Qué es el Formulario del CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Abridged?

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1 CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 018 Abridged Formulary Partial List of Covered Drugs FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 1. Este vademécum se actualizó el 01/01/018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Servicios para Miembros llamando al o, para los usuarios de TTY, , 08 a.m.-8 p.m., hora local, los 7 días a la semana, o visite christushealthplan.org. Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Este documento incluye apartial lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 01/01/018 Para abridgeda complete, el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 018, y de vez en cuando durante el año. H1189_MC437 Accepted 09/17/017 1

2 Qué es el Formulario del CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Abridged? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Para ver una lista completa de todos los medicamentos de receta cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 018 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 018 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario [o] añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 01/01/018. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, antihypertensive therapy. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 7. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 78. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de

3 cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) limita la cantidad de medicamento que cubrirá CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Por ejemplo, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) proporciona 31 por receta para CRESTOR. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO)? en la página 4 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Este documento incluye solamente una lista parcial de medicamentos cubiertos, así que puede que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubra su medicamento. Para mayor información, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si averigua que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: 3

4 Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO)? Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de especialidad]. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, [el medicamento de costo compartido más bajo] o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 7 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 7 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 4 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. 4

5 Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Cuya ventana transición afiliados ha expirado y son o bien de ser admitido en un entorno LTC o dando de alta un establecimiento de atención a largo plazo prevista una transición adicional se deben a llenar ese nivel de cambio de atención. Si bien inicialmente rechazar la reclamación como el miembro ya no es de acuerdo elegibles para la transición fechas de inscripción del plan, el farmacéutico es instruido para introducir un código de anulación para permitir que el proceso de transición a la oferta en consecuencia. Ediciones de recarga Los primeros no se apliquen de un establecimiento. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 4 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) El formulario abridged abajo proporciona información de cobertura acerca de also de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 78. Recuerde: Ésta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Si su receta no está en este formulario parcial, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la cubierta delantera y trasera. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, atorvastatin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 5

6 Lista de Abreviaciones B / D PA: Este medicamento con receta pueden estar cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario Enviado Describir el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, por favor llame a Servicio al Cliente. MO: Mail-Order. Este medicamento con receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestras farmacias de la red minorista. Considere el uso de pedidos por correo para su largo plazo manejador (mantenimiento) medicamentos (tales como medicamentos para la presión arterial alta). Farmacias de la red al por menor pueden ser más apropiados para las prescripciones de corto plazo manejador (como los antibióticos). PA: Autorización Previa. El plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubra el medicamento. QL: Cantidad Límite. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. ST: Paso de Terapia. En algunos casos, el Plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubra el medicamento B a menos que trate el Medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el medicamento B. A continuación, Número Tier De copago por un suministro de un mes en una farmacia de la red con participación en los costos estándar 1 Preferred Generic $4 Generic $10 3 Preferred Brand $35 4 Non-Preferred Brand $90 5 Specialty Drug Tier Usted paga 9 % del costo total 6

7 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 5 B/D PA; MO AMBISOME 5 B/D PA; MO amphotericin b 4 B/D PA; MO CANCIDAS 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane CRESEMBA INTRAVENOUS CRESEMBA ORAL fluconazole fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/00 ml 5 flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral MYCAMINE NOXAFIL ORAL nystatin oral suspension nystatin oral tablet ORAVIG SPORANOX ORAL SOLUTION terbinafine hcl oral voriconazole intravenous voriconazole oral ANTIVIRALS abacavir abacavir-lamivudine abacavirlamivudinezidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution 4 B/D PA; MO adefovir amantadine hcl APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION 7 5 cidofovir 5 B/D PA; MO COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG, 400 MG

8 DESCOVY didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 15 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 00 mg, 50 mg, 400 mg EDURANT EMTRIVA entecavir EPCLUSA (8 per 8 EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EVOTAZ famciclovir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium B/D PA; MO GENVOYA HARVONI (8 per 8 INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 00 MG INTELENCE ORAL TABLET 5 MG INVIRASE ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 5 MG KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine lamivudinezidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET lopinavir-ritonavir moderiba moderiba dose pack oral tablets,dose pack 00 mg (7)- 400 mg (7), 400 mg (7)- 400 mg (7) moderiba dose pack oral tablets,dose pack 600 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine NORVIR ODEFSEY oseltamivir PREZCOBIX 8

