DOLOR DE HOMBRO EN EL HEMIPLEJICO. Dra. G. Sánchez Ponce Médico Rehabilitador Hospital. Dr. Moliner

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1 DOLOR DE HOMBRO EN EL HEMIPLEJICO Dra. G. Sánchez Ponce Médico Rehabilitador Hospital. Dr. Moliner

2 Incidencia El dolor de hombro es un problema frecuente en las personas que sufren un ictus (tanto en Ictus isquémicos como hemorrágicos). La incidencia según estudios varia del 48% al 84% (Najenson et al. 1971, Poulin de Courval et al. 1990). La mayor incidencia ocurre a los 2-3 meses después del ictus, pero puede ocurrir en la fase aguda (2 primeras semanas). Más frecuente en hemiplejias espásticas y cuando existe heminegligencia (Kaplan 1995).

3 Importancia El dolor de hombro influye negativamente en los resultados funcionales del tratamiento rehabilitador: Aumenta el grado de discapacidad (capacidad de transferencias y AVD). Dificulta la recuperación funcional de la extremidad superior. En ocasiones puede interferir el sueño. (Risk et al. 1984, Wanklyn et al and Roy et al. 1996)

4 Etiopatogenia 1. Subluxación del hombro Fase inicial (flácida): la musculatura del hombro (manguito rotador) no realiza la función de sujección. Puede ser causa de dolor, capsulitis o tracción sobre el plexo braquial (Kinger et al. 1993). Importancia del tratamiento postural. Evitar maniobras traumáticas.

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6 2. Espasticidad. Mayor incidencia de dolor de hombro en hemiplejias espásticas que flácidas (Ouwenaller et al. 1986). Aparición de patrón sinérgico, crea un disbalance muscular. Retracción y descenso escapular, rotación interna y addución del hombro. Acortamientos musculares, disminución del BA.

7 (Espasticidad) Los 2 músculos principalmente afectados son el subescapular (limitación dolorosa de R. externa) y el pectoral mayor (limitación dolorosa de la abducción). Capsulitis adhesiva (limitación en todo el arco de movimiento) como una de las causas más frecuentes de dolor de hombro.(bohannon et al. 1986, Eto et al. 1980, Fugl-Meyer et al. 1975, Risk et al. 1984)

8 3. Alteración del manguito rotador Como causa de dolor al igual que en resto de la población. Pueden estar presente previamente, como lesiones asintomáticas. En algún caso puede mejorar con infiltración subacromial de anestésico (Joint. 1992). Evidencia limitada como posible causa de dolor.

9 4. Síndrome hombro-mano, Distrofia simpáticorefleja o Síndrome de dolor loco-regional complejo. Etiología desconocida (hay muchas teorías). Incidencia después del ictus (12-34%) en función del tiempo de evolución. Tipos: Dolor loco-regional complejo tipo I (hay un hecho nocivo conocido, o inmovilización de una articulación). Tipo II o causalgia: cuando se asocia a lesión de N periférico.

10 (Síndrome hombro-mano) Características clínicas: 1. Estadio 1: dolor persistente, que empeora con la movilización, edema en mano e hiperestesia. Piel con aumento de Tª y enrojecimiento. 2. Estadio 2: Aparecen primeros cambios distróficos, alteraciones vasomotoras, hiperhidrosis. Piel fría y cianótica. Se inicia la rigidez articular. 3. Estadio 3: Fase atrófica. Cambios distróficos. Con limitaciones articulares marcadas (capsulitis de hombro, en las articulaciones de la mano). El dolor y los cambios vasomotores son menos frecuentes.

11 (Síndrome hombro-mano) Diagnóstico Diagnóstico clínico. La Radiología simple: muestra cambios de osteoporosis periarticular, patrón moteado (en fases tardías).

12 (Síndrome hombro-mano) Termografia: demuestra un aumento de Temperatura en las primeras fases. Muy poco específica, no es útil. Gammagrafia con tecnecio en 3 fases: En la 3º fase muestra una imagen característica de hipercaptación o fijación ósea difusa.

13 TRATAMIENTO No esta claro cual es el mejor tratamiento por la etiología multifactorial. Tratamiento postural con el objetivo: Mantener una subluxación. buena posición del hombro, evitando la Prevenir el desarrollo de hipertonia, evitar posturas anómalas. Evitar el sling: Rev. Cochrane: existe insuficiente evidencia de que el sling previene la subluxación y disminuye el dolor. Aumenta el patrón flexor, contribuye a la formación de contracturas y acortamientos, alteración de la imagen corporal. Solo en casos seleccionados (transferencias/bipedestación en brazos muy flácidos). El mejor método de soporte está por determinar.

14 (Tratamiento) TRATAMIENTO POSTURAL Posición en cama horizontal, sin elevación de la cabecera. Cambios posturales cada 3 horas para la prevención de las UPP, junto con otras medidas: colchones antiescaras,, limpieza y protección de la piel, parches protectores,.. Evitar deformidades ortopédicas (contracturas y acortamientos musculares): férulas antiequino, evitar addución y rotación interna del MS pléjico.

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21 (Tratamiento) Técnicas fisioterápicas Terapias con movilizaciones intensas con el fin de aumentar el BA, están contraindicadas por aumentar el dolor Evidencia moderada (1b). Ejercicios y estiramientos libres de dolor. Método Bobath (actúa sobre el tono muscular, favorece patrones normales de movimiento,..) evidencia moderada (1b) en mejoría del dolor.

22 (Tratamiento) Tratamiento farmacológico Se inicia con analgésicos menores. Se pueden usar antiespásticos. AINES: disminuyen el dolor y mejoran el BA. Evidencia limitada (2). Infiltración subacromial con corticoesteroides: no mejoran el dolor, ni el BA. Evidencia moderada (1b). Infiltración con toxina botulínica (en subescapular, pectoral) disminuyen el dolor y mejoran el BA. Evidencia moderada (1b).

23 (Tratamiento) Técnicas de electroterapia: No hay evidencia de mejoría con el US. FES (estimulación eléctrica funcional). Escasa evidencia en mejoría del dolor, mejoría de la función y disminución de la subluxación.

24 (Tratamiento) Tratamiento del Síndrome Hombro-mano: Medidas de prevención. Tratamiento fisioterápico y de terapia ocupacional. Termoterapia y TENS. Analgésicos, AINES. Tratamiento con Corticoides vía oral (Evidencia moderada, 1b). Calcitonina (Evidencia limitada, nivel 2) se utiliza como efecto analgésico en las primeras fases. Tratamiento dolor neuropático (gabapentina, pregabalina, amitriptilina). Bloqueos del ganglio simpático, bloqueos con guanetidina, tratamiento quirúrgico (simpatectomia).

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