ATENCIÓN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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1 PÁGINA 1 DE 14 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr Alfredo Herrera Profesor Unidad Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial Hospital Universitario San Ignacio Dr Juan Camilo Ospina Jefe Unidad Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial y Firma y Firma y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es proveer recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la Rinosinusitis aguda y crónica. El objetivo de estas guías es evaluar la evidencia publicada y realizar recomendaciones basadas en principios teóricos básicos y pautas generales para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Rinosinusitis Aguda y Crónica. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Guía de manejo Rinosinusitis Aguda y Crónica CODIGOS CIE-10: J010: sinusitis maxilar aguda J011: sinusitis frontal aguda J012: sinusitis etmoidal aguda J013: sinusitis esfenoidal aguda J014: pansinusitis aguda J018: otras sinusitis aguda J019: sinusitis aguda, no especificada J320: sinusitis maxilar crónica J321: sinusitis frontal crónica J322: sinusitis etmoidal crónica J323: sinusitis esfenoidal crónica J324: pansinusitis crónica J328: otras sinusitis crónicas J329: sinusitis crónica no especificada J330: Pólipo de la cavidad nasal J338: otros pólipos de los senos paranasales J339: Pólipo nasal no especificado J341: quiste o mucocele de la nariz o seno paranasal J348: otros trastornos especificados de la nariz y de los senos paranasales

2 PÁGINA 2 DE 14 DEPARTAMENTO (S) AUTORES Dr. Alfredo Herrera Profesor Unidad de OtorrinolariNgología y Cirugía Maxilofacial Hospital Universitario San Ignacio Dra Natalia Mantilla Residente ORL III HUSI DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA La Rinosinusitis Aguda Viral (resfriado común) es una condición inflamatoria que compromete la mucosa de la nariz y senos paranasales que presumiblemente es causada por virus, y tiene una duración menor a 10 días. Estos pacientes no requieren antibióticos. La Rinosinusitis Aguda Bacteriana (RSAB) es una condición inflamatoria que compromete los senos paranasales, con una duración máxima de 4 semanas. La mayoría de las Rinosinusitis Agudas (RSA) que se presentan en pacientes inmunocompetentes, con una duración de menos de 10 días, son de origen viral por lo cual no requieren manejo con antibióticos. Cuando los síntomas duran más de 10 a 14 días, generalmente hay sobreinfección bacteriana por lo cual se recomienda manejar con antibióticos. En ocasiones, los pacientes presentan desde un principio, síntomas muy severos que sugieren un compromiso bacteriano precoz (menos de 10 días), los cuales también requieren manejo con antibióticos. Estos síntomas severos incluyen: cefalea frontofacial intensa persistente, fiebre elevada, siempre asociado a un examen físico y/o endoscópico que evidencie una rinorrea francamente mucopurulenta. La Rinosinusitis Aguda Bacteriana Recurrente (RSABR) es una condición inflamatoria que se diagnóstica en pacientes que presentan 4 o más episodios de RSAB por año. Entre los episodios de RS, el paciente permanece completamente asintomático y una Tomografía Computarizada (TC) de Senos Paranasales tomada 6 a 8 semanas posterior a tratamiento médico adecuado debe ser normal (11). La Rinosinusitis Crónica (RSC), es una condición inflamatoria que se presenta en pacientes con síntomas inflamatorios nasosinusales que persisten por más de 12 semanas. La literatura recomienda que para el diagnóstico de la RSC debe existir 2 o más de los siguientes síntomas: dolor frontofacial que aumenta con la inclinación de la cabeza, rinorrea purulenta, obstrucción nasal o hiposmia. Estos síntomas siempre deben estar correlacionados con un examen físico adecuado que incluya la visualización directa del meato medio a través de una rinoscopia anterior o una endoscopia nasal, donde se confirme la presencia de rinorrea mucopurulenta o cambios inflamatorios a nivel del meato medio. RINOSINUSITIS FÚNGICA: Este grupo abarca un complejo de enfermedades inflamatorias crónicas de los senos paranasales que son causadas específicamente por hongos. Estas se clasifican dependiendo de la invasión de la mucosa, como Rinosinusitis Fúngica No Invasiva (extramucosa) y las Rinosinusitis Fúngicas Invasivas. Es importante tener en cuenta que los hongos son gérmenes saprófitos presentes en la cavidad nasosinusal los cuales solamente bajo ciertas circunstancias especiales que aún no están bien definidas, se tornan patógenas en individuos con alguna predisposición genética. Las Rinosinusitis Fúngicas No Invasivas a su vez se subdividen en Bola Fúngica y en Rinosinusitis