9 PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 00 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 00 mg, 400 mg ribasphere oral tablet 600 mg ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 00 mg (7)- 400 mg (7) ribasphere ribapak oral tablets,dose pack mg (8)-mg (8), mg (8)-mg (8), mg (8)-mg (8) ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 mg rimantadine SELZENTRY ORAL TABLET stavudine oral capsule STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 00 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 50 MG/0.5 ML TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 5 MG, 50 MG ; LA TRIUMEQ TRUVADA valacyclovir PA; MO; QL (30 per 30 valganciclovir VEMLIDY 9

10 VIDEX GRAM PEDIATRIC VIRACEPT ORAL TABLET VIREAD ZEPATIER (8 per 8 ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION 4 MO zidovudine CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram cefdinir cefepime cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, gram, 500 mg cefotetan injection cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram ceftriaxone injection recon soln 50 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg 10

11 cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWAB LE 4 MO 4 4 MO TEFLARO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin clarithromycin e.e.s. 400 oral tablet ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N ALINIA ORAL TABLET amikacin injection solution 500 mg/ ml atovaquone atovaquoneproguanil aztreonam injection recon soln 1 gram baciim bacitracin intramuscular BETHKIS 5 B/D PA; MO; QL (4 per 8 BILTRICIDE CAPASTAT 4 11

12 CAYSTON ; LA; QL (84 per 8 chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose clindamycin pediatric clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml COARTEM colistin (colistimethate na) dapsone daptomycin DARAPRIM 5 PA; MO EMVERM ethambutol gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 80 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml, 80 mg/100 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml hydroxychloroquine imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid injection 4 MO isoniazid oral ivermectin lincomycin linezolid intravenous 5 linezolid oral mefloquine meropenem intravenous recon soln 500 mg metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (1 per 8 neomycin paromomycin 4 MO PASER PENTAM 4 MO polymyxin b sulfate PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide 1

13 quinine sulfate rifabutin rifampin SIRTURO ; LA SIVEXTRO INTRAVENOUS STREPTOMYCIN SYNERCID 5 tinidazole TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in 0.5 % nacl tobramycin sulfate injection solution 5 ; QL (4 per 8 5 B/D PA; MO; QL (80 per 8 TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, 50 mg ; QL (9 per 30 ; QL (60 amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N MG/5 ML 13 BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram 5

14 oxacillin injection recon soln gram PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml 3 penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillintazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram, 40.5 gram QUINOLONES ciprofloxacin ciprofloxacin (mixture) ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 mg/100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral moxifloxacin oral ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline 4 MO doxy-100 doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 0 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 MO 14

15 doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet minocycline oral tablet extended release 4 hr morgidox oral capsule 50 mg 4 MO tetracycline VIBRAMYCIN ORAL SYRUP URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystal nitrofurantoin monohyd/m-cryst PRIMSOL 4 MO trimethoprim VANCOMYCIN vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg vancomycin oral capsule ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS dexrazoxane hcl intravenous recon soln 50 mg ELITEK KEPIVANCE leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg leucovorin calcium oral levoleucovorin intravenous solution 5 mesna MESNEX ORAL 5 XGEVA 5 B/D PA; MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE 5 B/D PA; MO adriamycin intravenous solution 0 mg/10 ml B/D PA 15

16 adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG B/D PA; MO 5 PA; MO (60 per 30 5 PA; MO ALECENSA (40 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 5 B/D PA; MO ALUNBRIG (180 per 30 anastrozole ARRANON 5 B/D PA AVASTIN 5 B/D PA; MO azacitidine 5 B/D PA; MO azathioprine B/D PA; MO azathioprine sodium B/D PA BAVENCIO 5 B/D PA; MO; LA BELEODAQ 5 B/D PA; MO bexarotene bicalutamide BICNU 5 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit BOSULIF ORAL TABLET 100 MG B/D PA; MO 5 PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 500 MG (30 per 30 busulfan 5 B/D PA BUSULFEX 5 B/D PA CABOMETYX 5 PA; MO; LA CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO cisplatin B/D PA; MO cladribine 5 B/D PA; MO clofarabine 5 B/D PA CLOLAR 5 B/D PA COMETRIQ 5 PA; MO COSMEGEN 5 B/D PA; MO COTELLIC 5 PA; MO; LA; QL (63 per 8 CYCLOPHOSPHA MIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule 3 B/D PA; MO B/D PA B/D PA; MO B/D PA; MO CYRAMZA 5 B/D PA; MO cytarabine B/D PA; MO 16

