Folleto del Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

Transcripción

1 Folleto del Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield blueshieldca.com

2 Introducción al formulario de medicamentos El Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield fue elaborado con el propósito de brindar información a miembros, médicos y otros profesionales de atención de la salud a la hora de elegir un tratamiento con medicamentos rentable. Para garantizar que los medicamentos recetados estén cubiertos y reducir al mínimo los gastos de desembolso de los miembros, les recomendamos a los miembros y a los profesionales que expiden las recetas que consulten el Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield antes de emitir una receta o de hacerla surtir. El Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos que cuentan con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) y reúnen los requisitos para la cobertura mediante el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield. Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield El formulario de medicamentos incluye medicamentos genéricos, medicamentos de marca preferidos y medicamentos especializados. Los medicamentos de marca no preferidos no figuran, pero están cubiertos si se abona un copago más alto. Es posible que se exija la aprobación de la autorización previa para cubrir algunos medicamentos. Si se aprueba la cobertura de un medicamento de marca no preferido que requiere autorización previa, los miembros serán responsables de abonar el copago que corresponda por dicho medicamento. Por lo general, los copagos de los medicamentos genéricos son más bajos que los copagos de los medicamentos de marca preferidos, que los de los medicamentos de marca no preferidos y que los de los medicamentos especializados. En la mayoría de los planes, si los miembros eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, tendrán que pagar la diferencia entre el costo de Blue Shield por el medicamento de marca y su equivalente genérico, además de su copago por el medicamento genérico. Dado que el plan de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield incluye miles de medicamentos, enumeramos únicamente los que se recetan con más frecuencia. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubren todos los planes. El hecho de que un medicamento esté incluido en el formulario no garantiza que un médico lo recete. Para obtener más información sobre los beneficios de medicamentos recetados específicos y las exclusiones de los beneficios de medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o el Certificado de Seguro (COI, por sus siglas en inglés)/póliza de Blue Shield. Asimismo, el servicio al cliente de Blue Shield puede proporcionar información adicional sobre planes específicos. El número del servicio al cliente de Blue Shield figura en la tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield. El formulario entra en vigor a partir de la fecha indicada en la contracubierta. Este formulario está sujeto a modificaciones trimestralmente. Para obtener la información más reciente, puede acceder al formulario Estándar de Blue Shield en nuestro sitio web, blueshieldca.com, haciendo clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccionando luego Pharmacy (Farmacia). Nota: los Formularios de Medicamentos de Blue Shield corresponden a los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que se encuentran disponibles mediante los planes asegurados por Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (denominados, individual y/o colectivamente, como Blue Shield en todo este documento). Cómo leer el formulario Los medicamentos figuran en el formulario de medicamentos por clase terapéutica; se proporciona un Índice de Medicamentos para una referencia rápida y fácil. Debe tenerse en cuenta la siguiente información adicional al consultar este formulario: Los medicamentos genéricos comienzan con letra minúscula. Los medicamentos de marca comienzan con letra mayúscula. La columna denominada Nivel indica en qué nivel de copago se encuentra cubierto el medicamento. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubre su plan. Únicamente se enumeran los que se recetan con frecuencia. ii Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

3 Número de nivel Nombre del nivel Descripción Medicamentos genéricos Medicamentos genéricos 2 Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca preferidos 3 Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de marca no preferidos 4 Medicamentos especializados o Medicamentos especializados o inyectables de inyectables de autoadministración autoadministración cubiertos* en el hogar * Consulte su Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro para obtener más detalles acerca de la cobertura de medicamentos especializados o inyectables de autoadministración incluidos en su beneficio. La columna denominada Límites/Notas indica las restricciones o límites en la cobertura de los medicamentos cuando corresponde. Límites/ Notas Definición Descripción AL Límite según la Edad Cobertura restringida según la edad GL Límite según el Sexo Cobertura restringida según el sexo PA Autorización Previa Se exige autorización previa para determinar la cobertura QL Límite según la Cantidad Cobertura restringida según la cantidad de medicamento ST Tratamiento Escalonado La cobertura se determina sobre la base del uso de otros tratamientos/medicamentos de primera línea Cómo se elabora el formulario de medicamentos? El Pharmacy and Therapeutics Committee (P&T Committee, Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield se encarga de elaborar, mantener y actualizar trimestralmente el formulario. Los miembros del P&T Committee que tienen capacidad de voto no son empleados de Blue Shield, sino médicos y farmacéuticos autorizados que ejercen su profesión en la comunidad. Con el fin de determinar si un determinado medicamento debe incluirse en nuestro formulario, el P&T Committee evalúa información médica en materia de seguridad, eficacia y uso terapéutico actual. Qué es un medicamento de marca? Un medicamento de marca es aquel que ha sido aprobado por la FDA para su venta y comercialización en los Estados Unidos, y que cuenta con una protección de patente que restringe qué fabricante(s) puede(n) elaborar y vender el medicamento. Las versiones genéricas de los medicamentos de marca no pueden elaborarse ni venderse hasta que la patente haya vencido. Una vez que la patente haya vencido, las versiones genéricas del medicamento pueden venderse junto con la versión de marca. El Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield incluye muchos medicamentos de marca. Qué es un medicamento genérico? Un medicamento genérico contiene el mismo ingrediente activo, la misma formulación (p. ej., pastilla o cápsula) y actúa exactamente del mismo modo que su equivalente de marca. Cuando la protección de patente de un medicamento de marca vence, otros fabricantes de medicamentos pueden presentar una solicitud ante la FDA para fabricar una versión genérica del medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos una vez que los fabricantes hayan demostrado que la versión genérica tiene la misma seguridad y eficacia que su equivalente de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que su equivalente de marca. Por lo tanto, el uso de medicamentos genéricos en vez de un medicamento de marca es una de las maneras más sencillas de reducir los costos de sus recetas. En la mayoría de los planes de salud de Blue Shield, el copago de los medicamentos genéricos es más bajo que el de los medicamentos de marca. La mayoría de los medicamentos genéricos están cubiertos incluso aunque no figuren en el formulario de medicamentos. Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield iii