3 PÁGINA 3 DE 14 Fúngica Alérgica. Las Rinosinusitis Fúngicas Invasivas pueden presentarse como una infección invasiva aguda o crónica. Bola Fúngica: Esta enfermedad se presenta por un crecimiento descontrolado de un hongo dentro de las cavidades paranasales pero sin invasión de la mucosa (23). Afecta a pacientes inmunocompetentes, sanos y generalmente afecta un solo seno paranasal y aunque puede afectar varios senos paranasales esta tiende a ser una enfermedad unilateral. Los síntomas más frecuentes son dolor facial, rinorrea mucopurulenta y en la gran mayoría de los casos los pacientes refieren cacosmia como un síntoma predominante. Para el diagnóstico es importante realizar una Tomografía Computarizada (TC) de Senos Paranasales en los cortes vistos en una ventana de tejidos blandos, es característico encontrar una imagen con densidad de tejidos blandos con diferentes densidades en su interior. El manejo de esta enfermedad es exclusivamente quirúrgico, con la remoción completa del hongo a través de una cirugía endoscópica transnasal. Rinosinusitis Fúngica Alérgica: Ocurre en pacientes que son alérgicos al Hongo que tienen en sus Senos Paranasales. Se desencadena una reacción Tipo I III de Gel y Coombs, con una respuesta Inflamatoria Crónica Nasosinusal que se manifiesta en la forma de Pólipos Nasales. Estos pacientes generalmente consultan por un cuadro de obstrucción nasal asociado a síntomas de Rinosinusitis Crónica. Siempre se debe interrogar sobre la presencia de cacosmia que es un síntoma que más del 90% de los pacientes refieren. Al examen endoscópico siempre hay poliposis nasal que tiende a ser unilateral. La TC de Senos Paranasales evidencia una imagen con densidad de tejidos blandos que tiende a ser unilateral y en una ventana de tejidos blandos, se evidencian las diferentes densidades características de la enfermedad por hongos. (24) Ver figura No 1 y 2. Si bien en algunos casos puede haber dehiscencias a nivel de la base del cráneo o de la lámina papirácea, nunca hay imágenes sugestivas de invasión a las estructuras vecinas. El tratamiento consiste en manejo médico y quirúrgico. El manejo médico consiste en la aplicación de corticoides tópicos y sistémicos, que deben utilizarse desde el pre quirúrgico. Los corticoides sistémicos se comienzan a dar idealmente 2 a 4 semanas antes de la cirugía y deben continuarse al menos 2 meses post operatorios o hasta que el estado de la mucosa, según la clasificación de Kupferberg (ver tabla No 4) sea máximo de 1. Los corticoides tópicos también se inician desde el pre quirúrgico y deben continuarse por lo menos un año. Este tiempo se podrá prolongar hasta que logre un estado de la mucosa máximo de 1 según la clasificación de Kupferberg. En cuanto al manejo quirúrgico este se debe realizar utilizando una técnica endoscópica transnasal dejando comunicaciones muy amplias a los senos principales. Más recientemente y basados en nuestra experiencia en sinusitis fúngicas que comprometan el seno maxilar, nosotros recomendamos hacer además de lo anterior, una antrostomia inferior o inclusive una maxilectomia medial endoscópica con el propósito de poder explorar todos los recesos del seno maxilar y resecar el hongo completamente. Estos abordajes también facilitan las curaciones postoperatorias y en el caso de recidivas, nos permiten resecar el hongo en el consultorio, sin tener que llevar los pacientes a salas de cirugía. Tabla No4 Clasificación de Kupferberg GRADO CARACTERISTICAS DE LA MUCOSA Mucosa Grado 0 Normal Mucosa Grado I Edema de mucosa Mucosa Grado II Degeneración polipoide