17 cytarabine (pf) injection solution gram/0 ml (100 mg/ml) dacarbazine intravenous recon soln 00 mg B/D PA; MO B/D PA; MO DARZALEX 5 B/D PA; MO; LA daunorubicin intravenous solution B/D PA decitabine 5 B/D PA; MO docetaxel intravenous solution 80 mg/4 ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous solution 50 mg/5 ml doxorubicin, pegliposomal 5 B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO DROXIA EMCYT EMPLICITI 5 B/D PA; MO epirubicin intravenous solution 00 mg/100 ml ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML B/D PA; MO 5 B/D PA; MO ERIVEDGE (30 per 30 ERWINAZE 5 B/D PA; MO ETOPOPHOS 4 B/D PA; MO etoposide intravenous B/D PA; MO exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 0 MG (1 per 1 (6 per 1 FASLODEX 5 B/D PA; MO FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 10 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fluorouracil intravenous solution.5 gram/50 ml 5 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO B/D PA; MO B/D PA; MO flutamide FOLOTYN INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/ ML (0 MG/ML) gemcitabine intravenous recon soln 1 gram 5 B/D PA; MO B/D PA; MO gengraf B/D PA; MO 17

18 GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG GILOTRIF ORAL TABLET 40 MG (60 per 30 (40 per 30 (30 per 30 GLEOSTINE HALAVEN 5 B/D PA; MO HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 440 MG 5 B/D PA; MO HEXALEN hydroxyurea IBRANCE (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA; QL (90 (30 per 30 idarubicin B/D PA ifosfamide intravenous recon soln 1 gram imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg B/D PA; MO 5 PA; MO (60 per 30 IMBRUVICA (10 per 30 IMFINZI 5 B/D PA; MO; LA INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO (10 per 30 IRESSA (30 per 30 irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml B/D PA; MO ISTODAX 5 B/D PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO (60 per 30 JEVTANA 5 B/D PA; MO KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 PA; MO KEYTRUDA 5 PA; MO KISQALI 5 PA; MO KISQALI FEMARA CO-PACK 5 PA; MO KYPROLIS 5 B/D PA; MO LARTRUVO 5 B/D PA; MO; LA LENVIMA 5 PA; MO letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit B/D PA; MO 18

19 LONSURF 5 PA; MO LUPRON DEPOT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (4 MONTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT- PED INTRAMUSCULA R KIT 11.5 MG, 15 MG 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 65 mg/5 ml 4 PA; MO megestrol oral tablet 4 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET MG (10 per 30 (30 per 30 melphalan hcl 5 B/D PA mercaptopurine methotrexate sodium B/D PA; MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution B/D PA B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 0 mg, 5 mg mitomycin intravenous recon soln 40 mg B/D PA; MO 5 B/D PA; MO mitoxantrone B/D PA; MO MUSTARGEN 4 B/D PA; MO mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium B/D PA B/D PA; MO 5 B/D PA; MO B/D PA; MO B/D PA; MO NEXAVAR 5 PA; MO; LA; QL (10 per 30 nilutamide NINLARO ORAL CAPSULE.3 MG NINLARO ORAL CAPSULE 3 MG NINLARO ORAL CAPSULE 4 MG (6 per 8 (4 per 8 (3 per 8 NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml 19

20 octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 00 mcg/ml, 50 mcg/ml ODOMZO 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 mg/0 ml 5 PA; MO B/D PA; MO paclitaxel B/D PA; MO PERJETA 5 B/D PA; MO POMALYST ; LA PROGRAF INTRAVENOUS 3 B/D PA; MO PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION 5 B/D PA; MO REVLIMID 5 PA; MO; LA RITUXAN 5 PA; MO RUBRACA ORAL TABLET 00 MG RUBRACA ORAL TABLET 300 MG 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 5 PA; MO; LA; QL (10 per 30 RYDAPT 5 PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 3 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL RECON SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet mg 3 B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 0 MG, 50 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO (30 per 30 (60 per 30 STIVARGA (84 per 8 SUTENT ORAL CAPSULE 1.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 5 MG, 37.5 MG 5 PA; MO (60 per 30 0

