Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Carmen Hernández V.

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1 HOMBRO DOLOROSO DRA CARMEN HERNANDEZ V MEDICINA INTERNA REUMATOLOGIA 2º12 INTRODUCCIÓN Incidencia entre % (en función de los grupos de edad) y prevalencia entre % (en función del periodo de estudio y los criterios de definición de hombro doloroso, más o menos restricfvos) Luime JJ etal. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general populafon; a systemafc review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81 A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% confnúa con síntomas Clinical Evidence

2 Hombro doloroso no es un diagnósfco específico. Se trata de un problema genérico que engloba diferentes diagnósfcos de límites poco precisos que, además, se solapan entre sí. Hombro doloroso es de alta frecuencia, solo es excedido en frecuencia clínica por dolor lumbar y por padecimiento doloroso del cuello ( cervicalgia) En la 5ta década de la vida muchos manguitos se están desprendiendo de su sitio de inserción y muestran signos de adelgazamiento El manguito constituye una unidad funcional compleja compuesta de una gran variedad de tejidos capaces de causar disfunción articular Degeneración progresiva del manguito se ha notado en las personas que no hacen caso del dolor o la disfunción 2

3 ANATOMIA DEL HOMBRO El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. ANATOMIA DEL HOMBRO 3

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5 Los músculos del manguito de los rotadores producen la rotación, y la abducción de la cabeza humeral en la fosa glenoidea, EN LOS ULTIMOS AÑOS SE HA REPORTADO UN AUMENTO DE PATOLOGIAS MUSCULOESQUELETICAS EN ESPECIAL EN LO RELATIVO A HOMBRO DOLOROSO Se evaluaron tres síntomas, dolor difuso, dolor lumbar y dolor de hombro Los tres síntomas examinados hubo un aumento entre 2 a 4 veces más entre las 2 encuestas ( 40 años de intervalo, Londres) En ambas el dolor lumbar es mas comun en las mujeres. El dolor difuso y dolor de hombros en la primera encuesta era mayor en hombres, pero la ultima encuesta la mujer presento más dolor que el hombre en esos sitios Rheumatology (July 2005) 44 (7) 5

6 CON FRECUENCIA DOLOR DE COLUMNA CERVICAL Y HOMBRO SE SOBREPONEN LO QUE HACE MAS DIFICIL EL PRECISAR DIAGNOSTICO En un estudio con 48 pacientes hombro doloroso y 48 controles Dolor era significativamente mayor a nivel cervical como autoreporte en los pacientes con hombro doloroso comparado con los controles las anomalías en la RM de la columna cervical fueron similares en ambos grupos. Otros mecanismos posibles, tales como tensión muscular o problemas de postura, puede explicar clínica observada El dolor de la región del hombro y el cuello son síntomas asociados. Ann Rheum Dis 2007;66: Causas intrínsecas de hombro doloroso Causas periarticulares: Causas articulares Patología ósea del hombro Causas extrínsecas de hombro doloroso Neurológicas: Abdominales: Causas cardiovasculares: Causas torácicas: Otras: 6

7 Causas periarticulares de hombro doloroso: Tendinitis del manguito de los rotadores: subescapular supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. (70%) de las causas)., puede ser parcial o total Tendinitis bicipital: generalmente asociada a tendinitis del manguito de los rotadores, inestabilidad glenohumeral (en pacientes jóvenes) o síndrome de atrapamiento. Rotura del tendón largo del bíceps. Bursitis subacromiodeltoidea: generalmente asociada a síndrome de atrapamiento y a tendinitis del manguito de los rotadores. Sindrome del impingement. Tendinitis supraespinoso Tendinitis calcificante:. En ocasiones es bilateral. Es más frecuente en mujeres y personas con hábito sedentario. Causas articulares: Capsulitis adhesiva (hombro congelado o capsulitis retráctil). Más frecuente en pacientes mayores, mujeres, diabéticos, EPOC, enfermedad de Parkinson, ACV, hipotiroidismo Artritis acromioclavicular: en jóvenes traumatismos, en adultos mayores es coexistencia con tendinopatia., afectación bilateral debe sospecharse la presencia de artritis reumatoide, artritis, por cristales. Artrosis. Luxación, subluxación. Patología ósea del hombro Enfermedad de Paget. Neoplasias (mieloma, metástasis). Osteomielitis. Traumatismos. Necrosis ósea avascular. 7

