CIRUGÍA DE LA PRESBICIA

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1 CIRUGÍA DE LA PRESBICIA PALABRAS CLAVE Presbicia, acomodación, ablación, queratomileusis, Lasik, queratectomía fotorrefractiva, LIO multifocales refractivos Santiago Mejía, M.D. Oftalmólogo Universidad de Antioquia, Fellow en córnea y segmento anterior F.O.N., Director científico del Banco de Ojos, Cruz Roja de Antioquia El objetivo de esta revisión es analizar las alternativas quirúrgicas que en la actualidad se practican para la corrección de la presbicia e ilustrar al oftalmólogo frente a un tema que suscita controversia y que demanda en un futuro muy próximo, una técnica quirúrgica adecuada y segura para su corrección Acomodación y presbicia La presbicia es una reducción en la amplitud de la acomodación debido a cambios degenerativos naturales que comprometen principalmente el cristalino, el músculo ciliar y las zónulas1. La pérdida de acomodación progresa desde comienzos de la vida y alcanza su mayor expresión después de los 50 años, edad a partir de la cual el 100% de la población se encuentra afectada2. Adicionalmente, más del 50% de la población está afectada por algún defecto refractivo que tiene técnicas quirúrgicas estandarizadas3. Qué sucede entonces con la presbicia que afecta al 100% de la población y para la cual no se tiene un procedimiento quirúrgico seguro? Se requiere de un conocimiento más detallado para entender los mecanismos que se involucran en la acomodación y en el desarrollo de la presbicia. La acomodación es un cambio morfólogico del cristalino en respuesta a un estímulo óptico que permite cambiar el punto de enfoque de lejos a cerca4. Estudios realizados por Glasser y Jaufman en ojos de simios iridectomizados mediante gonioscopía y biomicrascopía ultrasónica, permitieron conocer más detalladamente el aparato de acomodación que se asemeja al del humano. (Ver figura 1).

2 Teorías de la acomodación Entender las técnicas quirúrgicas para la presbicia exige repasar las principales teorías sobre la acomodación y la razón de la presbicia. Así, existen dos mecanismos propuestos para la acomodación: Van Helmohltz y Schachar. Mecanismo de Helmohltz: propuesto desde , postula que ante la contracción del músculo ciliar se relajan las fibras zonulares anteriores y se tensionan las posteriores, lo que permite al cristalino incrementar su curvatura a través de la elasticidad inherente de la substancia y cápsula lenticular, para aumentar su poder de convergencia para la acomodación. Cuando termina la acomodación, las fibras zonulares posteriores halan el cuerpo ciliar y retornan a su estado no acomodado, lo que ocasiona una nueva tensión zonular anterior, que mueve el ecuador del cristalino hacia la esclera, lo cual lo aplana. Mecanismo de Schachar: propane que la contracción del músculo ciliar origina una tensión de las fibras zonulares ecuatoriales, con incremento en el diámetro ecuatorial del cristalino. Con la relajación de las fibras zonulares anteriores y posteriores al ecuador del cristalino, aumenta el espesor del mismo, lo que permite mayor capacidad de convergencia6. (Ver figura 2). La diferencia es que para Helmohltz, el ecuador del cristalino se aleja del cuerpo ciliar, mientras en el de Schachar, el ecuador se acerca al cuerpo ciliar. Teorías sobre la preshicia De acuerdo con Glasser y Kaufman, existen dos teorías fundamentales que explican la presbicia, la teoría lenticular y la de cambios en la función del músculo ciliar. Teoría lenticular: el de endurecimiento de la sustancia del cristalino relacionado con la edad es el más aceptado, aunque también se postulan conceptos tales como cambios en la elasticidad capsular, en el grosor del cristalino y en la inserción zonular en el borde del cristalino (teoría geométrica), debido a un aumento relacionado con la edad en el tamaño y espesor del cristalino, lo que produce una reducción en la capacidad de las fibras zonulares para liberar la tensión de reposo e impedir la acomodación, que carece de soporte experimental según Glasser7.