4 PÁGINA 4 DE 14 Mucosa Grado III Polipos Rinosinusitis Fúngica Invasiva: Esta es una enfermedad que se caracteriza por que el hongo invade la mucosa y las estructuras vecinas, incluyendo la órbita y la base del cráneo. Hay dos tipos de presentación: La Rinosinusitis Fúngica Invasiva Fulminante y la Rinosinusitis Fúngica Invasiva Crónica. Rinosinusitis Fúngica Invasiva Aguda Fulminante: Esta es una enfermedad que se presenta en pacientes inmunocomprometidos. El 70% de estos pacientes cursan con diabetes mellitus tipo II y en un 0.5-4% de los pacientes tienen un antecedente de transplante de médula ósea. Es una enfermedad que es rápidamente progresiva, que puede llegar a ser letal en pocos días si no se le da el manejo adecuado. En cuanto a su fisiopatología sabemos que a partir de una colonización fúngica saprófitica normal sumada a una alteración del sistema inmunológico de estos pacientes, consistente en un defecto de la fagocitosis, se inicia un proceso en el cual hay una rápida proliferación del hongo que invade, particularmente a nivel de la órbita y la base del cráneo. Esta invasión se hace a través de la lámina elástica de las arterias, venas y sistema linfático. El cuadro clínico que normalmente vemos en estos casos, es el de un paciente inmunocomprometido que presenta de manera súbita, una fiebre de origen desconocido que tiende a ser persistente y rebelde al tratamiento con antibióticos. Rápidamente aparecen síntomas de compromiso orbitario e intracraneal con proptosis, diplopía, disminución de la agudeza visual, compromiso de pares craneales e inclusive lesiones a nivel del paladar y encías. Al examen endoscópico se pueden encontrar desde un cornete pálido rojizo hasta uno francamente necrótico y generalmente asociado a secreción mucopurulenta. Las imágenes diagnósticas confirman una imagen con densidad de tejidos blandos que invade estructuras de la órbita y/o base de cráneo. En los cortes de tejidos blandos se aprecian diferentes densidades que son características de las lesiones micóticas. El examen histopatológico demuestra la presencia de hifas dentro de los tejidos y generalmente en las paredes vasculares. El manejo de estos pacientes debe hacerse de manera multidisciplinaria en conjunto con el Médico Intensivista, Infectólogo, Oftalmólogo, Neurocirujano y el Otorrinolaringólogo. En primer lugar se debe corregir el estado de inmunosupresión sea cual sea la causa de esta y en ocasiones pude llegar a ser necesario la utilización de factor de estimulación de colonias de granulocitos. Estos pacientes requieren manejo con antifúngicos sistémicos como la Anfotericina B (racémica) y debe estar dosificada por el Infectólogo pues debe tenerse en cuenta la toxicidad de este medicamente (26). Estos pacientes además requieren un manejo quirúrgico con resecciones muy amplias de estas lesiones lo cual incluye todo el hueso que esté infectado hasta dejar un hueso sano sangrante, para asegurar que no haya zonas de hueso desvascularizado que albergue el hongo. Rinosinusitis Fúngica Crónica Invasiva: Esta es una enfermedad que se presenta en pacientes inmunocompetentes y se caracteriza por ser una enfermedad insidiosa y lentamente progresiva. Tiene una muy baja incidencia (25). Debido a su característica invasiva, tiende a invadir estructuras adyacentes como la órbita, fosa pterigopalatina, y base de cráneo. Generalmente presenta compromiso óseo y vascular. En el examen endoscópico es frecuente encontrar edema de la mucosa y tejido de granulación friable. Imagenológicamente se encuentran cambios similares a los descritos en la Rinosinusitis Fúngica Invasiva Aguda. El manejo de estos pacientes consiste en realizar resecciones quirúrgicas muy amplias y el uso de antifúngico sistémico como la Anfotericina B, que debe utilizarse

