El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia

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1 El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo) Apellido(s): Nombre(s): Correo electrónico: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) - Seguro social: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: M - F Estado civil: Soltero/a - Casado/a - Divorciado/a - Viudo/a - Separado/a Contacto de emergencia: Teléfono de él o ella: Relación a su contacto de emergencia: Proveedor de salud primaria: Teléfono: Farmacia: Teléfono: Farmacia por correo (si tiene) Teléfono: Cuéntanos cómo supo de nosotros: Remitido por Está interesado en recibir un descuento según sus ingresos familiares? Sí - No Podemos contactarle por: (Por favor, dibuje un círculo alrededor de todos que aplican) (Si sí, se requiere pruebas de ingreso) Teléfono - Teléfono del trabajo - Correo electrónico - Mensaje de texto - Otro El gobierno federal pide la siguiente información para asegurar el cumplimiento de leyes federales que prohíben discriminar a los usuarios del Centro de Salud y Bienestar "Vivir Bien" (LWCHC). No se requiere que Usted provea esta información, pero recomendamos que la proporcione. Está información no será usada para discriminarle de ninguna forma, y tampoco será revelada con su nombre o información personal. (Por favor, dibuje un círculo alrededor de todos que aplican) Estatus de empleo: Tiempo completo - Tiempo parcial - Estudiante - Desempleado - Jubilado Tiene usted alguna dificultad para hablar u oír? Sí - No (Si sí, Cómo podemos atenderle mejor?) Raza: Asiático - Negro/Afroamericano - Indígena - De las islas pacíficas - Hispano - Blanco - Otro Prefiero no contestar Idioma preferido: Inglés - Español - Otro Es Usted un veterano/a? Sí - No Dónde vive Usted? Sin hogar - Alojamiento temporal - Compartir una casa con amigos/familiares - Albergue Alquiler/Dueño - Otro: Tiene Usted una directiva anticipada para la atención médica? Sí - No (Si sí, el paciente tiene que proporcionar una copia para su archivo). Advance Directive Form: Accepted - Declined INFORMACIÓN DE EMPLEO No soy trabajador migrante/estacional Soy: Trabajador migrante - Trabajador estacional Trabajo: Nombre y dirección: Teléfono del trabajo:

2 No. de personas Verificación de ingresos Por favor, dibuje un círculo alrededor del rango que representa cuánto gana su familia al año, según el número de personas en su familia Rango de ingresos Rango de ingresos Rango de ingresos Rango de ingresos Rango de ingresos Más de Hasta Más de Hasta Más de Hasta Más de Hasta Más de 1 $0 $ 11,670 $ 11,671 $ 15,560 $ 15,561 $ 19,450 $ 19,451 $ 23,340 $ 23, $0 $ 15,730 $ 15,731 $ 20,973 $ 20,974 $ 26,217 $ 26,218 $ 31,460 $ 31, $0 $ 19,790 $ 19,791 $ 26,387 $ 26,388 $ 32,984 $ 32,985 $ 39,580 $ 39, $0 $ 23,850 $ 23,851 $ 31,800 $ 31,801 $ 39,750 $ 39,751 $ 47,700 $ 47, $0 $ 27,910 $ 27,911 $ 37,213 $ 37,214 $ 46,516 $ 46,517 $ 55,820 $ 55, $0 $ 31,970 $ 31,971 $ 42,627 $ 42,628 $ 53,284 $ 53,285 $ 63,940 $ 63, $0 $ 36,030 $ 36,031 $ 48,040 $ 48,041 $ 60,050 $ 60,051 $ 72,060 $ 72, $0 $ 40,090 $ 40,091 $ 53,453 $ 55,454 $ 66,816 $ 66,817 $ 80,180 $ 80, $0 $ 44,150 $ 44,151 $ 58,867 $ 58,868 $ 73,584 $ 73,585 $ 88,300 $ 88, $0 $ 48,210 $ 48,211 $ 64,280 $ 64,281 $ 80,350 $ 80,351 $ 96,420 $ 96,421 + Anote los nombres de todos los familiares que viven en su hogar: Fecha de nacimiento Está persona depende de mí de manera económica Esta persona es paciente de la clínica LWCHC ENCUESTA DE FINANZAS (Solo llenar si está solicitando un descuento según sus ingresos familiares) (Favor de anotar si recibe esta cantidad por semana (S), por mes (M), o por año (A). Tipo de Ingreso Cantidad Documento de prueba Salario/Propinas (W2, Documentos de impuestos, carta del trabajo, talón de cheque, etc.) Desempleo o carta de la oficina de desempleo con la cantidad recibida Copia del cheque de apoyo para niños o una carta/pensión alimenticia Copia de beneficios de pensión, jubilación, discapacidad, o anualidad Beneficios militares o para veteranos Ingresos de herencia o de fondos de inversión Intereses, dividendos, o regalías Ingresos de entrenamiento Ingresos de alquiler una casa/propiedad Ingresos de vender sus propios cultivos Ingresos de cuidar niños, negocio de jardinería (landscaping) Ingresos o apoyo recibido de parte de familiares/amigos Otros tipos de ingresos no anotados: Ingresos o becas de otras agencias que proveen apoyo Nota firmada por una persona que no sea el paciente que comprueba que el paciente no trabaja y no tiene ninguna fuente de ingresos, sin embargo, que el paciente mismo se encarga de sus propias deudas TOTAL:

3 SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA / OFFICE USE ONLY: Financial Screening Outcome: Ineligible Eligible (circle discount level) Level A - Level B - Level C - Level D Financial Screening Preformed By: Date: DECLARACIÓN SI NO TIENE INGRESOS (Solo llenar si está solicitando un descuento según sus ingresos familiares) Yo afirmo que actualmente no tengo trabajo y no cuento con ningún tipo de ingreso hasta la fecha de hoy. Sin embargo, he recibido apoyo desde (fecha) de los siguientes recursos: (Favor de marcar todos que aplican) Otros familiares/amigos Asistencia de emergencia Programa de Sección 8 (Alojamiento) Desempleo TDPA Cupones/Estampillas de alimentos Desempleo pendiente TANF Firma del paciente Fecha: Nombre y apellido del paciente: INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (Anote la persona responsable por la cuenta del paciente) Relación entre la persona responsable y el paciente: Yo mismo Pareja Otro: Apellido(s) Nombre(s) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) - Seguro social: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: M - F Trabajo: nombre y dirección: Teléfono: INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO (Por favor, permite que la recepcionista saque una fotocopia de su tarjeta de seguro médico e identificación con foto) Relación entre la persona asegurada y el paciente: Yo mismo Pareja Padre Otro: SI LA PERSONA ASEGURADA NO ES EL PACIENTE, FAVOR DE INCLUIR SU FECHA DE NACIMIENTO SEGURO MÉDICO PRIMARIA Nombre del plan: Información del copago: Nombre de la persona asegurada: Seguro social de la persona asegurada: Fecha de nacimiento de la persona asegurada: Numero del plan/ No. de ID: No. de grupo Fecha efectiva: Dirección y teléfono para demandas: SEGURO MÉDICO SECUNDARIA Nombre del plan: Información del copago: Nombre de la persona asegurada: Seguro social de la persona asegurada: Fecha de nacimiento de la persona asegurada: Numero del plan/ No. de ID: No. de grupo Fecha efectiva: Dirección y teléfono para demandas:

4 HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES: CONSENTIMIENTOS Y DIVULGACIONES Asignación de seguro médico/medicare/medicaid/beneficios de Medigap/Divulgación de información de salud: Yo autorizo el pago directo al Centro de Salud y Bienestar "Vivir Bien" - Waverly y Concordia (LWCHC) para cualquier beneficio médico o quirúrgico proporcionado a mi o a mis dependientes. Autorizo al LWCHC para divulgar cualquiera información necesaria obtenida durante mi examen o tratamiento para procesar el pago para mis servicios de salud. Entiendo que de vez en cuando, mi compañía de seguro de salud no estará de acuerdo en pagar para servicios que mi médico y/o yo opinamos que son necesarios para mi salud. Estoy de acuerdo en pagar para aquellos servicios de manera rápida y apropiada. Estoy de acuerdo en que si no llego, sin avisar, para una cita 3 veces dentro del año, la clínica pedirá que busco atención de salud en otra clínica. Autorizo a los proveedores de LWCHC recetar tratamientos, administrar medicamentos, y llevar a cabo pruebas y procedimientos que son recomendados o necesarios para mi diagnosis o tratamiento, o para la diagnosis o tratamiento de mis dependientes. Autorizo al LWCHC a divulgar mi información de salud a (Por favor, marque todos que aplican) Esposo/a Hijos/as (Nombres) Otro(s) Autorización para compartir información de salud entre las clínicas del LWCHC - Waverly y Concordia Entiendo que mi información médica, dental, y de la salud mental será compartida entre las clínicas de la red del LWCHC solo cuando sea necesario para mi salud, según una política de "necesidad de saber". Autorización para proveer servicios de salud Autorizo al LWCHC - Waverly y Concordia a que provee servicios de examen médico, servicios inmunológicos, y servicios rutinas para la salud que normalmente se consideran necesarias; para atención de salud médica, quirúrgico, dental, y siquiátrica que un médico, enfermero, o proveedor de salud mental decide que es necesaria. Iniciales: AVISO: El padre/madre, tutor legal, o la persona con custodia legal debe de llenar estas autorizaciones y poner sus iniciales antes de que el niño reciba tratamiento de los proveedores de la clínica. La política de LWCHC - Waverly y Concordia es obtener la autorización previa y específica de los padres o tutores legales en todos los casos en que tratamientos de cirugía o hospitalización son necesarios. Noticia sobre las prácticas de privacidad de HIPPA Yo afirmo que el LWCHC - Waverly y Concordia ha puesto a mi disposición una copia de las PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPPA. Política sobre citas programadas El Centro de Salud y Bienestar (LWCHC) exige que los pacientes avisan con 24 horas de anticipación si necesitan cancelar o cambiar una cita. Como paciente de la clínica, yo y mis dependientes estamos de acuerdo en: 1. Llegar temprano o a tiempo para todas nuestras citas programadas; 2. Llamar a la clínica con por lo menos 24 horas de anticipación, antes de mi cita programada, si necesito cambiar mi cita para otro día u otra hora o si necesito cancelar mi cita; 3. Informar a la clínica si cambio mi información de contacto, especialmente mi número de teléfono. Si no me presento para una cita, será considerada una "cita perdida". Si no aviso con 24 horas de anticipación para cancelar o cambiar mi cita, o si llego tarde para mi cita y es necesario reprogramarla, será considerada una "cita quebrada". Es la política del Centro de Salud y Bienestar "Vivir Bien - Waverly y Concordia que si un paciente pierde 3 citas para servicios médicos, dentales, o de salud mental dentro de un periodo de 6 meses, su estatus como paciente puede ser terminado. Se considera que un paciente ha "perdido una cita" si llega 15 minutos tarde para una cita programada. Es la decisión del Director de Operaciones si la cita será reprogramada o si atenderán al paciente ese mismo día. Debido a la alta demanda por citas después de las clases (de las 3pm en adelante), si un miembro de mi familia tiene una "cita perdida o una cita quebrada" durante estas horas, puede ser que ya no se permite que yo programe citas después de las 3pm para mis familiares.

5 Escala de descuentos según los ingresos familiares (si aplica) Yo certifico que he leído, completado, y asegurado de que toda la información que he proporcionado es verdad y completo. Además, he entregado pruebas de TODAS las fuentes de ingresos para mi familia con el propósito de procesar esta aplicación. Entiendo que el hecho de completar esta aplicación no es una garantía de que recibiré un descuento, y si no califico para un descuento estoy de acuerdo en pagar el costo total o arreglar un plan de pagos. Si cambia mi situación financiera, estoy de acuerdo en informar al LWCHC con documentos que comprueban mi estatus actual durante mi próxima visita a la clínica. También estoy de acuerdo en reevaluar mi descuento cada año, proporcionando pruebas nuevas de mis ingresos familiares. Además, entiendo que si califico para el programa de descuentos según mis ingresos familiares, necesito pagar un mínimo de $35 por cada consulta (citas médicas o para la salud mental), o pagar un mínimo de $70 por cada consulta (citas dentales). FIRMA DEL PACIENTE: FECHA: (O tutor legal, si el paciente es menor de 18 años) FIRMA DE LA PERSONA RESPONABLE: FECHA: (Si no es el paciente) NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA RESPONSABLE: Autorizo que puede traer a mi(s) hijo(s) para sus consultas en dado caso de que yo mismo no los puedo traer.

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