Infecciones Virales Oportunistas del SNC. Tratamiento. Dra. Amneris E. Luque Profesora Asociada de Infectología Universidad de Rochester

Transcripción

1 Infecciones Virales Oportunistas del SNC. Tratamiento Dra. Amneris E. Luque Profesora Asociada de Infectología Universidad de Rochester

2 Infecciones Virales Oportunistas del SNC Poliomavirus Virus JC Familia Herpesviridiae Gamma HV (EBV ) Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 ) Alpha HV (V VZ y Herpes simple)

4 Infección por virus JC Poliomavirus (miembro de la familia papoviridiae) Virus pequeños (45 nm) sin cobertura Genoma de ADN de doble cadena (5000 pares de bases) Epidemiología 60-80% de adultos en EE.UU. y Europa tienen Anticuerpos a virus JC Primoinfección ocurre tempranamente (10-14 años)

5 Infección por virus JC Patogénesis Transmisión requiere contacto cercano sostenido Transmisión de padres a hijos ocurre frecuentemente pero ½ de las infecciones ocurren fuera del núcleo familiar. Virus JC se ha aislado de las amígdalas sugiriendo que estas pueden ser el sitio inicial de la infección (inhalación o contacto cercano)

6 Infección por virus JC Patogénesis La infección primaria produce una viremia seguida de diseminación a los riñones donde se establece la infección latente. ADN del VJC se ha encontrado en células mononucleares de la medula ósea, el SNC y sangre periférica Las células mononucleares son importantes en el transporte del virus al SNC donde el virus causa infección directa de los oligodendrocitos produciendo disminución de la producción de mielina y desmielinización LMP ocurre por reactivación de la infección latente en pacientes con inmuno supresión severa

7 Manifestaciones Clínicas Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva Déficit neurológicos de progresión rápida sin signos de aumento de la presión intracraneal Manifestaciones más comunes: Hemiparesia Defectos del campo visual Compromiso cognitivo Afasia Ataxia Parálisis de pares craneanos

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12 LMP-Tratamiento TARAA es la mejor opción en pacientes con LMP y VIH LMP secundaria al síndrome de inflamación y reactivación inmunológica-interrumpir TARAA y dar esteroides Citosina arabinosido (ARA-C): No se le ha demostrado un efecto beneficioso en pacientes con LMP y VIH. Se recomienda en pacientes con LMP e inmunosupresión por otras causas ( 2mg/Kg/día por 5 días)? Inhibidores de la topo isomeraza (Topotecan) Mirtazepina Inhibidor de la recaptación de serotonina (El virus JC usa el receptor de serotonina 5HT2a)

14 Linfoma Primario del SNC Incidencia en pacientes infectados con VIH de 2-6 %. El linfoma primario del SNC se ha vinculado al virus de Epstein Barr encontrándose el material genético en la gran mayoría de casos EBV establece infección latente que dura toda la vida en un 95% de los individuos infectados.

15 Linfoma Primario del SNC Manifestaciones Clínicas El conteo de células CD4+ es generalmente bajo ( < 50 células/µl) Confusión, letargo, pérdida de la memoria, hemiparesia, afasia, y convulsiones. Aumento de la presión intracraneal (14-32%) Síntomas constitucionales en un 80%

16 Linfoma Primario del SNC Diagnóstico Cuadro clínico Imágenes de Diagnóstico: Tomografía computarizada: Lesiones focales bien definidas, que son isodensas o hiperdensas comparadas con la sustancia gris Imágenes por resonancia magnética (IRM): Lesiones isointensas o hipointensas en T-1 y lesiones hipointensas, isointensas o hiperintensas pueden verse en T2 En ambos estudios las lesiones se realzan con el contraste de manera irregular

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20 Linfoma Primario del SNC Lesiones que afectan el cuerpo calloso, área peri-ventricular o peri-epindicular son debidas más frecuentemente a linfoma. Menos de un 10% de los linfomas afectan la fosa posterior. Lesiones de > 4 cm son mas comúnmente debidas a linfoma que a un proceso infeccioso. LPSNC y toxoplasmosis generalmente producen efecto de masa en TC o IRM.

21 Linfoma Primario del SNC Diagnóstico Tomografía computarizada con emisión de un fotón único (SPECT: single-photon emission computed tomography) Talio-201 y 99Tc(m)-sestamibi SPECT scan. Ambos tienen sensibilidad de 100% pero el talio tiene menor especificidad (54 vs. 69 %). La especificidad puede aumentarse combinando estudios de imagen con la determinación de ADN del EBV en el LCR. La presencia de captación de contraste y ADN EBV positivo en el LCR tiene una sensibilidad de 100% y prácticamente un valor predictivo negativo de 100%

22 Linfoma Primario del SNC Tratamiento-Pacientes con VIH Radiación y esteroides Terapia antirretroviral Quimioterapia Se reserva para pacientes con CD4 + mas altos

24 Citomegalovirus Virus herpes beta, el virus de mayor tamaño que infecta a los humanos Genoma de ADN de doble cadena Prevalencia 60-70% en EE.UU. Infecta PMNs, linfocitos T, tejido vascular endotelial, células renales epiteliales y glándulas salivares Reactivación ocurre con la inmuno supresión

25 Encefalitis por Citomegalovirus Linfocitos con actividad citotóxica específica para el CMV, mediada por las células CD4 +, son necesarios para impedir la replicación del CMV y así prevenir la enfermedad en los órganos blanco. El compromiso de la función de las células CD4 + es indispensable para la replicación del CMV

26 Encefalitis por Citomegalovirus La presencia de viremia es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad por CMV en pacientes con SIDA. Cepas de CMV en el LCR de pacientes infectados con VIH que tienen encefalitis por CMV pueden ser diferentes de las cepas que se aíslan en la población general. Análisis filogenético sugiere la posibilidad de recombinación que puede afectar la neurovirulencia.