5 PÁGINA 5 DE 14 durante periodos prolongados bajo un estricto control de parte del Infectólogo. Herrera Figura 1: Tomografía Computarizada en corte coronal visualizada en ventana para tejidos óseos, de un paciente con una Bola Fúngica del seno maxilar izquierdo. Se aprecia una imagen con densidad de tejidos blandos que ocupa el seno maxilar izquierdo. En esta ventana ósea no son evidentes las diferentes densidades características de las sinusitis fúngicas. Cortesía Dr Alfredo Figura 2: Tomografía Computarizada en corte coronal del mismo paciente de la figura 1 pero visualizada en una ventana de tejidos blandos. Aquí si son evidentes las diferentes densidades dentro del seno maxilar, características de las sinusitis fúngicas. Cortesía Dr Alfredo Herrera PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) Es una patología que presenta una alta incidencia a nivel mundial. Estudios epidemiológicos han demostrado que es una de las enfermedades crónicas más frecuentes, afecta aproximadamente al 16% de la población adulta en Estado Unidos lo cual se traduce en gastos superiores a 5.8 billones de dólares (2). Adicionalmente es la quinta patología por la cual se prescriben antibióticos para niños y adultos en Estados Unidos (3), por lo cual se hace indispensable hacer protocolos de diagnóstico y manejo adecuados. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

6 PÁGINA 6 DE 14 Rinosinusitis Aguda Bacteriana: Los gérmenes asociados a episodios de RSAB han sido reportados ampliamente en la literatura. Aunque los porcentajes varían según las diferentes poblaciones analizadas, existe consenso en general sobre el asunto. Es así como el streptococcus pneumoniae es responsable del 25-30% de casos, el haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis lo son del 15-20% cada una, seguidos de streptococcus pyogenes hasta en un 5% de los casos, haciendo énfasis en que en el 30% de los casos no hay un germen identificable. De hecho, hay reportes que sostienen que más del 70% de las sinusitis agudas son de origen viral y por lo tanto no requieren de manejo antibiótico. De aquí la gran importancia de realizar un diagnóstico acertado de RSAB (14-17). Es importante anotar que en Colombia, aproximadamente un 45% de los neumococos son resistentes a la penicilina (incluyendo las cepas con resistencia intermedia), por el mecanismo de alteración de las proteínas ligadoras de penicilina. Aproximadamente el 50% de h. influenzae y 100% de moraxella, son productores de β-lactamasas. Esto tiene especial importancia, al momento de escoger el antibiótico apropiado para el tratamiento de la RSAB. Rinosinusitis Crónica: En casos de RSC, además de las usuales causantes de RSAB, el Stapylococcus Aureus y gérmenes anaerobios deben ser considerados. En poblaciones especiales, como pacientes con fibrosis quística, hay otros microorganismos involucrados como la pseudomona aeruginosa y el complejo burkholderia cepacia. CUADRO CLÍNICO Los pacientes que consultan por Rinosinusitis suelen referir un cuadro de una típica infección respiratoria alta consistente en congestión nasal asociado a cefalea frontofacial que aumenta al inclinarse hacia adelante y rinorrea mucopurulenta. Pueden existir otros síntomas asociados como: sensación de escurrimiento posterior fétido, odontalgia, trastornos del olfato, fiebre y malestar general entre otros, sin embargo los síntomas con mayor valor predictivo en sinusitis son los anteriormente mencionados [9]. Es importante tener en cuenta que muchas veces es difícil diferenciar entre una RS viral y una bacteriana y hoy en día se acepta que una infección respiratoria alta, que dure más de 10 días suele ser bacteriana y por lo tanto, debe manejarse con antibióticos. En ocasiones los pacientes pueden presentar desde el principio de su enfermedad unos síntomas muy severos que nos pueden llevar a iniciar AB de manera más precoz y por lo tanto, siempre se deben individualizar los casos CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Examen físico: Un examen físico adecuado debe incluir una rinoscopia anterior y/o posterior, y una palpación - percusión de los puntos paranasales. La rinoscopia anterior debe realizarse luego de la aplicación de Oximetazolina tópica, para tener una mejor visualización. En este examen se debe definir si hay desviaciones septales importantes, si los cornetes inferiores son hipertróficos, si hay déficit en la permeabilidad nasal posterior a la aplicación del vasoconstrictor nasal y si hay rinorrea mucopurulenta. También se debe buscar evidencia de potenciales complicaciones a nivel de la región frontal, órbita o intracraneal (12). Imágenes: Las imágenes diagnósticas son estudios de gran utilidad para el diagnóstico de la RS siempre y cuando se realicen con un adecuado criterio clínico.

