PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ANEXO DE COBERTURA ODONTOLOGICA CONDICIONES GENERALES

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1 Seguros S. A. NIT Carrera 7 No Pisos 7, 8 y 9 Bogotá, D. C. Colombia PBX: (57-1) Fax: (57-1) /39 /38 /33 /21 /15 Lineas Nacionales: / PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ANEXO DE COBERTURA ODONTOLOGICA CONDICIONES GENERALES A-31-AP07 PRIMERA - AMPAROS SEGUROS S.A. EN ADELANTE LA COMPAÑÍA, BAJO EL PRESENTE ANEXO Y DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES A LA CUAL ACCEDE, CUBRE LOS AMPAROS ODONTOLÓGICOS QUE SE LISTAN A CONTINUACIÓN QUE SEAN REQUERIDOS POR LOS ASEGURADOS, CON SUJECIÓN A LOS PLANES PACTADOS ESPECIFICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA URGENCIAS 1.2. DIAGNOSTICO Y PREVENCIÓN 1.3. ACCIONES DE RADIOLOGÍA 1.4. RESTAURACIÓN SEGUNDA - EXCLUSIONES LAS COBERTURAS INDICADAS EN ESTE ANEXO NO AMPARAN LOS EVENTOS QUE TENGAN ORIGEN O ESTÉN RELACIONADOS CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CAUSAS: 2.1. TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS PARA FINES DE EMBELLECIMIENTO Y/O CUALQUIER CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DENTALES COMO LOS CASOS DE LABIO LEPORINO TRATAMIENTOS ORIGINADOS EN ENFERMEDADES MENTALES Y/O LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO CUANDO ÉSTE SE ENCUENTRE BAJO EFECTOS DE SUSTANCIAS SICOTRÓPICAS, ALCOHÓLICAS O EN ESTADOS DE ENAJENACIÓN MENTAL DE CUALQUIER ETIOLOGÍA PERIODONCIA DE LA COMPAÑÍA,DE CONFORMIDAD CON LAS COBERTURAS 1.6. ENDODONCIA 1.7. CIRUGÍA ORAL 1.8. ODONTOPEDIATRÍA 1.9. REHABILITACIÓN PARÁGRAFO 1: LA DEFINICIÓN Y ALCANCE DE CADA UNO DE ESTOS AMPAROS, ASÍ COMO SU FORMA DE APLICACIÓN APARECEN ESPECIFICADAS EN LA CLÁUSULA QUINTA DE ESTE CLAUSULADO. P A R Á G R A F O 2 : L O S A M P A R O S O D O N T O L Ó G I C O S ANTERIORMENTE CITADOS SERÁN PRESTADOS A TRAVÉS DE LAS INSTITUCIONES Y ODONTÓLOGOS ADSCRITOS A LA RED PREVISTAS PARA EL PLAN CONTRATADO. PARÁGRAFO 3: SERÁ REQUISITO INDISPENSABLE PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS AMPAROS PREVISTOS EN ESTE ANEXO, EL DIAGNÓSTICO PREVIO Y LA DEFINICIÓN DEL TRATAMIENTO POR PARTE DEL ODONTÓLOGO QUE SEA DESIGNADO PARA TAL EFECTO POR CADA PRESTADOR. PARÁGRAFO 4: LOS AMPAROS DESCRITOS EN ESTA CLÁUSULA OPERARÁN DE ACUERDO CON EL PLAN QUE SEA CONTRATADO POR EL ASEGURADO, CUYO DETALLE SE ENCUENTRA ESPECIFICADO EN EL CERTIFICADO DE LA POLIZA EXÁMENES, PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y EN GENERAL, EL TRATAMIENTO DE LESIONES O AFECCIONES DE ORIGEN DENTAL NO CUBIERTOS POR LOS AMPAROS SEÑALADOS EN ESTE ANEXO, SALVO QUE LOS MISMOS SEAN CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE CUYO TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Y/O QUIRÚRGICO HAYA SIDO CUBIERTO POR ESTAR INCLUIDO DENTRO DEL PLAN CONTRATADO LESIONES Y/O ENFERMEDADES SUFRIDAS EN GUERRA, DECLARADA O NO, REBELIÓN, REVOLUCIÓN, ASONADA, MOTÍN O CONMOCIÓN CIVIL, CUANDO EL ASEGURADO SEA PARTICIPE DE ÉSTAS FENÓMENOS DE LA NATURALEZA TALES COMO INUNDACIONES, TERREMOTOS, ALUVIONES, ERUPCIONES VOLCÁNICAS, TEMPESTADES CICLÓNICAS, CAÍDAS DE CUERPOS SIDERALES Y AEROLITOS HECHOS Y/O ACTUACIONES DE LAS FUERZAS ARMADAS O DE LOS CUERPOS DE SEGURIDAD TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS QUE SE REQUIERAN COMO CONSECUENCIA DE LA ENERGÍA NUCLEAR RADIOACTIVA LESIONES, ACCIDENTES O CUALQUIER TIPO DE ENFERMEDAD DERIVADA DE LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE ALTO RIESGO, TALES COMO: PARACAIDISMO, ALAS DELTA, MOTOCROSS, LADERISMO, MOTOCICLISMO, AUTOMOVILISMO, AVIACIÓN NO COMERCIAL, MONTAÑISMO Y OTROS SIMILARES. Hoja 1 F: AP-07 / Rev

