DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Sospecha Inicial Derivar

Transcripción

1

2 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Sospecha Inicial Derivar INTRODUCCIÓN La restricción de cremiento fetal es la expresión insuficiente del potencial gené7co de crecimiento de un individuo durante la vida intrauterina. Clásicamente se u7liza el criterio de peso fetal menor al p10 para la edad gestacional (EG). El problema de esta definición es que incluye a fetos cons7tucionalmente pequeños (o sea, que no presentan problemas de nutrición fetal) y deja afuera a fetos grandes que podrían no estar alcanzando su potencial de crecimiento. Para poder diferenciar entre verdaderos fetos con RCIU, de los cons7tucionalmente pequeños se recomienda considerar las siguientes caracterís7cas: Criterios diagnósticos de RCIU Crecimiento fetal < p10 para la EG con signos de compromiso fetal como son las anormalidades del doppler fetal, perfil biofísico o monitoreo fetal electrónico Crecimiento fetal < p3 para la EG Circunferencia abdominal (CA) < p2,5 para la edad EG sin alteración de los otros parámetros biométricos El feto con RCIU se clasifica según: La proporcionalidad de su cuerpo en simétrico o asimétrico La gravedad del compromiso de su crecimiento, siendo los severos, los que están creciendo bajo el p3 El momento de su aparición, siendo los precoces los que se diagnos7can antes de las 28 semanas.

3 La e7ología puede ser categorizada en materna, fetal y placentaria. El paso final de todas estas es la perfusión uterina-placentaria y nutrición fetal subóp7ma. Desórdenes maternos: síndrome hipertensivo, síndrome an7fosfolípidos, uso y abuso de tabaco, alcohol y/o drogas; diabetes pregestacional; enfermedad renal crónica; enfermedades autoinmunes; cardiopawa cianó7ca. Desórdenes fetales: gestación múl7ple, exposición a teratógenos, enfermedades infecciosas, desordenes gené7cos y estructurales Desordenes placentarios: anomalías de la implantación, arteria umbilical única. El feto RCIU 7ene un riesgo de muerte fetal in utero, morbilidad y muerte neonatal aumentados. A largo plazo se relaciona con retraso del desarrollo cogni7vo en la infancia y enfermedades en los adultos como son la obesidad, DM2, enfermedad coronaria e infarto. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Para detectar una restricción de crecimiento se debe tener el diagnós7co adecuado de la edad gestacional con una fecha de úl7ma regla segura y confiable, o con una ultrasonogra[a precoz. El screening para RCIU debe realizarse durante todo el control prenatal mediante la búsqueda de factores de riesgo y el seguimiento de la altura uterina desde las 24 semanas. La obesidad materna, los embarazos múl7ples y miomas uterinos son factores que afectan su rendimiento. En este caso debe considerarse la ultrasonogra[a como la herramienta adecuada para el diagnós7co. La es7mación ultrasonográfica ru7naria de peso fetal no 7ene valor por sobre la altura uterina, y por tanto, es aconsejable u7lizarla sólo como examen diagnós7co en pacientes seleccionadas. El doppler de arterias uterinas alterado en el primer y segundo trimestre, asociado con caracterís7cas maternas de riesgo, puede aumentar la tasa de detección de pacientes con RCIU.

4 Para es7mar el peso fetal (EPF) se mezclan 4 parámetros ultrasonográficos: el diametro biparietal (DBP), la circunferencia craneana (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la longitud femoral (LF). El error del método aceptado en general es de 10%. El momento para realizar la ecogra[a de es7mación de peso fetal es el tercer trimestre, sin embargo, no se ha determinado la edad gestacional ideal. En caso de encontrarse una EPF menor a p10 se debe con7nuar el estudio con la determinación de la can7dad de líquido amnió7co y con una flujometría doppler. Un aumento de la resistencia en el flujo de la arteria umbilical fetal y una disminución de ésta en el flujo de la arteria cerebral media fetal, se asocian con hipoxemia y acidemia fetal. Además en caso de no haber sido evaluada anteriormente, dado su relación con anomalías estructurales, se debe hacer una evaluación morfológica completa. TRATAMIENTO Todo feto con RCIU debe ser derivado a un centro terciario de atención médica, para el seguimiento con es7mación de peso fetal y flujometría doppler, asociada a otros tests de vigilancia antenatal (registro basal no estresante, perfil bio[sico). El lapso de 7empo entre las pruebas estará determinado por cada caso en par7cular. Los criterios para la inducción de madurez fetal con esteroides no cambian con respecto a las normas generales y se deben u7lizar cuando se piensa finalizar la gestación entre los rangos establecidos. El feto con RCIU no es una indicación de cesárea por sí sola.

5 El momento de interrupción del embarazo estará determinado por la presencia de enfermedades concomitantes, así como por la edad gestacional y el compromiso fetal. Características Manejo RCIU con doppler normal - Doppler fetal, PBF, MFE semanal - EPF cada dos semanas - Interrupción a término RCIU con aumento de la resistencia en el doppler de arteria umbilical RCIU con aumento de la resistencia en el doppler de arteria umbilical y disminución de la resistencia en la arteria cerebral media RCIU con doppler con flujo reverso/ausente en la arteria umbilical, alteración del ductus venoso o flujo pulsátil en la vena umbilical - Doppler fetal, PBF, MFE semanal - Interrupción del embarazo a las 37 semanas - Hospitalización - Doppler fetal, PBF y MFE cada 48 a 72 horas - Interrupción del embarazo a las 34 semanas - Cesárea SOS - Hospitalización - Doppler fetal, MFE, PBF diario - Interrupción si >34 semanas - Entre 28 y 34 semanas: maduración pulmonar e interrupción del embarazo según criterio médico - < 24 semanas evaluar viabilidad fetal

6 CONCEPTOS CLAVES RCIU se refiere a la expresión insuficiente del potencial gené7co de crecimiento de un individuo durante la vida intrauterina. Es fundamental diferenciar a los fetos pequeños para la edad gestcaional y sanos de aquellos que presentan verdadero RCIU. El screening universal con es7mación ultrasonográfica de peso fetal no 7ene valor por sobre la medición de altura uterina en lo controles prenatales, por lo que debe ser reservado para los casos en que se quiere confirmar una sospecha clínica o para embarazos con riesgo de RCIU. Ante un hallazgo de RCIU se debe derivar a la embarazada para su evaluación en un centro de alto riesgo obstétrico. PREGUNTA EJEMPLO Una gestante de 33 semanas, con adecuado seguimiento obstétrico y controles previos normales, se realiza una medición de altura uterina que resulta disminuida para su edad gestacional. La conducta inicial más adecuada es: a) Repe7r medición de altura uterina en dos semana b) Realizar flujometría doppler fetal c) Administrar cor7coides d) Solicitar ecogra[a para es7mación de peso fetal e) Interrumpir el embarazo Respuesta Correcta: D

7 BIBLIOGRAFÍA Fetal Growth Restric7on. ACOG Prac7ce Bulle7n Nº134. May 2013 Kae Nien J, González R. Restricción del Crecimiento Intrauterino. BoleWn Perinatal CEDIP. Vol Oyarzún E, Poblete J. Capítulo 35: Restricción de crecimiento fetal. Alto Riesgo obstétrico. 2ª Ed, Ediciones Universidad Católica de Chile 2013.Pags.: Guía Perinatal Programa Nacional Salud de la Mujer. Ministerio de Salud Chile.