7 PÁGINA 7 DE 14 Radiografía Simple de Senos Paranasales: Estos son estudios que actualmente no utilizamos debido a que tienen una muy baja sensibilidad y especificidad. Tomografía Computarizada de Senos Paranasales: La Tomografía Computarizada (TC) es el estudio imagenológico de elección para la evaluación del paciente con Rinosinusitis, ya que permite una adecuada visualización de las estructuras óseas y los tejidos blandos de los senos paranasales y de las estructuras adyacentes. Sin embargo, la TC no permite distinguir entre Rinosinusitis viral o bacteriana, pues en ambos casos aparecen como una imagen con densidad de tejidos blandos a niel de los senos paranasales. Es por esto que prima la clínica y normalmente no se recomienda tomar TC en fase aguda a menos que estén asociados a complicaciones orbitarias ó intracraneales. La presencia de niveles hidroaéreos o burbujas en la TC, sugieren enfermedad aguda, lo cual tiene poco valor como elemento diagnóstico. Lo anterior lo confirma un estudio de voluntarios sanos con resfriado común, a los que se llevo a TC de senos paranasales; el 100% de los pacientes que refirieron obstrucción nasal presentaron anormalidades en la TC interpretados como Rinosinusitis. Además no es infrecuente ver pacientes asintomáticos con anormalidades de mucosa en TC de senos paranasales (18). De lo anterior se deduce que los hallazgos en TC no se pueden correlacionar con severidad de la enfermedad ni se puede establecer tiempo de evolución de la patología. Indicaciones TC Senos Paranasales: En fase aguda, solo solicitamos TC en caso de complicaciones orbitarias o intracraneales que sean evidentes clínicamente. En estos casos queremos definir la severidad de la complicación. Por ejemplo, en casos de complicaciones orbitarias, es muy importante diferenciar una celulitis preseptal de un absceso subperióstico ya que en el segundo caso, requiere un manejo quirúrgico inmediato. Rinosinusitis Crónica: En pacientes con episodios recurrentes de Sinusitis, solo se deben solicitar 4 a 6 semanas posterior a un tratamiento médico adecuado que incluya antibióticos durante un periodo no inferior a 2 semanas. (27) Si el paciente presenta un cuadro gripal en este periodo de tiempo, debe esperar a que se cumpla el tiempo indicado desde la resolución del cuadro gripal. En los pacientes que van a ser sometidos a intervención quirúrgica por Rinosinusitis Crónica es indispensable contar con una TC, realizada de manera adecuada, donde se evaluará la extensión de la enfermedad, y la anatomía específica del paciente. Lo cual incluye una evaluación meticulosa de las zonas de alto riesgo a nivel de la órbita y la base del cráneo. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Las complicaciones de la Rinosinusitis se clasifican en Orbitarias e Intracraneales. Para las complicaciones Orbitarias normalmente utilizamos la clasificación de Chandler (ver tabla No 2) (33, 34). TABLA NO 2 I. Celulitis Preseptal Es la forma más frecuente de presentación de las complicaciones sinusales (80-85%). Cursa con enrojecimiento y edema del párpado, sin afectación general ni del contenido orbitario. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante TC, que descarta la formación de absceso o la afectación del contenido orbitario. En el

8 PÁGINA 8 DE 14 II. Celulitis Orbitaria III. Absceso subperióstico IV. Absceso Orbitario V. Trombosis del seno Cavernoso 75% de los casos un tratamiento antibiótico precoz y adecuado es capaz de resolver el cuadro y evitar su progresión. Constituye alrededor de un 4-8% de las complicaciones orbitarias. Se caracteriza por la presencia de edema palpebral, quemosis conjuntival y proptosis graves; con afectación de la motilidad ocular extrínseca, intenso dolor, pérdida progresiva de la visión y grave afectación general. La TC y RM muestran la afectación difusa de la grasa orbitaria con edema sin llegarse a la formación de un absceso. El tratamiento requiere de antibióticos, asociados a