2 2.9. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS, QUIRÚRGICOS U HOSPITALARIOS PARA PACIENTES EN ESTADO DE MUERTE CEREBRAL SEGÚN LOS CRITERIOS ÉTICOS LEGALES, CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL LESIONES AUTO-INFLIGIDAS Y/ O INTENTO DE SUICIDIO TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS QUE SE REQUIERAN COMO CONSECUENCIA O EN VIRTUD DE LA COMPLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO NO AMPARADO POR LA PÓLIZA PROCEDIMIENTOS QUE EXIJAN HOSPITALIZACIÓN O ATENCIÓN DOMICILIARIA TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES, APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS Y/O MATERIAL IMPORTADO NO RECONOCIDO EN EL PLAN DE ASISTENCIA ODONTOLÓGICA, PRÓTESIS, IMPLANTES, REHABILITACIÓN ORAL, DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO- MANDIBULAR, SERVICIOS DE ORTODONCIA Y/O ORTOPEDIA FUNCIONAL, SERVICIOS CON METALES PRECIOSOS Y/O CUALQUIER TIPO DE PORCELANAS O CERÁMICA, ODONTOLOGÍA COSMÉTICA PROCEDIMIENTOS PRESTADOS POR INSTITUCIONES Y ODONTÓLOGOS NO ADSCRITOS A LA RED ESTABLECIDA POR LA ASEGURADORA ENFERMEDAD: Es cualquier alteración de la salud que conduzca a un tratamiento odontológico o quirúrgico ACCIDENTE: Es el hecho súbito, violento, externo, visible y fortuito que produzca en la integridad física del asegurado lesiones dentales evidenciadas por contusiones o heridas visibles o lesiones internas médicamente comprobadas INSTITUCIÓN DENTAL: Es el establecimiento que reúne las condiciones exigidas por la ley colombiana para prestar los servicios objeto de este contrato y debe estar legalmente registrada y autorizada para prestar los mismos ODONTÓLOGO: Persona legalmente autorizada en el área donde ejerce la práctica de su profesión, para prestar servicios odontológicos o quirúrgicos COPAGO O DEDUCIBLE: Valor a cargo del asegurado para aquellos tratamientos definidos con condición de cobro de copago RED DE SERVICIOS: Grupo de profesionales e instituciones adscritas a la red de la compañía para la prestación de los servicios contenidos en este contrato de seguro PLAZOS DE REPETICIÓN: Se hace referencia con este concepto a los tratamientos que ya fueron realizados y que por alguna circunstancia requieren de la ejecución un nuevo procedimiento JUEGOS PERIAPICALES COMPLETOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS, CARILLAS PARA CAMBIOS DE FORMA, TAMAÑO O COLOR DE LOS DIENTES, O EL CAMBIO DE AMALGAMAS QUE SE ENCUENTREN ADAPTADAS Y FUNCIONALES POR RESINAS, ASÍ MISMO RESTAURACIONES PARA SENSIBILIDAD DENTAL, BLANQUEAMIENTOS DE DIENTES VITALES Y NO VITALES, REPARACIÓN DE PERFORACIONES DENTALES, SALVO LAS CAUSADAS POR LOS ODONTÓLOGOS ADSCRITOS A LA RED, REMODELADO ÓSEO Y PROCEDIMIENTOS PRE-PROTÉSICOS EN GENERAL. a partir de la fecha de expedición de la póliza o de la inclusión de TERCERA - LIMITACIONES A LAS COBERTURAS Y SUB- LÍMITES Para las coberturas de Urgencias y Acciones de Radiología aplicará un periodo de carencia de cinco (5) días calendario, que se contará cada asegurado. Para las demás coberturas el periodo de carencia será de sesenta (60) días calendario contados desde la fecha de expedición de la póliza o la fecha de inclusión de cada asegurado. Los sub-límites, determinados para cada amparo en la carátula de la póliza, delimitan la responsabilidad máxima de la Compañía en caso de siniestro. CUARTA - DEFINICIONES GENERALES Para efectos de lo previsto en este Anexo, se utilizarán las siguientes definiciones: 4.8. PLAN CONTRATADO: Es el plan elegido por el asegurado dentro de las coberturas nombradas en el certificado. QUINTA - DEFINICIÓN DE LAS COBERTURAS Con el fin de suministrar una suficiente ilustración, a continuación se incluye una descripción general de