Hepatitis C Manejo del Paciente Vírgen a Tratamiento David Kershenobich, MD, PhD Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán

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1 Hepatitis C Manejo del Paciente Vírgen a Tratamiento David Kershenobich, MD, PhD Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán México, Distrito Federal

2 Hepatitis C La FDA aprobo en 2011, dos nuevos inhibidores de proteasas Boceprevir Telaprevir Tratamiento adicional al interferon y ribavirina Hep C genotipo 1 Con enfermedad hepática compensada, incluyendo cirrosis Pacientes virgenes a tratamiento o que fallaron a IFN+RBV

3 Hepatitis C Nuevos Tratamientos Porcentajes de respuesta reportados alrededor de 79% Posibilidad de tratamientos por 24 semanas

4 Hepatitis C Pacientes vírgenes a tratamiento PEG-IFN/RBV/Telaprevir El tratamiento se inicia con Telaprevir 750mg 3 veces al día, diarios+ dosis estandar de PEG-IFN/RBV por 12 semanas. Los niveles de HCV RNA se miden a la semanas 4, 12 y 24. Si el HCV-RNA es negativo en la semana 4 y permanece no detectable en las semanas12 y 24, puede tratarse por solo 24 semanas (12 semanas de triple terapia con telaprevir seguidas de 12 semanas de Peg IFN/RBV) y aun así alcanzar respuestas máximas de RVS. Si el HCV-RNA no es negativo pero < de 100 en las semana 4 o 12 el tratamiento con PEG-IFN/RBV se recomienda por 48 semanas. Si el HCV RNA es detectable en cualquier cantidad en la semana 24 deberá suspenderse el tratamiento.

5 Hepatitis C Pacientes vírgenes a tratamiento PEG-IFN/RBV/Boceprevir Fase de inducción de 4 semanas de PEG-IFN/RBV. Los Pacientes con RVR 4 semanas después de la adición de boceprevir, semana 8 con PEG-IFN/RBV, deberán tratarse por un total de 28 semanas (4 semanas de fase de inducción con PEG-IFN/RBV y 24 semanas de triple terapia con boceprevir). Si tienen < de 100 de HCV-RNA en la semana 12 deberán completar 36 semanas de tratamiento, (4 semanas de inducción con PEG-IFN+RBV y 32 semanas de triple terapia con boceprevir). Si el HCV-RNA no es negativo en la semana 24 suspender el tratamiento.

6 HCV RNA IU/ml Hepatitis C Tratamiento en base a respuesta 10,000,000 1,000, ,000 Respuesta temprana Respuest a tardía Boceprevir-24 sem Peginterferon + Ribavirina-28 sem Boceprevir-32 sem Peginterferon + Ribavirina-48 sem Duración del tratamiento basado en la 10,000 1, Tratamiento/semanas

7 Hepatitis C Respuesta virológica sostenida en estudios clínicos fase III con Inhibidores de proteasas en pacientes vírgenes a tratamiento NOMBRE DEL ESTUDIO SPRINT-2 RVS BOC/RGT 63% BOC44/PR48 66% PR48 38% ADVANCE T12PR 75% T8PR 69% PR 44% ILLUMINATE World J Gastroenterol. 2012;18: T12PR24 (ervr+) 92% T12PR48 (ervr+) 87% T12PR48 (ervr-) 64% < 20 SEM 23%

8 Variantes resistentes a Telaprevir 12% 12% RVS RVS Nivel Alto Nivel Bajo Wild-Type N/a N= 363 Kieffer TL, De Meyer S, Bartels DJ, Sullivan JC, et al. (2012) Hepatitis C Viral Evolution in Genotype 1 Treatment-Naïve and Treatment-Experienced Patients Receiving Telaprevir-Based Therapy in Clinical Trials.PLoS ONE 7(4): e34372.

9 Hepatitis C Retos de los nuevos tratamientos No se pueden dar solos ya que desarrollan resistencia Anemia Neutropenia Trombocitopenia Rash Prurito ADMINISTRACION Se deben de dar a la misma hora cada día Alimentos ricos en grasas

10 Anemia con PEG-IFN + RBV + AAD Aumento de aproximadamente 20% de la frecuencia con IFN PEG + RBV BOC 50%, TVR 40% Factores asociados (niveles bajos de Hb y baja depuración de creatinina) Asociada a depresión de medula ósea Sulkowski MS, et al. Hepatology, 2012 Hézode C. Liver International, 2011

11 Anemia con PEG-IFN + RBV + BOC EPO sin reducción de RBV 38% Reducción de RBV sin EPO 8% Reducción de RBV con EPO 40% Sulkowski MS, et al. Hepatology, 2012 Hézode C. Liver International, 2012

12 Anemia con PEG-IFN + RBV + TVR Incidencia de anemia 32.0% Reducción de RBV 22.0% Transfusiones 4.6% Hézode C, Liver International, 2012 Jacobson IM, et al. N Engl J Med 2011 Seuzem S, et al. N Engl J Med 2011

13 Efectos dermatológicos adversos IFN PEG + RBV 1 : Prurito, xerosis, lesiones eczemáticas, pápulas eritematosas. Corticoesteroides tópicos, pomadas emolientes TRIPLE TERAPIA 2 : 55% de los pacientes con TVR, 50% durante las primeras 4 semanas de tratamiento, grado severo,4.8%, requiriendo suspensión del tratamiento 5.8%. 1 LubbeJ et al Br J Dermatol Lubbe J Hot Topics Viral Hep elaprevir EU Summary of product characteristics (on line)

14 Manejo de interacciones Antagonistas de receptores alfa 1 (alfuzocina) Contraindicados Sin recomendación Antiarritmicos (amidoarone, quinidina) Contraindicados Bepridil Contraindicado Anticonvulsivantes (carbamezapina, fenobarbital, fenitoina) Contraindicados No recomendados Antihistaminicos (astemizol, terfenadina) Contraindicados Sin recomendación Antipalúdicos (Lumenfrantina,halofrantina) Sin recomendación Contraindicados Antimicobacterianos (Rifampicina) Contraindicado Sin recomendación Antipsicóticos (Pimocidina) Contraindicado Sin recomendación Benzodiacepinas (midazolam o triazolam orales) Contraindicados Contraindicados Pro-cinéticos (cisaprida) Contraindicado Sin recomendación Derivados de ergotamina Contraindicados Contraindicados Herbolaria (St John s) Contraindicado Sin recomendación Inhibidores de HMG-CoA reductasa (atorvastatina, simvastatina, lovastatina) TVR Contraindicados BOC Vigilancia Inhibidores de PDES (Sidenafil,tadalafil) Contraindicados Sin recomendación Inhibidores de tirosin kinasas Sin recomendación Contraindicados Telaprevir EU Summary of product characteristics (on line) Boceprevir EU Summary of product characteristics (on line)

15 Gracias!

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