Manual práctico de traumatología y ortopedia en pequeños animales

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1 PEQUEÑOS ANIMALES Manual práctico de traumatología y ortopedia en pequeños animales Autor: José María Carrillo Poveda, Mónica Rubio Zaragoza Presentación: tapa dura Formato: 20 x 28 cm Páginas: 432 Ilustraciones: en color Edición: 2013 ISBN: Un texto completo, práctico y de fácil lectura, donde se aprecia su gran utilidad diaria en los diferentes problemas ortopédicos que debe enfrentar el profesional. Este manual cubre el diagnóstico, etiología y tratamiento de las enfermedades que afectan al aparato locomotor en pequeños animales. Promete ser un nuevo best seller del autor. Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I. Junín 917 Piso 1º A C1113AAC Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina Tels.: (54-11) FAX: (54-11) info@inter-medica.com.ar ventas@inter-medica.com.ar com.ar

2 Contenido Sección I. Aspectos generales Estructura del tejido óseo y recuerdo anatómico Biomecánica y mecanismo de las fracturas Consolidación de las fracturas Reducción de fracturas y sistemas de fijación Fracturas y luxaciones vertebrales Evaluación de la claudicación no traumática Evaluación y manejo perioperatorio de la fractura Control del dolor en traumatología Sección II. Abordajes quirúrgicos de interés en ortopedia y traumatología veterinarias Abordaje de la escápula y el hombro Abordaje del brazo y el codo Abordaje del antebrazo, el carpo y el metacarpo Abordaje de huesos de la pelvis Abordaje del fémur y la rodilla Abordaje de la pierna, el tarso y el metatarso Abordaje de la columna Abordaje de la mandíbula Sección III. Nuevas terapias en traumatología y ortopedia La ingeniería tisular en traumatología Sección IV. Casos clínicos de miembro anterior Caso clínico 1: Fractura diafisaria de húmero en un perro Caso clínico 2: Fractura de húmero en un gato Caso clínico 3: Fractura crónica transversa de húmero en un felino Caso clínico 4: Fractura oblicua de húmero en un felino Caso clínico 5: Fractura de epicóndilo lateral del húmero Caso clínico 6: Doble fractura de cúbito y radio en un felino Caso clínico 7: Fractura bilateral de la apofisis estiloides cubital con subluxación carpiana en un cachorro Caso clínico 8: Fractura diafisaria distal de cúbito y radio en un cachorro de raza toy Caso clínico 9: Luxación del hueso carporradial Caso clínico 10: Fractura de cúbito y radio asociada a fractura de metacarpianos de extremidad contralateral Caso clínico 11: Artrodesis de carpo Sección V. Casos clínicos de miembro posterior Caso clínico 1: Fractura ilíaca en un perro Caso clínico 2: Fractura múltiple de cadera Caso clínico 3: Luxación de cadera Caso clínico 4: Artroplastia de cabeza femoral Caso clínico 5: Fractura de fémur y luxación de cadera en un perro Caso clínico 6: Fractura antigua trocantérica asociada a fractura femoral en otro miembro Caso clínico 7: Fractura diafisaria de fémur Caso clínico 8: Fractura bilateral de fémur Caso clínico 9: Fractura epifisaria distal (Salter-Harris I) de húmero y conminuta de fémur en un gatito Caso clínico 10: Fractura diafisaria de fémur Caso clínico 11: Fractura distal de fémur Caso clínico 12: Fractura de astrágalo Caso clínico 13: Subluxación tibiotarsiana Sección VI. Casos clínicos de mandíbula y columna Caso clínico 1: Fractura mandibular en un cachorro Caso clínico 2: Fractura de cuerpo de la mandíbula Caso clínico 3: Manejo de fractura vertebral en animal polifracturado Caso clínico 4: Fractura de mandíbula y cuello de escápula Caso clínico 5: Fractura de axis en un perro Caso clínico 6: Fractura de cuerpo vertebral de L4 y lámina de L3 Caso clínico 7: Subluxación de L1-L2 en un perro Caso clínico 8: Fractura de cuerpo vertebral de L5 en un gato Sección VII. Complicaciones y resolución Caso clínico 1: Fractura abierta de mandíbula rostral con descolgamiento y retraso de la unión ósea Caso clínico 2: Osteomielitis y no unión de radio Caso clínico 3: No unión de húmero con osteomielitis Caso clínico 4: Desviación valga carpiana como consecuencia de una mala unión Caso clínico 5: Fractura de fémur bilateral con complicación por migración de implante Caso clínico 6: Fractura múltiple de tibia Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I. Junín 917 Piso 1º A C1113AAC Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina Tels.: (54-11) FAX: (54-11) info@inter-medica.com.ar ventas@inter-medica.com.ar com.ar