21 SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG (30 per 30 5 B/D PA; MO SYNRIBO 5 B/D PA; MO TABLOID tacrolimus oral B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG (180 per 30 (10 per 30 5 PA; MO; LA; QL (60 per 30 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 5 MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG TARGRETIN TOPICAL TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 00 MG 5 PA; MO (30 per 30 5 PA; MO (11 per 8 TECENTRIQ 5 B/D PA; MO; LA THALOMID 5 PA; MO thiotepa 5 B/D PA; MO toposar B/D PA; MO topotecan intravenous recon soln 5 B/D PA TORISEL 5 B/D PA; MO TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG TRELSTAR INTRAMUSCULA R SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 11.5 MG, 3.75 MG TRELSTAR INTRAMUSCULA R SYRINGE tretinoin (chemotherapy) 5 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO TRISENOX 5 B/D PA; MO TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML (0 MG/ML) 5 B/D PA; MO VELCADE 5 B/D PA; MO VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 3 PA; MO; LA 5 PA; MO; LA 1

22 VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincristine intravenous solution 1 mg/ml vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 5 PA; MO; LA; QL (4 per 180 B/D PA; MO B/D PA B/D PA; MO B/D PA; MO VOTRIENT (10 per 30 XALKORI ORAL CAPSULE 00 MG XALKORI ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; MO (60 per 30 XERMELO 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 XTANDI (10 per 30 YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) 5 B/D PA; MO YONDELIS 5 B/D PA; MO ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (5 MG/ML) 5 B/D PA; MO ZANOSAR 4 B/D PA; MO ZEJULA 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 ZELBORAF (40 per 30 ZOLINZA ZORTRESS 5 B/D PA; MO ZYDELIG (90 per 30 ZYKADIA (150 per 30 ZYTIGA ORAL TABLET 50 MG (10 per 30 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 00 MG, 400 MG, 800 MG APTIOM ORAL TABLET 600 MG BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG BRIVIACT INTRAVENOUS 4 MO BRIVIACT ORAL 4

23 carbamazepine oral capsule, er multiphase 1 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 1 hr carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam PA; MO DIASTAT 4 MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DILANTIN 30 MG divalproex oral capsule, delayed rel sprinkle divalproex oral tablet extended release 4 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) epitol ethosuximide felbamate oral suspension felbamate oral tablet fosphenytoin injection solution 100 mg pe/ ml FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg gabapentin oral capsule 400 mg gabapentin oral solution 50 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 1 MG, 16 MG GRALISE 30-DAY STARTER PACK GRALISE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 300 MG GRALISE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 600 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 4hr ; QL (1080 ; QL (360 ; QL (70 ; QL (160 ; QL (180 ; QL (135 3 PA; MO; QL (78 per PA; MO; QL (30 per 30 3 PA; MO; QL (90 per 30 4 MO 3

24 lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 4 hr LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG LYRICA ORAL CAPSULE 5 MG LYRICA ORAL CAPSULE 5 MG 4 MO 3 PA; MO; QL (180 per 30 3 PA; MO; QL (10 per 30 3 PA; MO; QL (90 per 30 3 PA; MO; QL (81 per 30 3 PA; MO; QL (70 per 30 LYRICA ORAL CAPSULE 300 MG LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 3 PA; MO; QL (60 per 30 3 PA; MO; QL (360 per 30 3 PA; MO; QL (40 per 30 3 PA; MO; QL (900 per 30 3 PA; MO 3 PA; MO oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital PA; MO phenytoin oral suspension 15 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution primidone roweepra oral tablet 1,000 mg, 750 mg roweepra oral tablet 500 mg SABRIL ; LA SPRITAM 4 MO tiagabine 4 MO 4

25 topiramate oral capsule, sprinkle topiramate oral tablet PA; MO 1 PA; MO valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOUS VIMPAT ORAL SOLUTION VIMPAT ORAL TABLET 3 zonisamide PA; MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN ; LA benztropine injection benztropine oral PA; MO bromocriptine 4 MO carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopaentacapone 4 MO entacapone NEUPRO pramipexole rasagiline ropinirole selegiline hcl tolcapone MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY almotriptan malate oral tablet 1.5 mg almotriptan malate oral tablet 6.5 mg dihydroergotamine injection dihydroergotamine nasal ; QL (4 per 8 ; QL (18 per 8 ergotamine-caffeine ; QL (8 per 8 frovatriptan ; QL (7 per 8 migergot naratriptan ; QL (18 per 8 rizatriptan ; QL (36 per 8 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 0 mg/actuation sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation sumatriptan succinate oral sumatriptan succinate subcutaneous cartridge sumatriptan succinate subcutaneous pen injector ; QL (18 per 8 ; QL (36 per 8 ; QL (18 per 8 ; QL (8 per 8 ; QL (8 per 8 5

