Senior Care Plus. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Senior Care Plus Formulario 2018 (Lista de s cubiertos) LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación de presentación del archivo del formulario aprobado por el Sistema de Gestión de Plan de Salud (Health Plan Management System, HPMS): 180 Versión número: 1 Este formulario se actualizó el 09/19/2017. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con Senior Care Plus al o al número gratuito (Los usuarios de TTY deben el Servicio de retransmisión del estado al 711). Estamos disponibles de lunes a domingo, de 7:00 a 20:00, o bien, visite Senior Care Plus es un plan de Medicare Advantage y de s recetados independiente que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. ATENCIÓN: Si habla español, servicios de asistencia lingüística están disponible para usted sin cargo alguno. Llame al (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711). Estamos disponibles de lunes a domingo, de 7:00 a 20:00. Nota para los miembros existentes: este formulario ha cambiado desde el año anterior. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los s que toma. Cuando esta lista de s (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a Senior Care Plus. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Senior Care Plus. Este documento incluye una lista de s (formulario) para nuestro plan que entró en vigencia el 09/19/2017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Generalmente, debe utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de s recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y ocasionalmente durante el año. Qué es el formulario de Senior Care Plus? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Senior Care Plus en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que incluye las terapias con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Senior Care Plus cubrirá los Material ID: Y009_2018_MAPD_FormularyHandbook_SP

2 s incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el se considere médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Senior Care Plus y se cumplan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2017, excepto cuando se encuentre disponible un genérico nuevo y menos costoso o cuando se divulgue información adversa nueva con respecto a la seguridad o eficacia de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el. Continuará estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que se encontraban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario, agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un, o si pasamos un a un nivel de costos compartidos más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o bien, en el momento en que el miembro solicite que le surtan el, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del lo retira del mercado, eliminaremos el de nuestro formulario de inmediato y le enviaremos un aviso a los miembros que lo toman. El formulario adjunto entró en vigencia el 09/19/2017. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Senior Care Plus puede decidir difundir una hoja de corrección o anexo durante el año para informar a los miembros con respecto a los cambios de proveedores o farmacias; direcciones y números de teléfono, y también sobre la cobertura de s recetados. Senior Care Plus puede realizar cualquier cambio necesario en el formulario a través de hojas de corrección que les envía a los miembros afectados por correo. Senior Care Plus debe brindar información sobre proveedores y farmacias contratadas e información referente al formulario cuando se lo soliciten. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de buscar su en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 11. Los s de este formulario se agrupan en categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los s que se utilizan para tratar una cardiopatía se incluyen en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego busque su en el nombre de la categoría. Enero

3 Lista alfabética Si no está seguro de la categoría a la que pertenece su, debe buscarlo en el Índice que comienza en la página 150. En el Índice se proporciona una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Junto a su, verá el número de página en la que puede encontrar la información de cobertura. Consulte la página que figura en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Senior Care Plus cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos son menos costosos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos s cubiertos tengan requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes: Autorización previa: Senior Care Plus requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Senior Care Plus antes de surtir sus recetas. Si no cuenta con la aprobación, es posible que Senior Care Plus no cubra el. Límites de cantidad: para determinados s, Senior Care Plus limita la cantidad de que cubrirá. Por ejemplo, Senior Care Plus proporciona 0 comprimidos por receta de simvastatina. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, Senior Care Plus requiere que primero pruebe determinados s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que Senior Care Plus no cubra el B, a menos que pruebe el A primero. Si el A no es eficaz en su caso, entonces Senior Care Plus cubrirá el B. Para averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites, puede consultar el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea donde se explican las restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Puede solicitarle a Senior Care Plus que realice una excepción a estas restricciones o límites o que le proporcione una lista de otros s similares que pueden tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus? en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los s de venta libre? Los s de venta libre (Over-The-Counter, OTC) son s sin receta que generalmente no están cubiertos por un plan de s recetados de Medicare. Enero 2018