3 Teoría del ciliar: con base en el mecanismo de Schachar, Glasser postula que ante la contracción del músculo ciliar aumenta la tensión de la fibra zonular ecuatorial, lo que incrementa el diámetro del cristalino y relaja las fibras zonulares anteriores y posteriores.propone que la causa de la presbicia se debe a un continuo crecimiento del cristalino con la edad, que origina una relajación gradual de las fibras zonulares y una disminución en la distancia de trabajo entre el músculo ciliar y el ecuador del cristalino, lo que ocasiona acortamiento del músculo ciliar ecuatorial y atrofia del mismo. (Ver figura 3). Foto 3. Teoría de Glasser para la presbicia Si se reestablece el espacio fisiológico entre el músculo ciliar y el ecuador del cristalino se restaura lentamente el mecanismo de acomodación el espacio fisiológico entre el músculo ciliar y el ecuador del cristalino se restaura lentamente el Esta teoría lleva a pensar que si se reestablece el espacio fisiológico entre el músculo ciliar y el ecuador del cristalino, se produce nuevamente tensión en la fibra zonular ecuatorial, para restaurar lentamente el mecanismo de acomodación una vez que el músculo ciliar recupere su fuerza muscular8 Si bien esta teoría no fue comprobada experimentalmente por Glasser y Kaufman; con la biomicrocopía ultrasónica, la teoría de Schachar se origina debido a que el mecanismo de Helmohltz no pudo explicar una relación matemática lineal entre la edad y la pérdida de acomodación. Otras teorías extralenticulares: se fundamentan en estudios realizados en simios rhexus, en donde se encontraron cambios degenerativos del músculo ciliar y fibras nerviosas, así como un engrosamiento y pérdida de la elasticidad del tendón del músculo ciliar en su inserción posterior9. Sin embargo, a pesar de que otros estudios confirman cambios degenerativos importantes del músculo ciliar, no está claro en que proporción contribuyen a la presbicia Alternativas quirúrgicas Las alternativas quirúrgicas para la corrección de la presbicia se pueden realizar en la esclera, la córnea o el cristalino. Técnicas quirúrgicas sobre la esclera: la cirugía sobre la esclera se basa en la teoría de Schachar y puede ser de expansión o relajación escleral, para restablecer la distancia fisiológica entre el músculo ciliar y el ecuador del cristalino Técnicas de expansión escleral: se realizaron por primera vez en México por Roland Schachar, con una banda de PMMA circunferencial de 16 agujeros, a través de los cuales se suturó a la esclera con mefcilene 6/0 previo a una peritomía total en 360 (Figura 4).

4 Figura 4. Técnica de expansión escleral para la corrección de la presbicia. Schachar Con esta técnica, si bien se obtuvo una acomodación aceptable (entre 5.8 D y D) en seis pacientes présbitas operados, las complicaciones frecuentes en el post-operatorio, como erosión conjuntival, isquemia del segmento anterior y perforación escleral, obligaran a retirar las bandas en los tres meses siguientes10. Posteriormente, Warrw D. Cross en Houston, corroboró con un mayor número de pacientes la mejoría de la acomodación con esta técnica, pero con complicaciones similares a las encontradas por Schachar11. Entre 1994 y 1996, Schachar intentó una técnica sin suturas con bandas de metal (acero o titanio), pero frente a la dificultad de colocarlas alrededor del ojo abandonó estos materiales. Entre 1996 y 1997, Richard Yee y Cross modificaron la técnica mediante el uso de 4 bandas de PMMA individuales, colocadas en bolsillos esclerales disecados en los meridianos 3, 6, 9 y 12 del reloj, que posteriormente, se fusionaron en sus extremos. Realizaron esta técnica en seis pacientes; sin embargo, se desarrolló un proceso isquémico del segmento anterior en tres pacientes, a los cuales se les retire las bandas, por la disección profunda del bolsillo escleral. En 1998, se diseñaron segmentos de PMMA no fusionados, más pulidos y delgados. En la actualidad, se utilizan segmentos de bandas de PMMA de 4.5 mm de largo y 600 micras de espesor, totalmente lisos sin reportes de erosión conjuntival o isquemia del segmento anterior12. La técnica descrita por Richard Yee se realizó en un estudio multicéntrico entre Francia, México, EE.UU. y otros países, con más de 80 pacientes entre 45 y 65 años. Se operó el ojo dominante para cerca, con anestesia tópica; se realizaron cuatro peritomios base fórnix en los cuadrantes intermusculares para exponer esclera, donde se hacen cuatro túneles esclerales 2 mm posteriores al limbo, con una profundidad de 50 micras, una longitud de 4 mm y localizados en las posiciones 1:30, 4:30, 7:30 y 10:30 del reloj. A través de los túneles se pasan las bandas de PMMA de 4.5 mm para expandir la esclera circunferencialmente entre 600 y 800 micras, para luego suturar conjuntiva Gon vicryl 10/0. (Ver figura 5).