26 sumatriptan succinate subcutaneous solution sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml ; QL (8 per 8 ; QL (8 per 8 zolmitriptan ; QL (18 per 8 MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 5 PA; MO; LA AUBAGIO 5 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet 3 mg donepezil oral tablet,disintegrating (1 per 8 4 MO galantamine GILENYA 5 PA; MO glatopa (30 per 30 memantine oral solution memantine oral tablet PA; MO PA; MO NAMENDA XR 3 PA; MO NAMZARIC 3 PA; MO NUEDEXTA rivastigmine rivastigmine tartrate TECFIDERA 5 PA; MO; LA tetrabenazine oral tablet 1.5 mg tetrabenazine oral tablet 5 mg (40 per 30 (10 per 30 TYSABRI 5 PA; MO; LA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen cyclobenzaprine oral tablet 4 PA; MO dantrolene LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION,000 MCG/ML, 500 MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML MESTINON ORAL SYRUP pyridostigmine bromide 3 B/D PA; MO 3 B/D PA tizanidine NARCOTIC ANALGESICS acetaminophencodeine oral solution 10-1 mg/5 ml PA; MO; QL (4500 per 30 6

27 acetaminophencodeine oral tablet mg, mg acetaminophencodeine oral tablet mg buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg PA; MO; QL (360 per 30 PA; MO; QL (180 per 30 ; QL (66 QL (66 per 30 ; QL (100 ; QL (5 BUTRANS 3 PA; MO; QL (4 per 8 codeine sulfate oral tablet duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml endocet oral tablet mg, 5-35 mg, mg PA; MO; QL (180 per 30 ; QL (4000 QL (000 per 30 PA; MO; QL (360 per 30 fentanyl citrate (10 per 30 fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr PA; MO; QL (10 per 30 hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodoneacetaminophen oral tablet mg, mg,.5-35 mg, mg, 5-35 mg, mg, mg hydrocodoneibuprofen oral tablet mg, 5-00 mg, mg PA; MO; QL (5550 per 30 PA; MO; QL (360 per 30 PA; MO; QL (50 per 30 hydromorphone (pf) ; QL (40 hydromorphone injection syringe mg/ml hydromorphone oral liquid hydromorphone oral tablet hydromorphone oral tablet extended release 4 hr 1 mg, 8 mg hydromorphone oral tablet extended release 4 hr 16 mg, 3 mg QL (100 per 30 PA; MO; QL (400 per 30 PA; MO; QL (180 per 30 PA; MO; QL (60 per 30 (60 per 30 ibuprofen-oxycodone PA; MO; QL (8 per 30 levorphanol tartrate PA; MO; QL (10 per 30 7

28 lorcet (hydrocodone) PA; QL (360 lorcet hd PA; QL (360 lorcet plus oral tablet mg PA; QL (360 lortab PA; QL (360 lortab 5-35 PA; QL (360 lortab PA; QL (360 methadone injection solution methadone oral solution 10 mg/5 ml methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg methadone oral tablet 5 mg morphine concentrate oral solution morphine intravenous syringe mg/ml morphine intravenous syringe 4 mg/ml morphine oral capsule, er multiphase 4 hr QL (150 per 30 PA; MO; QL (600 per 30 PA; MO; QL (100 per 30 PA; MO; QL (10 per 30 PA; MO; QL (40 per 30 PA; MO; QL (900 per 30 QL (1000 per 30 QL (500 per 30 PA; MO; QL (60 per 30 morphine oral capsule,extend.relea se pellets morphine oral solution PA; MO; QL (90 per 30 PA; MO; QL (900 per 30 morphine oral tablet PA; MO; QL (180 per 30 morphine oral tablet extended release 100 mg morphine oral tablet extended release 15 mg, 00 mg, 30 mg, 60 mg oxycodone oral capsule oxycodone oral concentrate oxycodone oral solution oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 0 mg, 30 mg oxycodone oral tablet 5 mg oxycodoneacetaminophen oral solution oxycodoneacetaminophen oral tablet mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg PA; MO; QL (60 per 30 PA; MO; QL (10 per 30 PA; MO; QL (360 per 30 PA; MO; QL (180 per 30 PA; MO; QL (100 per 30 PA; MO; QL (180 per 30 PA; MO; QL (360 per 30 PA; QL (1860 PA; MO; QL (360 per 30 8