4 Qué sucede si mi no está en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), debe comunicarse primero con Servicios a los miembros y preguntar si su está cubierto. Si le informan que Senior Care Plus no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitarle a Servicios a los miembros una lista de s similares que estén cubiertos por Senior Care Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un similar que esté cubierto por Senior Care Plus. Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción y cubra el. Consulte la sección a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus? Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costos compartidos predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el a un nivel de costos compartidos más bajo. Puede solicitarnos que cubramos un del formulario a un nivel de costos compartidos más bajo si este no se encuentra en el nivel de s especializados. Si se aprueba, eso reduciría el monto que usted debe pagar por su. Puede solicitarnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su. Por ejemplo, para determinados s, Senior Care Plus limita la cantidad de que cubrirá. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Senior Care Plus solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de costos compartidos más bajo o las restricciones de utilización adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección o le ocasionaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de parte del profesional o médico que receta para respaldar su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración de respaldo del profesional que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera 72 horas para conocer la decisión. Si le otorgan la solicitud de excepción acelerada, debemos informarle nuestra decisión no después de 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta. Enero

5 Qué debo hacer antes poder hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa con la cobertura de nuestro plan, es posible que tome s que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, quizás esté tomando un que se encuentra en nuestro formulario, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, quizás necesite una autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debería cambiar el por uno adecuado que cubramos o si debería solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que toma. Mientras habla con su médico para determinar la forma de proceder correcta para usted, es posible que, en ciertos casos, cubramos su durante los primeros 90 días a partir de la fecha en que se convierte en miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no se encuentren en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener los s son limitadas, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos por estos s, aunque haya sido un miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, de acuerdo con el incremento de despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos s para los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un que no se encuentra en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener sus s son limitadas, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 1 días de ese (a menos que una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Los surtidos de transición incluyen la transición de afiliados nuevos al plan de la Parte D de Medicare después del período anual de elección coordinada; la transición de afiliados nuevos elegibles al plan de la Parte D de Medicare desde otra cobertura; la transición de afiliados de un plan a otro después de comenzado el año del plan (p. ej., después del 1 de enero); afiliados que residan en un centro de atención a largo plazo (Long-Term-Care, LTC); y afiliados que actualmente se encuentran en un plan de la Parte D de Medicare afectados por los cambios en el formulario de un año del plan al otro. El período de transición son los primeros 90 días de cobertura en virtud de un plan de la Parte D de Medicare después de una transición, la cobertura se extenderá durante los años de contrato si un afiliado tiene una fecha de inscripción efectiva el 1 de noviembre o el 1 de diciembre que permita la cobertura completa de 90 días. Durante este tiempo, los planes de la Parte D de Medicare deben proporcionar al afiliado un surtido temporal de un que no se encuentre en el formulario. En el caso de los afiliados que vivan en un centro de atención a largo plazo y obtengan sus s recetados en una farmacia de la red de atención a largo plazo o que experimenten una transición caracterizada como un cambio en el nivel de atención de un centro de tratamiento a otro, Senior Care Plus proporcionará un suministro para hasta 1 días de un que no se encuentre en el formulario. Se proporcionará un suministro adicional para hasta 1 días para permitir el procesamiento de una reclamación por un que no se encuentra en el formulario. Enero

6 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de s recetados de Senior Care Plus, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de Senior Care Plus El formulario que comienza en la página 11 proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por Senior Care Plus. Si tiene dificultades para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 150. En la primera columna del cuadro se menciona el nombre del. Los s de marca aparecen en letra mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los s genéricos aparecen en letra minúscula cursiva (p. ej., rosuvastatina). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Senior Care Plus tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Enero

7 GUÍA DE NOTAS El símbolo < [BvD] > que aparece junto al nombre del, indica que el pertenece a la Parte D versus la Parte B solo con autorización previa. El símbolo < [LA] >que aparece junto al nombre del, indica que tiene acceso limitado (Limited Access, LA). Este recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al servicio al cliente al o al número gratuito (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711). Estamos disponibles de lunes a domingo, de 7:00 a 20:00. El símbolo < [PA] >que aparece junto al nombre del, indica que es posible que requiera autorización previa (Prior Authorization, PA). El símbolo < [QL] >que aparece junto al nombre del, indica que es posible que haya un límite en las cantidades suministradas (Quantity Limit, QL). El símbolo < [ST] >que aparece junto al nombre del, indica que es posible que requiera terapia escalonada (Step Therapy, ST). El símbolo < [NDS]>que aparece junto al nombre del, indica que es posible que se aplique un suministro de días no extendido (Non-Extended Day Supply, NDS). El símbolo < [GC] > que aparece junto al nombre del, indica que es posible que haya una etapa sin cobertura (Gap Coverage, GC). Proporcionamos cobertura adicional de este recetado durante la etapa sin cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Únicamente los planes Value Rx Select-018 y Freedom Rx Select-005 tienen una etapa sin cobertura para los s de nivel 1 (genéricos preferidos), 2 (genéricos no preferidos), y 6 (de atención médica seleccionados). Le notificaremos cuando haya un genérico disponible para todo el año para determinados nombres de s de marca. Ciertos s recetados relacionados con terapia de infusión en casa que generalmente están cubiertos en virtud de nuestro beneficio de s recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico en su lugar. Para obtener más información, llame al servicio al cliente al o al número gratuito (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711). Nuestro horario de atención es de lunes a domingo, de 7:00 a 20:00. Enero