corticoides y vasoconstrictores nasales; así como el drenaje quirúrgico y eliminación de la patología sinusal mediante manejo quirúrgico. Representa entre un 10-15% de las complicaciones orbitarias y se produce al formarse un absceso entre la pared ósea de la órbita y su periostio. Se presenta con edema palpebral, quemosis conjuntival, alteración de la motilidad ocular extrínseca, desplazamiento del globo ocular. Existe afectación general con fiebre y en los casos más evolucionado puede haber afectación leve de la visión. El diagnóstico requiere del estudio con TC o RM que evidenciará la colección del absceso que desplaza el contenido orbitario sin llegar a infiltrarlo. Su tratamiento requiere el uso precoz de antibióticos, asociados a corticoides y vasoconstrictores nasales; así como el drenaje quirúrgico. Representa alrededor de un 4-14 % de las complicaciones orbitarias. Aparece oftalmoplejía completa y disminución de la agudeza visual. Pueden llegar a desarrollar un síndrome del ápex orbitario. El diagnóstico se realizará mediante TC y RM. El manejo incluye el uso de antibióticos, asociados a corticoides tópicos nasales y vasoconstrictores nasales. Se requiere además de un drenaje quirúrgico urgente endoscópico o externo para evitar la ceguera, pues la falta de aporte vascular eficaz al nervio óptico por más de 90 minutos provoca lesiones irreversibles. Constituye alrededor del 1% de las complicaciones orbitarias. Su origen suele estar en los senos etmoidal y esfenoidal con afectación de la vena oftálmica y tromboflebitis del seno cavernoso. Puede desencadenar fenómenos embólicos sépticos, con meningitis y abscesos cerebrales. El germen responsable más frecuente es el estafilococo. Se describe en el apartado de complicaciones intracraneales. Complicaciones Intracraneales: (Ver tabla No 3) TABLA No 3 Meningitis Pacientes con fiebre, cefalea, signos meníngeos, rigidez nucal y cambios en el status mental.

9 PÁGINA 9 DE 14 Osteomielitis del hueso frontal Absceso epidural Empiema subdural Absceso cerebral Generalmente está asociado a aparición de trayectos fistulosos a piel en región frontal. Los pacientes presentan dolor frontal, cefalea, fotofobia, fiebre, letargia, nauseas, vómito. Pacientes con papiledema, signos de focalización neurológica, cefalea, letargia, nauseas y vómito Se caracteriza clínicamente por presencia de fiebre, cefalea severa, irritación meníngea, déficit neurológico progresivo, convulsiones, signos y síntomas de hipertensión endocraneana (vómito, papiledema). Cefalea unilateral, rigidez nucal, cambios en el status mental, vómito, déficit neurológico con signos de focalización, convulsiones, compromiso del tercer y sexto pares craneales, papiledema DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Se debe hacer diagnóstico diferencial con cuadros de Rinosinusitis Fúngica, poliposis nasal o masas intranasales que causen obstrucción nasal. EXAMENES PARACLÍNICOS Endoscopia Nasal: La endoscopia nasal es un examen que se realiza utilizando un lente rígido, que nos permite explorar de una manera muy detallada las estructuras nasosinusales y en particular el meato medio y receso esfenoetmoidal. También es muy útil para la toma de cultivos a nivel del meato medio. Las indicaciones para realizar una endoscopia nasal son las siguientes: pacientes con síntomas muy severos; pacientes con complicaciones orbitarias o intracraneales de la sinusitis, pacientes inmunocomprometidos y pacientes con síntomas recurrentes. Cultivo: En la mayoría de los casos de pacientes con RSAB y RSC no es necesario tomar cultivos, debido a que los estudios han demostrado que en más del 90% de los casos, estas son causadas un grupo específico de bacterias que ya están identificadas y por lo tanto no es necesario tomar cultivos de rutina. Sin embargo en algunos casos seleccionados es indispensable la toma de cultivos. Esto incluye pacientes con síntomas severos que no responden a tratamiento médico convencional, pacientes con complicaciones orbitarias o intracraneales y en todos los pacientes inmunocomprometidos ya que estos casos suelen ser causados por gérmenes atípicos (gram negativos y hongos) que se salen del esquema convencional de manejo. Anteriormente los cultivos se tomaban a través de una punción maxilar, sin embargo este es un procedimiento invasivo y molesto para el paciente. Los cultivos tomados de la cavidad nasal no son específicos y por lo tanto no se recomiendan. Actualmente los cultivos se deben tomar directamente del meato medio durante una endoscopia nasal. Este es un examen bien tolerado y con alta sensibilidad y especificidad. Se considera que una concentración de más de ufc/ml de una muestra obtenida de esta

10 PÁGINA 10 DE 14 manera es positiva y amerita un tratamiento específico de acuerdo al antibiograma. (3) PLAN DE MANEJO El manejo sintomático de la Rinosinusitis incluye el uso de analgésicos como por ejemplo el acetaminofén, o los antiinflamatorios no esteroideos solos o asociados a un opioide. También se utilizan antihistamínicos asociados o no a descongestionantes y corticoides tópicos como por ejemplo la Mometasona y la Fluticasona. Existen varios estudios en la literatura mundial que demuestran que la mayoría de los casos de sinusitis aguda son de origen viral y por lo tanto se resuelven sin necesidad de tratamiento antibiótico. Sin embargo existen reportes que muestran que entre un 85 a 98% de los casos de Rinosinusitis agudas valorados por médicos generales en los servicios de urgencias salen con una fórmula médica que incluye un antibiótico (9). Esta conducta se debe evitar ya que el uso indiscriminado de antibióticos favorece la aparición de cepas resistentes. En nuestra opinión solo se deben utilizar antibióticos en pacientes con síntomas específicos muy severos que incluyan una cefalea frontofacial y una rinorrea francamente mucopurulenta, la cual no responde a tratamiento médico conservador y tenga una duración mayor a 10 días. Como excepción a esta regla, estarían los pacientes que están inmunocomprometidos en quienes tempranamente iniciamos antibióticos específicos de acuerdo a los resultados de los cultivos. Si se cumplen los criterios mencionados para utilización de antibióticos, estos se deben prescribir teniendo en cuenta los microorganismos más frecuentemente encontrados en las diferentes situaciones clínicas (RSA, RSC o pacientes inmunocomprometidos), de acuerdo con lo que ya mencionamos en la sección de etiología. (28, 29,30). Los gérmenes más frecuentes tanto en la RSA y RSC son S. pneumoniae, H. influenzae, and M. catarrhalis y por lo tanto los antibióticos que se formulen deben cubrirlos. En la mayoría de los casos es razonable iniciar un esquema a base de Amoxacilina a dosis adecuadas y por un periodo mínimo de 2 semanas que puede llegar a ser de hasta 4 a 8 semanas en cada caso (ver tabla No 1). Sin embargo, si el paciente no responde a este esquema, se debe sospechar la presencia de gérmenes resistentes y/o productores de B- lactamasa que van a requerir un esquema diferente que asocien inhibidores de la B- lactamasa como podrían ser Amoxacilina con Acido Clavulánico y Ampicilina Sulbactam. (28, 31,32). En pacientes con conocida alergia a la penicilina se pueden utilizar antibióticos como por ejemplo Macrolidos, Quinolonas (Levofloxacina, Moxifloxacina) y claritromicina. En mujeres embarazadas normalmente se recomienda el uso de Amoxacilina que es un medicamento que ha demostrado seguridad en este tipo de situación. En pacientes con Rinosinusitis Crónica el manejo inicial se debe hacer con antibióticos que cubran gérmenes productores de B- lactamasas y anaerobios. Estos incluyen Amoxacilina asociado a Acido Clavulánico, Ampicilina Sulbactam y las Quinolonas, por un tiempo de 4 a 8 semanas. Los pacientes que no respondan a este esquema podrían beneficiarse de un antibiótico específico basado en un cultivo, y si no responde a esto se deben considerar potenciales candidatos para cirugía.