29 oxycodone-aspirin PA; MO; QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg oxymorphone oral tablet 5 mg oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 3 PA; MO; QL (90 per 30 (60 per 30 PA; MO; QL (360 per 30 PA; MO; QL (180 per 30 PA; MO; QL (90 per 30 vicodin PA; MO; QL (360 per 30 vicodin es PA; MO; QL (360 per 30 vicodin hp PA; MO; QL (360 per 30 zamicet PA; QL (5550 NON-NARCOTIC ANALGESICS buprenorphinenaloxone sublingual tablet -0.5 mg ; QL (360 buprenorphinenaloxone sublingual tablet 8- mg butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml butorphanol tartrate injection solution mg/ml butorphanol tartrate nasal ; QL (90 ; QL (857 ; QL (48 ; QL (10 per 8 celecoxib diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical drops diclofenac sodium topical gel 1 % diclofenacmisoprostol ; QL (300 per 8 ; QL (1000 per 8 diflunisal etodolac fenoprofen oral tablet FLECTOR 4 PA; MO; QL (60 per 30 flurbiprofen ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen oral capsule 9

30 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 mg meclofenamate mefenamic acid meloxicam oral tablet 15 mg meloxicam oral tablet 7.5 mg ; QL (30 nabumetone nalbuphine injection solution 10 mg/ml nalbuphine injection solution 0 mg/ml naloxone injection solution naloxone injection syringe 1 mg/ml ; QL (00 ; QL (100 naltrexone naproxen oral suspension naproxen oral tablet naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 mg naproxen sodium oral tablet, er multiphase 4 hr NARCAN NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 4 MG/ACTUATION oxaprozin piroxicam ; QL ( per 8 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1-3 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8- MG ; QL (60 ; QL (360 ; QL (90 sulindac tolmetin oral capsule tolmetin oral tablet 600 mg tramadol oral tablet ; QL (40 tramadol oral tablet extended release 4 hr 100 mg, 00 mg tramadol oral tablet, er multiphase 4 hr 300 mg tramadolacetaminophen VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 % ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG PA; MO; QL (30 per 30 PA; MO; QL (30 per 30 ; QL (40 ; QL (1000 per 8 ; QL (30 ; QL (60 30

31 PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY MAINTENA amitriptyline PA; MO amoxapine aripiprazole oral tablet 10 mg aripiprazole oral tablet 15 mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet 0 mg aripiprazole oral tablet 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 15 mg ARISTADA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL SYRING 1,064 MG/3.9 ML ; QL (90 ; QL (60 ; QL (450 ; QL (60 ; QL (30 ; QL (180 ; QL (90 ; QL (60 5 ARISTADA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL SYRING 441 MG/1.6 ML, 66 MG/.4 ML, 88 MG/3. ML armodafinil 4 PA; MO atomoxetine bupropion hcl oral tablet bupropion hcl oral tablet extended release 1 hr 100 mg bupropion hcl oral tablet extended release 1 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 1 hr 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release 4 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 4 hr 300 mg ; QL (10 ; QL (90 ; QL (60 ; QL (90 ; QL (60 buspirone chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 0 mg citalopram oral tablet 40 mg ; QL (10 ; QL (60 ; QL (30 clomipramine 4 PA; MO 31

32 clonidine hcl oral tablet extended release 1 hr clorazepate dipotassium PA; MO clozapine oral tablet clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 1.5 mg, 5 mg desipramine desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 4 hr 100 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 4 hr 5 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 4 hr 50 mg ; QL (10 ; QL (480 ; QL (40 dexmethylphenidate dextroamphetamine oral capsule, extended release dextroamphetamine oral tablet dextroamphetamineamphetamine diazepam intensol PA; MO diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml) PA; MO diazepam oral tablet PA; MO doxepin oral 4 PA; MO duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg ; QL (180 ; QL (10 ; QL (90 ; QL (60 EMSAM ergoloid 4 MO escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 10 mg escitalopram oxalate oral tablet 0 mg escitalopram oxalate oral tablet 5 mg ; QL (60 ; QL (30 ; QL (10 eszopiclone 4 ST; MO; QL (30 per 30 FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 8 MG FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET MG FANAPT ORAL TABLET 4 MG FANAPT ORAL TABLET 6 MG 4 MO; QL (70 ; QL (90 ; QL (60 4 MO; QL (360 4 MO; QL (180 ; QL (10 3

