Atención primaria. Introducción:

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1 Atención primaria La rinosinusitis es el término apropiado utilizado para describir la concurrencia de inflamación e infección dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales. Dres. Kim Lawrence Ah-See, Jane MacKenzie 2, Kim Wong Ah-See Introducción: La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad médica que se presenta comúnmente en atención primaria. La actualización de 2012 del European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) informó que puede afectar entre el 5% al 15% de la población europea y estadounidense, aunque escasean datos epidemiológicos de calidad. Existe una gran variabilidad geográfica. Es difícil establecer la prevalencia de los pólipos nasales dada la necesidad de la endoscopia nasal para tener un diagnóstico de certeza los datos de cuestionarios pueden sobrestimar su verdadera prevalencia. En 1991, un estudio de EE. UU. que utilizó varias bases de datos ubicó a la RSC en el noveno lugar de las enfermedades más costosas. Qué es la rinosinusitis crónica? La rinosinusitis es el término apropiado utilizado para describir la concurrencia de inflamación e infección dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales. El grupo de trabajo del EPOS (un grupo de especialistas internacionales desarrolló una definición clínica de rinosinusitis basada en la guía Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.

2 Guía de la EPOS para la definición de la RSC (incluyendo los pólipos nasales) Inflamación de la nariz y lesión de los senos paranasales caracterizada por 2 síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo/obstrucción/congestión nasal o descarga nasal (goteo nasal anterior o posterior): ± dolor/opresión facial ± reducción o pérdida del olfato >12 semanas La RSC se distingue de la rinosinusitis aguda (RSA) por la persistencia de los síntomas durante al menos 12 semanas. Quién se enferma de rinosinusitis crónica? Una encuesta mediante entrevistas realizada en EE. UU. y Canadá comprobó una mayor prevalencia de RSC sin pólipos nasales en las mujeres (2:1) y que la prevalencia aumenta con la edad para después estabilizarse pasados los 60 años. Es difícil establecer la prevalencia de la RSC con pólipos nasales debido a la necesidad de la endoscopia nasal. Por otra parte, existen pólipos asintomáticos o pólipos nasales transitorios que pueden no ser diagnosticados. Una encuesta epidemiológica francesa halló que el 32% de los pacientes con poliposis nasal asintomática no solicita atención médica. Cuál es la etiología de la rinosinusitis crónica? La RSC puede ser definida como poliposis nasal (RSC-PN) o sin pólipos (RSC-SP), generalmente sobre la base de la endoscopia nasal. Es posible que estas dos entidades tengan diferente patogénesis y pueden ser distinguidas por sus características inflamatorias particulares aunque ambas son englobadas bajo el título de RSC. La poliposis nasal es una enfermedad producida por múltiples factores que refleja la inflamación crónica y la infiltración de eosinófilos y neutrófilos dentro de la vía aérea superior. En el contexto de la RSC, los pólipos nasales provocan la obstrucción física directa de la vía aérea.

3 Se han propuesto varias hipótesis etiológicas: una, es la respuesta antifúngica exagerada del huésped, pero esta hipótesis es demasiado limitada; otra, es la participación de múltiples causas. El consenso actual se inclina por la interacción desorganizada entre la genética del huésped y factores inmunológicos y agentes ambientales e infecciosos, lo que desencadena la inflamación crónica y un proceso de remodelación de las vías aéreas superiores. La precipitación de la rinosinusitis puede tener lugar luego de la obstrucción del ostium sinusal, en particular el ostium del seno maxilar más allá del cornete medio, causando retención de moco y la posterior infección. Existen muchos factores predisponentes potenciales. La prevalencia de la RSC es mayor en los fumadores mientras que el impacto del cigarrillo se ve exacerbado en los pacientes alérgicos. La disfunción ciliar, como en la fibrosis quística, conduce al deterioro de la depuración de los senos y a una prevalencia de poliposis nasal de hasta el 40% en las personas con fibrosis quística. En el EPOS se comprobó que frecuentemente la RSC y la alergia se asocian, y que la alteración de la depuración mucociliar puede en parte se atribuida al edema de la mucosa nasal que acompaña a la enfermedad alérgica. De hecho, 2 estudios mostraron que la atopia puede aumentar el riesgo de RSC. Sin embargo, a pesar de la concurrencia habitual de RSC y alergia, no hay evidencia epidemiológica de una relación causal. Una asociación similar se ha observado con el asma y, en particular, con el asma inducida por aspirina, la que puede acelerar el desarrollo de los pólipos nasales. Pero, una vez más, la relación causal precisa permanece oscura. Cómo se manifiesta la rinosinusitis crónica? Existen muchas similitudes entre la presentación de la RSA y la RSC, aunque esta última es una enfermedad más heterogénea y los síntomas no serían tan graves. El principal motivo de consulta de la mayoría de los pacientes es la sintomatología pero puede ser necesario suplementar el diagnóstico clínico con la endoscopia nasal o la tomografía computarizada (TC). Hay una gran diferencia entre la RSC y la RSA definida por 2-4 episodios de RSA por año con resolución completa de los síntomas entre los episodios. El cuadro clínico principal de la RSC identificado por el grupo de la EPOS incluye bloqueo/congestión nasal,