4 Qué es un medicamento o un dispositivo anticonceptivo? Entre los medicamentos o dispositivos anticonceptivos se incluyen los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca, los diafragmas o los capuchones cervicales que se utilizan principalmente con el objetivo de evitar el embarazo. Todos los medicamentos anticonceptivos genéricos y la mayoría de los dispositivos anticonceptivos están cubiertos sin cargo para los miembros.* La mayoría de los anticonceptivos de marca requieren de un copago, que puede quedar exento sobre la base de la necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información sobre la necesidad médica mediante el proceso de autorización previa llamando o enviando un formulario por fax a Blue Shield Pharmacy Services (Servicios de Farmacia de Blue Shield). Los medicamentos o dispositivos anticonceptivos que se encuentran cubiertos sin cargo para los miembros figuran en el formulario indicados con X, mientras que aquellos que requieren de un copago figuran indicados con XX. Qué son los medicamentos de salud preventiva? Los medicamentos de salud preventiva son medicamentos selectos que la Health Reform (Reforma de Salud) exige que estén cubiertos sin cargo para los miembros.* Los medicamentos de salud preventiva se determinan según recomendaciones basadas en hechos por parte de la United States Preventive Services Task Force (Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). Para obtener más detalles sobre los medicamentos de salud preventiva, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). Qué son los medicamentos especializados? Los medicamentos especializados son aquellos medicamentos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, como la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. Los medicamentos especializados pueden autoadministrarse en el hogar por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o cutánea, o por inhalación. Asimismo, es posible que estos medicamentos deban administrarse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen en forma limitada. Los medicamentos especializados se adquieren en una Farmacia Especializada de la Red de Blue Shield y es posible que se exija una autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Si se aprueba la cobertura, el medicamento puede ser adquirido únicamente mediante una de nuestras Farmacias Especializadas de la Red. Qué es una autorización previa? La autorización previa de un medicamento es un proceso destinado a obtener la aprobación por adelantado de la cobertura para un medicamento recetado. La mayoría de los medicamentos están cubiertos por Blue Shield sin que se exija autorización previa. No obstante, algunos medicamentos selectos requieren que un médico proporcione información sobre el medicamento recetado al paciente y su historia clínica para determinar la cobertura por necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información para una revisión de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services. Los medicamentos que requieren autorización previa por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales PA. Qué es un tratamiento escalonado? El tratamiento escalonado consiste en comenzar un tratamiento de medicamentos para una afección médica con un tratamiento de medicamentos que se considera de primera línea en materia de seguridad y rentabilidad, y luego continuar con otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios, acarrear más riesgos o ser más costosos. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en el modo en que la FDA recomienda utilizar un determinado medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en información proporcionada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de una afección. Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: tratamiento indispensable, tratamiento previo o protocolo de tratamiento escalonado. Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un medicamento recetado no se cumplen y un médico considera que el medicamento es médicamente necesario para un paciente, el médico puede solicitar una excepción para los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa, para lo cual debe comunicarse con Blue Shield Pharmacy Services por teléfono o por fax. Los medicamentos que requieren de tratamiento escalonado por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales ST. * No corresponde para los planes grandfathered. iv Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

5 Farmacias al por menor participantes Las recetas pueden hacerse surtir en cualquier farmacia (de la red) participante, a menos que se trate de una receta para un medicamento especializado. Según el plan de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, es posible que a los miembros se les establezca un límite de un suministro del medicamento de no más de 30 días mediante las farmacias al por menor participantes. Blue Shield tiene contrato con una amplia red de farmacias al por menor. Para localizar una farmacia de la red, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). Farmacia de servicio por correo Por medio de Prim , nuestra farmacia contratada que brinda el servicio de envío de medicamentos por correo, Blue Shield ofrece un programa fácil de usar que le permite recibir por correo sus medicamentos recetados. Utilizar el programa de servicio de envío de medicamentos por correo permite ahorrar tiempo y dinero, y, según el plan, resulta una manera práctica de hacer surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se recetan para tratar afecciones crónicas (como el asma o la diabetes) y que se ingieren periódicamente para cuidar la salud. Para obtener más información sobre cómo utilizar el beneficio de servicio de envío de medicamentos recetados por correo, visite Mail Service Prescriptions (Medicamentos Recetados del Servicio de Envío por Correo) en la pestaña Members (Miembros) de la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com. Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield v

