajo presentado en 2005 que estudia el impacto del tratamiento a los pacientes infectados por el VHC en relación con la morbilidad, mortalidad y costos relacionados con la hepatitis crónica C. En la gráfica se aprecia cómo con el transcurso de los años la cirrosis hepática aumenta, así como la morbilidad con otras patologías. Si se trata al 10% y 50% de la población infectada por VHC se reducirá la morbilidad al 6% y 26%, respectivamente, mientras la tasa de mortalidad disminuirá el 4% y 20%
48 Argumentos de fármaco-economía respecto de la dominancia del tratamiento con Pegasys en Hepatitis C ENFERMEDAD TRATAMIENT O EFICACI A COSTO Hepatitis C crónica (Todos los genotipos) 40 semanas 67% $165, Cirrosis Descompensada (5%) Varios meses -- $ 470,400.00* Cáncer Hepático (3%) Varios meses -- $ 600,000.00* *Los ahorros potenciales al evitar complicaciones de la enfermedad
49 CONCLUSIONES La seroprevalencia de la infección crónica por VHC en México es 1.5% (70% G1). La tasa de mortalidad por cirrosis hepática es de 40/10,000, aumenta con el tiempo, y se estima que un 40% de los casos son virales. Con el transcurso de los años la cirrosis hepática tiende aumentar, así como la morbilidad con otras patologías hepáticas. Se estima que 46% de la población de México tiene al menos un factor de riesgo para VHC. No existen datos de sujetos fallecidos por cirrosis que demuestren la presencia del
50 G R A C I A S!!!
51 Para la elaboración de constancias, favor de enviar lista de participantes, presenciales con: Profra. Berta Luz Téllez
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