8 Nivel Genérico preferido Genérico no preferido Marca preferido Marca no preferido Especializado Seleccione Medicamentos de Cuidado TIPO DE PLAN Value RX (HMO)-012 $6 $16 $47 $100 Coaseguro del % $ Value RX Enhanced (HMO)-004 $5 $14 $47 $100 Coaseguro del % $2.50 Value RX Select (HMO)-018 $ $12 $47 $100 Coaseguro del % $0 Freedom RX (PPO)-007 $8 $16 $47 $100 Coaseguro del % $4 Freedom RX Enhanced (PPO)-006 Freedom RX Select (PPO)- 005 $6 $14 $47 $100 $ $12 $47 $100 Coaseguro del % Coaseguro del % $ $0 Enero

9 Índice ANALGÉSICOS ANESTÉSICOS AGENTES ANTIADICCIONES/PARA EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS ANSIOLÍTICOS ANTIBACTERIANOS ANTINEOPLÁSICOS... 1 AGENTES ANTICOLINÉRGICOS ANTIEPILÉPTICOS AGENTES CONTRA LA DEMENCIA ANTIDEPRESIVOS AGENTES ANTIDIABÉTICOS ANTIMICÓTICOS AGENTES ANTIGOTOSOS ANTIHISTAMÍNICOS ANTIINFECCIOSOS (PIEL Y MEMBRANA MUCOSA) ANTIJAQUECOSOS ANTIMICOBACTERIANOS ANTIEMÉTICOS ANTIPARASITARIOS ANTIPARKINSONIANOS ANTIPSICÓTICOS ANTIVÍRICOS (GENERAL) DERIVADOS HEMATOLÓGICOS/MODIFICADORES/AUMENTADORES DE VOLUMEN... 7 AGENTES CALÓRICOS AGENTES CARDIOVASCULARES Enero

10 AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTICONCEPTIVOS AGENTES DENTALES Y BUCALES AGENTES DERMATOLÓGICOS DISPOSITIVOS REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES AGENTES PARA LOS OJOS, LOS OÍDOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA AGENTES GASTROINTESTINALES AGENTES GENITOURINARIOS ANTAGONISTAS DE METALES PESADOS AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/SUSTITUYENTES/MODIFICADORES AGENTES INMUNOLÓGICOS AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL... 1 SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN AGENTES PARA ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS AGENTES TERAPÉUTICOS VARIOS AGENTES OFTÁLMICOS PREPARACIONES DE REEMPLAZO AGENTES PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS MIORRELAJANTES AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO AGENTES VASODILATADORES VITAMINAS Y MINERALES Enero

11 Nombre del Analgésicos Analgésicos, varios acetaminophen-codeine oral solution /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol 10 /ml BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR ; QL (2700 cada ; QL (60 cada (Tylenol-Codeine #) ; QL (60 cada (Tylenol-Codeine #4) ; QL (180 cada ; QL (180 cada QL (60 cada (Buprenex) (Butrans) ; QL (4 cada 28 días) ; QL (180 cada ; QL (180 cada (Marten-Tab) ; QL (180 cada (Capacet) ; QL (180 cada (Esgic) ; QL (180 cada (Fiorinal) ; QL (180 cada ; QL (5 cada 28 días) QL (4 cada 28 días) Enero