8 Causas extrínsecas: en este caso el dolor es referido, la patología de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro Neurológicas: Compresión de raíces nerviosas de C5, C6. Lesiones en el plexo braquial. Lesión en el cordón espinal. Enfermedad en columna cervical. Herpes zoster. Abdominales: Enfermedad hepatobiliar. Mesotelioma. Absceso subfrénico. Causas cardiovasculares: Isquemia miocárdica. Trombosis de la vena axilar. Disección aórfca. Causas torácicas: Neumonía del lóbulo superior. Tumores apicales de pulmón o metástasis. Embolismo pulmonar. Neumotórax. Otras: Polimialgia reumáfca. Fibromialgia. Distrofia simpafcorefleja., cervicobraquialgias SE DESCRIBE MAYOR ASOCIACIÓN DE DIABETES CON DOLOR CRONICO MUSCULO LIGAMENTOSO Rheumatology (2008) 47 (8):

9 Esquema/Secuencia de exploración física del hombro La anamnesis es tan importante como la exploración física 1. Inspección (en bipedestación o sentado, ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpación 3. Movilidad activa y pasiva (flexión y movimientos Combinados). 4. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de Manguito rotador). Historia clínica hombro doloroso ANAMNESIS Antecedentes Edad Actividad Traumatismo evidente Un gran traumatismo o microtraunmatismos Diabetes AVC Otras patologías:ar. Características del dolor Insidioso Tpo de evolución Relación con el movimiento Dolor diurno Nocturno Continuo 9

10 ANAMNESIS Debe ser exhaustiva e incluir: 1. AP : DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo etc., sin olvidar profesión y actividades deportivas. 2. Forma de inicio y características del dolor : localización, carácter inflamatorio o mecánico, irradiación, grado de impotencia funcional, relación con la tos EXAMEN FISICO. Pilar fundamental Palpación: relieves óseos, tejidos blandos. Inspección: SIEMPRE BILATERAL Y DESNUDO. alteraciones de la piel, asimetrías (escápulas aladas), postura Movilidad: movimientos acfvos,pasivo, contra resistencia posiciones anfálgicas, atrofias musculare Movimientos Dolor y limitación de todos los movimientos del hombro en general uno piensa que es arfcular u óseo Dolor en un movimiento por ejemplo abducción se piensa en dolor periarfcular o partes blandas Dolor referido no hay dolor a la movilidad del hombro 10

11 - Observación de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo. Atrofias musculares (180⁰): Deltoides Supraespinoso FLEXIÓN(180⁰): Deltoides, Pectoral >, Bíceps. Aducción Pectoral mayor dorsal ancho y redondo mayor 11

12 ROTACIÓN EXTERNA (40-45⁰): Infraespino Redondo <. ROTACIÓN INTERNA (50-55º) Dorsal ancho Redondo > Subescapular Pectoral > ANTEPULSION Y RETROPULSION 12

13 COMPROMISO DE PARTES BLANDAS O PERIARTICULAR DEL HOMBRO Enfermedad del Manguito Rotador 1. Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiación a veces hasta la mitad del brazo. 2. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueño. 3. Suele asociarse sensación de perdida de fuerza. 4. Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva libre. 13

14 TENDINITIS O TENDINOSIS INFRAESPINOSO Explora el infraespinoso. Partiendo de 90⁰ de abducción y 30⁰ de antepulsión se pide al paciente que realice una rotación externa contra resistencia. Prueba de Patte TENDINITIS DEL SUBESCAPULAR Explora el subescapular. El paciente separa la mano desde la columna lumbar contra resistencia. Prueba de Gerber 14

15 TENDINITIS SUPRAESPINOSO Y BURSITIOS SUBACROMIAL Con el paciente de pie, el médico estabiliza la escápula y flexiona el brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexión completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión. Signo de impingement de Neer TENDINITIS PORCION LARGA DEL BICEPS Aislada es infrecuente. Dolor selectivo a la presión en la corredera bicipital y la flexo supinación. Rotura aguda: jóvenes, traumas graves, pesos. dolor brusco en cara anterior hombro Explora también el bíceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexión de 90⁰ y en pronación (dedo pulgar mira hacia el ombligo) coger de la mano y oponer resistencia a la supinación Palm test o maniobra de Speed 15

16 Instauración aguda, sin trauma previo. Signos inflamatorios superficiales (zona abultada, enrojecida,caliente y dolorosa a la presión que fluctúa) El dolor afecta al dermatoma C5. Por vecindad, suele inflamarse el tendón del supraespinoso. La abducción queda limitada. Misma clínica que tendinifs manguito. TendiniFs calcificante Prevalencia de 2% en asintomáfcos y de 75% en hombros dolorosos. Depósito de cristales de hidroxiapafta en el seno de los tendones. Rx: calcificación. Cuadro crónico: >40años. dolor a la movilización, similar a tendinifs Cuadro agudo: jóvenes dolor brusco, con impotencia funcional total. A veces, eritema. 16