5 Figura 5. 5 Expansión escleral descrita por Richard Yee. Figura 6. 6 Esclerotomía ciliar anterior Los resultados obtenidos con esta técnica en 120 pacientes operados, arrojaron un promedio de acomodación de 3.00 D (1.50 D D) con seguimiento entre 6 y 12 meses. Si bien, no se obtienen promedios de acomodación tan altos como en las bandas de 360, permiten a los pacientes sentirse satisfechos y confortables, ya que es un procedimiento que no altera la visión lejana, la refracción, la topografía corneal y la longitud axial medida por ultrasonido A, además de que es totalmente reversible13. Dentro de las técnicas de relajación escleral, Thornton propone la técnica de esclerotomía ciliar anterior, que se presenta luego por Fukasaku en La técnica pretende recuperar la tensión de las zonas ecuatoriales al aumentar la circunferencia de la esclera con incisiones relajantes, lo que permite un aumento del espesor central del cristalino y una elongación del diámetro del mismo. El autor utiliza biomicrascopía ultrasónica para tener una segura medición del espesor escleral y la calibración exacta del bisturí de diamante para que durante el corte no se lesione el tracto uveal. La técnica se realiza con anestesia tópica, con cuatro peritomías base fórnix, que se inician en el limbo y miden 3 mm, tienen una separación entre las incisiones de 2 mm y una profundidad de 95% de la medida del espesor escleral, lo suficientemente profunda para ver la coloración azul violácea del tracto uveal, como se observe en la figura 6. Según Fukasaku, los resultados obtenidos en 12 pacientes de 48 a 66 años, permiten un incromento en la acomodación promedio de 1.7 D (1.25 D D), con estabilidad en un periodo de seguimiento entre 3 a 6 meses13. Aunque estas técnicas pueden aumentar la acomodación, sus resultados cosméticos iniciales pueden ser desfavorables, además, la violación del tejido conjuntival hace que para un futuro no se tengan buenas condiciones para procedimientos de glaucoma filtrante en caso de necesitarse. Técnicas quirúrgicas sobre la córnea: las alternativas quirúrgicas sobre la córnea para la corrección de la presbicia son la queratomileuisis asistida por láser eximer (Lasik), la queratectomía fotoretractiva (PRK) y la

6 termoqueratoplastia con láser (LTK). Se detallarán Lasik y PRK, puesto que los resultados obtenidos con LTK son poco estables, lo que ocasiona insatisfacción a largo plazo14. Monovisión: tanto Lasik como PRK permiten corregir la presbicia mediante la monovisión; se corrige el ojo no dominante para cerca y el dominante para lejos, la visión binocular se mejora con la inducción de multifocalidad sobre la córnea. Este concepto permite visión simultánea para cerca y lejos, gracias a la inducción de diferentes poderes dióptricos en áreas reducidas sobre la córnea. El éxito reportado con la adaptación de lentes de contacto (LC) para inducir la monovisión es de 76%15, probablemente se excluyen las fallas relacionadas a la tolerancia de los mismos, la monovisión puede tener un éxito mayor con la cirugía de aproximadamente un 80%. Estudios de estereopsis realizados en pacientes de monovisión con LC reportan que sólo cuando se induce una miopización al ojo con defecto mayor de D (lente de D), ocurre una disminución de la estereoagudeza visual y que inducciones menores no la afectan16. Estudios de monovisión en pacientes sometidos a PRK, reportan una diminución de la estereopsis en visión cercana (p = 0.ll) y lejana (p = 0.27) pero sin significado estadístico, lo que no permite obtener conclusiones. En cuanto al campo visual central y periférico, la monovisión no los afecta17. Con la sensibilidad al contraste se ha reportado en visión binocular una sensibilidad 42% mayor de la visión monocular. En la proporción en que se incremente la miopización en el ojo dominante para cerca (desenfoque monocular), se disminuye la sensibilidad al contraste, de tal forma que cuando el desenfoque monocular es mayor de 2.00 D, la sensibilidad al contraste binocular se hace igual a la monocular18. Para el uso de la monovisión es recomendable entonces, evitar pacientes perfeccionistas o mayores de 55 años, ya que requieren una acomodación mayor de 2.00 D. Se debe realizar una prueba pre-operatoria con lente de contacto para conocer la tolerancia a la monovisión e inducir entre D y D19. Para obtener la multifocalidad se induce un encurvamiento localizado sobre la córnea (miopización activa) mediante el uso de excimer láser; el cual puede ser de dos tipos: concéntrico y sectorial. Multifocalidad concéntrica: la multifocalidad concéntrica posee una zona central para la visión cercana, una de transición para visión intermedia y una periférica para lejos. Esta forma de multifocalidad requiere una zona central mayor de 1.5 mm para no reducir la mejor agudeza visual corregida de lejos20, con una zona de transición muy suave para evitar visión de halos e imágenes fantasmas, así como de diámetros pupilares mayores de 4 mm, puesto que pupilas de manor tamaño encontradas comúnmente en personas mayores de