3 Evaluación de la claudicación no traumática 93 Mención aparte merece la aparición de técnicas encaminadas a la modificación mecánica de las fuerzas de carga en la articulación femorotibial. Entre ellas, la osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO, tibial plateau leveling osteotomy), 22 el avance de la tuberosidad tibial (TTA, tibial tuberosity advancement) 23 y la osteotomía tibial triple (TTO, triple tibial osteotomy) 24 son las más notables. Junto con la descripción de estas técnicas, se impulsó una nueva tendencia en el tratamiento de la reparación del ligamento cruzado anterior. Demostrada su eficacia, su popularidad se asentó en la buena evolución en el largo plazo, ya que se creía que tenían un efecto menor sobre la degeneración del cartílago y amortiguaban el desarrollo de la artrosis. Esto contribuyó con una moda quirúrgica en el tratamiento de la rotura del LCA en el perro, por lo que las técnicas más clásicas se empezaron a catalogar como inferiores. Actualmente, parece que no todo lo que se creía en cuanto a los resultados de las técnicas de osteotomía era cierto, y que los resultados funcionales en el corto y largo plazo son discutibles. Esto ha hecho que las antiguas técnicas extracapsulares hayan vuelto a tener una aplicación, avaladas por nuevos trabajos que demuestran su buen resultado. 25 La controversia por lo tanto está abierta, ya que no se ha demostrado una supremacía clara de ninguna de las técnicas sobre las otras. No obstante, el LCA es una patología que merece más tiempo de estudio antes de lograr un consenso en cuanto a su tratamiento y pronóstico. Las técnicas utilizadas son innumerables y, por ello, remitimos al lector a textos más especializados para su documentación. Enfermedad articular El diagnóstico y el tratamiento de los procesos articulares son aspectos muy importantes en la práctica ortopédica veterinaria. Muchas enfermedades articulares se manejan más en forma médica que quirúrgica (tabla 6-1). 5, 6 Los pacientes con enfermedad articular, por lo común, llegan a la consulta con antecedentes de claudicación o anormalidades ambulatorias. Cuando el dolor articular es intenso el animal puede negarse a caminar, gime cuando se lo moviliza o explora, y se dificulta la diferenciación de la enfermedad articular de otras condiciones musculoesqueléticas y neurológicas causantes de dolor. Los signos clínicos pueden incluir fiebre cíclica, rigidez, dolor de cuello y renuencia a la actividad. Muchos animales afectados se presentan con antecedentes indefinidos de apetito reducido, debilidad o fiebre sin claudicación aparente. La palpación minuciosa de los músculos, los huesos y las articulaciones de cada miembro es importante. 26 La radiografía es una herramienta importante de diagnóstico, pero a su vez limitada. Muchos de los cambios óseos asociados con enfermedades articulares degenerativas y erosivas inmunes no se reconocen durante semanas o meses Tabla 6-1. Clasificación de las artropatías en pacientes caninos y felinos Inflamatorias infecciosas no infecciosas no inflamatorias Bacterias Erosivas Enfermedad articular degenerativa Rickettsias Artritis reumatoidea Trauma Espiroquetas Poliartriris progresiva crónica felina Neoplasia Hongos Micoplasmas Leishmania Poliartritis erosiva del Greyhound Artropatía proliferativa perióstica no erosivas Poliartritis inmunomediada idiopática Poliartritis inducida por inflamación crónica Sinovitis plasmacítica-linfocítica Lupus eritematoso sistémico