6 Índice Adicciones/Abuso de sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra... 6 Abandono del Tabaco, Medicamentos para el... 6 Antagonistas Opioides... 6 Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad... 6 Analgésicos... 3 Analgésicos... 3 Analgésicos Opioides de Acción Corta... 4 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada... 4 Antiinflamatorios No Esteroides... 3 Anestésicos... 5 Anestésicos Locales... 5 Ansiolíticos... 8 Ansiolíticos, Otros... 8 SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina)... 9 Antibacterianos... 7 Aminoglucósidos... 7 Antibacterianos, Otros... 7 Betalactámicos, Cefalosporinas... 8 Betalactámicos, Otros... 9 Betalactámicos, Penicilinas... 9 Macrólidos... 9 Quinolonas... 9 Sulfonamidas... 9 Tetraciclinas... 0 Anticonvulsivos... 0 Anticonvulsivos, Otros... 0 Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA)... 0 Canales de Sodio, Medicamentos para los... Modificadores de los Canales de Calcio... 0 Reductores del Glutamato... Antidemenciales... Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)... Antidemenciales, Otros... Inhibidores de la Colinesterasa... Antidepresivos... Antidepresivos, Otros... Inhibidores de la Monoaminooxidasa... 2 Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina... 2 Tricíclicos... 2 Antieméticos... 2 Antieméticos, Otros... 2 Complementos para Terapia Emetogénica... 3 Antiespásticos... 7 Antiespásticos... 7 Antifúngicos... 3 Antifúngicos... 3 Antigotosos... 4 Antigotosos... 4 Antiinflamatorios... 6 Antiinflamatorios No Esteroides... 6 Glucocorticoides... 6 Antijaquecosos... 4 Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) b/d... 4 Alcaloides de Ergotamina... 4 Antijaquecosos... 4 Profilácticos... 4 Antimiasténicos... 4 Parasimpaticomiméticos... 4 Antimicobacterianos... 4 Antimicobacterianos, Otros... 4 Antituberculosos... 4 Antineoplásicos... 5 Alquilantes... 5 Antiangiogénicos... 5 Antiestrogénicos/Modificadores... 5 Antimetabolitos... 5 Antineoplásicos... 5 Antineoplásicos, Otros... 5 Inhibidores de Enzimas... 5 Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación... 5 Inhibidores de los Blancos Moleculares... 5 Retinoides... 5 Antiparasitarios... 6 Antihelmínticos... 6 Antiprotozoicos... 6 Pediculicidas/Escabicidas... 6 Antiparkinsonianos... 6 Agonistas de la Dopamina... 6 Anticolinérgicos... 6 Antiparkinsonianos, Otros... 6 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)... 6 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa... 6 Antipsicóticos... 6 Primera Generación/Típicos... 6 Resistentes al Tratamiento... 7 Segunda Generación/Atípicos... 7 Antivíricos... 7 Anticitomegalovirus (CMV)... 7 Antigripales... 8 Antihepatíticos... 8 Antiherpéticos... 8 Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa... 8 Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa... 7 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa... 7 Antirretrovíricos, Otros... 8 Bipolares... 9 Bipolares... 9 Bipolares, Otros... 9 Estabilizadores del Estado de Ánimo Bucodentales Bucodentales Cardiovasculares Agonistas Adrenérgicos Alfa Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II Antiarrítmicos Bloqueantes Adrenérgicos Alfa Bloqueantes Adrenérgicos Beta Bloqueantes de los Canales de Calcio Cardiovasculares, Otros Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) Reductasa Dislipidémicos, Otros Diuréticos, Ahorradores de Potasio Diuréticos del Asa Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica Diuréticos, Tiazidas Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa Dermatológicos Dermatológicos Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos Modificadores de Electrolitos/Minerales Sustitutos de Electrolitos/ Minerales Vitaminas Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la Aminosalicilatos Glucocorticoides Sulfonamidas Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

7 Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Gastrointestinales Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) Antiespasmódicos, Gastrointestinales Gastrointestinales, Otros Inhibidores de la Bomba de Protones Laxantes Protectores Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el Genitourinarios Antiespasmódicos, Urinarios Genitourinarios, Otros Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la Quelantes de Fosfato Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hipofisarios) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hipofisarios) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Andrógenos Esteroides Anabolizantes Estrógenos Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos... 4 Progestinas Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Prostaglandinas) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Prostaglandinas) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Suprarrenales) Glucocorticoides/ Mineralocorticoides Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Tiroideos)... 4 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Tiroideos)... 4 Hormonales, Supresores (Hipofisarios)... 4 Hormonales, Supresores (Hipofisarios)... 4 Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores)... 4 Antiandrógenos... 4 Hormonales, Supresores (Paratiroideos)... 4 Hormonales, Supresores (Paratiroideos)... 4 Hormonales, Supresores (Suprarrenales)... 4 Hormonales, Supresores (Suprarrenales)... 4 Hormonales, Supresores (Tiroideos)... 4 Antitiroideos... 4 Inmunológicos... 4 Inmunomoduladores Inmunosupresores... 4 Medicamentos Terapéuticos Varios Medicamentos Terapéuticos Varios Miorrelajantes Miorrelajantes Oftálmicos Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas Oftálmicos Antialérgicos Oftálmicos Antiglaucoma Oftálmicos Antiinflamatorios Oftálmicos, Otros Óticos Óticos Productos Sanguíneos/Modificadores/ Expansores del Volumen Sanguíneo.. 2 Anticoagulantes... 2 Coagulantes... 2 Modificadores para la Formación de la Sangre... 2 Modificadores Plaquetarios Reguladores de la Glucemia Antidiabéticos Glucémicos... 2 Insulinas... 2 Sistema Nervioso Central, Medicamentos del Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la Fibromialgia, Medicamentos contra la No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Sistema Nervioso Central, Medicamentos del Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del Sustitutos/Modificadores de Enzimas.. 32 Sustitutos/Modificadores de Enzimas Tracto Respiratorio, Medicamentos del Antihipertensivos Pulmonares Antihistamínicos Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar Antileucotrienos Broncodilatadores, Anticolinérgicos Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) Broncodilatadores, Simpaticomiméticos Estabilizadores de los Mastocitos Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del Trastornos del Sueño, Medicamentos para los Moduladores del Receptor GABA Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 2