27 Encefalitis por Citomegalovirus Manifestaciones Clínicas Confusión, letargo, coma Parálisis de pares craneanos Nistagmus Debilidad de miembros inferiores, Ataxia, vértigo, convulsiones Demencia Historia de CMV en otros órganos

28 IRM de un paciente con ventriculitis por citomagalovirus

29 Encefalitis por Citomegalovirus Diagnostico Cuadro clínico Inmuno supresión severa Viremia LCR Pleocitosis a expensas de PMN Moderado aumento en la proteína Hypoglucorraquia ligera Cultivo para bacterias negativo PCR positiva para ADN CMV/Cultivo + CMV

30 Infecciones por Citomegalovirus Encefalitis Retinitis Poliradiculopatía

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32 Infecciones por Citomegalovirus Poliradiculopatía Debilidad en ascenso en las extremidades inferiores Ausencia de reflejos Incontinencia Comúnmente comienza con dolor de espalda con irradiación radicular seguido de parálisis flácida

33 Poliradiculopatía por Cambios Patológicos: Citomegalovirus Mayormente presentes en la cauda equina y las raíces nerviosas de la región lumbosacra y consisten en: Infiltrado mononuclear Destrucción neuronal Inclusiones en las células de Schwann y las células epiteliales

34 Poliradiculopatía por CMV Diagnóstico Características Clínicas Inmuno supresión severa LCR: Pleocitosis a expensas de PMN Moderado aumento en la proteína Hipoglucorraquia ligera Cultivo para bacterias negativo PCR positiva para ADN CMV/Cultivo + CMV

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36 Infecciones del SNC por CMV Ganciclovir: Tratamiento Análogo de la guanosina y homólogo al ACV Requiere fosforilización ( fosfotransferasa del gen UL 97 ) GCV trifosfato es un inhibidor potente de la polimerasa del ADN CMV, inhibe la síntesis del ADN y la replicación al enlentecer la elongación del ADN Resistencia: falla en la fosforilizaciόn o mediada por mutaciones en el gen de la polimerasa. Pobre penetración en el SNC

37 Infecciones por CMV-Tratamiento Foscarnet: Análogo del pirofosfato que se une directamente a la polimerasa del ADN del CMV Mutaciones en el gen de la polimerasa pueden mediar resistencia. Ganciclovir y foscarnet en combinación Cidofovir: Análogo nucleótido de la citosina que no requiere fosforilación inicial, tiene prolongada vida media intracelular. Inhibición selectiva de la síntesis del DNA viral, bloqueando la DNA-polimerasa e incorporándose también a la cadena de DNA viral con la consiguiente interrupción de su síntesis

39 Infección por Herpes 6 VHH 6 es la causa de exantema súbito en niños. El virus HH6 tiene tropismo por las células CD4 y CD8 y puede infectar las células asesinas (NK) Se localiza en los linfocitos circulantes durante la infección primaria y persiste en los monocitos y macrófagos Además el VHH 6 es capaz de infectar megacariocitos, linfocitos B, macrófagos, células epiteliales, fibroblastos, oligodendroglia, microglia y astrocitos fetales in vitro

40 Infección por Herpes 6 Causa de meningoencefalitis en niños normales en asociación con infección primaria VHH 6 identificado en lesiones de meningoencefalitis en un paciente con SIDA con lesiones de LMP IRM revelan además de las lesiones desmielinizantes de la sustancia blanca un aumento de intensidad en la corteza temporal

41 Infección por Herpes 6 Infiltrado inflamatorio de las leptomeninges y la corteza cerebral compuesto de linfocitos, células plasmáticas y microglia en distribución difusa peri neuronal y peri vascular

42 Serología Infección por Herpes 6 Diagnóstico Anticuerpos monoclonales o hibridización in situ permiten la identificación de VHH 6 en tejidos. PCR en suero, plasma y LCR

43 Infección por Herpes 6 Tratamiento Respuesta variada al ganciclovir Foscarnet y Cidofovir activos en conc. obtenibles

45 Infecciones SNC por Herpes Zoster Diseminación y manifestaciones extra cutáneas son comunes en el paciente inmunosuprimido Meningoencefalitis o encefalitis Vasculitis cerebral Parálisis motora Guillain-Barre Mielitis transversa Necrosis aguda de la retina

46 Infecciones SNC por Herpes Zoster Diagnóstico Historia de lesiones cutáneas PCR para detectar ADN V VZ en el LCR

47 Infecciones SNC por Herpes Zoster Tratamiento Aciclovir: 10 mg/kg/día por días Foscarnet: 40 mg/kg cada 8 horas por 10 días

48 Infecciones por Herpes simple Pacientes infectados con VIH pueden desarrollar esofagitis, colitis, corioretinitis, necrosis aguda de la retina, traqueo bronquitis, y neumonía. NAR se caracteriza por disminución de la visión. Una variedad de síndromes neurológicos han sido atribuidos a infecciones con VHS incluyendo la meningitis aséptica, disfunción autonómica, mielitis transversa, meningitis linfocítica recurrente benigna y la parálisis facial.

49 Infecciones por Herpes Simple Cultivo Diagnóstico Serología Inmunofluorescencia Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)

50 Infecciones por Herpes Simple Tratamiento Aciclovir: 10 mg/kg/cada 8 horas por días para infecciones del SNC Hidratación previa Foscarnet: 40 mg/kg IV cada 8 horas en HS resistente al aciclovir

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