17 CapsuliFs adhesiva o retrácfl Limitación dolorosa en todos los planos tanto acfva como pasiva. Sin causa evidente o tras tendinopakas o traumafsmos. Evoluciona en 3 fases: dolorosa, adhesiva, resolufva. Más frecuente en mujeres(prevalencia del 2-3%) Edad de comienzo más frecuente es > 60 a. MonoarFcular (en diabéfcos,bilateral). Rara vez recidiva. (Posibilidad de afectar a hombro contralateral a los 5 años es de 10%.). La sensibilidad, especificidad, valores predicfvos posifvo y negafvo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnósfco de los problemas del hombro. Park HB et al. Diagnos2c accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:

18 Signos de alarma! Pérdida de peso, historia previa de cáncer. Fiebre, escalofríos, malestar. Deformidad o hinchazón sin causa aparente. Debilidad significativa no debida al dolor. Sospecha de malignidad. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente. Compromiso vascular o respiratorio. EXAMENES DE APOYO AL DIAGNOSTICO CLINICO 18

19 Radiograna simple: DiagnosFca en patología osteoarfcular, traumáfca, o degenerafva y en calcificaciones.. Ecograna: ÚFl para el diagnósfco de la mayoría de enfermedades periarfculares del hombro 19

20 Ruptura del tendón supraespinoso (Corte longitudinal = A y corte transversal = B): Se aprecia área anecoica (flechas), dentro del tendón (S), que interrumpe sus fibras, correspondiendo a hematoma por ruptura. Reparos anatómicos: H = Húmero, TM = Tubeosidad mayor, D = Músculo deltoides. Lep Image: Biceps Tendon - Transverse sonogram shows the long head of the biceps tendon (yellow shade/arrow) within the bicipital groove (blue line/arrow). Right Image: Corresponding transverse transducer posifon technique. 20

21 Resonancia Magné/ca Indicada cuando se sospeche una rotura total manguito y la ecogra=a genere dudas o una lesión ósea no clara Los hallazgos de las pruebas de imágenes deben relacionarse siempre con la clínica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomáticos. En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 años había un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas. 21

22 TRATAMIENTO HOMBRO DOLOROSO TRATAMIENTO ObjeFvos: - Reducir el dolor - Mejorar el rango de movilidad (objefvable) - Mejorar la función Reposo funcional: no >de 3-4 días. AINES: de 1ª elección Infiltración con glucocorfcoides: de 2ªelección Fisioterapia Cirugía 22

23 Fármacos Probablemente beneficioso AINES (disminuyen el dolor en tendinifs aguda y/o bursifs subacromial, en comparación con placebo) EfecFvidad desconocida CorFcoides orales Analgésicos opioides Paracetamol AINES tópicos 23

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25 Infiltración acromioclavicular 25

26 Infiltración via subacromial Cirugía? No hay diferencias significafvas entre uo conservador y quirúrgico en el síndrome subacromial respecto a la disminución del dolor de hombro y la mejoria de la movilidad. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 18, Issue 4, July- August 2009, Pages

27 Conclusiones tratamiento Manejo conservador prácfcamente SIEMPRE AINES Termoterapia Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo Absoluto: lo imprescindible. RelaFvo: evitar únicamente lo que provoca claramente aparición o empeoramiento de los síntomas. + CONSIDERACIONES FINALES CON RESPECTO A TRATAMIENTO 316 adultos con un nuevo episodio de dolor de hombro fueron reclutados (Reino Unido, n = 207; Países Bajos, n = 109). Las puntuaciones de dolor durante el seguimiento fue mayor en las mujeres y en aquellos con duración prevista mayor de los síntomas y mayor dolor basal o las puntuaciones de discapacidad. Ser mujer La presentación inicio gradual de los síntomas, Mayor dolor al inicio de la consulta y una puntuación inicial de discapacidad superior. cada uno independientemente redujo la probabilidad de recuperación Los resultados sugieren que no hay una diferencia a largo plazo en los resultados entre los pacientes con dolor de hombro tratados con diferentes intervenciones clínicas en diferentes situaciones clínicas, o con diferentes diagnósticos clínicos. Las características clínicas basales de esta población consultante, en lugar de los tratamientos que recibieron al azar, fueron los predictores más potentes de los resultados. Si esto pone de manifiesto la necesidad de una intervención más temprana o refleja diferentes historias naturales del dolor de hombro es un tema para futuras investigaciones ANN REUMATIC DISEASE 2005;64:

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