8 Analgésicos Analgésicos butalbital/acetaminophen QL (9 pastillas/día) butalbital/acetaminophen/ caffeine (Esgic) pastillas butalbital/acetaminophen/ caffeine cápsulas butalbital/acetaminophen/ QL (9 cápsulas/día) caffeine/codeine cápsulas butalbital/apap/caffeine (Fioricet) QL (9 cápsulas/día) tencon QL (9 pastillas/día) Antiinflamatorios No Esteroides carisoprodol/aspirin AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL ( cápsula/día) Celebrex cápsulas 00mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium dr (Voltaren) diclofenac sodium xr (Voltaren-xr) diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg diflunisal duraxin QL (2 cápsulas/día) ed-flex QL (2 cápsulas/día) etodolac etodolac er fenoprofen calcium flurbiprofen hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, QL (8 pastillas/día) 5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas QL (9 pastillas/día) 0mg; 200mg ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg indomethacin cápsulas indomethacin er ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine pastillas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) mst 600 nabumetone naproxen (Naprosyn) naproxen dr naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg orphenadrine/asa/caffeine AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) oxaprozin (Daypro) oxycodone/aspirin (Percodan) QL (8 pastillas/día) 325mg; 4.835mg oxycodone/ibuprofen QL (28 pastillas/surtido) piroxicam (Feldene) reprexain pastillas 0mg; 200mg QL (9 pastillas/día) salsalate sulindac tolmetin sodium 3 3 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 3 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

9 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada buprenorphine hcl sublingual 2mg PA QL (6 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg PA QL (6 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg PA QL (4 pastillas/día) fentanyl (Duragesic) QL (20 parches/mes) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 8mg PA QL ( pastilla/día) hydromorphone hcl er tb24 32mg PA QL (2 pastillas/día) hydromorphone hcl er tb24 6mg PA QL (4 pastillas/día) levorphanol tartrate QL (9 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine hcl) pastillas 5mg QL (36 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine) pastillas 0mg QL (8 pastillas/día) methadone hcl (Methadose) conc QL (8 ml/día) methadone hcl solución oral 5mg/5ml QL (80 ml/día) methadone hcl solución oral 0mg/5ml QL (90 ml/día) methadone hcl tbso QL (5 pastillas/día) methadose pastillas QL (8 pastillas/día) methadose tbso QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg QL ( cápsula/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 20mg QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 90mg QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 00mg, 0mg, 30mg, 50mg QL (2 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 60mg, 80mg QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 20mg QL (4 cápsulas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 00mg, 200mg QL (3 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 60mg QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 5mg, 30mg QL (6 pastillas/día) morphine sulfate supositorios 20mg QL (4 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 0mg QL (27 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 5mg QL (54 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 30mg QL (9 supositorios/día) morphine sulfate pastillas 5mg QL (8 pastillas/día) morphine sulfate pastillas 30mg QL (9 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride er tb2 0mg, 5mg, 20mg, 30mg, PA QL (2 pastillas/día) 5mg, 7.5mg oxymorphone hydrochloride er tb2 40mg PA QL (4 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride pastillas 0mg, 5mg PA QL (2 pastillas/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 200mg, 300mg ST QL (pruebe primero tramadol IR; pastilla/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 00mg ST QL (pruebe primero tramadol IR; 3 pastillas/día) tramadol hcl er tb24 (Ryzolt) ST QL (pruebe primero tramadol IR; pastilla/día) 00mg, 200mg, 300mg Analgésicos Opioides de Acción Corta acetaminophen/codeine #2 QL (20 pastillas/día) acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) QL (8 pastillas/día) acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) QL (9 pastillas/día) acetaminophen/codeine solución oral QL (70 ml/día) ascomp/codeine QL (9 cápsulas/día) aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos-DC) QL (7 cápsulas/día) butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) QL (9 cápsulas/día) butorphanol tartrate solución nasal QL (4 recipientes/mes a razón de 2 recipientes/surtido) carbinoxamine maleate carisoprodol/aspirin/codeine AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 2 pastillas/día) codeine sulfate solución oral QL (90 ml/mes) codeine sulfate pastillas 30mg QL (8 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 5mg QL (36 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 60mg QL (9 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 5mg QL (2 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 0mg, 325mg; 7.5mg QL (8 pastillas/día) 4 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 4 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