cada una de las coberturas incluidas en este anexo. No obstante lo anterior, el alcance, los plazos, las limitaciones y los sub-límites aplicables a cada una de ellas están sujetos a los términos y condiciones del Plan Contratado, cuyas especificaciones se encuentran señaladas en el certificado URGENCIAS: Bajo esta cobertura se incluyen las medidas terapéuticas destinadas a la atención y manejo de dolor intenso y/o de procesos inflamatorios agudos que afecten al sistema estomatognático (tejidos duros y blandos de cabeza y cavidad oral), causados por agentes infecciosos, traumáticos o cáusticos y que justifiquen una atención inmediata. estos eventos incluyen hiperemias pulpares, pulpitis agudas (afección de nervio dental), hemorragias post quirúrgicas o post traumáticas (sangrado), trismus (dolor muscular y/o dificultad en la apertura bucal), avulsiones (desalojo total de piezas dentales) y luxaciones dentales (movilidad dental a causa de trauma), drenaje de abscesos de origen endodóntico (afección de nervio) o periodontal (afección de tejidos de soporte del diente) y otros. Para los casos en que se presente fracturas de huesos de la cara o de los maxilares, solo se prestará la atención inicial de urgencias que incluye reposición de dientes avulsionados y/o luxados, sutura de tejidos bucales lacerados, control de hemorragias y prescripción de analgésicos. Hoja 2

3 En los casos en que se presenten celulitis (proceso infeccioso que causa inflamación) o abscesos de origen dental que invadan espacios aponeuróticos, solo se prescribirán medicamentos y se realizará la respectiva remisión si se requiriera para el manejo intrahospitalario de estos pacientes. Los procedimientos cubiertos bajo esta cobertura podrán ajustarse de acuerdo con el Plan Contratado DIAGNOSTICO Y PREVENCIÓN: Área de la odontología que se encarga de prevenir las enfermedades orales (caries dental, cálculo, etc.) y promover el auto cuidado de la salud oral. Bajo esta cobertura se incluye la práctica de medidas destinadas a la prevención de la salud oral, tales como charlas individuales de motivación y concientización, control de placa bacteriana, enseñanza de técnica de cepillado y uso de seda dental. en pacientes pediátricos, además se incluyen instrucciones para el manejo de la dieta y efectos del azúcar en la salud oral y procedimientos terapéuticos tales como profilaxis (limpieza), fluorizaciones. También incluye la realización y evaluación clínica del estado de salud oral a través del odontólogo y remisiones que este efectúe a odontólogos especialistas en periodoncia (tejidos blandos y de soporte del diente) endodoncia (tejido radicular), cirugía oral y Odontopediatria (odontología en niños) ACCIONES DE RADIOLOGÍA: Bajo este concepto se otorga cobertura a las radiografías periapicales preliminares que serán empleadas como ayudas diagnósticas para los tratamientos a practicar, e igualmente las radiografías periapicales de control que serán utilizadas durante la realización de procedimientos endodónticos (tratamiento de conductos) y de cirugía oral o cualquier otro que sea objeto de la cobertura de este contrato. las radiografías periapicales que cubre el plan son las necesarias para la ejecución y continuidad de tratamientos dentales. (calzas) en dientes anteriores y obturación con amalgamas en Las radiografías panorámicas son necesarias siempre para el inicio de tratamiento odontológico o a necesidad según valoración efectuada por el odontólogo RESTAURACIÓN: CARIES Y FRACTURAS DENTALES: Esta cobertura comprende los procedimientos y medidas terapéuticas necesarias para la eliminación de la caries dental, y posterior restauración de las cavidades resultantes mediante