12 Nombre del capacet oral capsule ; QL (180 cada codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 ; QL (180 cada EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL 4 QL (60 cada ONLY,EXT.REL PELL MG, MG, MG, 50-2 MG, MG, MG endocet oral tablet ; QL (240 cada endocet oral tablet , 5-25 ; QL (60 cada endocet oral tablet ; QL (00 cada fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, (Actiq) 5 PA; NDS; QL (120 cada 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 (Duragesic) ; QL (10 cada mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /5 ml, 5-16 /7.5ml(7.5ml) ; QL (2700 cada hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml (Hycet) ; QL (2700 cada hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Xodol 10/00) ; QL (90 cada hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-25, (Norco) ; QL (60 cada hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) ; QL (60 cada hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-00 (Xodol 5/00) ; QL (90 cada hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-25 (Lorcet (hydrocodone)) ; QL (60 cada hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Xodol 7.5/00) ; QL (90 cada hydrocodone-ibuprofen oral tablet , (Ibudone) ; QL (150 cada hydrocodone-ibuprofen oral tablet ; QL (150 cada Enero

13 Nombre del hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml), 10 /ml hydromorphone injection solution 2 /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe 2 /ml, (Dilaudid) 4 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) ; QL (1200 cada hydromorphone oral tablet 2, 4, 8 (Dilaudid) ; QL (180 cada HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (0 cada ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NDS; QL (0 cada MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-25 ; QL (60 cada lorcet hd oral tablet ; QL (60 cada lorcet plus oral tablet ; QL (60 cada methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 /5 ml ; QL (1800 cada methadone oral tablet 10 (Dolophine) ; QL (60 cada methadone oral tablet 5 (Dolophine) ; QL (180 cada methadose oral tablet,soluble 40 ; QL (90 cada morphine 2 /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv 2 /ml morphine 4 /ml carpuject outer,l/f,p/f, sdv 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (20 /ml) ; QL (180 cada morphine intravenous syringe 10 /ml, 2 /ml, 4 /ml, 8 /ml Enero

14 Nombre del morphine oral solution 10 /5 ml ; QL (700 cada morphine oral solution 20 /5 ml (4 /ml) ; QL (00 cada MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 cada MORPHINE ORAL TABLET 0 MG 4 QL (120 cada morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) ; QL (60 cada, 200, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) ; QL (90 cada, 0 morphine sulfate 10 /ml vial 10 /ml NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 cada EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 QL (181 cada MG, 75 MG oxycodone oral capsule 5 ; QL (180 cada oxycodone oral concentrate 20 /ml ; QL (120 cada oxycodone oral solution 5 /5 ml ; QL (100 cada oxycodone oral tablet 10 ; QL (180 cada oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) ; QL (120 cada oxycodone oral tablet 20 ; QL (120 cada oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) ; QL (180 cada oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 (OxyContin) ; QL (60 cada hr 10, 15, 20, 0, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 80 (OxyContin) ; QL (120 cada oxycodone-acetaminophen oral solution 5-25 /5 ml ; QL (1800 cada oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) ; QL (240 cada Enero

15 Nombre del oxycodone-acetaminophen oral tablet , 5-25 (Percocet) ; QL (60 cada oxycodone-acetaminophen oral tablet (Percocet) ; QL (00 cada oxycodone-aspirin oral tablet ; QL (60 cada OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 cada ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (120 cada ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 (Opana) ; QL (120 cada oxymorphone oral tablet 5 (Opana) ; QL (180 cada oxymorphone oral tablet extended release ; QL (60 cada 12 hr 10, 15, 20, 0, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet , , ; QL (150 cada tencon oral tablet ; QL (180 cada tramadol oral tablet 50 (Ultram) 1 GC; QL (240 cada tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) ; QL (240 cada vicodin es oral tablet ; QL (90 cada vicodin hp oral tablet ; QL (90 cada vicodin oral tablet 5-00 ; QL (90 cada XARTEMIS XR ORAL TAB,ORAL QL (00 cada ONLY,IR - ER, BIPHASE MG XTAMPZA ER ORAL QL (60 cada CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG QL (120 cada Enero

16 Nombre del XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 6 MG QL (240 cada xylon 10 oral tablet ; QL (150 cada zebutal oral capsule ; QL (180 cada ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, ORAL ONLY, ER 12HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 0 MG, 40 MG, 50 MG Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) 4 QL (60 cada celecoxib oral capsule 100, 200, (Celebrex) ; QL (60 cada 400, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg (Arthrotec 50) diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 DUEXIS ORAL TABLET MG 5 PA; NDS; QL (90 cada etodolac oral capsule 200, 00 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 24 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, GC Enero