11 PÁGINA 11 DE 14 TABLA 1. Antibiótico Dosis pediátrica Dosis Adulto 90mg/Kg/día Primer línea de tratamiento - Amoxicilina 500mg cada 8 horas/ 1 gramo cada 12 horas Segunda línea de tratamiento - Amoxicilina Clavulanato - Azitromicina - Clindamicina - Levofloxacina -90mg/Kg/día -10mg/Kg/día1er día luego 5mg/Kg/ día de 2 a 5 días - 20mg/Kg/día No se recomienda en niños -1 gr cada 12 horas -500mg día de 3 a 5 días -300mg cada 8 horas - 500mg día MANEJO QUIRURGICO: La cirugía está indicada en los pacientes que cumplen los criterios de Rinosinusitis Crónica que ya fueron mencionados. 1. Rinosinusitis Crónica 2. Rinosinusitis Fúngica 3. Mucocele 4. Absceso subperióstico ( Enfermedad de Pott) 5. Complicaciones orbitarias 6. Complicaciones intracraneales Principios de cirugía La cirugía para manejo de la Rinosinusitis Crónica, es una cirugía que se realiza con el fin de dar una adecuada ventilación y drenaje a los senos paranasales. Tiene como ventajas respecto a las cirugías tradicionales (Cadwell Luc), que es una cirugía con menos morbilidad, asociada a menor dolor, y se trata de un procedimiento ambulatorio. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN El paciente con cuadro de Rinosinusitis Aguda y Crónica que ingresa por el servicio de urgencias es evaluado en triage de donde se envían a valoración y manejo de urgencias por Médico General u otorrinolaringología Dependiendo de la severidad del cuadro puede continuar en manejo en nuestra institución o en otra si cuentan con el soporte técnico y médico. CRITERIOS DE EGRESO

12 PÁGINA 12 DE 14 Pacientes con mejoría clínica, no presencia de fiebre, no signos ni síntomas de complicaciones, junto con la posibilidad de seguimiento en la consulta externa. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA En el HUSI se manejan casos de alta complejidad. A nuestra institución podrán ser referidos pacientes con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central originadas por una sinusitis aguda. Igualmente en casos tratados extrainstitucionalmente que evoluciones de manera tórpida. En casos de baja complejidad o cuando la patología de base se haya controlado, el paciente será contrarreferido a su EPS para continuar los controles ambulatorios. En casos de alta complejidad, el seguimiento se continuará realizando en el HUSI hasta que la patología de base se haya controlado satisfactoriamente. INDICADORES DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS Ver anexo indicadores de adherencia Guías de Otorrinolaringología y cirugía maxilofacial. FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO DE RSA Gripa que no mejora después de 10 días Dolor frontofacial EXAMEN FISICO Evidencia de rinorrea purulenta Manejo antibiótico durante 10 RSC Síntomas inflamatorios nasosinusales que persisten por más de 12 semanas. - dolor frontofacial que aumenta con la inclinación de la cabeza, rinorrea purulenta, obstrucción nasal o hiposmia. CULTIVO -Síntomas severos que no responden a tratamiento médico convencional -Complicaciones orbitarias o intracraneales - Todos los pacientes inmunocomprometidos TAC SPN 6 a 8 semanas después del último manejo antibiótico. Nasosinuscopia

13 PÁGINA 13 DE 14 Hallazgos Patológicos Cirugía endoscópica funcional de SPN BIBLIOGRAFÍA 1. Benninger M, Ferguson B, Hadley J, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(suppl): S1-S Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, et al. Health care expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Executive Summary. Sinus and allergy health partnership, Otolaryngology Head and Neck Surgery January 2004; 130 number 1, suppl PROF HEINS R STAMBERGER, MD, DAVID W. KENNEDY,MD, Paranasal Sinuses:Anatomic Terminology and Nomenclature, Faculty Of The Anatomic Terminology Group. 5. Clinical practice guideline:management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: Wald, EA, Dashefsky, B, Byers, C, et al. Frecuency and severity of infections in day care. J Pediatr 1988;112: Furukawa, CT. The role of allergy in sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Shapiro, GG. The role of nasal airway obstruction in sinus disease and facial development. J Allergy Clin Immunol 1988;82: Williams JW Jr, Simel DL, Roerts L, et al. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992;117(9): Anon J, Jacobs M, Poole M, et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(1-45) 11. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head and Neck Surg 1997;117 (suppl):s1-s Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis. Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. Update Lanza D. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: Brook I, Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2007) 71, Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngology Head and Neck Surgery. December 2004; 131 number 6, suppl Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis. Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. Update Acute Bacterial Sinusitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Acute Bacterial Sinusitis in children 1 through 17 years of age, Guideline 16, pages 1-17, July 7,

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