4 94 Manual práctico de traumatología y ortopedia en pequeños animales después del comienzo de la patología. Si bien, los hallazgos positivos contribuyen con el diagnóstico, los negativos deberían interpretarse con cautela. 27 Otro método diagnóstico muy útil es la recolección y el análisis de líquido sinovial. Es de máximo valor para confirmar la presencia de enfermedad dentro de una articulación y diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. La recolección y el análisis del líquido sinovial también pueden rendir información referida a un diagnóstico específico. 27 Enfermedades articulares inflamatorias infecciosas Las enfermedades infecciosas que pueden cursar con claudicación son frecuentes en los animales de la zona mediterránea y el sur de España. Entre ellas, las que más problemas presentan y las más fecuentes son: Borreliosis o enfermedad de Lyme Las espiroquetosis transmitidas por garrapatas son un grupo de enfermedades que afectan a seres humanos y animales en todo el mundo. Pueden dividirse en la enfermedad de Lyme, cuyos agentes causales son las garrapatas Ixodes spp, y la fiebre recurrente, que es provocada por garrapatas blandas. Ellas producen una artritis que comienza primero en la articulación más cercana a la picadura de la garrapata. Se ha demostrado que la liberación de citocinas proinflamatorias, especialmente interleucina 8 (IL-8), desempeña un papel importante en la patogénesis de la artritis aguda. Los cambios histopatológicos de las articulaciones son progresivos. La poliartritis crónica no erosiva es la afección principal tras una infección prolongada y puede persistir a pesar del tratamiento antibiótico. 28 Las principales alteraciones clínicas son claudicación, fiebre, linfadenopatía y anorexia. 27 Brucelosis La brucelosis canina es causada por Brucella canis. Además de los típicos signos reproductivos, la enfermedad incluye claudicación provocada por localización de Brucella en los discos intervertebrales y la consecuente discoespondilitis, que cursa con dolor vertebral, paresia posterior y ataxia, si se desarrolla compresión medular (fig. 6-22). 28 A B Figura A, Imagen radiográfica de una discoespondilitis en la articulación lumbosacra de una perra de 6 años (a). Nótense las lesiones y la degeneración ósea en la zona articular (flecha). B y C, Imágenes de la misma lesión por TAC en corte axial (B) y corte longitudinal (C), en las que puede apreciarse con más detalle la lesión. (La figura continúa en la pág. siguiente) c

5 Evaluación de la claudicación no traumática 95 d E Figura 6-22 (cont.). D y E, Reconstrucción en 3D con eliminación de cortical proximal para ver la lesión en el hueso en corte axial (D) y corte longitudinal (E). (Cortesía de la Dra. Paula Cava, Technology Animal Center.) Ehrlichiosis/rickettsiosis La poliartritis puede ser causada por rickettsias (por ej., Rickettsia rickettsii o Ehrlichia sp). Este tipo de bacterias intracelulares obligadas producen claudicación y disfunciones neurológicas que afectan uno o más miembros, rigidez muscular, marcha afectada, renuencia a levantarse, lomo arqueado e hinchazón y dolor articulares. A menudo, se notifican poliartritis o meningoencefalitis caracterizada por una respuesta inflamatoria predominantemente neutrófila y, en general, acompañada de fiebre. Pueden encontrarse mórulas en el líquido sinovial o el LCR. Los perros afectados tienden a mostrar una variedad de manifestaciones clínicas, que abarcan fiebre, petequias, linfadenopatía, signos neurológicos, edema facial o de los miembros y neumonitis. Las anormalidades hematológicas, incluida la trombocitopenia, son habituales. El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados de la serología. Enfermedades articulares no infecciosas/inmunomediadas Las enfermedades articulares inmunomediadas del perro son de naturaleza inflamatoria, y no séptica. Se han reconocido dos tipos clínicos: el erosivo, que por lo general se evidencia con pérdida de las superficies articulares y destrucción del cartílago articular, y el no erosivo, en el que el cartílago articular no suele estar muy afectado. 30 Los complejos inmunes integran la patogénesis de ambos tipos de artritis inmune en el perro. En el tipo erosivo, los complejos se denominan con frecuencia factores reumatoideos. Estas unidades inmunes se componen de IgG alterada del huésped que sirve como antígeno, IgM del huésped que se produce como respuesta a la IgG antigénica, y complemento. Entre las artritis articulares inmunomediadas más frecuentes se destacan: d Enfermedad articular inmunomediada no erosiva. d Lupus eritematoso sistémico. d Enfermedad articular inmunomediada erosiva (causada principalmente por infecciones estreptocócicas y micobacterias). Los componentes autoinmunes son factores importantes en el inicio, el desarrollo y la perpetuación del proceso patológico erosivo. Las reacciones inflamatorias que acompañan la fagocitosis de los complejos inmunes son responsables de la liberación de sustancias que producen la destrucción del cartílago articular y la perpetuación de la enfermedad articular. Estos inmunocomplejos se forman entre la IgG del huésped alterada de forma estructural y el anticuerpo IgM que se produce en repuesta a la IgG alterada. El tratamiento suele encaminarse a modular el tipo de respuesta inmune, variando según la causa.