17 Nombre del indomethacin oral capsule 25 1 GC; QL (240 cada indomethacin oral capsule 50 1 GC; QL (120 cada indomethacin oral capsule, extended ; QL (60 cada release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 ketorolac injection cartridge 15 /ml ; QL (40 cada ketorolac injection cartridge 0 /ml ; QL (20 cada ketorolac injection solution 15 /ml ; QL (40 cada ketorolac injection solution 0 /ml (1 ; QL (20 cada ml) ketorolac intramuscular solution 60 /2 ; QL (20 cada ml ketorolac intramuscular syringe 60 /2 ; QL (20 cada ml ketorolac oral tablet 10 ; QL (20 cada mefenamic acid oral capsule 250 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 125 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250, 75 1 GC naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 piroxicam oral capsule 10, 20 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 200 tolmetin oral capsule 400 tolmetin oral tablet 200, 600 VIMOVO ORAL TABLET,IR,DELAYED REL,BIPHASIC MG, MG 5 PA; NDS; QL (60 cada Enero

18 Nombre del Anestésicos Anestésicos locales glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 20 /ml (2 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine (pf) injection solution 5 /ml (Xylocaine-MPF) (0.5 %) lidocaine hcl 2% vial inner,ltx-fr,p/f,sdv (Xylocaine-MPF) 20 /ml (2 %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) 2 PA; GC; QL (90 cada lidocaine topical ointment 5 % 2 PA; GC; QL (90 cada lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM MG QL (0 cada BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, 6.-1 MG QL (60 cada buprenorphine hcl sublingual tablet 2, 8 2 PA; GC; QL (90 cada Enero

19 Nombre del buprenorphine-naloxone sublingual tablet ; QL (90 cada 2-0.5, 8-2 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 12 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 cada 84 días) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 cada 84 días) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX QL (5 cada 28 días) ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) disulfiram oral tablet 250, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 cada AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 4 QL (1008 cada 90 días) CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12- QL (60 cada MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (0 cada MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7- QL (0 cada 0.18 MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG QL (60 cada Ansiolíticos Benzodiacepinas alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, 1 (Xanax) 1 GC; QL (120 cada alprazolam oral tablet 2 (Xanax) 1 GC; QL (150 cada alprazolam oral tablet extended release 24 hr 0.5, 1, 2 (Xanax XR) ; QL (120 cada Enero

20 Nombre del alprazolam oral tablet extended release 24 (Xanax XR) ; QL (90 cada hr buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 25, 5 1 GC; QL (120 cada clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 GC; QL (90 cada clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) 1 GC; QL (00 cada clonazepam oral tablet,disintegrating ; QL (90 cada 0.125, 0.25, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating 2 ; QL (00 cada clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 ; QL (180 cada clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) ; QL (180 cada DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG 4 diazepam injection solution 5 /ml ; QL (10 cada 28 días) diazepam intensol oral concentrate 5 /ml ; QL (1200 cada diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) ; QL (1200 cada diazepam oral tablet 10, 2, 5 (Valium) 1 GC; QL (120 cada diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 (Diastat) estazolam oral tablet 1 ; QL (60 cada estazolam oral tablet 2 ; QL (0 cada flurazepam oral capsule 15 ; QL (60 cada flurazepam oral capsule 0 ; QL (0 cada lorazepam 2 /ml oral concent 2 /ml (Lorazepam Intensol) ; QL (150 cada lorazepam injection solution 2 /ml, 4 (Ativan) ; QL (2 cada /ml lorazepam injection syringe 2 /ml ; QL (2 cada Enero

21 Nombre del lorazepam intensol oral concentrate 2 /ml ; QL (150 cada lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 GC; QL (90 cada lorazepam oral tablet 2 (Ativan) 1 GC; QL (150 cada midazolam oral syrup 2 /ml ; QL (10 cada ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 5 Autorización previa solo para miembros nuevos (Prior Authorization for New Starts Only, PA NSO); NDS; QL (480 cada ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada oxazepam oral capsule 10, 15, 0 ; QL (120 cada temazepam oral capsule 15, 0 (Restoril) ; QL (0 cada triazolam oral tablet ; QL (120 cada triazolam oral tablet 0.25 (Halcion) ; QL (60 cada Antibacterianos Aminoglucósidos BETHKIS INHALATION SOLUTION 5 PA BvD; NDS FOR NEBULIZATION 00 MG/4 ML gentamicin 10 /ml vial sdv 60 /6 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 120 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 40 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 20 /2 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml neomycin oral tablet GC streptomycin intramuscular recon soln 1 gram Enero