la aplicación de los biomateriales dentales indicados para cada evento. está incluido el uso de resinas compuestas de foto polimerización dientes posteriores (calzas). En el evento de fracturas dentales se incluye la restauración mediante resinas compuestas de foto polimerización de los tejidos fracturados siempre y cuando el tamaño y la ubicación de la fractura permitan este tipo de restauración PERIODONCIA: Bajo esta cobertura se incluyen los tratamientos para aliviar las afecciones de las encías y tejidos de sostén de los dientes; remoción de cálculos supragingivales (retiro de sarro o calculo dental por encima de la encía), remoción de cálculos subgingivales (retiro de sarro o calculo dental debajo de la encía), curetaje a campo abierto (raspaje y alisado para retiro de cálculo o sarro en raíz), gingivoplastias (extirpación de parte de la encía), gingivectomías (extirpación de parte de la encía), operculectomías (extirpación de parte de la encía, normalmente ligado al proceso de erupción de cordales) ENDODONCIA: Bajo esta cobertura se incluye el tratamiento convencional de conductos en dientes unirradiculares (una raíz), birradiculares (dos raíces) y multirradiculares (tres raíces). están incluidos procedimientos quirúrgicos como apicectomía (extirpación de porción de raíz) de dientes anteriores y posteriores. igualmente procedimientos terapéuticos para tratar afecciones inflamatorias y traumáticas de origen endodóntico tales como apexificación y apexicogenesis (terapia que origina la formación completa de la raíz dental) CIRUGÍA ORAL: Bajo esta cobertura se encuentran los procedimientos quirúrgicos que tiendan a aliviar disfunciones producidas por alteraciones de tipo anatómico, tales como inserción de frenillos, o por afecciones de tipo inflamatorio, neoplásico, o infeccioso. del mismo modo drenajes de abscesos intraorales, extracciones método cerrado o simples, extracción de terceros molares erupcionados, frenilectomía labial y lingual (corte de frenillo) y realización de biopsias. La extracción de dientes incluidos o semincluidos tiene cobertura siempre y cuando no sea con fines ortodónticos ODONTOPEDIATRÍA: Bajo esta cobertura se encuentran las prácticas para prevención de la caries dental, tales como la educación y motivación, control de placa bacteriana, profilaxis, fluorización y aplicación de sellantes de fosetas y fisuras. Igualmente se incluyen las medidas terapéuticas para tratar las afecciones de origen traumático o infeccioso que se presenten en los dientes temporales y que incluyen pulpotomías (retiro de nervio coronal), endodoncias en dientes desiduos (temporales), y tratamientos de operatoria convencional (calzas). Se considerada consulta de adaptación el tiempo empleado por el especialista en Odontopediatria para el asegurado hasta 12 (doce) años de edad en ambientarle al consultorio clínico y consecuentemente la aceptación de la ejecución de los procedimientos que sean necesarios según cobertura del plan, hasta un máximo de 4 consultas año REHABILITACIÓN: Esta cobertura comprende los procedimientos y medidas terapéuticas necesarias para restaurar o reemplazar una parte o la totalidad de la estructura dentaria, que ha sido perdida por un evento traumático ocurrido durante un accidente involuntario. Incluye inserción de implantes de carga diferida (sin aditamentos), coronas, prótesis fijas y/o removibles e incrustaciones, siempre y cuando estos procedimientos estén indicados y su realización garantice un buen pronóstico. Están excluidas coronas en zirconio o procera y otros procedimientos de mayor complejidad. Es obligatorio que el accidente haya sido un evento traumático, involuntario y sin mediar ninguna otra responsabilidad del paciente sobre el mismo, sin incluir accidentes causados por deportes extremos o heridas auto infligidas. Igualmente este accidente debe estar debidamente certificado por un odontólogo, institución dental y/o autoridad competente. Estos tratamientos únicamente aplican sobre dientes naturales previamente sanos que no hayan recibo tratamientos odontológicos con anterioridad. Hoja 3