10 endodan QL (8 pastillas/día) fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) PA QL (4 pastillas para chupar/día) hydrocodone bitartrate/ QL (270 ml/día) acetaminophen (Hycet) solución oral 325mg/5ml; 7.5mg/5ml hydrocodone bitartrate/ QL (20 pastillas/día) acetaminophen (Xodol) pastillas 300mg; 0mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone bitartrate/ QL (8 pastillas/día) acetaminophen pastillas 325mg; 2.5mg hydrocodone/acetaminophen (Norco) QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, QL (8 pastillas/día) 5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas QL (9 pastillas/día) 0mg; 200mg hydromorphone hcl (Dilaudid) líquido QL (20 ml/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 8mg QL (5 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 4mg QL (30 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 2mg QL (60 pastillas/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb 24 2mg PA QL (5 pastillas/día) hydromorphone hcl supositorios QL (9 supositorios/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 00mg AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 pastillas/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 50mg AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 36 pastillas/día) meperidine hcl solución oral QL (80 ml/día) meperitab pastillas 00mg AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 pastillas/día) meperitab pastillas 50mg AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 36 pastillas/día) morphine sulfate solución oral 0mg/5ml QL (35 ml/día) morphine sulfate solución oral 00mg/5ml, 20mg/ml QL (4 ml/día) morphine sulfate solución oral 20mg/5ml QL (68 ml/día) opium opium tincture oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 30mg, 5mg QL (2 pastillas/día) oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 5mg QL (24 pastillas/día) oxycodone hcl cápsulas QL (2 cápsulas/día) oxycodone hcl conc QL (2 ml/día) oxycodone hcl solución oral QL (240 ml/día) oxycodone hcl pastillas 20mg QL (8 pastillas/día) oxycodone hcl pastillas 0mg QL (36 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 5mg QL (2 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 0mg, QL (8 pastillas/día) 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg QL (8 pastillas/día) oxycodone/ibuprofen QL (28 pastillas/surtido) oxymorphone hydrochloride (Opana) pastillas 0mg, 5mg PA QL (2 pastillas/día) pentazocine/naloxone hcl AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 pastillas/día) primlev QL (20 pastillas/día) reprexain pastillas 0mg; 200mg QL (9 pastillas/día) roxicet pastillas QL (2 pastillas/día) tramadol hcl (Ultram) tramadol hydrochloride/acetaminophen (Ultracet) QL (2 pastillas/día) vicodin QL (20 pastillas/día) vicodin es QL (20 pastillas/día) vicodin hp QL (20 pastillas/día) Anestésicos Anestésicos Locales aero otic hc antipyrine/benzocaine solución ótica 5.4%;.4%, 54mg/ml; 4mg/ml AL: límite según AL: la edad límite según la edad GL: límite GL: según límite el según sexo el sexo PA: se exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según QL: la límite cantidad según la cantidad ST: se exige ST: tratamiento se exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de $0 de $0 XX: el copago de 5 XX: $0 el exige copago autorización de $0 exige previa autorización sobre la base previa de sobre la necesidad la base de médica la necesidad médica 5 5 Formulario Formulario de de Medicamentos Medicamentos Estándar Estándar de de Blue Blue Shield Shield

11 aurodex cortane-b-otic cyotic ethyl chloride/fine stream exotic-hc hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa lidocaine (Lidoderm) parches QL (90 parches/mes) lidocaine crema lidocaine hcl gel lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema lidocaine ungüento lidocaine viscous lidocaine/prilocaine (Emla) oticin oticin hc nr oto-end 0 otomax-hc pramcort treagan otic Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad acamprosate calcium dr (Campral) disulfiram (Antabuse) naltrexone hcl revia Antagonistas Opioides buprenorphine hcl sublingual 2mg PA QL (6 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg PA QL (6 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg PA QL (4 pastillas/día) naltrexone hcl revia Abandono del Tabaco, Medicamentos para el bupropion hcl sr (Zyban) tb2 50mg QL (2 pastillas/día) Chantix 3 (2 pastillas/día) Antiinflamatorios Glucocorticoides acetasol hc dexamethasone grx hicort 25 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc) methylprednisolone (Medrol) methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) neomycin/polymyxin/ hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica neomycin/polymyxin/ hydrocortisone suspensión oftálmica neomycin/polymyxin/ hydrocortisone suspensión ótica nystatin/triamcinolone pramcort Antiinflamatorios No Esteroides Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL ( cápsula/día) Celebrex cápsulas 00mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate diclofenac potassium (Cataflam) 6 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 6 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

12 diclofenac sodium dr (Voltaren) diclofenac sodium er (Voltaren-xr) diclofenac sodium gel 3% diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg diflunisal duraxin QL (2 cápsulas/día) ed-flex QL (2 cápsulas/día) etodolac etodolac er fenoprofen calcium flurbiprofen ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg indomethacin cápsulas indomethacin er ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine pastillas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone naproxen (Naprosyn) naproxen dr naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg oxaprozin (Daypro) piroxicam (Feldene) sulindac tolmetin sodium Antibacterianos Aminoglucósidos gentak gentamicin sulfate (Garamycin) solución oftálmica gentamicin sulfate crema gentamicin sulfate ungüento neo-fradin neomycin sulfate neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) paromomycin sulfate Tobradex ungüento 2 tobramycin sulfate (Tobrex) solución oftálmica tobramycin/dexamethasone (Tobradex) suspensión Zylet 2 Antibacterianos, Otros aero otic hc ak-poly-bac bacitracin ungüento oftálmico bacitracin/polymyxin b clindamycin hcl (Cleocin) clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules) clindamycin phosphate (Cleocin) crema cortane-b-otic cyotic exotic-hc lansoprazole/amoxicillin/ QL (un tratamiento de 4 días/mes) clarithromycin (Prevpac) mafenide acetate (Sulfamylon) AL: límite según AL: la edad límite según la edad GL: límite GL: según límite el según sexo el sexo PA: se exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según QL: la límite cantidad según la cantidad ST: se exige ST: tratamiento se exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de $0 de $0 XX: el copago de 7 XX: $0 el exige copago autorización de $0 exige previa autorización sobre la base previa de sobre la necesidad la base de médica la necesidad médica 77 Formulario de de Medicamentos Estándar de de Blue Blue Shield Shield