22 Nombre del TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 40 /ml Antibacterianos, varios baciim intramuscular recon soln 50,000 unit bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram ; QL (224 cada 28 días) (Tobi) 5 PA BvD; NDS (BACiiM) clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 150, 00 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml (Cleocin in 5 % dextrose) clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution (Cleocin) 150 /ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin) solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon (Coly-Mycin M soln 150 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution 600 /00 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) Enero

23 Nombre del metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /100 ml metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 25, 50 (Macrodantin) ; QL (120 cada nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrobid) ; QL (60 cada nitrofurantoin oral suspension 25 /5 ml (Furadantin) ; QL (2400 cada polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet GC vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback 1 gram/200 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 125, 250 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NDS; QL (9 cada XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cefalosporinas cefaclor oral capsule 250, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml, 75 /5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr 500 cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/100 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefazolin intravenous recon soln 1 gram cefdinir oral capsule 00 Enero

24 Nombre del cefdinir oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 4 GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) 4 1 GRAM, 2 GRAM CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 4 GRAM/50 ML cefixime oral suspension for reconstitution (Suprax) 100 /5 ml, 200 /5 ml cefotaxime injection recon soln 1 gram, 10 (Claforan) gram, 2 gram cefotaxime injection recon soln 500 cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 200 cefprozil oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250, 500 ceftazidime injection recon soln 2 gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 6 gram (TAZICEF) ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use 2 gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram, 250, 500 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, 2 gram Enero

25 Nombre del cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 250, 500 (Keflex) 1 GC cephalexin oral capsule 750 (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cephalexin oral tablet 250, 500 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 4 INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR 4 RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE MG, 200 MG tazicef injection recon soln 1 gram, 2 gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG 4 Enero

26 Nombre del Macrólidos azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 250, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml clarithromycin oral tablet 250, 500 clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 ST; NDS; QL (20 cada 10 días) e.e.s. 400 oral tablet e.e.s. granules oral suspension for 4 reconstitution 200 /5 ml ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR 4 RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ERYPED 400 ORAL SUSPENSION FOR 4 RECONSTITUTION 400 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED 4 RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 ERYTHROCIN INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 200 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 erythromycin oral tablet 250, 500 Antibióticos betalactámicos varios Enero

27 Nombre del aztreonam injection recon soln 1 gram, 2 (Azactam) gram CAYSTON INHALATION SOLUTION 5 LA; NDS FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 250, 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 4 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicilinas amoxicillin oral capsule 250, GC amoxicillin oral suspension for 1 GC reconstitution 125 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, GC amoxicillin oral tablet,chewable 125, 1 GC 250 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 12 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 250, GC ampicillin oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml 1 GC Enero

28 Nombre del ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125, 2 gram, 250, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML (Unasyn) dicloxacillin oral capsule 250, 500 nafcillin 2 gm vial sterile, latex-free 2 gram nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram, 2 gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 20 million unit 20 million unit (Pfizerpen-G) penicillin v potassium oral recon soln 125 /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, Enero

29 Nombre del pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln 2.25 gram,.75 gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolonas ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) multiphase 24 hr 1,000, 500 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, GC ciprofloxacin hcl oral tablet 250, 500 (Cipro) 1 GC ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 /20 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 250 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 25 /ml levofloxacin oral solution 250 /10 ml levofloxacin oral tablet 250, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 400 Sulfonamidas sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 GC Enero

30 Nombre del sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) 1 GC sulfatrim oral suspension /5 ml Enero

31 Nombre del Tetraciclinas demeclocycline oral tablet 150, 00 doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100 (Vibramycin) doxycycline hyclate oral capsule 50 (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100, 20 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100, 150, 75 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 200, 50 (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule 100 (Mondoxyne NL), 75 doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral capsule 50 (Monodox) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 25 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 50, 75 MINOCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 minocycline oral tablet extended release 24 hr 15, 45, 90 tetracycline oral capsule 250, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Antineoplásicos Antineoplásicos ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG Enero