4 PARÁGRAFO: CONDICIONES ESPECIALES DE ATENCIÓN APLICABLES A LOS AMPAROS: La Compañía podrá, en cualquier momento, solicitar una consulta especial con cualquier asegurado, con el objetivo de mantener el nivel de calidad y la autorización del tratamiento y/o aclarar dudas técnicas. Se considera un abandono de tratamiento la condición de salud oral que puede verse agravada, deteriorada o causar serias complicaciones y/o secuelas, incluso la pérdida del diente, cuando un asegurado no asiste por espacio de sesenta (60) días calendario a la cita para la continuidad del tratamiento odontológico iniciado, caso en el cual el asegurado será el único responsable por las complicaciones y secuelas generadas por dicho abandono. SEXTA - PERSONAS ASEGURABLES Y LÍMITES DE EDAD (GRUPOS ASEGURABLES) Son todos aquellos que conforman el grupo familiar del titular de la póliza, quienes en todo caso deberán reunir las siguientes condiciones: 6.1. Solo el titular de la póliza, si es soltero El titular de la póliza, si es soltero, y sus padres sin límite de edad. SÉPTIMA - INGRESO Y RETIRO DE BENEFICIARIOS La incorporación de nuevos beneficiarios a la póliza podrá hacerse únicamente durante los primeros treinta (30) días de vigencia. La exclusión de beneficiarios o asegurados adicionales podrá hacerse en cualquier momento de la vigencia de la póliza, siempre y cuando el beneficiario o asegurado adicional no haya hecho uso de las coberturas. Para estos efectos, el tomador deberá remitir por escrito a la Compañía la solicitud de inclusión o exclusión del beneficiario. Para realizar la inclusión de nuevos beneficiarios el tomador debe estar al día en el pago de la prima. OCTAVA - CERTIFICADOS La Compañía expedirá los certificados individuales de seguro, en los que se dejarán consignadas las coberturas a las que tiene derecho el asegurado principal y su grupo familiar. La vigencia del contrato es anual, desde la fecha establecida en el certificado y renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos salvo que el tomador envíe una solicitud expresa de terminación con antelación a la fecha prevista para la renovación. NOVENA - CARGA DE LA PRUEBA 6.3. El titular de la póliza y sus padres sin límite de edad y/o sus hijos menores de veintitrés (23)años, siempre que demuestren 6.4. El titular de la póliza y su esposa o compañera permanente El titular de la póliza y su esposa o compañera permanente y sus hijos menores de veintitrés (23) años, siempre que demuestren será de dieciocho (18) años de edad. La edad máxima de ingreso 6.6. El titular de la póliza y su esposa o compañera permanente, los padres del titular de la póliza sin límite de edad y/o sus hijos menores de veintitrés (23) años, siempre que demuestren PARÁGRAFO 1: Los grupos asegurables serán aquellos conformados por el titular responsable del pago de la prima (persona natural o jurídica) y sus dependientes, en razón de una relación laboral, comercial o civil. PARÁGRAFO 2: EDADES DE INGRESO Y DE PERMANENCIA. La edad mínima de ingreso del titular de la póliza(asegurado principal, responsable del grupo familiar y encargado del pago de la prima) del titular de la póliza (asegurado principal, responsable del grupo familiar y encargado del pago de la prima)será de setenta (70) años. Para las demás personas que