4 rinorrea anterior y posterior, dolor/opresión facial, cefalea y disminución del olfato. Otros síntomas más generales son el dolor de garganta, el malestar y la fiebre. Síntomas menores son el dolor de oído, la halitosis o la alteración del sueño, los que son más frecuentes en la RSC. Manifestaciones de la rinosinusitis crónica Manifestaciones clínicas clave Bloqueo/obstrucción nasal Congestión nasal Rinorrea anterior/posterior Dolor/opresión facial Anosmia (total/parcial) Manifestaciones sintomáticas menores Dolor/opresión de oídos Mareos Halitosis Dolor dental Tos Somnolencia/malestar Trastornos del sueño Fiebre Cuando se hace la historia clínica es importante interrogar acerca del tabaquismo, alergia, asma, sensibilidad a la aspirina, trauma nasal o cirugía nasal previa. La presencia de signos de alarma obliga a derivar al paciente al especialista.

5 Síntomas de alarma Síntomas unilaterales Bloqueo Hemorragia/rinorrea sanguinolenta Cacosmia Proptosis Diplopía Epífora Síntomas neurológicos Rinosinusitis crónica y dolor facial Muchos pacientes con dolor facial creen que se debe a sus senos y raramente lo atribuyen a la rinosinusitis, a menos que no se pueda eliminar una infección bacteriana subyacente. En efecto, los estudios prospectivos han comprobado que los pacientes con descarga mucopurulenta de los senos paranasales no relatan dolor facial y que los pacientes con pólipos nasales tienen dolor y opresión facial posiblemente por una coincidencia de origen neurológico. El dolor facial solo, en ausencia de otros síntomas nasales es, por lo tanto, un mal indicador de RSC. Asimismo, la mayoría de los pacientes con cefalea no tiene rinosinusitis. De acuerdo con la International Headache Society, la RSC no es una causa comprobada de cefalea o de dolor facial, excepto en las exacerbaciones agudas. Así que, antes de considerar la cirugía de la RSC es muy importante establecer el diagnóstico y la causa subyacente del dolor o la opresión facial. Cómo se diagnostica la rinosinusitis crónica? Clínica En la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace en atención primaria solamente por las características de los síntomas. Sin embargo, un estudio de cohorte prospectivo comprobó que la endoscopia nasal mejoró la calidad diagnóstica y puede usarse para visualizar pólipos o rinorrea. Un panel de especialistas de sociedades científicas de EE. UU.