13 methenamine hippurate (Hiprex) pastillas g methenamine mandelate metronidazole (Flagyl) cápsulas metronidazole (Flagyl) pastillas metronidazole (Metrocream) crema metronidazole (Metrogel) gel % metronidazole (Metrolotion) loción metronidazole gel 0.75% metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal) mupirocin (Bactroban) neo-polycin neo-polycin hc neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/ bacitracin zinc neomycin/polymyxin/ bacitracin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol) neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) neomycin/polymyxin/ hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica neomycin/polymyxin/ hydrocortisone suspensión oftálmica neomycin/polymyxin/ hydrocortisone suspensión ótica nitrofurantoin (Furadantin) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin monohydrate (Macrobid) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) oticin hc nr oto-end 0 otomax-hc poly-dex polycin polycin b polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) relagard rosadan silver sulfadiazine (Silvadene) sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) sulfamethoxazole/trimethoprim suspensión 200mg/5ml; 40mg/5ml trimethoprim trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) vancomycin hcl (Vancocin hcl) cápsulas Betalactámicos, Cefalosporinas Cedax susr 90mg/5ml 2 cefaclor cefaclor er QL (4 pastillas/surtido) cefadroxil cefdinir cefditoren pivoxil cefpodoxime proxetil cefprozil ceftibuten cefuroxime axetil (Ceftin) cephalexin (Keflex) Suprax masticable 2 Suprax susr 2 AL: límite según AL: la edad límite según la edad GL: límite GL: según límite el según sexo el sexo PA: se exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según QL: la límite cantidad según la cantidad ST: se exige ST: tratamiento se exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de $0 de $0 XX: el copago de 8 XX: $0 el exige copago autorización de $0 exige previa autorización sobre la base previa de sobre la necesidad la base de médica la necesidad médica Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 8

14 Betalactámicos, Otros methenamine hippurate pastillas g Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) susr 600mg/5ml; 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) susr 250mg/5ml; 62.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 500mg; 25mg amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 875mg; QL (2 pastillas/día) 25mg amoxicillin/clavulanate potassium masticable amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml; 28.5mg/5ml, 400mg/5ml; 57mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium pastillas 250mg; 25mg ampicillin dicloxacillin sodium penicillin v potassium Macrólidos azithromycin (Zithromax) clarithromycin (Biaxin) susr clarithromycin (Biaxin) pastillas 250mg, 500mg QL (42 pastillas/surtido) clarithromycin er (Biaxin xl) QL (42 pastillas/surtido) e.s.p. ery erythromycin (Erygel) gel erythromycin base erythromycin cpep erythromycin ethylsuccinate erythromycin solución externa erythromycin ungüento erythromycin almohadillas erythromycin/sulfisoxazole romycin Quinolonas Cipro susr 2 Ciprodex 3 ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 000mg QL (4 pastillas/surtido) ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 500mg QL (3 pastillas/surtido) ciprofloxacin hcl (Ciloxan) solución oftálmica ciprofloxacin hcl (Cipro) pastillas 250mg, 500mg QL (2 pastillas/día) ciprofloxacin hcl pastillas 00mg, 750mg QL (2 pastillas/día) ciprofloxacin solución ótica gatifloxacin (Zymaxid) QL (un frasco de 2.5 ml/mes) levofloxacin (Levaquin) solución oral QL (300 ml/surtido) levofloxacin (Levaquin) pastillas QL (0 pastillas/surtido) levofloxacin solución oftálmica Moxeza 3 moxifloxacin hcl (Avelox) QL (0 pastillas/surtido) Noroxin 2 ofloxacin (Ocuflox) solución oftálmica ofloxacin solución ótica ofloxacin pastillas Vigamox 3 Sulfonamidas e.s.p. erythromycin/sulfisoxazole sodium sulfacetamide (Bleph-0) solución oftálmica sulfacetamide sodium loción 0% 9 9 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 9 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

15 sulfacetamide sodium ungüento sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) sulfamethoxazole/trimethoprim suspensión 200mg/5ml; 40mg/5ml Tetraciclinas avidoxy demeclocycline hcl doxycycline (Adoxa) cápsulas 50mg doxycycline (Monodox) cápsulas 75mg doxycycline (Vibramycin) doxycycline hyclate cápsulas 50mg doxycycline hyclate cpep doxycycline hyclate dr (Doryx) QL ( pastilla/día) tbec 50mg doxycycline hyclate dr tbec 00mg, 75mg doxycycline hyclate pastillas 00mg doxycycline monohydrate (Adoxa pak /50) pastillas 50mg doxycycline monohydrate (Adoxa) pastillas 00mg, 50mg, 75mg doxycycline monohydrate (Monodox) cápsulas doxycycline monohydrate cápsulas 50mg minocycline hcl (Minocin) cápsulas minocycline hcl er (Solodyn) PA minocycline hcl pastillas morgidox cápsulas Oracea 3 tetracycline hcl Anticonvulsivos Anticonvulsivos, Otros levetiracetam (Keppra) levetiracetam er (Keppra xr) tb24 750mg QL (4 pastillas/día) levetiracetam er (Keppra xr) tb24 500mg QL (6 pastillas/día) phenobarbital Modificadores de los Canales de Calcio ethosuximide (Zarontin) zonisamide (Zonegran) cápsulas Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg QL (0 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas mg QL (20 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg QL (40 pastillas/día) clonazepam odt (Klonopin odt) PA clorazepate dipotassium QL (2 pastillas/día) (Tranxene t) pastillas 7.5mg clorazepate dipotassium QL (24 pastillas/día) (Tranxene t) pastillas 3.75mg clorazepate dipotassium QL (6 pastillas/día) (Tranxene t) pastillas 5mg diazepam (Valium) pastillas 5mg QL (2 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 2mg QL (30 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 0mg QL (6 pastillas/día) diazepam gel QL ( kit [2 dosis]/surtido) diazepam intensol QL (2 frascos/mes) diazepam solución oral QL (60 ml/día) divalproex sodium (Depakote sprinkles) divalproex sodium dr (Depakote) divalproex sodium er (Depakote er) gabapentin (Neurontin) primidone (Mysoline) 0 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 0 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 0