7 55 años, permiten el paso de luz sólo de la zona central, con la consiguiente presentación de síntomas de deslumbramiento y reducción de la visión lejana. Debido a la limitación que opone el diámetro pupilar a la corrección multifocal concéntrica21, Anschutz diseñó el uso de la corrección multifocal sectorial. Con PRK realizó un tallado localizado en la zona paracentral inferior de la córnea, similar a la inducción de un lente bifocal, sin depender del diámetro pupilar. (Ver figura 7). Figura 7. 7 Diseño multifocal sectorial de Anschatz. El autor utilizó un equipo Meditec Aesculap, con máscaras directas sobre la córnea para la corrección de las diferentes ametropías, además de una en forma de tirabuzón para la ablación sectorial inferior, (Figura 8), con lo que obtuvieron resultados no muy favorables, siendo los mejores para el grupo de miopías menores de 3.00 D con la corrección simultánea de presbicia, en la que después de 60 meses de seguimiento, se logró Figura 8. Máscara en tirabuzón de Anschatz. una mejoría de 1.5 líneas para cerca, en comparación con el grupo control que tenía igual miopía pero sin la corrección de la presbicia, con resultados similares en cuanto a visión lejana; además, al evaluar el grupo de las hipermetropías más la corrección simultánea de presbicia, encontró los mejores resultados en el grupo de emetropía o máximo D de hipermetropía con la corrección simultánea de presbicia. Este grupo alcanzó, luego de 42 meses de seguimiento, una mejoría de 2.3 líneas de cerca con respecto al grupo central. En otros grupos con ametropías mayores, la regresión fue total y no arrojó datos alentadores para promover esta técnica22. La técnica de la multifocalidad concéntrica ha sido desarrollada por L.A. Ruiz en Colombia desde 1.994, mediante el concepto de Lasik multifocal. Inicialmente se utilizaron máscaras de PMMA de diferentes diámetros sobre la córnea que impedían la ablación central, pero sin ablaciones intermedias y periféricas, como se observa en la figure 9, con el programa de PTK (queratectomía fototerapéutica) en láser de sistemas de suministro de campo amplio. A pesar que los resultados para visión lejana eran satisfactorios (80%, agudeza visual sin corrección mayor de 20/40), los de visión cercana eran pobres (13%, J2 o más), por lo cual desarrolla perfiles de ablación inicialmente esféricos y posteriormente asféricos.

8 Se consiguió corrección esférica con el láser giratorio, que respeta la zona central esférica, con la que obtuvo una visión lejana satisfactoria (85%, agudeza visual sin corrección mayor de 20/40) así como una visión cercana adecuada (80%, mayor de J3); sin embargo la recuperación visual fue lenta, se presentaron halos, deslumbramientos e imágenes fantasmas, que según el autor, desaparecieron en la mayoría de los pacientes después de dos años. Para mejorar su técnica se diseñaron perfiles de ablación esféricos sobre la córnea y se encontró que los resultados dependían de la zona óptica utilizada. Con zonas ópticas pequeñas menores de 1.3 mm, encontró una reducción franca de la agudeza visual con y sin corrección lejana (19.23%, agudeza visual sin corrección mayor de 20/40) con marcados síntomas miópicos y con una excelente visión cercana (100%, mayor de J2). Con zonas ópticas intermedias entre mm, obtuvo menor reducción de la visión lejana (33%, agudeza visual sin corrección mayor de 20/40) así como una aceptable visión cercana (80%, mayor de J2); pero continuaban los síntomas miópicos frecuentes. Luego, con zonas ópticas grandes mayores de 1.4 mm con una transición haste 7.8 mm, se obtuvo franca mejoría de la visión lejana (75%, agudeza visual sin corrección mayor de 20/40) y muy buena para cerca (100%, mayor de J2), con una recuperación más rápida y mejor aceptación por los pacientes. Ruiz tiene una experiencia de 353 pacientes de 43 a 64 años, en los cuales el 8% se corrigió inicialmente con máscaras, el 46% con corrección esférica y el 46% restante, asféricamente. Al analizar los perfiles de ablación propuestos por el autor, la línea base de color rojo en la figura 10 debe coincidir en la zona de mayor profundidad de ablación para obtener resultados favorables y estables. Se observe como en correcciones esféricas y asféricas de zona grande, existe coincidencia, lo que explica sus buenos resultados en visión próxima y lejana. Mientras que perfiles de ablación asférica de zonas ópticas pequeñas e intermedias la línea de base queda por dentro de la mayor profundidad de ablación, comportándose como una corrección hipermetrópica, lo que explica la miopización obtenida con estos perfiles. Las complicaciones más frecuentes de este procedimiento son el descentraje y el encurvamiento que inducen miopía y queratitis y el astigmatismo inducido. El 34% de los pacientes requirió cirugía complementaria y de este porcentaje, 12% necesitó más de una reintervención.

9 Figura 9. Multifacalidad concéntrica Lasik de Ruiz. Figura 10. Perfiles de ablación de Ruiz. Unas de las ventajas del Lasik multifocal, son que ofrece una mejor visión lejana en pacientes operados que en los no operados con el mismo defecto refractivo y buena estabilidad en el tiempo en visión próxima. Ruiz corrige igual magnitud para todas las edades, al inducir 3.00 D centrales de encurvamiento, al operar primero un ojo, que al recuperar su visión de cerca y lejos, permite intervenir el segundo ojo. En la actualidad, desarrolla la técnica de ablación automática con un láser de punto flotante en su sistema de suministro con sistema de rastreo activo y con un programa de computador que hace la ablación con un escáner, que respeta la zona central, profundiza en la media periferia y produce una transición suave haste la periferia. Este es un procedimiento más fisiológico y uniforme, además requiere menores tiempos de ablación. Los mejores pacientes son los emétropes présbitas, sin embargo alcanza buenos resultados en pacientes miopes menores de 3.00 D y en hipermetropías y astigmatismos bajos. Primero, corrige el defecto refractivo y luego la presbicia. Algunas complicaciones son: ablaciones descentradas, encurvamiento central de la córnea marcado y astigmatismo inducido. Ruiz concluye que se necesita reducir la inducción de la miopía, perfeccionar los algoritmos y hacer evaluaciones posteriores de la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento23. Alternativas quirúrgicas sobre el cristalino: las alternativas pueden ser mediante el uso de lentes multifocales, lentes plegables, láser o sustancias endocapsulares. Lentes multifocales: todos los diseños de lentes multifocales tienen un elemento refractivo estándar para corregir la afaquia, pero también un segundo, que puede ser esférico, asférico, difractivo o progresivo zonal, para permitir visión simultánea de cerca y lejos24. Los lentes más usados en la actualidad son los de diseño refractivo - difractivo y refractivo progresivo zonal.