33 FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK FAZACLO ORAL TABLET,DISINTE GRATING 150 MG, 00 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 4HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 10 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 0 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 40 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 80 MG fluoxetine oral capsule 10 mg fluoxetine oral capsule 0 mg fluoxetine oral capsule 40 mg fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) fluoxetine oral solution fluoxetine oral tablet 10 mg 4 MO; QL (8 per 8 4 ; QL (8 per 8 ; QL (30 ; QL (180 ; QL (90 ; QL (45 ; QL (40 ; QL (60 ; QL (4 per 8 ; QL (40 fluoxetine oral tablet 0 mg fluphenazine decanoate fluphenazine hcl fluvoxamine oral capsule,extended release 4hr 100 mg fluvoxamine oral capsule,extended release 4hr 150 mg fluvoxamine oral tablet 100 mg fluvoxamine oral tablet 5 mg fluvoxamine oral tablet 50 mg 4 MO; QL (90 4 MO; QL (60 ; QL (90 ; QL (360 ; QL (180 FORFIVO XL 4 MO; QL (30 GEODON INTRAMUSCULA R 4 MO guanidine haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HETLIOZ (30 per 30 imipramine hcl 4 PA; MO imipramine pamoate 4 PA; MO 33

34 INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 34 MG/1.5 ML, 78 MG/0.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 39 MG/0.5 ML 4 MO INVEGA TRINZA LATUDA ORAL TABLET 10 MG LATUDA ORAL TABLET 0 MG LATUDA ORAL TABLET 40 MG LATUDA ORAL TABLET 60 MG, 80 MG ; QL (30 ; QL (40 ; QL (10 ; QL (60 lithium carbonate lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml lorazepam intensol PA; MO lorazepam oral tablet PA; MO loxapine succinate maprotiline MARPLAN metadate er methamphetamine PA; MO methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic mg, 40 mg, 60 mg methylphenidate hcl oral solution methylphenidate hcl oral tablet methylphenidate hcl oral tablet extended release methylphenidate hcl oral tablet extended release 4hr methylphenidate hcl oral tablet,chewable mirtazapine oral tablet mirtazapine oral tablet,disintegrating modafinil PA; MO nefazodone nortriptyline NUPLAZID olanzapine intramuscular olanzapine oral tablet 10 mg olanzapine oral tablet 15 mg, 0 mg olanzapine oral tablet.5 mg olanzapine oral tablet 5 mg olanzapine oral tablet 7.5 mg ; QL (60 ; QL (30 ; QL (40 ; QL (10 ; QL (81 34

35 olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 15 mg, 0 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 5 mg olanzapinefluoxetine paliperidone oral tablet extended release 4hr 1.5 mg paliperidone oral tablet extended release 4hr 3 mg paliperidone oral tablet extended release 4hr 6 mg paliperidone oral tablet extended release 4hr 9 mg paroxetine hcl oral tablet 10 mg paroxetine hcl oral tablet 0 mg paroxetine hcl oral tablet 30 mg paroxetine hcl oral tablet 40 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 4 hr 1.5 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 4 hr 5 mg ; QL (60 ; QL (30 ; QL (10 ; QL (40 ; QL (10 ; QL (60 ; QL (41 ; QL (180 ; QL (90 ; QL (60 ; QL (45 ; QL (180 ; QL (90 paroxetine hcl oral tablet extended release 4 hr 37.5 mg PAXIL ORAL SUSPENSION ; QL (60 4 MO perphenazine phenelzine pimozide procentra protriptyline quetiapine oral tablet 100 mg quetiapine oral tablet 00 mg quetiapine oral tablet 5 mg quetiapine oral tablet 300 mg quetiapine oral tablet 400 mg quetiapine oral tablet 50 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 150 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 00 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 300 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 400 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 50 mg ; QL (40 ; QL (10 ; QL (90 ; QL (81 ; QL (60 ; QL (480 ; QL (160 ; QL (10 ; QL (81 ; QL (60 ; QL (480 35