16 tiagabine hydrochloride (Gabitril) valproic acid (Depakene) Reductores del Glutamato felbamate (Felbatol) lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable lamotrigine (Lamictal) pastillas lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 00mg, 25mg, 50mg ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; pastilla/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 2 pastillas/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 3 pastillas/día) topiragen topiramate (Topamax sprinkle) cpsp topiramate (Topamax) pastillas Canales de Sodio, Medicamentos para los Banzel suspensión 2 PA QL (80 ml/día) Banzel pastillas 200mg 2 PA QL (2 pastillas/día) Banzel pastillas 400mg 2 PA QL (8 pastillas/día) carbamazepine (Tegretol) carbamazepine er (Carbatrol) cp2 carbamazepine er (Tegretol-xr) tb2 Dilantin 2 Dilantin infatabs 2 epitol Equetro 2 oxcarbazepine (Trileptal) phenytoin (Dilantin infatabs) masticable phenytoin (Dilantin) suspensión phenytoin infatabs phenytoin sodium extended (Dilantin) cápsulas 00mg phenytoin sodium extended (Phenytek) cápsulas 200mg, 300mg Tegretol-xr tb2 00mg 2 Antidemenciales Antidemenciales, Otros ergoloid mesylates AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl (Aricept odt) tbdp donepezil hcl (Aricept) pastillas 0mg, 5mg donepezil hcl (Aricept) pastillas 23mg ST QL (pruebe primero donepezil 0 mg; pastilla/día) galantamine (Razadyne) galantamine hydrobromide (Razadyne er) cp24 galantamine hydrobromide (Razadyne) rivastigmine tartrate (Exelon) Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) Namenda solución oral 2 Namenda pastillas 2 QL (2 pastillas/día) Antidepresivos Antidepresivos, Otros Abilify solución oral 3 Abilify pastillas 3 bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 00mg QL (4 pastillas/día) bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 75mg QL (6 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb2 200mg QL (2 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb2 50mg QL (3 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb2 00mg QL (4 pastillas/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 300mg QL ( pastilla/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 50mg QL (3 pastillas/día) Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

17 maprotiline hcl mirtazapine (Remeron soltab) tbdp mirtazapine (Remeron) pastillas nefazodone hcl olanzapine/fluoxetine (Symbyax) quetiapine fumarate (Seroquel) Seroquel xr 2 trazodone hcl Inhibidores de la Monoaminooxidasa phenelzine sulfate (Nardil) selegiline hcl (Eldepryl) tranylcypromine sulfate (Parnate) Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina citalopram hydrobromide (Celexa) QL (40 mg/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg QL (3 cápsulas/día) escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral QL (24 ml/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg QL ( pastilla/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 0mg QL (.5 pastillas/día) fluoxetine fluoxetine dr (Prozac weekly) QL (4 cápsulas/mes) fluoxetine hcl (Prozac) cápsulas fluoxetine hcl solución oral fluoxetine hcl pastillas 0mg, 20mg fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 50mg ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina; 2 pastillas/día) fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 00mg ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina; 3 pastillas/día) olanzapine/fluoxetine (Symbyax) paroxetine hcl (Paxil) paroxetine hcl er (Paxil cr) Pristiq 3 ST QL (pruebe primero venlafaxina ER o de liberación normal, o un medicamento de la clase SSRI; pastilla/día) sertraline hcl (Zoloft) venlafaxine hcl venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 50mg, 37.5mg QL (2 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg QL (3 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 50mg, 37.5mg, 75mg QL ( pastilla/día) Tricíclicos amitriptyline hcl amoxapine chlordiazepoxide/amitriptyline AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) clomipramine hcl (Anafranil) desipramine hcl (Norpramin) doxepin hcl imipramine hcl (Tofranil) imipramine pamoate (Tofranil-pm) nortriptyline hcl (Pamelor) cápsulas nortriptyline hcl solución oral perphenazine/amitriptyline protriptyline hcl (Vivactil) Antieméticos Antieméticos, Otros chlorpromazine hcl pastillas compazine supositorios compro hydroxyzine hcl solución oral AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine hcl jarabe 0mg/5ml AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine hcl pastillas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) 2 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 2 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 2

18 hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate cápsulas 00mg AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclizine hcl pastillas 25mg metoclopramide hcl (Reglan) pastillas metoclopramide hcl solución oral perphenazine prochlorperazine prochlorperazine maleate (Compazine) promethazine hcl AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) promethegan supositorios 2.5mg, 25mg AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Transderm-scop 3 trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Complementos para Terapia Emetogénica dronabinol (Marinol) QL (6 cápsulas/día) granisetron hcl pastillas QL (2 pastillas/surtido) granisol QL ( frasco/surtido) meclizine hcl pastillas 25mg ondansetron hcl (Zofran) solución oral QL ( frasco/surtido) ondansetron hcl (Zofran) pastillas QL (3 pastillas/día) 4mg, 8mg ondansetron hcl pastillas 24mg QL ( pastilla/surtido) ondansetron odt (Zofran odt) QL (3 pastillas/día) trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Antifúngicos Antifúngicos bensal hp ciclodan ciclopirox (Loprox shampoo) champú ciclopirox (Loprox) gel ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) ciclopirox olamine ciclopirox suspensión clotrimazole troc clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema clotrimazole/betamethasone dipropionate loción dermazene econazole nitrate exoderm loción fluconazole (Diflucan) flucytosine (Ancobon) griseofulvin microsize (Grifulvin v) pastillas griseofulvin microsize suspensión griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) gynazole- hydrocortisone/iodoquinol itraconazole (Sporanox) PA ketoconazole (Nizoral) champú ketoconazole crema ketoconazole pastillas ketodan miconazole 3 nyamyc nystatin nystatin/triamcinolone nystop pedi-dri selenium sulfide terbinafine hcl (Lamisil) pastillas QL (30 pastillas/mes) terconazole (Terazol 3) crema 0.8% terconazole (Terazol 7) crema 0.4% 3 3 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 3 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