10 Los lentes difractivos más conocidos son los de una solo pieza de PMMA para cámara posterior, que generan dos focos, uno para lejos y otro para visión próxima. El foco para visión lejana resulta de la refracción de un lente intraocular convencional, mientras que el foco para cerca de 3.50 D, se logra por difracción de la luz. La superficie posterior del lente posee el principio difractivo, con 27 microelevaciones concéntricas anulares, de 2.0 micras. Entre coda una hay una distancia de 0.06 a 0.25 mm, con lo cual el 41% de la luz que llega se usa para visión próxima, el 41% para visión lejana y el 18% se difracta25. La desventaja con este diseño es la reducción leve en la sensibilidad al contraste cuando se compare con el diseño zonal progresivo, posiblemente por la distribución diferente de la luz producida por el difractivo. La ventaja radica en que en este diseño, el diámetro pupilar no tiene efecto en la distribución de la luz que llega, contrario a lo que ocurre en los lentes progresivos zonales, en donde un tamaño pupilar pequeño dirige el 60% de la luz que llega para distancia y ocasiona que la visión cercana sea manor que la que obtiene el diseño difractivo. Otra ventaja del lente difractivo, al compararlo con el progresivo, es que no depende tanto de un centraje del lente intraocular en el saco capsular. Obs: Los mejores son los emétropes présbitas, sin embargo alcanza buenos resultados en pacientes miopes menores de 3,00 D y en hipermetropias y en astigmatismos bajos. La desventaja con este diseño es la reducción leve en la sensibilidad al contraste cuando se compare con el diseño zonal progresivo, posiblemente por la distribución diferente de la luz producida por el difractivo. La ventaja radica en que en este diseño, el diámetro pupilar no tiene efecto en la distribución de la luz que llega, contrario a lo que ocurre en los lentes progresivos zonales, en donde un tamaño pupilar pequeño dirige el 60% de la luz que llega para distancia y ocasiona que la visión cercana sea manor que la que obtiene el diseño difractivo. Otra ventaja del lente difractivo, al compararlo con el progresivo, es que no depende tanto de un centraje del lente intraocular en el saco capsular. El diseño progresivo zonal, biconvexo, de tres piezas, con óptica de silicona de 6 mm y hápticas de proleve, tiene su función multifocal sobre la superficie anterior gracias a las cinco zonas asféricas anulares incorporadas en una zona de 4.7 mm, coda zona contiene curvas continuas de poder con un range de 3.50 D. La distribución de la luz para este lente varia con el diámetro pupilar, con 50 a 60% de la luz para visión lejana, 22 a 38% para cerca y 15 a 18% para la intermedia. Este diseño fue aprobado por la FDA desde y ofrece agudezas visuales mejor corregidas para lejos muy similares a los lentes monofocales. En el estudio de la FDA, 98% de los pacientes tuvo una agudeza visual con

11 corrección mayor de 20/40, mientras que 71%, llegó a 20/20. Para visión cercana con corrección, 95% de los casos pudo leer J l y 99%, J3. Al comparer con el lente Hermand, el lente SI40 del grupo Amo Array, solamente 8% de los pacientes continuó con lentes todo el tiempo, mientras que unicamente 34% de los del grupo con lente monofocal. Con cirugía bilateral, la agudeza visual sin corrección fue mayor de 20/40 y J3 para el 77.2% de los pacientes de lente multifocal contra un 45.5% de pacientes con lente monofocal. Es importante resaltar que si bien se obtienen resultados satisfactorios, la cirugía debe hacerse en ambos ojos (no necesariamente ambos ojos en el mismo tiempo quirúrgico), con lentes del mismo diseño, previa explicación al paciente acerca de los posibles efectos adversos como la no total suspensión de gafas, la disminución en la sensibilidad al contraste y la atenuación de síntomas como halos, visión de imágenes fantasmas y deslumbramientos, especialmente de noche. Referencias 1. FUKASAKU S. Eye world dialogue. March 1.999: GLASSER A, KAUFMAN P. The mechanisms of presbyopia. Update on presbyopia. Subspecialty day AAO. New Orleans, PROBST L. Options for refractivo surgery in Journal of Refractivo Surgery ; 14: FUKASAKU S. Op Cit. 5. HELMHOLTZ VAN HH. Handbuchder physiologishen optik In: Sauthall JPC, trans. Helmholtz treatise on physiological optics. New York: Dover; 1.962: SCHACHAR RA, TELLO C, CUDMORE OP, LIEBMANN JM, BLACK TD, RITCH R. In viva increase of the human lens equatorial diameter during accommodation. AM J Physiol ; 271: R 670-R GLASSER A, CAMPBELL MCW. Presbyopia and the optical changes in the human lens with age. Vis. Res ; 38: SCHACHAR RA, TELLO C, CUDMORE OP, LIEBMANN JM, BLACK TD, RITCH R. Op Cit. 9. TOMN E, LUTJEN-DRECOLL E, JUNGKUNZ W, ROHEN JW. Posterior attachment of ciliary muscle in young, accommodating old; presbyopic monkeys. Invest Ophthalmo] Vis Sci. 1991; 32:

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