32 Nombre del adriamycin intravenous solution 10 /5 2 PA BvD; GC ml, 20 /10 ml adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 2 PA BvD; GC ml, 500 /10 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (112 cada 28 días) AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 cada 28 días) AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (28 cada 28 días) ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (240 cada ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 cada anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) 1 GC AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 25 MG/ML, 25 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 20 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 25 MG/ML bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 5 PA NSO; NDS; QL (420 cada bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleo 15K) 2 PA BvD; GC bleomycin injection recon soln 0 unit 2 PA BvD; GC BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NDS; QL (140 cada 65 días) BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 cada BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada Enero

33 Nombre del CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada carboplatin intravenous solution 10 /ml cladribine intravenous solution 10 /10 2 PA BvD; GC ml clofarabine intravenous solution 20 /20 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1), PA NSO; NDS; QL (112 cada 28 días) MG/DAY(80 MG X1-20 MG X), 60 MG/DAY (20 MG X /DAY) COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (6 cada 28 días) cyclophosphamide intravenous recon soln 5 PA BvD; NDS 1 gram, 2 gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 4 PA BvD; ST CAPSULE 25 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 20 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) docetaxel 160 /16 ml vial mdv 160 /16 ml (10 /ml) docetaxel intravenous solution 20 /ml, 80 /8 ml (10 /ml) docetaxel intravenous solution 80 /4 ml (Taxotere) (20 /ml) doxorubicin intravenous solution 10 /5 (Adriamycin) 2 PA BvD; GC ml, 2 /ml, 20 /10 ml, 50 /25 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NDS suspension 2 /ml DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 00 MG, 400 MG Enero 2018

34 Nombre del ELIGARD ( MONTH) 4 SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG ELIGARD (4 MONTH) 4 SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) 4 SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 00 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 20 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 25 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 5 PA NSO; NDS MG, 20 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram 2 PA BvD; GC fluorouracil 5,000 /100 ml latex-free 5 (Adrucil) 2 PA BvD; GC gram/100 ml fluorouracil intravenous solution 1 2 PA BvD; GC gram/20 ml fluorouracil intravenous solution 2.5 (Adrucil) 2 PA BvD; GC gram/50 ml, 500 /10 ml flutamide oral capsule 125 GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 1,000 MG/40 ML gemcitabine intravenous recon soln 1 (Gemzar) gram, 200 gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26. ml (8 /ml), 2 gram/52.6 ml (8 /ml), 200 /5.26 ml (8 /ml) Enero

35 Nombre del GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 0 MG, 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, MG, 40 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 150 MG, 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG 5 PA NSO; NDS; QL (21 cada 28 días) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada ifosfamide intravenous recon soln 1 gram, (Ifex) 2 PA BvD; GC gram ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 2 PA BvD; GC ml, gram/60 ml ifosfamide-mesna intravenous kit PA BvD; NDS gram,,000-1,000 imatinib oral tablet 100 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (90 cada imatinib oral tablet 400 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA NSO; NDS IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 50 MG/ML, 50 MG/ML (10 ML) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL (4 cada 65 días) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL (8 cada 28 días) INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 cada INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada irinotecan intravenous solution 100 /5 ml, 40 /2 ml (Camptosar) Enero

36 Nombre del irinotecan intravenous solution 500 /25 ml IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (4 cada 21 días) KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) 5 PA NSO; NDS; QL (8 cada 21 días) KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1) PA NSO; NDS; QL (49 cada 28 días) MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2) PA NSO; NDS; QL (70 cada 28 días) MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X ) PA NSO; NDS; QL (91 cada 28 días) MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1), 400 MG/DAY (200 MG X 5 PA NSO; NDS; QL (6 cada 28 días) 2), 600 MG/DAY (200 MG X ) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 0 MG, 60 MG LARTRUVO INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 10 MG/ML LENVIMA ORAL CAPSULE 10 5 PA NSO; NDS MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG X 2) letrozole oral tablet 2.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 4 leuprolide subcutaneous kit 1 /0.2 ml LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (100 cada 28 días) LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (80 cada 28 días) Enero