19 terconazole supositorios versiclear voriconazole (Vfend) susr PA voriconazole (Vfend) pastillas PA zazole crema 0.4% zazole supositorios Antigotosos Antigotosos allopurinol (Zyloprim) Colcrys 2 QL (4 pastillas/día) probenecid probenecid/colchicine Antijaquecosos Antijaquecosos butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) pastillas esgic cápsulas isometheptene mucate/ QL (0 pastillas/día) caffeine/acetaminophen (Prodrin) isometheptene/ QL (5 cápsulas/día) dichloralphenazone/ acetaminophen migragesic ida QL (5 cápsulas/día) nodolor QL (5 cápsulas/día) Alcaloides de Ergotamina dihydroergotamine mesylate PA (D.h.e. 45) inyección dihydroergotamine mesylate (Migranal) solución nasal PA QL (8 ampollas/mes) migergot QL (5 supositorios/semana) Profilácticos divalproex sodium (Depakote sprinkles) divalproex sodium dr (Depakote) divalproex sodium er (Depakote er) topiragen topiramate (Topamax sprinkle) cpsp topiramate (Topamax) pastillas valproic acid (Depakene) cápsulas Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) b/d naratriptan hcl (Amerge) QL (8 pastillas/mes) rizatriptan benzoate (Maxalt) QL (24 pastillas/mes) rizatriptan benzoate odt QL (24 pastillas/mes) (Maxalt-mlt) sumatriptan aerosol nasal QL (8 aerosoles nasales/mes) sumatriptan succinate (Imitrex) inyección QL (6 inyecciones/mes a razón de 4 inyecciones/surtido) sumatriptan succinate (Imitrex) pastillas QL (8 pastillas/mes) zolmitriptan (Zomig) QL (8 pastillas/mes) zolmitriptan odt (Zomig zmt) QL (8 pastillas/mes) Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl pyridostigmine bromide (Mestinon) Antimicobacterianos Antimicobacterianos, Otros dapsone rifabutin (Mycobutin) Antituberculosos ethambutol hcl (Myambutol) isoniazid jarabe isoniazid pastillas Priftin 2 pyrazinamide 4 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 4 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 4

20 rifampin (Rifadin) cápsulas Antineoplásicos Alquilantes cyclophosphamide pastillas Leukeran 2 Lomustine 2 Matulane 2 Antiangiogénicos Caprelsa pastillas 300mg 4 PA QL ( pastilla/día) Caprelsa pastillas 00mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Revlimid 4 PA QL ( cápsula/día) Thalomid cápsulas 00mg, 50mg 4 PA QL ( cápsula/día) Thalomid cápsulas 50mg, 200mg 4 PA QL (2 cápsulas/día) Antiestrogénicos/Modificadores Fareston 2 tamoxifen citrate Antimetabolitos fluorouracil crema 5% hydroxyurea (Hydrea) mercaptopurine (Purinethol) Antineoplásicos leucovorin calcium pastillas Mesnex pastillas 2 Zolinza 4 PA QL (4 cápsulas/día) Zytiga 4 PA QL (4 cápsulas/día) Antineoplásicos, Otros Picato gel 0.05% 3 QL (2 dosis/mes) Picato gel 0.05% 3 QL (3 dosis/mes) Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación anastrozole (Arimidex) AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) exemestane (Aromasin) AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) letrozole (Femara) AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) Inhibidores de Enzimas Etoposide cápsulas 4 etoposide inyección 4 Hycamtin cápsulas 2 Zolinza 4 PA QL (4 cápsulas/día) Inhibidores de los Blancos Moleculares Afinitor pastillas 2.5mg, 5mg 4 PA QL ( pastilla/día) Afinitor pastillas 0mg, 7.5mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Caprelsa pastillas 300mg 4 PA QL ( pastilla/día) Caprelsa pastillas 00mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Gleevec pastillas 400mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Gleevec pastillas 00mg 4 PA QL (8 pastillas/día) Nexavar 4 PA QL (4 pastillas/día) Sprycel pastillas 00mg, 40mg 4 PA QL ( pastilla/día) Sprycel pastillas 70mg, 80mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Sprycel pastillas 20mg, 50mg 4 PA QL (3 pastillas/día) Stivarga 4 PA QL (4 pastillas/día) Sutent cápsulas 25mg, 50mg 4 PA QL ( cápsula/día) Sutent cápsulas 2.5mg 4 PA QL (3 cápsulas/día) Tarceva pastillas 00mg, 50mg 4 PA QL ( pastilla/día) Tarceva pastillas 25mg 4 PA QL (3 pastillas/día) Tasigna 4 PA QL (4 cápsulas/día) Tykerb 4 PA QL (22 pastillas/día) Votrient 4 PA QL (4 pastillas/día) Xalkori 4 PA QL (2 cápsulas/día) Retinoides Panretin 2 PA 5 5 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield 5 Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield