Capítulo 1 Traumatismos óseos del hombro

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1 Capítulo 1 Traumatismos óseos del hombro Joseph A. Abboud, MD N. Douglas Boardman III, MD Fracturas de clavícula La clavícula, uno de los huesos fracturados con mayor frecuencia, sufre el 2,6-l 4 % de todas las fracturas del adulto y alrededor del 35 % de las lesiones de la cintura escapular 1. Las fracturas de la clavícula pueden afectar a la diáfisis (69-83 %), al extremo lateral (28 %) y/o al extremo medial (2-3 %), y habitualmente están causadas por una caída sobre el brazo extendido o por un golpe directo. Las fracturas diafisarias son más frecuentes en adultos jóvenes, mientras que las fracturas laterales y mediales son más frecuentes en pacientes ancianos 2. Presentación En las fracturas diafisarias desplazadas, los músculos esternocleidomastoideo y trapecio tiran del fragmento medial en dirección superior y posterior, respectivamente, mientras que el peso del brazo y el pectoral mayor tiran del fragmento lateral en dirección inferomedial, lo que provoca un descenso del hombro afectado. En las fracturas muy anguladas o conminutas, los fragmentos pueden perforar el músculo platisma del cuello hasta alcanzar el tejido subcutáneo (figura 1). Puede haber una lesión vasculonerviosa asociada (3 %), porque la clavícu la está muy próxima al plexo braquial y a los vasos subclavios 2. Evaluación radiográfica La fractura de clavícula suele verse inicialmente en las radiografías anteroposteriores (AP) del hombro o del tórax. Debería obtenerse una proyección AP verdadera de la clavícula y una proyección con 30 de inclinación superior para valorar la deformidad ósea en dos planos. La tomografía computarizada (TC) con reconstrucciones tridimensionales puede ser útil en situaciones especiales, como la evaluación de las fracturas fisarias claviculares mediales o las fracturas-luxaciones esternoclaviculares. Clasificación Se ha propuesto un sistema de clasificación de las fracturas de la clavícula basado exclusivamente en la localización anatómica de la fractura (lateral, medial o diafisaria), y las fracturas del extremo lateral se han clasificado como no desplazadas (tipo I) o desplazadas (tipo II). Las fracturas laterales desplazadas pueden clasificarse, a su vez, según la integridad de los ligamentos conoide y trapezoide (figura 2). Para subclasificar las fracturas diafisarias según el desplazamiento y el grado de conminución se ha utilizado la clasificación de Edimburgo 1. Este sistema de clasificación tiene un grado aceptable de variabilidad interobservador e intraobservador. Las fracturas del extremo medial y del extremo lateral se subclasifican con el sistema de Edimburgo según el desplazamiento y la afectación articular. Fracturas diafisarias Las fracturas del tercio medio de la clavícula consolidan habitualmente de modo satisfactorio sin necesidad de cirugía. Algunos estudios han señalado que los factores de riesgo relevantes de seudoartrosis son la edad, el sexo femenino, el desplazamiento de la fractura y la conminución. El acortamiento de la fractura (> 20 mm) también es un factor de riesgo de seudoartrosis 3. Estudios previos han registrado una tasa de seudoartrosis de tan sólo el 0,13 al 0,80 %. Los puntos débiles de estos estudios son la inclusión de pacientes en edad infantil y la ausencia de métodos modernos de valoración de los resultados funcionales. Se acepta, en general, que las fracturas claviculares diafisarias consolidarán en la mayoría de los adultos. El tratamiento de referencia es la inmovilización inicial con un cabestrillo o un vendaje en forma de ocho, retirando la inmovilización cuando el dolor lo permita. Hasta hace poco tiempo, se contaba con escasa evidencia disponible para afirmar que el tratamiento quirúrgico temprano de las fracturas de clavícula desplazadas aporta ventajas funcionales en comparación con los resultados del tratamiento no quirúrgico inicial. Un estudio multicéntrico reciente comparativo entre tratamiento no quirúrgico y fijación primaria con placa de fracturas desplazadas en 132 pacientes constató mejores resultados funcionales, tasas más bajas de consolidación defectuosa y de seudoartrosis, así como una disminución del tiempo de consolidación, en el último grupo 4. No obstante, el grupo tratado mediante fijación primaria con placa tuvo una tasa de complicaciones del 34 % y una tasa de reoperación del 18 %, aunque la mayoría de las reoperaciones fueron para retirar el material de fijación. En una revisión retrospectiva de 30 pacientes tratados sin cirugía por fracturas claviculares diafisarias no desplazadas hubo una prevalencia más alta de insatisfacción del paciente si el acortamiento era mayor de 2 cm, lo que corrobora los estudios previos 5. 1

2 Sección Figura 1 Radiografía anteroposterior (AP) de una fractura diafisaria segmentaria de clavícula desplazada. Figura 2 Proyección radiográfica lordótica de la clavícula de una fractura desplazada del tercio lateral de la clavícula de tipo II. Fijación con placa La fijación con placa consigue una estabilización rígida y un alivio del dolor inmediatos, y facilita la movilización temprana. Habitualmente, la placa se coloca en la cara superior de la clavícula. Los estudios biomecánicos han demostrado que es mejor proceder de esta manera, sobre todo en presencia de conminución cortical inferior 6. Las técnicas de fijación con placa en posición superior tienen mejores propiedades biomecánicas de resistencia al fallo que las técnicas con placa inferior y anterior 7. A pesar de las ventajas biomecánicas, la colocación de la placa en la cara superior implica más riesgo de lesión de las estructuras vasculonerviosas subyacentes durante la manipulación de la fractura y la perforación de los agujeros para los tornillos. Además, la prominencia de la placa colocada en la cara superior puede obligar a retirarla en los pacientes sintomáticos. En la actualidad, los implantes más utilizados son las placas bloqueadas o las placas de compresión dinámica. Ha aumentado la aceptación de las placas bloqueadas preconformadas específicas para la región anatómica, que pueden ser menos prominentes tras la consolidación, lo que disminuye la tasa de retirada del material de fijación tras la consolidación 6. Si el tratamiento no quirúrgico de la fractura conduce a consolidación defectuosa o seudoartrosis sintomáticas, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico mediante fijación con placa y autoinjerto óseo. El 93 % de 47 pacientes tratados con placa en posición superior por seudoartrosis clavicular lograron la consolidación de la seudoartrosis con una sola intervención quirúrgica 8. Los autores de este estudio afirmaron que tratar a los pacientes con una placa en la cara superior sin autoinjerto óseo obtenido a distancia resultó eficaz para lograr la consolidación de la fractura. Enclavado intramedular El enclavado intramedular es otra opción de tratamiento quirúrgico para las fracturas claviculares. La reparación intramedular de las fracturas claviculares diafisarias con un clavo elástico de titanio puede ser segura y mínimamente invasiva 9. No obstante, pueden surgir complicaciones, como perforación medial, penetración lateral, rotura del clavo e intolerancia al material de osteosíntesis 10. Se necesitan más estudios para definir mejor la utilidad de la fijación con clavo intramedular en las fracturas claviculares. Fracturas del tercio distal Las fracturas del tercio distal de la clavícula pueden clasificarse según la localización respecto a los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas de tipo I son interligamentosas y con desplazamiento mínimo, porque tanto el fragmento proximal como el distal continúan estabilizados por los ligamentos coracoclaviculares. En estas lesiones, el tratamiento de elección es no quirúrgico, con un protocolo similar al de las fracturas diafisarias. Las fracturas de tipo II son mediales a los ligamentos coracoclaviculares. Las fuerzas deformantes, como el peso del cuerpo y las inserciones musculares, provocan un desplazamiento inferior y medial del fragmento distal a través de sus inserciones ligamentosas. Las fracturas de este tipo se asocian a retraso de consolidación y a seudoartrosis. Las fracturas de tipo III se extienden a la superficie articular acromioclavicular sin lesión ligamentosa y generalmente son estables. Aunque varios estudios retrospectivos han detectado tasas altas de seudoartrosis con tratamiento no quirúrgico de las fracturas del extremo lateral desplazadas, un estudio reciente halló una incidencia baja de seudoartrosis con tratamiento no quirúrgico 3. Además, la fijación quirúrgica implica una tasa de complicaciones elevada 11. Dado que la mayoría de estas lesiones afectan a personas de mediana y avanzada edad, la seudoartrosis suele tolerarse bien, y pocos pacientes precisan una intervención quirúrgica diferida 3,11. En el reducido número de pacientes que presentan una artrosis considerable con el tiempo, la resección del segmento lateral puede conseguir un hombro funcional 2. 2 Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 1: Traumatismos óseos del hombro Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas primarias para tratar las fracturas de tipo II, y muchas técnicas quirúrgicas utilizadas para tratar las fracturas del extremo lateral desplazadas han sido adaptadas a partir de las usadas para tratar las luxaciones acromioclaviculares. Las opciones terapéuticas corresponden al uso de tornillos coracoclaviculares, fijación con placa-gancho, placas bloqueadas, fijación con agujas de Kirschner y técnicas de sutura. Las fracturas intraarticulares (tipo III) aumentan el riesgo de artrosis acromioclavicular tardía que puede precisar tratamiento adicional. Las fracturas de tipo III suelen consolidar bien con tratamiento no quirúrgico, aunque puede estar indica la reducción abierta con fijación interna (RAFI) en presencia de un fragmento grande que provoque un escalón articular de tamaño considerable. Si se produce artropatía degenerativa sintomática, la técnica de elección es la resección diferida de la cla vícu la distal 2. Fracturas del tercio proximal Las fracturas del tercio proximal de la clavícula son infrecuentes; la mayoría son extraarticulares y con desplazamiento mínimo 1. A menudo, estas fracturas son fracturasluxaciones fisarias, habitualmente en dirección posterior. La estabilidad depende de la integridad de los ligamentos costoclaviculares. Si los ligamentos están rotos, el fragmento lateral se desplaza en dirección anterior y puede superponerse con el fragmento medial. El tratamiento de estas fracturas suele ser no quirúrgico a menos que el desplazamiento de la fractura provoque compromiso mediastínico. En estas circunstancias, debería realizarse un intento urgente de reducción cerrada, seguido de reducción abierta si resulta infructuoso. Debería contarse con un cirujano torácico preparado si es necesario estabilizar quirúrgicamente la fractura. Se han descrito diversas técnicas de fijación interna, como el uso de una placa de Balser modificada y el uso de sutura de fibra de poliéster o de otras suturas interóseas trenzadas resistentes 12. Sin embargo, ninguna de estas técnicas tiene evidencia firme favorable y no hay acuerdo sobre el tratamiento óptimo de las fracturas que precisan tratamiento quirúrgico. Complicaciones generales de la fijación de las fracturas claviculares La complicación intraoperatoria principal de la fijación de las fracturas claviculares es una lesión de la arteria o de la vena subclavias al movilizar la fractura o al perforar en el hueso los agujeros para los tornillos. Igual que en cualquier otra RAFI, pueden ocurrir complicaciones postoperatorias relacionadas con la herida, disestesia en la cicatriz, infección, fracaso de la fijación y seudoartrosis, que pueden precisar cirugía de revisión. Fracturas de húmero proximal Figura 3 La radiografía anteroposterior (AP) del hombro muestra una fractura humeral proximal en cuatro partes impactada en valgo. Las fracturas de húmero proximal son lesiones frecuentes y representan el 4-6 % de todas las fracturas. La proporción de mujeres y varones es de 2:1, y se ha observado una correlación entre edad avanzada y aumento del riesgo de fractura en las mujeres, lo que indica una asociación con la osteoporosis. Las fracturas del húmero proximal son las terceras más frecuentes en pacientes ancianos, por detrás de las fracturas de la cadera y del radio distal. Alrededor del 85 % de las fracturas humerales proximales tienen un desplazamiento mínimo. No obstante, existe bastante controversia respecto al diagnóstico y tratamiento del 15 % restante (figura 3). Aunque las fracturas humerales proximales están causadas frecuentemente por caídas y afectan a un hueso osteoporótico, también pueden ser consecuencia de mecanismos de alta energía en pacientes más jóvenes, que a menudo sufren traumatismos más graves con lesiones concomitantes de partes blandas y vasculonerviosas. Presentación En un paciente con una fractura del húmero proximal, el hombro suele estar tumefacto y doloroso a la palpación. Se aprecia una equimosis extensa, que desciende por el brazo hacia el antebrazo y el tórax. Conviene determinar la causa de la caída y evaluar las lesiones asociadas, porque la mayoría de los pacientes son ancianos. Habitualmente, la presencia de lesión nerviosa periférica asociada pasa desapercibida. Se ha comprobado que el 67 % de todos los pacientes con fracturas humerales proximales tienen una lesión neurológica aguda, que con mayor frecuencia afecta al nervio axilar y/o al nervio supraescapular 13. Vascularización La irrigación sanguínea del húmero proximal es importante para determinar la supervivencia de la cabeza hume- 3

4 Sección ral. La arteria circunfleja humeral anterior aporta la mayor parte de la irrigación para la cabeza humeral a través de la rama anterolateral ascendente que entra en la región proximal del surco bicipital. Otros elementos vasculares importantes son los vasos que entran en los tubérculos a través de las inserciones del manguito de los rotadores y las ramas directas de los vasos circunflejos. El interés por la importancia de la vascularización del húmero proximal ha llevado a los cirujanos a intentar conocer mejor la configuración de la fractura, porque está relacionada con la perfusión del segmento articular. Hace poco tiempo, un grupo de pacientes tratados mediante hemiartroplastia recibieron tetraciclina marcada para evaluar la viabilidad de la cabeza humeral en las fracturas del húmero proximal en tres o en cuatro partes. Se observó que la irrigación sanguínea estaba conservada tanto en las fracturas del húmero proximal en tres partes como en las de cuatro partes, así como que la edad del paciente era inversamente proporcional a la irrigación sanguínea de dicha región 14. En un estudio reciente, se realizó una evaluación intraoperatoria de la perfusión de la cabeza humeral mediante perforación de orificios, flujometría Doppler láser o ambos 15. No hubo osteonecrosis en 8 de 10 cabezas humerales inicialmente isquémicas en el momento de la cirugía. Este hallazgo llevó a los autores del estudio a señalar que es posible una revascularización y que es probable que la tasa de osteonecrosis no sea tan alta como se pensaba con anterioridad. Estos hallazgos indican que puede estar indicada la osteosíntesis con conservación de la cabeza humeral cuando sea posible conseguir una reducción adecuada y una fijación estable, que son las condiciones óptimas para la revascularización. Un estudio reciente analizó un sistema de clasificación de las fracturas humerales proximales y determinó los factores predictivos de probabilidad de isquemia de la cabeza humeral 16. Dichos factores fueron los siguientes: rotura de la bisagra perióstica medial, extensión metadiafisaria medial menor de 8 mm, aumento de complejidad de la fractura y desplazamiento mayor de 10 mm o angulación mayor de 45. Evaluación radiográfica y clasificación La serie radiográfica para traumatismos con proyecciones AP, escapular en Y y axilar es el patrón de referencia para evaluar las fracturas humerales proximales. La TC con reconstrucción tridimensional es útil para evaluar el tamaño y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura. La clasificación de las fracturas humerales proximales se basa habitualmente en el sistema de cuatro partes de Neer. Este sistema está basado en la identificación de los cuatro fragmentos anatómicos (cabeza humeral, tubérculo mayor, tubérculo menor y diáfisis humeral) y en la determinación del desplazamiento y de la angulación entre estas partes mayor de 1 cm o de 45, respectivamente. Otro sistema de clasificación evalúa los predictores de isquemia, como rotura de la bisagra medial mayor de 2 mm y extensión metafisaria de la cabeza menor de 8 mm 17. Un tercer sistema, el sistema AO/Ortho - paedic Trauma Association (OTA), clasifica las fracturas en tipos A, B y C. El tipo A corresponde a una fractura extracapsular en dos partes y con una irrigación sanguínea intacta; el tipo B, a una fractura en tres partes parcialmente intracapsular y con posible compromiso vascular, y el tipo C, a una fractura intracapsular en cuatro partes y con probabilidad de compromiso vascular 16. Un estudio reciente analizó el impacto de la estereovisualización de los conjuntos de datos de TC con representación de volumen tridimensional en la fiabilidad interobservador e intraobservador de los sistemas de clasificación de Neer y AO/OTA en la evaluación de las fracturas humerales proximales 18. Ambos sistemas de clasificación tenían una fiabilidad interobservador moderada con radiografías simples y TC bidimensional. La TC con representación de volumen tridimensional mejoró la fiabilidad interobservador de ambos sistemas de clasificación hasta un grado óptimo, y con las imágenes tridimensionales la fiabilidad intraobservador mejoró a un grado óptimo con la clasificación AO/OTA y a un grado excelente con el sistema de clasificación de Neer. Tratamiento no quirúrgico El tratamiento de las fracturas humerales proximales está basado en diversos factores, como la edad del paciente, la calidad ósea, las enfermedades concomitantes, las lesiones concurrentes y el tipo de fractura. El tratamiento no quirúrgico con movilidad pasiva temprana sigue siendo el tratamiento de elección de las fracturas con desplazamiento mínimo o nulo. El tratamiento quirúrgico se reserva para las fracturas desplazadas que no pueden reducirse con técnicas cerradas. Un estudio reciente demostró que la fisioterapia inmediata tras una fractura humeral proximal con desplazamiento mínimo logró una recuperación más rápida, con beneficios funcionales máximos a un año 19. Los autores de otro estudio reciente observaron que el tratamiento no quirúrgico de las fracturas humerales proximales es seguro y efectivo, específicamente en las fracturas tipos A y B de la AO/OTA 20. Pocas fracturas consideradas apropiadas para tratamiento conservador precisaron estabilización quirúrgica más adelante. Cuando se realiza tratamiento no quirúrgico de las fracturas humerales proximales complejas suele haber cierto grado de consolidación defectuosa y puede haber osteonecrosis con colapso de la cabeza humeral. Como ya se ha comentado, parece que la tasa de osteonecrosis es más baja de lo que se creía hasta ahora 21. Tratamiento quirúrgico Si es posible fijar la cabeza humeral, pueden emplearse diversas técnicas. Las fracturas en las que esta indicada la RAFI son las fracturas desplazadas del tubérculo mayor (troquíter) con desplazamiento superior a 5 mm, las fracturas del tubérculo menor (troquín) con afectación de la superficie articular, las fracturas desplazadas o inestables del cuello quirúrgico, las fracturas desplazadas del cuello anatómico en pacientes jóvenes y las fracturas en tres o en cuatro partes desplazadas apropiadas para reconstrucción. 4 Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 1: Traumatismos óseos del hombro Las fracturas en las que está indicada la reducción cerrada asociada a percutánea con agujas son las fracturas en dos partes del cuello quirúrgico, del tubérculo mayor y del tubérculo menor, las fracturas del cuello quirúrgico en tres partes con afectación del tubérculo mayor o menor y las fracturas en cuatro partes impactadas en valgo. La reducción cerrada asociada a fijación percutánea con agujas es una técnica quirúrgica difícil (figura 4). Para que el resultado sea satisfactorio, son necesarias varias condiciones: 1) reducción cerrada estable, 2) reserva ósea óptima, 3) conminución mínima, especialmente de los tubérculos, 4) calcar medial intacto y 5) paciente colaborador. Se ha demostrado que la bisagra posteromedial es una estructura mecánica que proporciona soporte para la reducción y la estabilización percutáneas de una fractura humeral proximal mediante ligamentotaxis 22. Si no puede lograrse una alineación aceptable, debe abandonarse esta técnica en favor de una reducción abierta más tradicional. Fracturas del tubérculo mayor Las fracturas del tubérculo mayor en dos partes a menudo se asocian a una luxación glenohumeral. Debe evaluarse el desplazamiento del tubérculo mayor tras la reducción cerrada de la luxación glenohumeral. Si persiste un desplazamiento superior y posterior mayor de 5 a 10 mm, está indicada RAFI del fragmento del tubércu lo. Un desplazamiento residual no corregido mayor de 5 mm puede provocar choque del tubérculo mayor desplazado hacia arriba contra el acromion. La fijación del tubérculo mayor se realiza a menudo mediante suturas intraóseas que fijan la inserción del manguito. Si el tubérculo mayor es un solo fragmento grande, puede fijarse con tornillo. RAFI con placas bloqueadas preconformadas Recientemente se han publicado los resultados a corto plazo del uso de placas bloqueadas preconformadas en la fijación de las fracturas humerales proximales desplazadas. En un estudio de 187 pacientes con fracturas humerales proximales agudas tratados mediante RAFI con una placa bloqueada humeral proximal, hubo 62 complicaciones en 52 pacientes con un seguimiento de un año 23. Veinticinco (40 %) complicaciones estaban relacionadas con una técnica quirúrgica incorrecta y estaban presentes al finalizar la intervención quirúrgica. La complicación más frecuente, presente en 21 de 155 pacientes, era la perforación intraoperatoria de la cabeza humeral con algún tornillo. En un estudio de una placa bloqueada humeral proximal (Philos, Synthes, Oberdorf, Suiza) para tratar fracturas humerales proximales desplazadas en 157 pacientes (158 fracturas), la tasa de complicación fue relativamente alta (35 %), especialmente por perforación primaria y secundaria con tornillo en la articulación glenohumeral 24. Los autores de este estudio señalaron que el tratamiento quirúrgico de las fracturas humerales proximales desplazadas mediante una placa humeral proximal puede conseguir resultados funcionales favorables si se emplea la técnica quirúrgica correcta. Recomendaron una medición precisa de la longitud y una selección de tornillos Figura 4 Radiografía anteroposterior (AP) postoperatoria tras fijación percutánea con agujas de una fractura humeral proximal en dos partes inestable. más cortos para evitar la perforación primaria con tornillo. La concienciación sobre la necesidad de lograr una reducción anatómica de los tubérculos y una reconstrucción del soporte medial debería disminuir la incidencia de penetración secundaria con tornillo incluso en hueso osteoporótico (figura 5). Nuevas técnicas de fijación Entre las nuevas técnicas de fijación de las fracturas humerales proximales destacan el sistema de bloque humeral, el puente-bloque y el uso de alambre en hélice 25,26. Es conveniente considerar estas técnicas con precaución, porque hay poca información sobre los resultados de su utilización. Hemiartroplastia La hemiartroplastia es una opción adecuada para las fracturas en pacientes jóvenes o de mediana edad en los que no es posible reconstruir la superficie articular, con fragmentación grave de la cabeza humeral o con fracturas del cuello anatómico extruidas y en pacientes ancianos con fracturas en tres o en cuatro partes con hueso muy osteoporótico y gran conminución, así como en las fracturas-luxaciones en tres y en cuatro partes. La hemiartroplastia primaria para una fractura del húmero proximal puede conseguir la satisfacción del paciente y el alivio del dolor. Como factores importantes para mejorar los resultados de la artroplastia en fracturas del hombro se han identificado la restitución intraoperato- 5

6 Sección Figura 5 Esta radiografía anteroposterior (AP) del hombro izquierdo muestra la fijación con placa preconformada de una fractura humeral proximal en tres partes desplazada. Obsérvese la posición inferior de la placa respecto a la cima del tubérculo mayor, así como la posición intencionada de los tornillos en la cabeza humeral bastante alejados de la superficie subcondral. Figura 6 Radiografía anteroposterior (AP) de un hombro derecho con una hemiartroplastia cementada por fractura de hombro. Obsérvese que la reducción de los tubérculos es casi anatómica. ria de la altura y de la versión humeral anatómica, así como la reconstrucción de los tubérculos mayor y menor (figura 6). Un estudio 27 de 2008 analizó la restitución de la longitud humeral y el centrado de la cabeza protésica en la hemiartroplastia para fracturas humerales proximales usando como punto de referencia el pectoral mayor. En 21 de 30 pacientes restituyeron la longitud humeral usando como referencia el tendón pectoral mayor, mientras que en nueve pacientes no usaron esta referencia. Los pacientes lograron mejores resultados cuando se usó el tendón pectoral mayor como punto de referencia. En un estudio reciente, se evaluó a 82 pacientes tratados con hemiartroplastia primaria por una fractura humeral proximal muy desplazada con un seguimiento medio de 4,4 años 28. La hemiartroplastia primaria evitó por lo general el dolor en el hombro, pero la mayoría de los pacientes lograron sólo una función moderada y una fuerza inadecuada. El deterioro funcional podía estar relacionado con la ausencia de integridad del manguito de los rotadores. En una revisión de 2008 de 50 pacientes con fracturas humerales proximales tratados mediante hemiartroplastia con un seguimiento medio de cinco años, 27 pacientes obtuvieron resultados satisfactorios y 30 pacientes, resultados insatisfactorios 29. Los datos de este estudio indican que los pacientes con una fractura humeral proximal aguda tratados mediante artroplastia pueden conseguir un alivio satisfactorio del dolor a largo plazo. No obstante, el resultado de la movilidad global del hombro es menos previsible. A la vista de estos resultados, se ha propuesto una reevaluación de las indicaciones, las técnicas quirúrgicas y el tratamiento postoperatorio empleados en la actualidad en estas fracturas. Artroplastia reversa Con el creciente uso de la artroplastia reversa o inversa, las indicaciones de esta técnica se han extendido al tratamiento de fracturas conminutas en pacientes ancianos. Un estudio evaluó a 43 pacientes consecutivos con una media de edad de 78 años con fracturas del húmero proximal en tres y en cuatro partes tratados mediante artroplastia reversa de hombro 30. Este grupo logró una elevación activa hacia delante postoperatoria media de 97 y una rotación externa activa media de 30. Los autores del estudio concluyeron que, en comparación con la hemiartroplastia convencional, se logró una movilidad satisfactoria a pesar de la migración frecuente de los tubérculos en el seguimiento a corto plazo. Veintinueve pacientes fueron tratados mediante artroplastia reversa tras el fracaso de una hemiartroplastia primaria como tratamiento de una fractura 31. En los pacientes tratados con revisión de hemiartroplastia por fractura a prótesis reversa de hombro, la flexión hacia delante media mejoró de 38 a 73, y la abducción me- 6 Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 1: Traumatismos óseos del hombro joró de 34 a 70. En estas circunstancias, la prótesis reversa de hombro es una solución de rescate para una complicación como el fracaso de la hemiartroplastia por artrosis glenoidea e insuficiencia del manguito de los rotadores tras fracaso de los tubérculos. Los autores del estudio recuerdan que es necesario disponer de resultados a largo plazo antes de recomendar la artroplastia reversa de hombro como técnica habitual para el tratamiento de las fracturas complejas del húmero proximal en pacientes ancianos. Consolidación defectuosa y seudoartrosis humeral proximal Aunque infrecuente, la seudoartrosis humeral proximal suele afectar al cuello quirúrgico o al tubérculo mayor. La consolidación defectuosa suele ser consecuencia del fracaso de la intervención quirúrgica primaria o una secuela del tratamiento no quirúrgico. La artroplastia de hombro se ha utilizado con precaución en una fractura humeral proximal con consolidación defectuosa, porque la tasa de complicaciones es más alta y los resultados funcionales son imprevisibles 32. Los pacientes con seudoartrosis del cuello quirúrgico pueden ser candidatos a RAFI de revisión con injerto óseo 33. Las seudoartrosis del tubérculo mayor no suelen ser apropiadas para RAFI de revisión ni para artroplastia anatómica de hombro. En las seudoartrosis graves, especialmente en las que afectan a los tubérculos, está acumulándose información favorable a la artroplastia reversa de hombro, aunque esta técnica debe evaluarse con precaución de modo individualizado. Fracturas de escápula Las fracturas de escápula representan alrededor del 4 % de todas las fracturas de la cintura escapular. Para que se fracture la escápula son necesarias fuerzas elevadas, dada la amplia cobertura de partes blandas por la musculatura del manguito de los rotadores y de la cavidad torácica. Por lo tanto, la mayoría de las fracturas escapulares (11-25 %) son secundarias a traumatismos de alta energía 34. Presentación En el marco de un traumatismo de alta energía, el contexto en el que habitualmente se producen las fracturas escapulares, debería evaluarse al paciente según el protocolo de soporte vital traumático avanzado. Las fracturas de escápula también pueden ser secundarias a mecanismos de baja energía, como una caída sobre la mano extendida. En el paciente consciente, la palpación de la escápula y la abducción del brazo producen dolor. El paciente habitualmente mantiene el brazo en aducción con el antebrazo pegado a la pared torácica. Es posible una seudorrotura del manguito de los rotadores, con hemorragia intramuscular y la consiguiente disfunción muscular 35. Lesiones asociadas La elevada incidencia (35-98 %) de lesiones asociadas justifica una evaluación meticulosa del paciente con una fractura escapular. Una revisión retrospectiva 36 constató la siguiente incidencia de lesiones asociadas: fracturas costales en el 52 % de los casos, contusión pulmonar en el 41 %, fracturas vertebrales en el 29 %, fracturas claviculares en el 25 % y neumotórax en el 32 %. Los pacientes con una lesión del plexo braquial y una fractura escapular tienen una probabilidad de lesión arterial del 57 % 37. Evaluación radiográfica Sólo el 57 % de las fracturas escapulares se aprecian en las radiografías torácicas iniciales 38. Deberían obtenerse proyecciones AP verdadera, escapular en Y y axilar. Para visualizar las fracturas de la coracoides, puede obtenerse también una proyección de la escotadura de Stryker (radiografía AP con el haz de rayos centrado en la apófisis coracoides e inclinación superior de 10 ). La TC es útil para evaluar la glenoides y la coracoides, y puede mostrar fracturas del cuerpo que no se ven inicialmente en las radiografías simples. Clasificación Las fracturas escapulares se dividen, según su localización, en los tipos siguientes: cuerpo de la escápula, acromion, apófisis coracoides, cuello glenoideo y fracturas glenoideas intraarticulares (cavidad o fosa glenoidea). Las fracturas acromiales se dividen, a su vez, en desplazadas mínimamente, desplazadas sin choque subacromial y desplazadas con choque subacromial. Las fracturas de la coracoides se clasifican según la localización de la fractura, proximal (tipo 1) o distal (tipo 2) a los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas extraarticulares del cuello glenoideo se diferencian por la presencia o ausencia de una fractura clavicular o de una luxación acromioclavicular (como la presencia o ausencia del denominado hombro flotante). La clasificación de Ideberg de las fracturas glenoideas intraarticulares fue modificada en seis tipos 39. El tipo I corresponde a una fractura del borde glenoideo; el tipo II, a una fractura transversal a través de la cavidad glenoidea con subluxación de la cabeza humeral; los tipos III, IV y V son fracturas del cuerpo escapular, y el tipo VI es una fractura con conminución grave de la cavidad glenoidea. Tratamiento Fracturas de cuerpo escapular El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de cuerpo escapular, las fracturas de escápula más frecuentes, suele obtener resultados satisfactorios en la mayoría de los pacientes. Los ejercicios tempranos de péndulo pasivos y activos asistidos deberían comenzar preferiblemente poco después de la lesión. En un estudio de 123 fracturas del cuerpo escapular, 106 (86 %) lograron resultados buenos o excelentes 40. La insatisfacción del paciente con el tratamiento se debía a debilidad, crepitación o dolor. Los pacientes con fracturas de cuerpo escapular aisladas habitualmente recuperan una función satisfactoria. Sin 7

8 Sección embargo, los pacientes politraumatizados tienden a presentar resultados menos favorables. Fracturas de acromion Las fracturas de acromion suelen estar causadas por un traumatismo directo en el hombro o por un traumatismo indirecto a través del húmero. También se han identificado fracturas de estrés en pacientes con artropatía avanzada por rotura del manguito de los rotadores, y recientemente se han observado tras artroplastia total reversa de hombro. Puede ser difícil distinguir una fractura acromial de un hueso acromial (os acromiale), aunque este último puede ser bilateral hasta en el 60 % de los pacientes 41,42. En presencia de un desplazamiento superior de la cabeza humeral, debería realizarse una resonancia magnética (RM) del hombro para descartar una rotura del manguito de los rotadores. Las fracturas acromiales que no producen choque subacromial son apropiadas para tratamiento no quirúrgico. Una ortesis de abducción puede ayudar a disminuir la tracción del deltoides sobre el acromion para evitar que el desplazamiento de la fractura aumente. Si hay choque subacromial, puede repararse la fractura acromial mediante cerclaje con alambre en forma de ocho, tornillos canulados, placa o, si el fragmento es pequeño, extirpación quirúrgica del mismo Fracturas de apófisis coracoides Las causas de las fracturas de apófisis coracoides son traumatismos directos, lesiones por avulsión, luxación anterior del hombro, luxación acromioclavicular, desplazamiento superior del húmero y fijación coracoclavicular con cinta. Estas fracturas suelen localizarse con más frecuencia en la base de la apófisis coracoides y habitualmente tienen un desplazamiento mínimo, debido a las múltiples inserciones de partes blandas. Se ha recomendado la fijación quirúrgica de las lesiones por avulsión en deportistas así como en los pacientes que realizan trabajos físicos duros. Sin embargo, incluso con un desplazamiento notable, el tratamiento no quirúrgico consigue resultados excelentes y es el pilar principal del tratamiento 46,47. La consolidación de la fractura se produce habitualmente a las seis semanas con tratamiento no quirúrgico. Fracturas de cuello glenoideo La fractura de cuello glenoideo es el segundo tipo más frecuente de fractura escapular. Las fracturas de cuello glenoideo verdaderas afectan al borde escapular lateral así como al borde superior, bien medial o lateral a la base de la apófisis coracoides. La fuerza deformante principal es la ejercida por la cabeza larga del tríceps. Más del 90 % de todas las fracturas del cuello glenoideo tienen un desplazamiento mínimo, y en tal caso puede emplearse un tratamiento no quirúrgico con resultados funcionales buenos a excelentes. La integridad de la clavícula y de la articulación acromioclavicular aumenta la estabilidad de la fractura, y habitualmente se consigue la consolidación en la posición observada en la primera exploración. Se ha recomendado tratamiento quirúrgico en los pacientes con angulación mayor de 40 o traslación medial mayor de 1 cm 48. Los resultados de un estudio con 113 pacientes demostraron que el tratamiento no quirúrgico de estas fracturas estaba asociado a dolor continuo en el 50 % de los pacientes, debilidad con el ejercicio en el 40 %, síntomas mecánicos persistentes en el 25 % y disminución de la amplitud de movimientos del hombro en el 20 % 48. Una disminución más pronunciada de la abducción del hombro estaba asociada a medialización de la glenoides. La vía de abordaje quirúrgico para acceder al cuello glenoideo es habitualmente la posterior, con conservación del origen del deltoides. Fracturas de cavidad glenoidea La mayoría (90 %) de las fracturas de cavidad glenoidea presentan un desplazamiento mínimo, por lo que puede emplearse tratamiento no quirúrgico. Además de los estudios de imagen convencionales de la escápula, la proyección de la escotadura de Stryker y la TC suelen ser útiles para evaluar el desplazamiento de la fractura y la congruencia articular. Tipo I Las fracturas del borde glenoideo ocurren cuando la cabeza humeral provoca una carga excéntrica en la cavidad glenoidea. Puede estar indicado el tratamiento quirúrgico en pacientes con subluxación persistente, con desplazamiento de la fractura mayor de 10 mm o con afectación por la fractura del 25 % anterior o del 33 % posterior 49. La vía de abordaje para estas fracturas depende de la localización de la fractura (anterior a través de una vía de abordaje deltopectoral o posterior). Tipos II-V La cirugía está indicada en pacientes con escalón en la superficie articular mayor de 5 mm, subluxación persistente de la cabeza humeral o separación amplia de los fragmentos glenoideos 50. Para acceder a la fractura puede ser necesaria una combinación de varias vías de abordaje quirúrgico (anterior, posterior y/o superior). Tipo VI El mejor tratamiento de las fracturas muy conminutas de la cavidad glenoidea es la movilidad temprana. La cirugía puede dañar las partes blandas de sostén y puede acelerar el daño condral. Hombro flotante El complejo suspensorio superior del hombro es una estructura de hueso y partes blandas que mantiene una relación estable entre el esqueleto axial y la extremidad superior. Los componentes del complejo suspensorio superior del hombro crean un anillo formado por el acromion, la glenoides, la apófisis coracoides, los ligamentos coracoclaviculares, la clavícula distal y la articulación acromioclavicular, con sus ligamentos respectivos. Las lesiones que interrumpen un solo componente del complejo suspensorio superior del hombro son estables, mientras que la interrupción de dos o más componentes provoca inestabilidad 51. El hombro flotante clásico corresponde a una fractura de cuello glenoideo y de clavícula. Persiste la contro- 8 Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 1: Traumatismos óseos del hombro versia sobre el tratamiento apropiado de estas lesiones. El tratamiento no quirúrgico consiste en un período de inmovilización seguido de fisioterapia. Los resultados del tratamiento no quirúrgico son buenos o excelentes en fracturas con desplazamiento mínimo, pero persisten las dudas sobre el grado de desplazamiento aceptable. En los pacientes que reciben tratamiento no quirúrgico con más de 10 mm de desplazamiento clavicular y más de 5 mm de desplazamiento escapular, los resultados fueron similares a los de los pacientes con fracturas no desplazadas 52. Los pacientes con medialización glenoidea mayor de 30 mm obtuvieron mejores resultados con tratamiento quirúrgico. También se ha debatido sobre la fijación de la clavícu - la y/o del cuello glenoideo. En ausencia de interrupción coracoclavicular, la fijación de la clavícula alarga las partes blandas, neutraliza las fuerzas deformantes, evita el desplazamiento y la disrotación de la glenoides, permite una fisioterapia precoz y es una técnica relativamente poco complicada. Se han conseguido de modo uniforme resultados buenos o excelentes 53,54. Los partidarios de la fijación quirúrgica de la glenoides señalan que facilita la rehabilitación postoperatoria y proporciona más estabilidad al húmero. Aunque se han utilizado distintas técnicas, generalmente se realiza primero la fijación quirúrgica de la clavícula. Debería realizarse una evaluación intraoperatoria de la glenoides, con fijación de la misma si es necesaria. Fracturas de diáfisis humeral Las fracturas de diáfisis humeral representan alrededor del 4 % de todas las fracturas y tienen una distribución bimodal, con el primer pico máximo en varones en la tercera década de vida (la mayoría por un traumatismo de alta energía). El segundo pico máximo corresponde a la séptima década de la vida, con un aumento de la incidencia en mujeres, habitualmente como consecuencia de caídas. La identificación apropiada del mecanismo de lesión y las características del paciente son importantes para la elección del tratamiento. Presentación Los pacientes con fracturas de diáfisis humeral habitualmente presentan dolor y deformidad en la extremidad afectada. Debe realizarse una exploración meticulosa de la piel y del estado vasculonervioso como componente esencial de la evaluación. La parálisis del nervio radial es la lesión nerviosa más frecuente en las fracturas de diáfisis humeral, con una incidencia del 3 al 34 % 55,56. Esta tasa aumenta en las fracturas abiertas, politraumatismo, lesión vascular y fracturas ipsilaterales múltiples. Evaluación radiográfica La evaluación radiográfica inicial de las fracturas humerales debería consistir en radiografías simples ortogonales. Además, deberían obtenerse proyecciones especiales del hombro y del codo ipsilaterales (figura 7). En las Figura 7 Esta proyección anteroposterior (AP) de la diáfisis humeral muestra una fractura diafisaria con alineación aceptable tratada con una ortesis de Sarmiento. fracturas con probable lesión vascular asociada puede estar indicada la arteriografía. La TC puede ser útil para la evaluación inicial de la extensión de la fractura a las superficies articulares y, más adelante, para evaluar las consolidaciones con disrotación humeral. Tratamiento El tratamiento no quirúrgico mediante ortesis funcional es un elemento importante del tratamiento de las fracturas humerales diafisarias que permite ejercicios de movilidad tempranos, aporta comodidad al paciente y disminuye los costes (figura 8). El tiempo de consolidación oscila entre 3 y 40 semanas, con una media de 10,7 semanas en las fracturas cerradas. La tasa de seudoartrosis es del 5,5 % (79 de fracturas) 57. La consolidación defectuosa es una de los desventajas posibles del uso de ortesis funcionales, con angulación en varo como deformidad más frecuente. No obstante, la angulación en varo 9

10 Sección Figura 8 La proyección escapular en Y de la diáfisis humeral un año después de la fractura muestra consolidación de la fractura con alineación aceptable. mayor de 10 está presente en menos del 15 % de los pacientes tratados con ortesis funcionales. En un estudio reciente de 452 fracturas, la angulación sagital media fue de 3,7, y sólo el 2 % de los pacientes tenían una angulación mayor de 20 en el plano sagital 57. Ningún estudio registró un acortamiento mayor de 2 cm. La alineación se considera aceptable en las fracturas que consolidan hasta con 20 de angulación anterior, 30 de angulación en varo y/o 3 cm de acortamiento. Aunque se han obtenido resultados clínicos excelentes con tratamiento no quirúrgico, existen algunas indicaciones de tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias humerales, como fracturas abiertas, fracturas con lesión vascular, fracturas asociadas de la extremidad superior ipsilateral, politraumatismo y fracturas con extensión intraarticular. Las opciones quirúrgicas corresponden a osteosíntesis con placa, enclavado intramedular y fijación externa. Mientras que el tratamiento con ortesis funcional es el pilar principal del tratamiento no quirúrgico, la osteosíntesis con placa sigue siendo el patrón de referencia del tratamiento quirúrgico. Se han logrado de modo uniforme tasas de consolidación del 93 al 96 %. Se han comunicado tasas bajas de complicaciones, entre ellas parálisis radial (2 %), infección (2 %) y refractura (1 %) 58. La vía de abordaje quirúrgico (anterolateral, lateral o posterior) depende mucho de la preferencia del cirujano, así como de la localización de la fractura. Como norma, en las fracturas diafisarias centrales a proximales es preferible la vía de abordaje anterolateral, mientras que en las fracturas más distales puede ser más apropiada una vía de abordaje posterior. Es preferible una placa de compresión dinámica de 3,5 o 4,5 mm con tres tornillos proximales y tres distales al foco de fractura, con colocación de tornillos de compresión interfragmentarios siempre que sea posible. Las fracturas conminutas, con poco agarre de los tornillos o con mala calidad ósea pueden precisar una fijación más firme y el uso de una placa bloqueada de ángulo fijo. El enclavado intramedular no ha logrado las mismas tasas de éxito en la extremidad superior que en la extremidad inferior. Se han utilizado puntos de entrada anterógrado, retrógrado y anterógrado lateral para permitir la colocación del clavo. En un metaanálisis con más de 155 pacientes, el enclavado humeral tenía una tasa más elevada de reoperación, lesión del nervio radial, dolor subacromial crónico y fractura iatrogénica que la placa de compresión 59. Sin embargo, el enclavado intramedular del húmero es útil en el tratamiento de las fracturas patológicas, en pacientes con obesidad mórbida y en fracturas con compromiso de partes blandas que impiden una vía de abordaje segura para la fijación con placa. La fijación externa se ha utilizado clásicamente como medida transitoria en el contexto de heridas contaminadas, seudoartrosis infectadas o necesidad de estabilización rápida en pacientes inestables o con lesión vascular. El movimiento constante en el hombro y en el codo en presencia de una amplia cubierta de partes blandas ha provocado complicaciones tales como retraso de consolidación, irritación en el trayecto de los clavos del fijador e infección. Parálisis del nervio radial La parálisis del nervio radial asociada a fracturas humerales merece una mención especial. Como ya se ha señalado, la incidencia de parálisis del nervio radial asociada a fracturas diafisarias humerales es del 3 al 34 % 60.En un metaanálisis reciente, la localización más frecuente de las fracturas asociadas a lesión del nervio radial era el tercio distal del húmero (23,6 %), seguido del tercio medio (15,2 %) y del tercio proximal (1,8 %) 61. La mayoría de estas lesiones del nervio radial son neuropraxias, con una probabilidad elevada de recuperación de la función nerviosa. En un estudio de pacientes con fracturas humerales y parálisis del nervio radial, 921 recuperaron la función nerviosa 56, No obstante, los pacientes con fracturas abiertas recuperaron la función nerviosa con menos frecuencia (85,7 %) que los pacientes con fracturas cerradas (97,1 %). La media de tiempo hasta el inicio de la recuperación fue de 7,3 semanas. Si no se aprecia recuperación, debería realizarse un electromiograma y un estudio de la velocidad de conducción nerviosa basales a las 3-4 semanas de la lesión. Si no se recupera la función nerviosa, deberían repetirse los estudios electrodiagnósticos alrededor de 4-6 meses después de la lesión y antes de considerar la cirugía. Si el nervio está seccionado, debería realizarse una repara- 10 Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons

11 Capítulo 1: Traumatismos óseos del hombro ción quirúrgica o un marcado del nervio para una reparación diferida. Seudoartrosis La seudoartrosis afecta al 2-10 % de las fracturas con tratamiento no quirúrgico y hasta al 15 % de las fracturas tratadas mediante fijación interna, siendo más frecuente en las tratadas con enclavado intramedular que con placa atornillada 66. La incidencia de seudoartrosis aumenta en fracturas abiertas, lesiones de alta energía, deterioro de la vascularización, infección, fracturas inestables, obesidad, osteoporosis, paciente no colaborador, tabaquismo y malnutrición. La seudoartrosis de una fractura diafisaria humeral debería tratarse mediante extirpación del foco de seudoartrosis, apertura del canal humeral y colocación de injerto óseo y placa de compresión dinámica. Con ello se logra la consolidación en el 83 al 100 % de los casos de seudoartrosis Si se había colocado un clavo intramedular, hay que retirarlo. En un estudio retrospectivo, nueve de nueve seudoartrosis con enclavado intramedular consolidaron mediante fijación con placa 70. En las seudoartrosis infectadas se han conseguido tasas de consolidación del 88 al 95 % mediante lavado, desbridamiento, antibióticos intravenosos y fijador externo 71. El injerto peroneo libre es una opción terapéutica viable para las seudoartrosis atróficas resistentes al tratamiento Referencias bibliográficas comentadas 1. Robinson CM: Fractures of the clavicle in the adult: Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998; 80(3): Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM: Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 2009;91(2): El tratamiento no quirúrgico de las fracturas claviculares diafisarias desplazadas puede asociarse a unas tasas más altas de seudoartrosis y de déficits funcionales que las registradas hasta ahora. No obstante, sigue siendo difícil predecir qué pacientes presentarán estas complicaciones. 3. Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE: Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am 2004;86(7): Iannotti MR, Crosby LA, Stafford P, Grayson G, Goulet R: Effects of plate location and selection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: A biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 2002;11(5): Robertson C, Celestre P, Mahar A, Schwartz A: Reconstruction plates for stabilization of mid-shaft clavicle fractures: Differences between nonlocked and locked plates in two different positions. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(2): Los autores presentan una evaluación de la estabilidad biomecánica de las placas de reconstrucción clavicular bloqueadas y no bloqueadas en el tratamiento de las fracturas transversales diafisarias comparando la posición anteroinferior de la placa con la superior. Nivel de evidencia: I. 8. Endrizzi DP, White RR, Babikian GM, Old AB: Nonunion of the clavicle treated with plate fixation: A review of forty-seven consecutive cases. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(6): Cuarenta y siete pacientes recibieron tratamiento mediante placa en posición superior por seudoartrosis clavicular. Habitualmente no es necesario un autoinjerto óseo obtenido a distancia para lograr la consolidación. Nivel de evidencia: III. 9. Mueller M, Rangger C, Striepens N, Burger C: Minimally invasive intramedullary nailing of midshaft clavicular fractures using titanium elastic nails. J Trauma 2008;64(6): Se trataron 31 fracturas claviculares diafisarias mediante enclavado intramedular con clavo elástico de titanio. No hubo ninguna seudoartrosis. Ningún paciente presentó refractura al retirar el clavo. El desplazamiento medial del clavo elástico de titanio en siete pacientes y la perforación iatrogénica de la cortical lateral en un paciente precisaron acortamiento secundario en cinco ocasiones. Hubo dos roturas del clavo tras la consolidación de la fractura. Nivel de evidencia: III. 10. Frigg A, Rillmann P, Perren T, Gerber M, Ryf C: Intramedullary nailing of clavicular midshaft fractures with the titanium elastic nail: Problems and complications. Am J Sports Med 2009;37(2): Se trató a 34 pacientes mediante enclavado intramedular. Se utilizó un clavo elástico de titanio convencional en 19 pacientes y un clavo elástico de titanio con un tapón en el extremo en 15 pacientes. Se realizó una incisión corta en el foco de fractura para reducción abierta si era necesario. En el 62 % de los pacientes fue necesaria la reducción abierta con independencia del tipo de fractura, aplanamiento del clavo elástico de titanio o fragmentos transversales. Hubo complicaciones en el 70 % de los pacientes. Nivel de evidencia: IV. 4. Canadian Orthopaedic Trauma Society: Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures: A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2007;89(1):1-10. Los autores concluyen que la fijación primaria con placa de las fracturas claviculares diafisarias desplazadas en pacientes adultos activos es una técnica terapéutica aceptable. 5. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, et al: Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 2006;88(1): Robinson CM, Cairns DA: Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 2004;86(4): Franck WM, Siassi RM, Hennig FF: Treatment of posterior epiphyseal disruption of the medial clavicle with a modified Balser plate. J Trauma 2003;55(5): Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL: Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(5):

12 Sección 14. Crosby LA, Finnan RP, Anderson CG, Gozdanovic J, Miller MW: Tetracycline labeling as a measure of humeral head viability after 3-or 4-part proximal humerus fracture. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(6): Se realizó una hemiartroplastia en 19 pacientes como tratamiento definitivo de 20 fracturas humerales proximales en tres o en cuatro partes desplazadas después de administrar 500 mg de clorhidrato de tetraciclina. Se efectuaron biopsias intraoperatorias de la cabeza humeral en cuatro localizaciones predeterminadas. Los autores concluyeron que la vascularización está conservada en las fracturas humerales proximales en tres o cuatro partes desplazadas, especialmente en pacientes jóvenes con fracturas en la región anterosuperior de la cabeza humeral. 20. Hanson B, Neidenbach P, de Boer P, Stengel D: Functional outcomes after nonoperative management of fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(4): Los pacientes mayores de 18 años con una fractura humeral proximal cerrada considerados apropiados para tratamiento funcional por el cirujano responsable fueron incluidos en un estudio de observación prospectivo con supervisión externa. Este estudio puede aportar valores de referencia para investigaciones futuras. Pone de relieve los efectos techo que hacen difícil demostrar una ventaja significativa del tratamiento quirúrgico sobre el no quirúrgico en pacientes con fracturas humerales proximales. Nivel de evidencia: IV. 15. Bastian JD, Hertel R: Initial post-fracture humeral head ischemia does not predict development of necrosis. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(1):2-8. Los autores evaluaron el resultado funcional y la incidencia de osteonecrosis en 51 pacientes consecutivos (26 mujeres) con fracturas intracapsulares del húmero proximal tratadas mediante RAFI. La osteosíntesis con conservación de la cabeza humeral puede ser una opción adecuada cuando es posible lograr una reducción adecuada de la fractura y unas condiciones estables para la revascularización. Nivel de evidencia: II. 16. Robinson BC, Athwal GS, Sanchez-Sotelo J, Rispoli DM: Classification and imaging of proximal humerus fractures. Orthop Clin North Am 2008;39(4): Es complicado conocer en todos los casos el tipo específico de fractura humeral proximal. Las reconstrucciones tridimensionales mediante TC disponibles en la actualidad en la mayoría de los hospitales permiten evaluar mejor las fracturas complejas. Nivel de evidencia: IV. 17. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M: Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(4): Brunner A, Honigmann P, Treumann T, Babst R: The impact of stereo-visualisation of three-dimensional CT datasets on the inter- and intraobserver reliability of the AO/OTA and Neer classifications in the assessment of fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 2009;91(6): Los autores evaluaron el impacto de la estereovisualización de los conjuntos de datos de TC con representación de volumen tridimensional en la fiabilidad interobservador e intraobservador evaluada mediante los valores kappa en las clasificaciones AO/OTA y de Neer en la evaluación de las fracturas humerales proximales. Nivel de evidencia: I. 21. Edelson G, Safuri H, Salami J, Vigder F, Militianu D: Natural history of complex fractures of the proximal humerus using a three-dimensional classification system. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(3): Seguimiento prospectivo de la evolución natural de 63 pacientes con fracturas complejas del húmero proximal durante dos a nueve años con un protocolo no aleatorizado. En la mayoría de los pacientes se logró un estado similar a una artrodesis quirúrgica de hombro satisfactoria (denominada artrodesis natural). La osteonecrosis es infrecuente incluso en las fracturas muy desplazadas. Nivel de evidencia: II. 22. Kralinger F, Unger S, Wambacher M, Smekal V, Schmoelz W: The medial periosteal hinge, a key structure in fractures of the proximal humerus: A biomechanical cadaver study of its mechanical properties. J Bone Joint Surg Br 2009;91(7): Los autores investigaron las propiedades biomecánicas del periostio medial en las fracturas del húmero proximal con un modelo estándar en 20 cadáveres congelados en fresco equiparables en sexo, edad y densidad mineral ósea. La rotura perióstica comenzó con un desplazamiento medio de 2,96 mm y una carga media de 100,9 N. Observaron una correlación baja pero estadísticamente significativa entre densidad mineral ósea y carga máxima tolerada. Nivel de evidencia: I. 23. Konrad GG, Mehlhorn A, Kühle J, Strohm PC, Südkamp NP: Proximal humerus fractures: Current treatment options. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2008;75(6): El tratamiento no quirúrgico de las fracturas no desplazadas y de las fracturas con desplazamiento mínimo y estabilidad adecuada logra habitualmente resultados satisfactorios. Algunos implantes novedosos con estabilidad angular aportan mejores propiedades biomecánicas y aumentan el anclaje, especialmente en hueso osteoporótico. Estos implantes ofrecen la posibilidad de conseguir mejores resultados en el tratamiento de estas lesiones complejas. 19. Hodgson SA, Mawson SJ, Saxton JM, Stanley D: Rehabilitation of two-part fractures of the neck of the humerus (two-year follow-up). J Shoulder Elbow Surg 2007;16(2): Los autores presentan los resultados a los dos años de un estudio comparativo prospectivo aleatorizado sobre fracturas humerales proximales con desplazamiento mínimo tratadas mediante fisioterapia inmediata o inmovilización durante tres semanas. La rehabilitación diferida después de tres semanas de inmovilización del hombro produce una recuperación más lenta que continúa al menos dos años después del momento de producirse la lesión. Nivel de evidencia: I. 24. Brunner F, Sommer C, Bahrs C, et al: Open reduction and internal fixation of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate: A prospective multicenter analysis. J Orthop Trauma 2009;23(3): Se trató a 157 pacientes con 158 fracturas mediante RAFI con placa Philos. Los autores concluyeron que es previsible un resultado funcional satisfactorio. No obstante, la incidencia de complicaciones es alta. Nivel de evidencia: II. 25. Bogner R, Hübner C, Matis N, Auffarth A, Lederer S, Resch H: Minimally-invasive treatment of three-and four- 12 Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons

13 Capítulo 1: Traumatismos óseos del hombro part fractures of the proximal humerus in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 2008;90(12): Estudio en 76 pacientes mayores de 70 años con fracturas en tres o en cuatro partes tratados mediante reducción y fijación interna percutánea con la técnica Humerusblock (Synthes, Salzburgo, Austria). Esta técnica puede conseguir un hombro móvil y confortable en los pacientes ancianos y es una alternativa satisfactoria a la artroplastia y a las técnicas clásicas de fijación interna. Nivel de videncia: IV. 26. Russo R, Visconti V, Lombardi LV, Ciccarelli M, Giudice G: The block-bridge system: A new concept and surgical technique to reconstruct articular surfaces and tuberosities in complex proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(1): El sistema puente-bloque es una técnica nueva de reconstrucción del húmero proximal alrededor de un bloque óseo de forma triangular colocado dentro de la cabeza y de la metáfisis. Los resultados fueron excelentes o buenos en 23 pacientes. La elevación anterior activa media fue de 160 y todos los pacientes estaban sin dolor y reanudaron sus actividades preoperatorias, incluso las deportivas. Un paciente presentó una osteonecrosis sintomática tratada mediante hemiartroplastia. Nivel de evidencia: IV. 27. Greiner SH, Kääb MJ, Kröning I, Scheibel M, Perka C: Reconstruction of humeral length and centering of the prosthetic head in hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(5): Este estudio analizó el resultado clínico, el restablecimiento de la longitud humeral, el centrado de la cabeza protésica en la glenoides y la posición y la consolidación de los tubérculos utilizando el tendón del pectoral mayor como referencia intraoperatoria. El resultado clínico fue muy dependiente de la consolidación del tubérculo mayor y del centrado de la cabeza protésica en la glenoides. Nivel de evidencia: III. fractures of the proximal humerus in the elderly: A prospective review of 43 cases with a short-term follow-up. J Bone Joint Surg Br 2007;89(4): Los autores emplearon una artroplastia reversa de hombro en 43 pacientes con fracturas del húmero proximal en tres o en cuatro partes. Las complicaciones correspondieron a tres pacientes con síndrome de dolor regional complejo y cinco con complicaciones neurológicas. La mayoría de estas complicaciones se corrigieron. Un paciente presentó una luxación anterior. Nivel de evidencia: II. 31. Levy JC, Virani N, Pupello D, Frankle M: Use of the reverse shoulder prosthesis for the treatment of failed hemiarthroplasty in patients with glenohumeral arthritis and rotator cuff deficiency. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(2): Los autores analizan la prótesis reversa de hombro en la revisión de una hemiartroplastia de hombro fallida en 19 hombros de 18 pacientes con dolor intenso y deterioro funcional considerable. Hubo mejorías estadísticamente significativas en los resultados de dolor y función. Hubo seis complicaciones relacionadas con la prótesis en seis hombros (32 %), cinco con notable pérdida ósea en glenoides, húmero proximal o ambos. Nivel de evidencia: IV. 32. Boileau P, Trojani C, Walch G, Krishnan SG, Romeo A, Sinnerton R: Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(4): Walch G, Badet R, Nové-Josserand L, Levigne C: Nonunions of the surgical neck of the humerus: Surgical treatment with an intramedullary bone peg, internal fixation, and cancellous bone grafting. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5(3): Grönhagen CM, Abbaszadegan H, Révay SA, Adolphson PY: Medium-term results after primary hemiarthroplasty for comminute proximal humerus fractures: A study of 46 patients followed up for an average of 4.4 years. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(6): Este estudio evaluó a 82 pacientes tratados mediante hemiartroplastia primaria por una fractura humeral proximal muy desplazada. La puntuación de Constant media en todos los pacientes fue de 42/100 puntos. La evaluación radiológica demostró que 24 prótesis habían migrado en dirección superior, había hueso ectópico en 25 pacientes, 16 tenían erosiones glenoideas y cinco presentaban desplazamiento de los tubérculos. Nivel de evidencia: IV. 29. Antuña SA, Sperling JW, Cofield RH: Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus: A minimum five-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(2): Los datos de este estudio indican que los pacientes con artroplastia como tratamiento de una fractura aguda del húmero proximal pueden conseguir un alivio del dolor satisfactorio a largo plazo. Sin embargo, el resultado de la movilidad global del hombro es menos previsible. Hay que esforzarse al máximo para reconstruir los tubérculos anatómicamente y retrasar la fisioterapia intensiva hasta que se aprecia evidencia radiográfica de consolidación de los tubérculos. 30. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P: Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three-and four-part 34. McGahan JP, Rab GT: Fracture of the acromion associated with an axillary nerve deficit: A case report and review of the literature. Clin Orthop Relat Res 1980;147: Neviaser JS: Traumatic lesions: Injuries in and about the shoulder joint. Instr Course Lect 1956;13: Baldwin KD, Ohman-Strickland P, Mehta S, Hume E: Scapula fractures: A marker for concomitant injury? A retrospective review of data in the National Trauma Database. J Trauma 2008;65(2): Los autores estudiaron si existe una relación entre fracturas escapulares y lesiones concomitantes, y determinaron que las lesiones asociadas de la extremidad superior y del anillo pélvico y las lesiones torácicas eran más frecuentes en los pacientes con una fractura escapular. 37. Folman Y, el-masri W, Gepstein R, Messias R: Fractures of the scapula associated with traumatic paralysis: A pathomechanical indicator. Injury 1993;24(5): Harris RD, Harris JH Jr: The prevalence and significance of missed scapular fractures in blunt chest trauma. AJR Am J Roentgenol 1988;151(4): Goss TP: Fractures of the glenoid cavity. J Bone Joint Surg Am 1992;74(2):

14 Sección 40. Gosens T, Speigner B, Minekus J: Fracture of the scapular body: Functional outcome after conservative treatment. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(3): Las fracturas aisladas del cuerpo escapular consolidaron con tratamiento no quirúrgico, logrando una puntuación funcional del hombro similar al de la población general y una amplitud de movimientos igual a la del hombro no lesionado. Los pacientes politraumatizados lograron un resultado menos favorable. 41. Liberson F: Os acromiale: A contested anomaly. J Bone Joint Surg Am 1937;19: Sammarco VJ: Os acromiale: Frequency, anatomy, and clinical implications. J Bone Joint Surg Am 2000;82(3): Wong-Pack WK, Bobechko PE, Becker EJ: Fractured coracoid with anterior shoulder dislocation. J Can Assoc Radiol 1980;31(4): Ring D, Chin K, Jupiter JB: Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures. J Hand Surg Am 2004;29(1): Papasoulis E, Drosos GI, Ververidis AN, Verettas DA: Functional bracing of humeral shaft fractures: A review of clinical studies. Injury 2010;41(7):e1-e7. Los autores llevaron a cabo una revisión bibliográfica para determinar la eficacia de una ortesis funcional y constataron que las fracturas diafisarias humerales consolidan en una media de 10,7 semanas y que las fracturas del tercio proximal y las de tipo A de la AO tienen una tasa de seudoartrosis más elevada. Las desventajas principales de este tipo de tratamiento son la deformidad residual y la rigidez articular. 58. McKee MD: Fractures of the shaft of the humerus, in Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds: Rockwood and Green s Fractures in Adults, ed 6. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, vol 1, pp Mick CA, Weiland AJ: Pseudoarthrosis of a fracture of the acromion. J Trauma 1983;23(3): Gorczyca JT, Davis RT, Hartford JM, Brindle TJ: Open reduction internal fixation after displacement of a previously nondisplaced acromial fracture in a multiply injured patient: Case report and review of literature. J Orthop Trauma 2001;15(5): Asbury S, Tennent TD: Avulsion fracture of the coracoid process: A case report. Injury 2005;36(4): Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch EH: Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures: A meta-analysis. Acta Orthop 2006;77(2): Hak DJ: Radial nerve palsy associated with humeral shaft fractures. Orthopedics 2009;32(2):111. Los autores analizan la necesidad de exploración quirúrgica en pacientes con parálisis del nervio radial asociada a fracturas diafisarias humerales. 47. Zlowodzki M, Bhandari M, Zelle BA, Kregor PJ, Cole PA: Treatment of scapula fractures: Systematic review of 520 fractures in 22 case series. J Orthop Trauma 2006; 20(3): Ada JR, Miller ME: Scapular fractures: Analysis of 113 cases. Clin Orthop Relat Res 1991;269: DePalma A, ed: Surgery of the Shoulder, ed 3. Philadel - phia, PA, JB Lippincott; Soslowsky LJ, Flatow EL, Bigliani LU, Mow VC: Articular geometry of the glenohumeral joint. Clin Orthop Relat Res 1992;285: Goss TP: Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma 1993;7(2): Egol KA, Connor PM, Karunakar MA, Sims SH, Bosse MJ, Kellam JF: The floating shoulder: Clinical and functional results. J Bone Joint Surg Am 2001;83(8): DeFranco MJ, Patterson BM: The floating shoulder. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(8): Owens BD, Goss TP: The floating shoulder. J Bone Joint Surg Br 2006;88(11): Tingstad EM, Wolinsky PR, Shyr Y, Johnson KD: Effect of immediate weightbearing on plated fractures of the humeral shaft. J Trauma 2000;49(2): Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV: Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: A systematic review. J Bone Joint Surg Br 2005;87(12): Larsen LB, Barfred T: Radial nerve palsy after simple fracture of the humerus. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000;34(4): Pollock FH, Drake D, Bovill EG, Day L, Trafton PG: Treat ment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1981;63(2): Shaw JL, Sakellarides H: Radial-nerve paralysis associated with fractures of the humerus: A review of forty-five cases. J Bone Joint Surg Am 1967;49(5): Postacchini F, Morace GB: Fractures of the humerus associated with paralysis of the radial nerve. Ital J Orthop Traumatol 1988;14(4): Pugh DM, McKee MD: Advances in the management of humeral nonunion. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11(1): Otsuka NY, McKee MD, Liew A, et al: The effect of comorbidity and duration of nonunion on outcome after surgical treatment for nonunion of the humerus. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(2): Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons

15 Capítulo 1: Traumatismos óseos del hombro 68. Ring D, McKee MD, Perey BH, Jupiter JB: The use of a blade plate and autogenous cancellous bone graft in the treatment of ununited fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(6): Healy WL, White GM, Mick CA, Brooker AF Jr, Weiland AJ: Nonunion of the humeral shaft. Clin Orthop Relat Res 1987;219: McKee MD, Miranda MA, Riemer BL, et al: Management of humeral nonunion after the failure of locking intramedullary nails. J Orthop Trauma 1996;10(7): Patel VR, Menon DK, Pool RD, Simonis RB: Nonunion of the humerus after failure of surgical treatment: Management using the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint Surg Br 2000;82(7): Healy WL, Jupiter JB, Kristiansen TK, White RR: Nonunion of the proximal humerus: A review of 25 cases. J Or - thop Trauma 1990;4(4): Chhabra AB, Golish SR, Pannunzio ME, Butler TE Jr, Bolano LE, Pederson WC: Treatment of chronic nonunions of the humerus with free vascularized fibula transfer: A report of thirteen cases. J Reconstr Microsurg 2009; 25(2): Los autores estudiaron 13 casos de seudoartrosis crónica del húmero tratados mediante transferencia de peroné vascularizado con consolidación en 12 de 13 pacientes tras una media de 18 semanas. 74. Jupiter JB: Complex non-union of the humeral diaphysis: Treatment with a medial approach, an anterior plate, and a vascularized fibular graft. J Bone Joint Surg Am 1990; 72(5):