NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

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1 NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de la comunidad y nos asiste ayudarles a que alcanze sus metas de salud. Por favor,escriba legible y conteste toda las preguntas. Cual es el nombre que prefiere? (Apodo, etc.) Numero de Seguro Social: de Nacimiento: Cual es su sexo de nacimiento? Masculino Femenino Otro (especifique) Que sexo se identifica? Masculino Femenino Otro (especifique) Que pronombre prefiere? El Ella Otro (especifique) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: La información de Contacto (Por favor circule el numero que prefiere): Teléfono de casa : Teléfono de trabajo: Numero de celular: Correo electrónico:_ Cual es su primer idioma: Necesita Interprete? Si No Está sin hogar? Si No Esta en riesgo de estar sin hogar? Si No Trabajo temporal de Agricultura/trabajador migrante? Temporal Migrante Ninguno Veterano de los Estados Unidos? Si No Grupo étnico (Seleccione uno): Hispano No-Hispano Raza(Puede seleccionar mas de uno): Nativo de Alaska Nativo de Hawai Islas de Pacifico Indio Americano Asiático Africano Americano Caucásico Ocupación: Horas por semana: Empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Teléfono: Situación de Empleado (marque uno): Tiempo Completo Medio tiempo Retirado Temporal Trabaja por cuenta Propia Estudiante (Tiempo completo) Estudiante (medio tiempo) -- OVER --

2 Contacto de Emergencia: Nombre: Relación del paciente: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: Teléfono de trabajo: Celular: Custodia legal? Si No Responsable: Quien es responsable de esta cita? Nombre: Relación del paciente: Dirección: (Si es diferente a la suya) Ciudad: Estado: Código postal: Numero de Seguro Social: Sexo: M F de nacimiento: Teléfono de Casa: Teléfono de Trabajo: Idioma del responsable de la custodia: Ingreso anual: Tamaño de familia (incluyéndose): Yo certifico que la información precedente es verdadera y correcta lo mejor de mi conocimiento. Firma: :

3 Consentimiento para Tratamiento Yo entiendo que mi cuidado como paciente en la Escuela Nacional de Medicina Natural (NCNM) es dirigido por un médico personal de supervisión, acupunturistas con licencia, y otros profesionales autorizados. Doy mi consentimiento para los servicios prestados y bajo las instrucciones de estos profesionales de la asistencia a mi cuidado, así como médicos voluntarios y personal de medicos que pueden estar asociados con el propósito de la consulta. Reconozco que NCNM es una institución de enseñanza. Estoy de acuerdo en que las personas que son estudiantes y residentes medicos pueden participar en mi cuidado, como parte de los programas educativos de la institución. Al marcar esta casilla, le doy permiso para que mis datos de salud para ser utilizado de forma anónima con fines de investigación. He leído y entiendo los acuerdos anteriores y las autorizaciones. Firma de Paciente (18 años o mayor ) Nombre de Paciente (18 años o mayor) Firma de Pariente, Guardián, Persona responsable Nombre de Pariente, Guardián, Persona responsable

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5 Declaracion de Responsibilidad Financiera Entiendo y estoy de acuerdo con las responsabilidades generales siguientes: Las opciones financieras me han sido ofrecidas en base a la información que he proporcionado. En calidad de fiador(a) del paciente (o de la paciente), me hago responsible del pago completo de los servicios recibidos a la hora de prestarse (a menos que se hayan tomado medidas del pago), incluyendo medicinas, mano de obra, pruebas de laboratorio y pedidos médicos de pruebas de laboratorio. Me hago responsable de proporcionar toda la documentación exacta y completa necesaria para soportar cualquier descuento que esté recibiendo. Reconozco que me hago financieramente responsable de todos los gastos. Si se hace necesario recaudar cualquier cantidad adeudada en la visita actual o visitas siguientes, el signatario abajo se compromete en pagar todos los costos y gastos, incluyendo honorarios razonables de abogado. Mediante la presente autorizo a la Clínica Comunitaria de NCNM a hacer disponible la información necesaria para garantizar el pago. He leído este documento en su totalidad y comprendo los acuerdos y autorizaciones mencionadas. Firma de Paciente (18 años o mayor ) Nombre de Paciente (18 años o mayor) Firma de Pariente, Guardián, Persona responsable Nombre de Pariente, Guardián, Persona responsable

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7 Aviso de Prácticas de Privacidad y Formulario de Consentimiento de HIPAA Por medio de la presente consiento en que el Colegio Nacional de Medicina Natural (NCNM) utilice y revele la información sobre mi salud protegida por leyes de privacidad (información protegida) con propósitos de tratamiento, pago y operaciones de cuidados médicos, o tal como lo requiera la ley. NCNM publicó su Aviso de Prácticas de Privacidad, que proporciona información más detallada sobre el uso y la divulgación de la información protegida sobre mi salud. Tengo el derecho de recibir una copia impresa de dicho Aviso y de revisarlo antes de firmar este consentimiento. Tengo el derecho de solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de la información protegida sobre mi salud. Tengo el derecho de solicitar un método alternativo de comunicación de la información protegida sobre mi salud, diferente del método estándar. Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Las revocaciones se van a cumplir a partir del día en que fueron recibidas por la Clínica de NCNM a la dirección siguiente: 3025 SW Corbett Avenue Portland, Oregon Comprendo que aunque NCNM cumpliera con estas solicitudes, jurídicamente no requiere hacerlo. Comprendo que NCNM se reserva el derecho de cambiar los términos del Aviso de Prácticas de Privacidad, y de redactar nuevos Avisos de Prácticas de Privacidad que cubren toda la información protegida de salud que guardan. En caso de enmiendas, NCNM proporcionará un Aviso de Prácticas de Privacidad actualizado para poder revisarlo. Reconozco que se me ofreció una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de NCNM. Firma de Paciente (18 años o mayor ) Nombre de Paciente (18 años o mayor) Firma de Pariente, Guardián, Persona responsable Nombre de Pariente, Guardián, Persona responsable

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