6 164 Manual práctico de traumatología y ortopedia en pequeños animales Espina de la escápula Espina de la escápula Tejido subcutáneo Grasa y tejido subcutáneo Figura 9-3. Figura 9-4. Espina de la 6.'*-&#2(#1&# escápula (.)7'41&#!"#$%&'()*+# M.!"#+,+$%&-./(%.+# omotransverso Espina de la escápula M. deltoides M. deltoides (porción!"#0(1$+*2(.## escapular) 3'+%)*+-#(.)&'41&%5# Figura 9-5. Figura 9-6. Espina de la escápula M. deltoides M. supraespinoso M. supraespinoso M. infraespinoso M. infraespinoso Fosa supraespinosa Figura 9-7. Fosa infraespinosa Espina de la escápula Figura 9-8.

7 Abordaje caudolateral de la articulación del hombro 165 N. accesorio Fosa supraespinosa Espina de la escápula Fosa infraespinosa M. supraespinoso Figura 9-9. Figura N. supraescapular De esta manera, se pueden retraer hacia craneal los músculos trapecio y omotransverso, y hacia caudal el músculo deltoides en su porción escapular. En profundidad, se visualizan los músculos supraespinoso (craneal) e infraespinoso (caudal), que son elevados de su inserción en el cuerpo de la escápula para poder ser retraídos (figs. 9-7 y 9-8). Se debe tener cuidado en la elevación o transección proximal del músculo trapecio, ya que puede dañarse la zona de paso del nervio accesorio (fig. 9-9). En la parte más distal del abordaje, junto al acromion, se debe identificar y aislar el nervio supraescapular con el fin de no dañarlo en la disección (fig. 9-10). ABORDAJE CAUDOLATERAL DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO Sus indicaciones son el tratamiento de la osteocondritis de hombro, las luxaciones caudoventrales y las fracturas de la cavidad glenoidea. El animal se posiciona en decúbito lateral (fig. 9-11). Se inicia el abordaje con una incisión que se proyecta desde la parte distal de la espina de la escápula hasta la parte proximal de la diáfisis humeral (figs y 9-13). En un primer plano de disección, se retraen la grasa y la fascia subcutáneas con la piel. Posteriormente, se incide la fascia profunda en forma paralela al borde ventral de la espina de la escápula proyectándose entre los vientres musculares del deltoides acromial y escapular (fig. 9-14, línea de puntos). La retracción hacia craneal de los músculos braquiocefálico y omotransverso puede mejorar la visión entre los vientres del músculo deltoides y hace sencilla la disección entre ambos mediante una separación roma con tijera (fig. 9-15, línea ESQUEMA DEL ABORDAJE DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO de puntos). La colocación de un separador de Gelpi puede ayudar a la disección de los vientres del músculo deltoides, descubriendo la rama muscular del nervio axilar entre ambos (fig. 9-16). (El texto continúa en la pág. 167.)

8 274 Manual práctico de traumatología y ortopedia en pequeños animales Caso clínico 2: Fractura de húmero en un gato Juan Manuel Domínguez Pérez HISTORIA Y EXAMEN CLÍNICO Se presentó en la consulta un Gato común europeo macho, no castrado, de 8 meses, con una fractura oblicua corta del tercio distal de la diáfisis del húmero (fig. 18-6). A B Figura Imagen radiológica AP (A) y Lateral (B) de la fractura de húmero.

9 CASO CLÍNICO: Fractura de húmero en un gato 275 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La fractura se reparó empleando un sistema de fijación externa de tipo I unido a un clavo intramedular. En primer lugar, se redujo la fractura mediante la colocación de un clavo de 1,5 mm de diámetro en forma retrógrada. En el fragmento distal, se colocó un cerclaje de lazo debido a la existencia de una fisura en el hueso. La fijación de tipo I se realizó con tres clavos en el fragmento proximal y dos en el distal de 1,5 mm de diámetro, sujetos con rótulas mini SK a una barra lateral de 3,2 mm (fig. 18-7). Puede apreciarse el resultado estético externo en las imágenes posquirúrgicas (fig. 18-8). A Figura Imágenes radiológicas AP (A) y lateral (B) de la resolución de la fractura. Pueden observarse sus correctas alineación y reducción. B A B Figura A-C. Diferentes imágenes del resultado posoperatorio. Nótense las correctas alineación y funcionalidad de las articulaciones colindantes. C