6 consideró que la endoscopia, que permite recuperar material para cultivo y antibiograma, redujo la morbilidad y la invasividad. Sin embargo, la endoscopia nasal solamente se puede hacer en atención secundaria. Se puede hacer una evaluación aproximada de la gravedad de los síntomas utilizando un instrumento de evaluación subjetivo como es la escala visual análoga o el Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Se interroga a los pacientes para cuantificar la gravedad de sus síntomas en una escala de 10 puntos. A partir de la escala visual análoga, la la RSC se clasificó (clasificación estadísticamente validada) en: enfermedad leve, 0-3 puntos; enfermedad moderada, >3-7; la enfermedad grave, >7-10. El EPOS considera que esta escala es una herramienta de aplicación clínica para evaluar y monitorear a los pacientes antes, durante y después del tratamiento. Ante el diagnóstico presuntivo de RSC en atención primaria se puede hacer una rinoscopia anterior mediante un otoscopio con espéculo largo en vez del espéculo thudicums, cuyo uso no es habitual en ese nivel de atención. La rinoscopia anterior debe formar parte del examen clínico de rutina ya que puede revelar signos de eritema y congestión de la mucosa nasal, drenaje o poliposis nasal, esta última identificable por su aspecto blando, móvil e insensible. En los pacientes con síntomas de alergia están indicados los tests de alergia. Imágenes La guía del Royal College of Radiologists no recomienda el uso de radiografías simples de los senos para el diagnóstico de sinusitis como tampoco las radiografías faciales, por no considerarlas útiles. Tampoco recomienda la TC en atención primaria dado que el diagnóstico de RCS es de orden clínico. Por otra parte, hasta en el 20% de las personas asintomáticas se han hallado anormalidades sinusales. Por lo tanto, la TC se usa para identificar las características anatómicas y corroborar el diagnóstico, siendo una herramienta preoperatoria útil cuando se planea una cirugía sinusal. En presencia de cuadros sospechosos, como signos o síntomas unilaterales, la TC se utiliza en las etapas iniciales del diagnóstico presuntivo de neoplasia.

7 Las manifestaciones de la enfermedad mucoperiostal observadas en la TC pueden ser cuantificadas usando otros sistemas validados como el puntaje Lund-Mackay, estrechamente relacionado con la gravedad de la enfermedad y su evolución. Las imágenes por resonancia magnética tampoco tienen un papel en atención primaria aunque al tener una mejor definición del tejido blando complementan a la TC cuando se estudia una presunta neoplasia. Cuál es el manejo de la sinusitis crónica? Corticosteroides intranasales Según estudios aleatorizados y controlados, los corticosteroides intranasales (aerosoles o gotas) son los medicamentos principales para el tratamiento de la RSC-PN y la RSC-SP. El resultado de un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados favorece el uso de corticoides tópicos nasales. Su efecto puede estar mediado por la reducción de la actividad eosinofílica en la mucosa. El tratamiento inicial incluye corticosteroides intranasales junto con lavajes con agua salina. Si existiera una comorbilidad subyacente, como la desviación del tabique septal o la alergia, debe ser tratada (cirugía septal, tests de alergia, tratamiento de las alergias). La liberación de esteroides mediante la aplicación tópica en la zona afectada puede estar muy limitada, en especial cundo la RSC se acompaña de edema de la mucosa, mientras que las soluciones en aerosol pueden distribuir el medicamento más allá de la cavidad nasal. Faltan pruebas sobre la superioridad de uno u otro método de aplicación local. Sin embargo, la evidencia actual indica que la penetración de las irrigaciones puede mejorar luego de la cirugía sinusal endoscópica funcional. Se cree que antes de esta cirugía la distribución hacia los senos es escasa, independientemente del modo de liberación. El uso prolongado de corticosteroides intranasales (>1 año) es considerado seguro ya que no afecta negativamente la estructura microscópica de la mucosa.

8 Esteroides orales Para el tratamiento de la RSC-PN (escala visual análoga >7-10), los metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados avalan el uso de cursos cortos de esteroides orales. No hay datos sobre regímenes con dosis específicas; la prednisolona fue el único esteroide más comúnmente utilizada en esos estudios, con dosis de mg/día, durante 2-12 semanas. Los esteroides orales pueden ser usados antes de los esteroides intranasales pero en las enfermedades crónicas, el papel de los esteroides sistémicos es limitado por sus efectos secundarios. Irrigación salina y descongestivos tópicos Una revisión sistemática de Cochrane halló que el tratamiento de la RSC únicamente con irrigaciones salinas puede ser beneficioso y bien tolerado, aunque no se han hecho distinciones entre la RSC-PN y la RSC-SP. Sin embargo, no son tan efectivas como los esteroides intranasales pero pueden ser un adyuvante valioso. Hay evidencia que apoya el uso de la irrigación salina luego de la cirugía sinusal. Los descongestivos nasales son útiles en la RSA pero no hay evidencia que apoye su uso en la RSC-PN o RSC-SP. Antibióticos En atención secundaria se pueden considerar los antibióticos para el tratamiento de la RSC. Hay evidencia de nivel 1 que apoya el uso prolongado (12 semanas) de macrólidos en pacientes con RSC-PN que han respondido a los esteroides intranasales y la irrigación salina. La evidencia de nivel 3 apoya el uso de doxiciclina a corto plazo (<4 semanas) y largo plazo (12 semanas) en la RSC-PN. El grupo de EPOS no halló evidencia que susttente el uso de antibióticos tópicos para la RSC. Efectos colaterales del tratamiento Los potenciales efectos colaterales del tratamiento con corticosteroides locales (5% de los participantes de un estudio) son la epistaxis y la irritación nasal, aunque en general son leves y bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Pueden ser minimizados dirigiendo el