conforman el grupo familiar, la edad mínima para ingresar será de treinta(30) meses de nacido. No hay edad máxima de ingreso a la cobertura para beneficiarios o asegurados adicionales, excepto para los hijos del tomador que deben ser menores de veintitrés (23) años de edad. La edad de permanencia aplicable para estar cubierto por las coberturas previstas en este Anexo es indefinida para todos los asegurados, excepto para los hijos del tomador que sólo tendrán cobertura hasta los veintitrés (23) años de edad. Hoja 4 Corresponderá al asegurado demostrar la ocurrencia del siniestro, así como la cuantía de la pérdida, si fuere el caso. El asegurador deberá demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad. El asegurado autoriza expresamente a la Compañía para solicitar informes sobre la evolución de lesiones y/o enfermedades para la comprobación de cualquier siniestro. Además, autoriza a la Compañía para que la clínica, centro de salud oral o cualquier institución de salud y odontología tratante le suministre toda información relacionada con su tratamiento (v.g. historia clínica, epicrisis, etc). PARÁGRAFO 1: Para el caso de la cobertura de Rehabilitación, el asegurado debe demostrar que el tratamiento se requiere como consecuencia de un accidente y que ocurrió durante la vigencia de la póliza. La demostración del siniestro se certificara mediante examen clínico por odontólogo adscrito a la red de prestadores de la Compañía. DÉCIMA - PAGO DE PRIMAS La póliza tiene vigencia de un (1) año y las primas deberán pagarse por anticipado dentro de la forma de pago y el plazo estipulado en la carátula de la póliza, anexo o certificado. El incumplimiento en el pago de la prima acarreará la terminación automática del contrato de seguro, quedando a salvo el derecho de la Compañía de exigir el pago de la parte devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición o de la renovación del contrato. En caso de que el Asegurado durante la vigencia de la póliza se haya realizado o se esté realizando algún tratamiento odontológico en la red de prestadores y decida cancelar la misma, deberá pagar a la Compañía el valor total de la prima que resta para cumplir el año de vigencia. PARÁGRAFO 1: MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA: En caso de mora en el pago de la prima, la Compañía procederá de la siguiente

5 manera: a) Si el retraso es mayor a treinta (30) días calendario pero menor a sesenta (60) días calendario, se suspenderá la prestación de los servicios y se desactivarán todas las coberturas; b) Si el retraso es mayor a sesenta (60) días calendario, se cancelará la póliza. En caso de cancelación por mora y que el asegurado o cualquiera de los beneficiarios, haya utilizado los servicios, queda a salvo el derecho de la Compañía de exigir el pago de la parte devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición o de la renovación del contrato. PARÁGRAFO 2: EXONERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS. En caso de fallecimiento del asegurado principal, la Compañía exonerará del pago de primas pendientes a los demás asegurados que conforman el grupo familiar hasta el término de la vigencia del seguro. En este caso el seguro continuará en la medida en que cualquiera de las personas que conforman el grupo familiar solicite la renovación del mismo y alguno de ellos asuma la responsabilidad del titular de la póliza(asegurado Principal). PARÁGRAFO 3: INCREMENTOS: En cada renovación, el valor de la prima del seguro se incrementara anualmente de acuerdo con el Índice de Precios al Consumidor -IPC-, certificado por la autoridad competente y vigente al 31 de diciembre del año inmediatamente anterior. DÉCIMA PRIMERA - REVOCACIÓN DÉCIMA TERCERA - MODIFICACIONES El asegurado podrá solicitar el cambio del Plan Contratado, así: a) Cuando se trate de un cambio a un plan de mayor cobertura, podrá hacerse en cualquier momento de la vigencia de la póliza, siempre y cuando al momento de la solicitud no se haya hecho uso del plan. En tales casos se expedirá una nueva póliza y habrá un reinicio de la vigencia y se aplicarán nuevamente los periodos de carencia y las limitaciones establecidas en la cláusula tercera; y b) Cuando se trate de un cambio a un plan de menor cobertura, podrá hacerse en cualquier momento de la vigencia de la póliza, siempre y cuando al momento de la solicitud no se haya hecho uso del plan. En tales casos se mantiene la fecha de vigencia y los periodos de carencia. PARÁGRAFO: Para modificar el Plan Contratado, el tomador debe estar al día en el pago de la prima. DÉCIMA CUARTA - NOTIFICACIONES Salvo el aviso de siniestro, cualquier notificación que deban hacerse las partes para los efectos del presente contrato deberá consignarse por escrito. Será prueba suficiente de la notificación, la constancia de envío del aviso escrito por correo recomendado o certificado dirigido a la última dirección registrada en el contrato de seguro. DÉCIMA QUINTA - ASISTENCIA El contrato de seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes. Por el asegurador, mediante noticia escrita al asegurado, enviada a su última dirección conocida, con no menos de diez (10) días de antelación, contados a partir de la fecha del envío; por el asegurado, en cualquier momento, mediante aviso escrito al asegurador. DÉCIMA SEXTA - COBERTURA TERRITORIAL En caso que el asegurado o cualquiera de los beneficiarios o asegurados adicionales, haya utilizado los servicios, la póliza podrá ser cancelada pero deberá pagarse el cien por ciento (100%) del valor de la prima anual. En el primer caso la revocación da derecho al asegurado a recuperar la prima no devengada, o sea la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efectos la revocación y la de vencimiento del contrato. La devolución se computará de igual modo, si la revocación resulta del mutuo acuerdo de las partes. En el segundo caso, el importe de la prima devengada y el de la devolución se calcularán tomando en cuenta la tarifa de seguros a corto plazo. Para obtener la asistencia el asegurado debe llamar a la línea de atención a los números especificados en la carátula de la póliza. Una vez sea atendido por el asesor de servicio el asegurado deberá solicitar que se le asigne una fecha y hora para la primera consulta, según disponibilidad de la Red de Servicios, ubicación y preferencia del asegurado entre las alternativas que se le ofrezcan. Para recibir atención en el consultorio debe presentar su documento de identidad. Las demás citas de tratamiento serán coordinadas directamente con el profesional de la Red de Servicio. Los deducibles (copagos) o aportes adicionales, en caso de ser aplicables, deberán ser pagados por el asegurado directamente a los prestadores del servicio. Sólo se prestarán los servicios odontológicos aquí descritos en el Territorio Nacional de Colombia. DÉCIMA SÉPTIMA - DOMICILIO DÉCIMA SEGUNDA - RESPONSABILIDAD Debe quedar claro que La Compañía no asume responsabilidad técnica ni profesional de los tratamientos realizados por la red de odontólogos e instituciones que hacen parte de la red de servicios. Sin perjuicio de las disposiciones procésales correspondientes, para los efectos relacionados con el presente contrato, se fija como domicilio la ciudad estipulada en la carátula de la póliza como lugar de expedición de la misma. Hoja 5

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