9 disparo del aerosol con la mano contralateral hacia la pared lateral de la nariz, y no contra el septum. En los pacientes con RSC-PN, en quienes los corticosteroides también pueden estar indicados para el tratamiento del asma coexistente, el peligro potencial a largo plazo se contrarresta con los beneficios a corto plazo. La presencia de pólipos grandes puede demandar un curso corto de corticosteroides sistémicos, siempre que no estén contraindicados y se haya hecho el balance de los riesgos y beneficios. Duración del tratamiento No hay evidencia a favor de una duración óptima determinada de los esteroides tópicos para el tratamiento de la RSC. Una revisión recomienda que el tratamiento en atención primaria debe continuar durante 4 semanas. Si los síntomas mejoran, el tratamiento puede continuar. El otorrinolaringólogo seguirá el tratamiento durante 3 meses antes de considerar otra terapéutica, como los antibióticos prolongados o la cirugía. Cuándo hay que derivar al paciente al especialista? Si el tratamiento se ha iniciado en atención primaria y el paciente no ha mejorado luego de 4 semanas de esteroides intranasales y solución salina, se recomienda derivarlo al otorrinolaringólogo. Si presenta síntomas de alarma, la derivación es urgente. Los pólipos nasales simples tienen un aspecto gelatinoso, de color gris y son insensibles al tacto con una torunda de algodón. La visualización de vegetaciones inflamadas, rojas, sobre todo unilaterales y asociadas a hemorragia, y a las que se considera sospechosas, obligan a derivar al especialista. Importancia de la cirugía En la actualidad, la cirugía sinusal endoscópica funcional eses la principal forma de cirugía practicada por los cirujanos otorrinolaringólogos para el tratamiento de la RSC. Es un procedimiento endoscópico que se aplica a uno o todos los senos con la finalidad específica de restaurar la ventilación y la depuración mucociliar dentro de los senos paranasales. La apertura de los senos mediante este tipo de cirugía también puede ayudar a liberar preparaciones nasales dentro de la cavidad nasal y los senos.

10 El grupo del EPOS revisó varios estudios prospectivos grandes y concluyó que hay evidencia de nivel 2 y 3 que apoya esta cirugía, y que es segura, efectiva y apropiada para la RSC-PN y la RSC-SP, cuando han fallado otras intervenciones. Los resultados pueden ser mejores más para casos de obstrucción nasal y dolor facial que para presentaciones con goteo retronasal o hiposmia. Sin embargo, faltan trabajos de buena calidad sobre este procedimiento y puede seguir siendo un tema de controversia en 2006, una revisión de Cochrane no comprobó que esta cirugía obtenga mejores resultados que el tratamiento médico. La rinosinusitis crónica y su relación con otras enfermedades La relación entre la alergia, el asma y la RSC es un complejo no completamente aclarado, pero es frecuente que esas enfermedades coexistan y el tratamiento de una puede influir sobre la otra: por ejemplo, el tratamiento exitoso de la RSC-PN puede mejorar el control del asma. También se ha comprobado que la poliposis nasal aparece en una elevada proporción de pacientes con sensibilidad a la aspirina. Cuando están acompañadas por el asma, estas condiciones se denominan triada de Samter en un estudio prospectivo de RSC se halló en el 5,9% de los pacientes sometidos a cirugía endoscópica funcional. En estos casos, la exposición a la aspirina puede exacerbar los síntomas de asma y rinosinusitis. Un estudio que midió la respuesta al antagonista de los leucotrienos montelukast en pacientes con pólipos nasales asociados a asma comprobó que mejora los síntomas clínicos (según a escala visual análoga). El montelukast puede también usarse en algunos casos de rinitis que no han mejorado con el tratamiento estándar, pero aún faltan estudios confirmatorios. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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